NEUROPEDIATRÍA Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
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VALORACIÓN DEL DESARROLLO DE LA SEDESTACIÓN
SINTESIS CONCEPTUAL
Este capítulo describe los criterios que en la actualidad se consideran relacionados con el desarrollo y maduración de la posición sedente en niños con desarrollo típico, desde la comprensión de la biomecánica y desde el enfoque de las teorías de control motor. El análisis y la comprensión de estos componentes son fundamentales para la valoración de la sedestación en niños con retraso en el desarrollo o con diagnóstico de trastornos neuromusculoesqueléticos y su análisis orientará la toma de decisiones sobre una posible intervención terapéutica.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la posición sedente en los niños depende de múltiples factores relacionados con la maduración del sistema nervioso central, la información de los sistemas sensoriales (visual, vestibular, somatosensorial-propioceptivo), las posibilidades que le ofrece el entorno, el tipo de crianza y las características biomecánicas del bebé durante su primer año de vida. Algo que parece tan sencillo y espontáneo es realmente una habilidad compleja que se da como resultado de la integración y el funcionamiento de diversos sistemas. La posición sedente constituye un reto antigravitatorio para el control de la cabeza y el tronco, implica el equilibrio de estos segmentos corporales sobre la pelvis y se relaciona directamente con el desarrollo cognitivo, ya que la sedestación estable permite explorar el entorno desde una nueva posición y es la base para el desarrollo y aprendizaje de posturas y habilidades motoras más avanzadas, como la bipedestación y la marcha.
DESARROLLO Y MADURACIÓN DE LA SEDESTACIÓN
El desarrollo de la posición sedente en niños con desarrollo típico emerge desde sentarse con soporte del cuidador en el tronco o la pelvis durante unos segundos, hasta lograr en posición sedente independiente la capacidad para desplazar el centro de masa para alcanzar objetos con las manos alrededor, desafiando a la gravedad. La posición sedente independiente se da como resultado de integrar la información sensorial visual, vestibular y somatosensorial con mecanismos pasivos que no requieren procesamiento en niveles altos del sistema nervioso central, como el tono muscular. Antes de que adquiera la posición sedente independiente, el niño ya tiene experiencia en usar sus manos como soporte anterior para compensar los ajustes posturales inmaduros, asegurando la máxima estabilidad, al ampliar la base de soporte con las piernas. Como el lactante ya ha ejercitado el soporte de brazos en prono, esta práctica le ayudará para mantener la sedestación inicial. Más tarde, utilizará las manos para equilibrarse, a medida que el tronco y las piernas estén más estables, para evitar caerse lateralmente.
El desarrollo de los ajustes posturales en sedestación depende de la oportunidad de practicarlos en esta postura y cada vez será más capaz de moverse libremente en esta posición, a la vez que va desarrollando equilibrio para coordinar la transición de una postura a otra: entrando y saliendo de la posición de sentado a voluntad (transición de una postura estable a una inestable), sentándose lateralmente, pasando a decúbito, pivotando mientras hace círculos en sedestación, etcétera. Este desarrollo postural en sedestación emerge a partir de la interacción entre el control del movimiento, de los estímulos del entorno, de las capacidades perceptivas somatosensoriales y de la relación adaptativa entre la acción y la percepción. Su desarrollo ha sido analizado desde diferentes perspectivas y teorías sobre el control motor que buscan dar explicación a los cambios observados en el comportamiento motor del bebé, al experimentar la posición sedente.
La teoría de los sistemas dinámicos explica que en el desarrollo motor se da el paso por estadios inestables y estables, y establece que el estadio inestable es necesario para que se produzcan cambios en el sistema. Según esta teoría, el control postural, en general, emerge a partir de la información central y cognitiva basada en una organización sinérgica entre el sistema neuromuscular y las características morfológicas, biomecánicas y ambientales.
Por otro lado, según la teoría de la selección del grupo neuronal, en posición sedente se producen ajustes posturales con gran variabilidad durante los primeros tres meses de vida.
Los bebés van experimentando y seleccionando posibles respuestas motoras hasta encontrar las más eficientes; posteriormente, dichas respuestas se incrementan con el aumento del repertorio de movimientos y posturas y el desarrollo de la posición sedente independiente.
Hadders-Algra estudió que el nivel básico de control de ajustes posturales en sedestación podría tener un origen innato. Para ello evaluó en niños con desarrollo típico (lactantes desde un mes en adelante) la actividad postural muscular en respuesta a perturbaciones repentinas en sedestación.
Los resultados revelaron que, a la edad de un mes, la actividad-dirección específica estaba presente en el 85 % de los ensayos donde se solicitaba la actividad de los músculos posturales dorsales, y en el 72 % de los ensayos en que se requería la actividad de los músculos ventrales. Entre los 2 y 4-5 meses, la tasa de ajustes posturales de dirección específica permaneció en un 70-85 %o y aumentó la presencia casi constante en niños entre 7-8 meses.
MIJNA HADDERS-ALGRA
Catedrática de Neurología del Desarrollo en el Institute for Developmental Neurology University Medical Center Groningen, (Países Bajos).
En un primer momento, durante la fase de variabilidad primaria, la actividad postural es en gran medida cambiante y puede ser mínimamente adaptada a las limitaciones ambientales. Pero a los 6 meses comienza la fase de variabilidad secundaria, durante la cual, el segundo nivel de control postural se vuelve funcionalmente activo y los lactantes desarrollan la capacidad de adaptar la actividad postural a los aspectos específicos de la situación. Inicialmente, la adaptación del grado de la contracción de la musculatura se puede conseguir a partir de los 9-10 meses en adelante y alrededor de los 13-14 meses surgen ajustes posturales anticipatorios.
La transición principal ocurre a los 6 meses, cuando los niños pasan de la fase de variabilidad primaria no adaptativa a la fase de variabilidad secundaria adaptativa. La actividad funcional del segundo nivel de control implica la participación de la entrada aferente multisensorial del sistema somatosensorial, visual y vestibular La variabilidad también se produce por la actividad exploratoria, ya que genera una gran cantidad de información aferente autoproducida, que, a su vez, se utiliza para seguir modelando el sistema nervioso. Los niños con alguna lesión grave en el sistema nervioso central tienen una capacidad limitada para variar el comportamiento motor en relación con las especificidades de la situación, es decir, tienen una variabilidad limitada y esto, en relación a la sedestación, implica que no pueden adquirir la posición sedente de manera independiente y presentan limitaciones para adaptarse a diversas posibilidades de movimiento según la situación.
APRENDIZAJE Y CONTROL DE EQUILIBRIO EN SEDESTACIÓN
El recién nacido realiza movimientos posturales no adaptivos, espontáneos y generalizados, por lo cual se considera que la posición sedente en esa etapa del desarrollo estaría controlada por el tono muscular, mientras que se desarrollan más tardíamente los mecanismos de realimentación más avanzados. Un recién nacido no tiene los mecanismos para compensar las perturbaciones internas y externas y lograr el equilibrio, ya que aún no integra la información sensorial para adaptar su postura. Cuando un bebé practica la posición sedente, el procesamiento de la información sensorial le permite responder mejor ante las perturbaciones y adaptarse de forma más eficiente; la práctica y la experiencia en la posición permite refinar los movimientos. El control activo de la posición sedente es más sensible a la práctica repetitiva y al aprendizaje para lograr modular las respuestas ante un entorno cambiante, para lo cual es necesario que el bebé desarrolle una representación interna de la posición sedente y, por lo tanto, la logre experimentar.
Al experimentar la posición sedente, el bebé puede desarrollar una serie de movimientos exploratorios que no facilitan el logro de la posición sedente independiente, pues con estos movimientos tantea soluciones apropiadas en los que usa diferentes grados de libertad en sus articulaciones y secuencias diversas de activación muscular. La corrección postural, la velocidad de la corrección y el error deben ser experimentados y calibrados por el bebé para obtener una respuesta adecuada.
Dentro del equilibrio proactivo están los denominados ajustes posturales anticipados (APA) y acompañamientos posturales, que anticipan el efecto del movimiento con el objetivo de minimizar la alteración postural. Estos ajustes posturales aparecen ante la ejecución de los movimientos voluntarios, estabilizan la postura y se caracterizan por la contracción de ciertos grupos musculares que no intervienen directamente en la ejecución del movimiento voluntario. Los APA dependen, en particular, de la situación postural preexistente y reaccionan de forma más rápida que las reacciones posturales, ya que no esperan a que los receptores sensoriales se pongan en juego. En cualquier postura que implique un movimiento voluntario son esenciales los APA. Por ello, la ejecución del movimiento voluntario implica una interacción precisa entre los APA y el movimiento primario. Por ejemplo, en la postura sedente sería la capacidad de alcanzar con la mano un objeto, levantar los brazos, etc., sin que estos movimientos voluntarios desequilibren la postura. Las sinergias de músculos posturales particulares involucrados en estos movimientos se activan unos 90 milisegundos antes de iniciar la actividad muscular de los brazos. Esta actividad postural sirve para evitar y limitar la inclinación hacia delante del tronco, que va asociada con el desplazamiento del centro de gravedad producido por el movimiento del brazo. Este control postural es el denominado proactivo. La función primordial de los APA es el mantenimiento de la postura y del equilibrio ante cualquier movimiento voluntario, principalmente, cuando éste es amplio e implica varios segmentos corporales.
Existen diversas patologías (parálisis cerebral, síndrome de Down, espina bífida, distrofia muscular, hipotonía, trastorno del desarrollo de la coordinación y trastornos del espectro autista), que suelen tener déficits en los APA de menor a mayor magnitud. El papel del fisioterapeuta es esencial para valorar cómo influyen los déficits de los APA en la habilidad motora y planificar un abordaje terapéutico para mejorar el rendimiento físico.
El equilibrio reactivo implica la activación de ajustes posturales después de una perturbación externa, asegurando así la recuperación del equilibrio, y en sedestación se caracteriza por las reacciones posturales y las de apoyo anterior, lateral o apoyo posterior, que se desencadenan ante una perturbación externa y/o inestabilidad en la superficie de soporte. La sedestación independiente se considera cuando el lactante es capaz de usar sus manos para alcanzar e interactuar con los objetos, sin que estos movimientos voluntarios alteren su equilibrio. Es decir, cuando ha desarrollado los APA y para ello necesita práctica en el mantenimiento de esta postura mientras interactúa con los juguetes, incluyendo ensayo-error: caídas, apoyos de las manos en las diferentes direcciones según la dirección de la perturbación y tipo de intención en la actividad manual. Por tanto, el aprendizaje es básico para que la sedestación sea funcional y vaya afianzando su estabilidad hacia otras transiciones posturales.
EL CONTROL DEL TRONCO EN POSICIÓN SEDENTE
La adquisición del control del tronco en posición sedente incluye los diversos tipos de respuestas posturales que hemos mencionado anteriormente: sinergias que responden a las perturbaciones externas (equilibrio reactivo), sinergias como respuesta anticipatoria durante el aprendizaje de los alcances (equilibrio proactivo) y fuerza de reacción al suelo para estabilizar el centro de masa sobre la base de soporte (tono muscular y postural). Algunos estudios que incluyeron análisis cinemático y actividad electromiográfica comprobaron que al dar soporte en la posición sedente desde la pelvis se producen cuatro estadios del control vertical del tronco: el primero de colapso lento hasta la caída, en el segundo se inicia la alineación vertical pero sin lograr sostenerla, en el tercero se mantiene parcialmente la postura, pero con perturbaciones en todas las direcciones, y en el cuarto se logra una posición sedente funcional que permite la interacción con el entorno.
El control de la postura en sedestación sigue una dirección cefalocaudal; se inicia con el control de cabeza hacia los 2 o 3 meses de edad, sigue con el control de la musculatura torácica y del hombro, necesario para los alcances alrededor de los 4 meses y, finalmente, se alcanza la posición sedente sin apoyo hacia los 6 meses por control en la parte inferior del tronco, la pelvis y los músculos de las piernas. El desarrollo del control segmentario del tronco es fundamental para la adquisición de la posición sedente independiente. Cuando los bebés no han adquirido el control de la región lumbar se observan importantes deficiencias posturales y compromiso de los alcances, aunque se dé soporte desde la pelvis o desde el tórax, pero cuando el bebé adquiere el control lumbar (estabilidad de la pelvis) se logra un mayor dominio de la postura y de los alcances.
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Figura 1. Representación de las implicaciones de la tarea del equilibrio en la posición sedante. A partir de una posición estable se puede desarrollar los APA y la activación de ajustes posturales ante una perturbación externa o inestabilidad en la superficie de soporte.
EL CONTROL DEL TRONCO Y LOS ALCANCES FUNCIONALES
Como se mencionó anteriormente, el control del tronco en la posición sedente está relacionado con el desarrollo de los alcances realizados con los miembros superiores. El alcance de un objeto implica una interacción compleja entre el sistema musculoesquelético y el neurológico y es fundamental para el posterior desarrollo perceptivo, cognitivo y social.
La interacción del bebé con un objeto incluye el alcance, la manipulación y la exploración necesarias para obtener la información somatosensorial y perceptiva que permita una adecuada interacción y aprendizaje. Estos alcances y manipulación de los objetos evolucionan desde un simple agarre en el recién nacido con alcances no certeros hasta la exploración, manipulación e interacción con el objeto que se consigue entre los 4 y 5 meses de edad postnatal.
En el recién nacido se producen movimientos de prealcance de manera desordenada y caótica. Sin embargo, al darle soporte en el tronco, estos movimientos pueden llegar a ser más coordinados. El alcance se logra alrededor de los 4 meses todavía con trayectorias variables; hacia los seis meses es más preciso y está influenciado por la percepción visual, la fuerza muscular, factores biomecánicos, propiocepción y el control postural del tronco. Alrededor de los 4 meses, cuando el bebé utiliza sus manos para estabilizarse en posición sedente, se reduce la exploración de objetos; sin embargo, si recibe soporte en el tronco por parte de sus cuidadores, los alcances presentan mayor coordinación y son más eficientes. Simultáneamente, el control de la cabeza que va madurando progresivamente permite a los bebés mantener una visión estable del objetivo mientras realizan el alcance.
Es clara la relación existente entre el desarrollo postural y la funcionalidad de los alcances durante los primeros meses de vida. Se ha encontrado que en la posición sedente con soporte, la especificidad de dirección en los ajustes posturales está presente en el 40 % de los movimientos de alcance en los bebés de cuatro meses, es decir, antes de alcanzar la posición sedante independiente, se incrementa entre el 60 y 80% en los bebés de 18 meses y alcanza el 100% a los 2 años.
Los ajustes posturales más avanzados relacionados con la dirección de la perturbación se ajustan a las condiciones específicas de la situación y pueden incluir varias respuestas: cambio en la secuencia de activación de la musculatura postural, activación anticipatoria asociada a la experiencia y aprendizaje o ajuste del grado de activación muscular. Por tanto, la estabilidad y equilibrio de la posición sedente son básicos para desarrollar las habilidades de alcanzar con las manos, ya que ayudan a los bebés a explorar e interactuar con el entorno, lo que permite una evolución en el juego, desarrollar la habilidad manual y realizar aprendizajes de procesamiento cognitivo. (Fig 2).
Los lactantes en situación de riesgo, como los prematuros, pueden experimentar problemas o retrasos en las actividades de alcanzar con las manos, lo que les impide explorar el entorno en el que viven. Estos cambios en la capacidad para los alcances se deben probablemente al déficit en el control postural causado por la alteración del tono muscular, al retraso en la coordinación de los flexores del tronco y activación de los músculos extensores, así como problemas en el reclutamiento de los músculos posturales. (Fig 3).
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Figura 2
El aprendizaje de la variabilidad de los diferentes ajustes posturales que aseguran el equilibrio en la posición sedante invita al cambio constante de la base de soporte durante las actividades de alcance.
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Figura 3
Adquisición de la postura sedante
El logro de la posición sedente independiente tiene una clara relación con eldesarrollo cognitivo del bebé. Para el desarrollo de la atención focalizada durante el segundo semestre de vida, el bebé debe tener la capacidad de explorar el juego libre de un objeto durante el tiempo necesario para adquirir y procesar la información obtenida de los alcances y la manipulación de objetos, este tiempo puede verse afectado por el control postural en la posición sedente, la coordinación ojo-mano, el control de los miembros superiores y la fuerza de los músculos antigravitatorios; éste es un claro ejemplo de la relación entre la acción y la percepción descrita en la teoría de los sistemasdinámicos.
LA POSICIÓN SEDENTE INDEPENDIENTE Y LA VISIÓN
Existe una relación clara entre el control de la postura sedente y la capacidad de fijar la visión, ya que la maduración del control postural de cabeza y tronco en esta posición permite al bebéestabilizar y fijar su mirada en un objeto y hacerle seguimiento.
Se ha encontrado que los recién nacidos presentan respuestas adecuadas en dirección y velocidad acorde con la información visual; sin embargo, no son claras aún las respuestas posturales de los bebés ante los cambios en la frecuencia de los estímulos visuales. Los bebés presentan un patrón de acople postural-visual similar al del adulto; sin embargo, cuando el bebé empieza a experimentar la posición sedente, los ajustes posturales se acompañan de una variabilidad de movimientos que dificulta una detección precisa del estímulo visual. Una vez se logra la posición sedente independiente, los bebés empiezan a adaptar sus ajustes posturales a un estímulo visual oscilante. Por lo tanto, la estabilización de la pelvis y/o el tronco también constituye un elemento biomecánico para mejorar la estabilidad de la cabeza y la orientación del campo visual.
Por otro lado, la visión desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la postura estable, ya que ayuda a estabilizar la mirada. Cuando hay un déficit visual, el bebé tiene dificultades en estabilizar la cabeza con respecto a su cuerpo y problemas para estabilizar la cabeza en actividades dinámicas. La pérdida importante de la visión tiene un impacto negativo en la estabilidad postural y es por ello que los niños con una baja visión suelen tener un desarrollo psicomotor más lento.
ASPECTOS BIOMECÁNICOS RELACIONADOS CON LA POSICIÓN SEDENTE
Con respecto a las características biomecánicas puras, en el recién nacido es necesario considerar el peso de segmentos como la cabeza en relación con el peso y tamaño del tronco y el efecto que la gravedad puede ejercer cada segmento corporal según dicha relación.
Algunos investigadores han encontrado una relación entre la masa corporal y la estabilidad enposición sedente. Kokkoni et al. reportaron que los bebés con baja masa corporal parecen versemás afectados por las perturbaciones externas que los bebés con mayor masa corporal, mientras que la altura no pareció influir en el balanceo del cuerpo en posición sedente. Sin embargo, un bebé con mayor masa corporal podría presentar mayor colapso en posición sedente cuando su centro de masa se desplace fuera de la base de soporte, ya que impone una mayor demanda a la actividadmuscular que contrarresta el efecto de la gravedad.
La base de soporte y el control del tórax sobre la pelvis es otro aspecto relacionado con el desarrollo del control postural; durante los primeros meses de vida se ha encontrado limitación en la movilidad del tórax con respecto a la pelvis y esto se atribuye en parte a la presencia de tejido graso almacenado alrededor la pelvis que puede llegar a limitar el desplazamiento de la parte superior del tronco con respecto a la pelvis.
La estabilidad postural es básica para el logro de una posición sedente funcional, por eso desde el punto de vista biomecánico se ha dividido su análisis en acomodación de la postura y estabilización de la postura. Estos criterios son frecuentemente analizados cuando se utiliza un asiento adaptado en niños con trastornos neuromotores. La acomodación implica el soporte de una postura existente, buscando comodidad, y la estabilización de la postura está basada en principios biomecánicos.
Las características anatómicas y biomecánicas de la pelvis y las caderas pueden llegar a influir en la estabilidad de la posición sedente, y en caso de malformaciones óseas, como escoliosis paralítica o artrogriposis, se pueden llegar a observar hábitos posturales diversos que modificarían el correcto desarrollo de los ajustes posturales esperados en el desarrollo típico.
Además, de acuerdo con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) existe una interacción dinámica entre la propia condición de salud y los factores contextuales. Dentro del modelo de la CIF, los componentes del funcionamiento son la estructura/función del cuerpo, la actividad y la participación. Cada componente está vinculado a los otros, de tal modo que el cambio de uno puede afectar a los otras de una manera no lineal. Además, estos componentes se ven afectados tanto por factores ambientales y personales, como son las modificaciones a través de ayudas posturales, como las de la sedestación, que se utilizan para mejorar el control postural, y, en algunos casos, las mejoras se pueden apreciar también en los componentes de la actividad y la participación. Según la CIF, la intervención con productos de apoyo para la sedestación, como los asientos adaptados en niños, incide positivamente en la estructura y la función, en las actividades, y también tiene efectos en la participación cuando la adaptación proporciona estabilidad de pelvis y el cuerpo está correctamente alineado.
VALORACIÓN DEL DESARROLLO DE LA SEDESTACIÓN
Para la valoración del desarrollo y maduración de la posición sedente se han propuesto recientemente nuevas herramientas basadas en las teorías de control motor, particularmente, desde el enfoque de la teoría de los sistemas dinámicos, que sugiere que el control postural, en general, emerge a partir de la información central y cognitiva basada en una organización sinérgica entre el sistema neuromuscular y las características morfológicas, biomecánicas y ambientales.
A partir de esta teoría fueron debatidos conceptos, como el uso de la valoración de los reflejos para realizar un seguimiento del desarrollo motor del niño durante sus primeros meses de vida. Sin embargo, con el avance en las teorías del control motor se han realizado propuestas para la valoración del control postural en la posición sedente.
Se centran en los ajustes posturales durante los alcances, incluyendo el análisis cinemático yelectromiográfico, y usando simultáneamente una plataforma móvil para favorecer el controlpostural o midiendo la variabilidad del centro de presión en posición sedente, utilizando unaplataforma con sensores de fuerza.
Una de estas propuestas sugiere medir la coordinación entre el tórax y la pelvis para evaluar el desarrollo de la postura para que pueda ser cuantificable objetivamente. Kyvelidou et al. Realizaron una propuesta basada en el movimiento del tórax con respecto a la pelvis en bebés con desarrollotípico, categorizando cinco niveles que van desde una relación de coordinación en fase a moverse endirección opuesta o fuera de fase entre los segmentos del tórax y la pelvis. Según sus resultados, para el logro de la posición sedente independiente, el centro de masa debe permanecer dentro de la base de apoyo cuando el tórax y la pelvis se mueven en la misma dirección como un segmento. Sabemos que la gravedad y la fuerza del sistema neuromusculoesquelético hacen que el centro de masa corporal tienda a salir de la base de soporte y producir la caída, pero con el desarrollo, la experiencia y práctica en la posición sedente, los bebés logran reorganizar- se de manera apropiada y van obteniendo mayores rangos de libertad de movimiento, consiguiendo que el tórax y la pelvis se muevan en direcciones opuestas. Este control selectivo es útil para muchas actividades funcionales en sedestación relacionadas con la habilidad manual.
Dicha propuesta permite evaluar el desarrollo del control postural y analizar el impacto de las intervenciones terapéuticas realizadas en niños con retraso en el desarrollo.
Las escalas de valoración de la posición sedente han sido clasificadas en tres grupos: aquellas que fueron desarrolladas para evaluar la postura dentro de un sistema de sedestación, herramientas que evalúan equilibrio y postura en sedestación, y aquellas diseñadas para valorar la capacidadfuncional en la posición. La mayoría de ellas han sido desarrolladas para la evaluación de la posición sedente en niños con parálisis cerebral. Estas escalas se describen en el capítulo Examen de la sedestación en parálisis cerebral.
Además de considerar los factores previamente mencionados, para la valoración del equilibrio y la postura sedente se pueden utilizar herramientas de tamizaje del desarrollo motor como el Ten of Infant Motor Performance (TIMP), diseñado para evaluar bebés después de las 34 semanas postconcepcionales hasta los cuatro meses de edad postnatal, o Alberta Infant Motor Scale que mide el rendimiento motor a través de la observación motora espontánea desde el recién nacido hasta los 18 meses de edad. Estas escalas podrían identificar de manera precoz retrasos en el desarrollo,incluyendo la sedestación y factores de riesgo para diagnósticos como la parálisis cerebral u otrasalteraciones neuromotrices.
También existen valoraciones más específicas para la sedestación que son aplicables a niños con riesgo de sufrir alguna patología y a diferentes patologías neuromusculoesqueléticas, como, por ejemplo:
Trunk Control Measurement Scale (TCMS) o Escala de Medición del Control de Tronco.
Esta herramienta mide el resultado objetivo para puntuar la capacidad del tronco al sentarse. La TCMS consiste en ítems de equilibrio estático y dinámico en sedestación y éste se divide en el control selectivo del movimiento y en el alcance dinámico.
Evaluación del Control del Tronco por Segmentos (SATCo). Es una herramienta que tiene como objetivo evaluar el nivel de control del tronco de forma segmentada, verificar la capacidad del niño para mantener o recuperar la verticalidad de la sedestación, así como la estabilidad del tronco en los dominios del equilibrio estático, reactivo y activo del equilibrio en 7 diferentes segmentos de tronco. El SATCo permite hacer un análisis completo del control del tronco en lactantes con desarrollotípico y atípico, ya que, hasta la difusión de esta evaluación, el tronco se evaluaba como una sola unidad. Mediante el uso de SATCo es posible identificar la adquisición completa del control del tronco de forma segmentada, lo que permite identificar retrasos en el desarrollo motor y sensorial y, por lo tanto, tratar específicamente el nivel de alteración del control postural haciendo que la intervención sea más efectiva. Asimismo, se pueden estimar los efec-
tos del soporte externo del tronco por encima y por debajo del nivel del déficit segmentario del tronco.
Escala de Sedestación (Level of Sitting Scale o LSS). Se compone de ocho niveles basados en la cantidad de apoyo que se requiere un niño para mantener la posición de sentado y, en el caso de los niños que pueden sentarse de forma independiente y sin apoyo, se valora la estabilidad del niño mientras estásentado. Los niveles van desde el nivel 1 (incapaz de sentarse, aunque sea sostenido por una persona) y elmayor nivel 8 (capaz de sentarse de forma independiente y con control para moverse fuera de la base de apoyo en cuatro direcciones).
Los instrumentos de medición ayudan a evaluar los efectos de las intervenciones de los terapeutas para atender las necesidades de los niños y personas que tienen compensaciones posturales que afectan a todo el cuerpo. Las herramientas de valoración con adecuada fiabilidad aseguran la confianza de los clínicos y miden los cambios que tienen un significado interpretable por el usuario. Por otro lado, debe adoptarse la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud para Niños y Jóvenes (CIF-CY) cuando se evalúan las intervenciones con ayudas posturales para la sedestación o asientos adaptados, de forma que los médicos, terapeutas e investigadores y las familias puedan compartir el conocimiento del papel funcional que desempeñan los dispositivos de sedestación en los niños. Las intervenciones con asientos dirigidas al nivel de la estructura y funcionamiento del cuerpo pueden, por ejemplo, mejorar la función respiratoria, influir en el tono muscular o en los reflejos, reducir el riesgo de deformidad anatómica o acomodarse a ella, o aliviar la presión de la interfaz de la piel. Los asientos dirigidos al nivel de las limitaciones de la actividad pueden tener como objetivo mejorar la estabilidad al sentarse, la seguridad y la comodidad, o mejorar el rendimiento de la actividad manual o la motricidad fina. Los asientos diseñados para fomentar la participación en los roles de la vida pueden reducir las restricciones de participación.
PUNTOS CLAVE
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El desarrollo de la sedestación independiente depende de la maduración de múltiples sistemas adaptativos junto con los estímulos que le proporciona el entorno.
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La adquisición de una sedestación estable y funcional está influenciada por el desarrollo de los ajustes posturales anticipatorios (APA), la práctica y motivación de los movimientos exploratorios que le ayudaran al lactante a obtener una estabilidad ante los movimientos voluntarios de miembros superiores para luego facilitar la transición
hacia otras posturas. -
El control de la posición sedente facilita las actividades de alcance, manipulación y exploración de extremidades superiores y, por lo tanto, se relaciona directamente con el desarrollo cognitivo y visual del niño.
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La estabilidad de la pelvis ante una sedestación estable avuda a estabilizar la cabeza y la orientación del campo visual y, por ello, los niños con retraso importante en la adquisición de la sedestación se benefician de los asientos adaptados que proporcionan
estabilidad pélvica. -
Las diferentes herramientas de valoración ayudan al clínico a registrar la capacidad funcional de la posición sedente o a informar sobre la cantidad de soporte externo necesario en niños con alteraciones neuromusculoesqueléticas.
RESUMEN
El desarrollo de la posición sedente independiente no se contempla actualmente como el logro del equilibrio de un cuerpo rígido e inmóvil sobre una base de apoyo, sino que, por el contrario, las variaciones que implica esta posición y sus ajustes posturales constituyen una información ambiental importante y enriquecida que permite mejorar la postura en diferentes grados de libertad de movimiento. Este concepto es básico para establecer las estrategias terapéuticas a implementar en el abordaje con niños con retraso psicomotor o con diagnósticos de trastornos neuromusculoesqueléticos que pueden presentar alteraciones en el control postural en sedestación. Las teorías del control y aprendizaje motor, la comprensión del desarrollo de los ajustes posturales en la posición sedente orienta en la toma de decisiones en la intervención terapéutica.
PRIMERA ACTIVIDAD
De respuesta al siguiente cuestionario y comparta sus opiniones en el siguiente recuadro de comentarios:
¿En que consisten los movimientos posturales no adaptativos?
¿Cuál es la relación entre la cognición y la maduración de la posición sedente en el niño?
¿En qué consiste la teoría de los sistemas dinámicos?
Señalé cuáles son las escalas de valoración de la posición sedente
¿En qué consisten los ajustes posturales anticipados?
VALORACIÓN DEL DESARROLLO DE LA BIPEDESTACIÓN Y DE LA MARCHA
SINTESIS CONCEPTUAL
El logro de la posición bípeda y el uso de la marcha para los desplazamientos son una característica humana. Entender el proceso de su adquisición, los sistemas intrínsecos e extrínsecos involucrados y las variables individuales nos brinda la posibilidad de hacer un correcto análisis tanto para la evaluación de las presentaciones típicas como para la de sus desviaciones en presencia de diferentes patologías.
INTRODUCCIÓN
El proceso de verticalización, la posición bípeda y la marcha son hitos fundamentales del niño que se producen entre el tercer y cuarto trimestre de desarrollo desde su nacimiento.
Tienen un carácter ontogénico, inherente al desarrollo filogenético de nuestra especie, pero que está influido por las características propias del individuo y del entorno. Para conseguir una locomoción eficaz es necesario un control del equilibrio en bipedestación (estabilidad, ajustes y mecanismos de control postural), un patrón de movimiento coordinado que asegure la progresión y la capacidad para modificar la marcha, en función de la adaptación al entorno.
La intención de interactuar con el entorno es el motivo por el que el niño aprende a utilizar formas de locomoción, alcanzando la más óptima, que es la marcha bípeda. Para ello, y considerando que la estructura se adapta a la función, el niño no sólo requerirá una maduración neuromusculoes-quelética, sino también un modelaje óseo que le permita mantener su cuerpo contra la gravedad y ser eficaz en su desplazamiento.
DESARROLLO
Desde los patrones neuromotores elementales hacia la marcha humana.
Algunos estudios clásicos, como los realizados por Myrtle McGraw, permiten afirmar que los reflejos neonatales se integran para convertirse en el sustrato neurológico de formas maduras del comportamiento motor. En el caso del reflejo de marcha automática se esperaría su integración hacia las 4-6 semanas de edad, como consecuencia de la maduración de los centros corticales del nivel superior. A partir de investigaciones, como las realizadas por Thelen, se ha considerado que la marcha automática es un patrón de generación central que, dada la ontogénesis normal del crecimiento, el aumento de peso y la influencia que ejerce la fuerza de la gravedad sobre la activación muscular, puede no hacerse evidente a partir del segundo bimestre de edad. Lo anterior puede explicarse considerando los cambios en la antropometría corporal y en la biomecánica del movimiento, asociados con la postura del niño en relación con la fuerza de gravedad.
Además de lo anterior se ha encontrado que la marcha automática y el pataleo recíproco, aparentemente diferentes, son conductas isomorfas; sin embargo, el pataleo es una conducta que permanece y se refuerza durante el período en el que la marcha automática parece desaparecer, pudiendo ser el resultado de diferencias contextuales en relación con la fuerza de la gravedad, si se tienen en cuenta los cambios en la biomecánica del movimiento asociados con la postura en que se evidencian dichas conductas.
Por lo anterior, se ha considerado que el pataleo es un patrón neuromotor precursor de la locomoción en posición erecta y ejerce un rol potencial en el desarrollo de la marcha. Algunas variables del pataleo, como la fuerte relación cadera/rodilla, la alta frecuencia en la patada, la corta pausa interpatada y la gran variabilidad en la presentación de los patrones han sido sugeridos como predictores para la marcha temprana.
Asumir la posición erecta y controlar los mecanismos de locomoción a través de ella está entre las características más importantes que diferencian al ser humano de las demás especies. Para poder caminar independientemente es necesario que, a lo largo del primer año de vida, se dé lugar tanto a la integración de patrones de origen reflejo como a la maduración del control neuromuscular antigravitatorio. Los reflejos espinales, el sorteo de obstáculos, la prensión plantar y la reacción positiva de soporte, entre otros, conforman el sustrato neuromotor sobre el cual se fundamenta el control de la postura y el movimiento asociados a la bipedestación y la marcha. Su integración hace evidente la capacidad de autoorganización temprana del sistema nervioso del niño, proceso que da lugar a la emergencia de actividades motrices intencionadas, eficientes y adaptativas con relación a las posibilidades y exigencias ofrecidas por el entorno.
Por su parte, la maduración del control muscular antigravitatorio exige el cumplimiento de algunos hitos que son esenciales para el control de la bipedestación y la marcha. Dicho control exige la participación de sinergias musculares que pueden activarse de manera concéntrica, excéntrica e isométrica, con el fin de dar cumplimiento a las funciones de aceleración, desaceleración y estabilización, necesarias a lo largo del patrón de marcha.
Piper y Darrah exponen, a través de la secuencia del desarrollo motor, las actividades que necesariamente aportan al alcance de la posición erecta y al patrón de marcha. La tabla 1 y la figura 1 registran algunas de las principales.
Tabla 1. Hitos de desarrollo, participación muscular y tipo de aporte para el desarrollo de la marcha (adaptada de Piper y Darrah)
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Figura 1
Extensión activa en prono
De acuerdo con Mc Graw, el control neuromuscular asociado a la marcha independiente evoluciona a través de las 7 fases siguientes:
Fase refleja. Está presente durante las primeras 4 semanas postérmino; se caracteriza por movimientos organizados y rítmicos de los miembros inferiores mientras el niño es sostenido en posición bípeda; existe variabilidad en la postura que asumen los pies, los cuales pueden usualmente yuxtaponerse o cruzarse.
Fase de inhibición. Se observa durante el primer trimestre postérmino; los miembros inferiores exhiben movimientos antigravitatorios extremadamente variables. La influencia inhibitoria que ejerce la corteza cerebral se manifiesta a través de la disminución progresiva de patrones primitivos posturales de flexión en masa y del inicio del control cervical y su alineación con la cintura escapular.
Fase incipiente del control activo. se manifiesta entre los 4 y 7 meses postérmino. Durante esta etapa se hacen evidentes dos factores fundamentales, mientras el niño se sujeta en posición bípeda: alineación de cinturas escapular y pélvica y toma de peso de los miembros inferiores, a expensas de la fuerte influencia de la reacción positiva de soporte.
Fase ortotónica. Se origina entre los 6 y 7 meses postérmino; se determina por los esfuerzos que realiza el niño por asumir de manera independiente la posición bípeda mientras se sujeta a alguna superficie. En general, sus esfuerzos son insuficientes para conseguir la postura.
Fase de adopción de la posición vertical con soporte. Sucede entre los 8 y 9 meses postérmino; se caracteriza por el alcance de la posición erguida. Inicialmente, este logro se consigue a expensas de la fuerza y el control del tren superior, pero, en la medida en que transcurre esta etapa, los miembros inferiores van cobrando protagonismo y su control se refleja a través de la posición semiarrodillado, como postura transitoria utilizada para alcanzar la posición bípeda. Este período hace evidente la inminente participación cortical sobre el control de la postura y el movimiento de los miembros inferiores en posición bípeda.
Fase de marcha con soporte. Se produce entre los 9 y 12 meses postérmino. Tras haber alcanzado la posición bípeda, el niño empieza a explorar el ambiente agarrándose a alguna superficie; inicialmente se desplaza lateralmente, abduciendo uno de los miembros inferiores mientras el otro ejerce un papel estabilizador, sin manifestarse la rotación del tronco. A medida que logra integrar la totalidad de segmentos corporales en la actividad, la musculatura responsable de girar el tronco comienza a participar en el proceso, imprimiéndole madurez a la marcha lateral con soporte. Aproxima-damente, a partir del 10º mes, el niño puede permanecer por breves segundos en posición de pie sin soporte, actividad a través de la cual se hacen manifiestas las reacciones de nivel superior, que favorecen el control postural.
Fase de marcha independiente. Es evidente entre los 11 y 14 meses postérmino; sucede cuando el desarrollo del control del equilibrio y de los mecanismos que controlan la propulsión se vuelven lo suficientemente coordinados para dar lugar al inicio de la marcha independiente (Fig. 2). Al inicio de ésta, algunos niños compensan el incipiente desarrollo del equilibrio a través de un patrón un poco más rápido, tendente a evitar la caída; otros, en quienes el mecanismo de equilibrio aparece para ir avanzando hasta el mecanismo propulsivo, dan pequeños pasos, con notables pausas largas, entre cada inicio de un nuevo movimiento de pie.
El comienzo de la marcha independiente puede caracterizarse por patrones posturales y de movimiento que, en cierta manera, reflejan un sistema de equilibrio aún inmaduro; los siguientes son ejemplo de ello: utilización de los dedos de los pies para "agarrarse" a la super-ficie, amplia base de soporte, postura en flexión y abducción de los miembros superiores.
Durante esta etapa, el niño puede asumir la posición bípeda, elevándose desde una posición en cuclillas, extendiendo de manera controlada tronco y los miembros inferiores; es usual que, a partir de los 12 meses, los mecanismos de equilibrio hayan alcanzado la madurez necesaria para controlar la postura, permaneciendo en posición de cuclillas mientras se da lugar a la exploración ambiental a través de actividades de manipulación que lo relacionen con su entorno (Fig. 3).
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Figura 2
Inicio de la marcha de un bebé
Figura 3
Posición de cuclillas
Para que la locomoción sea eficaz es necesario un control del equilibrio en bipedestación (estabilidad, ajustes y mecanismos de control postural), un patrón de movimiento coordinado que asegure la progresión, y la capacidad para modificar la marcha, en función de la adaptación al entorno.
Características y evolución de la marcha infantil
En los meses siguientes, y a medida que incrementa su experiencia en esta nueva forma de des-plazamiento, el niño mejora su equilibrio, reduce la base de sustentación, que puede ser de 15-20 cm de separación en los bebés que inician la marcha,8 y comienza a mover los brazos de forma rítmica, aumentando la disociación entre cintura pélvica y escapular, característica de nuestro patrón cruzado ontogénico. Además, la excesiva flexión anterior del tronco, de anteversión pélvica, de abducción y de rotación externa de cadera, que se da en el inicio de esta forma de desplazamiento, disminuye progresivamente a lo largo del primer año de deambulación. En este tiempo, la marcha del niño pasa de un período de doble apoyo aumentado, que disminuye paulatinamente, en favor del apoyo monopodal. Este ejercicio de equilibrio le permite mantenerse unos segundos con una sola extremidad apoyada, alrededor de los 3 años; de este modo, su marcha se vuelve más segura y adquiere la capacidad de recorrer mayores distancias. Se podría decir que la adquisición y la habilidad de la marcha requiere dos tiempos: unos primeros meses tras "soltarse", en los que el niño está ocupado en mantener su estabilidad y se perfeccionan los ajustes anticipatorios, y las reacciones de equilibrio y de protección, entre otras habilidades de control postural, y un segundo tiempo, en los que, habiendo refinado estos mecanismos, es capaz, de forma segura, de adquirir, cada vez, mayores retos del entono, evolucionando progresivamente hasta un patrón que se estabiliza alrededor de los 7 años (Tabla 2).
El niño sigue progresando en su marcha, en cuanto a parámetros espaciotemporales, cinemáticos, cinéticos y electromiográficos, hasta la adquisición de la marcha adulta. Para ello, no sólo tiene que madurar en aspectos de neuro-control motor, como pueden ser la coordinación y el equilibrio, sino también en relación con su sistema musculoesquelético. De este modo, Sutherland et al., como pioneros en el estudio de la marcha infantil con sistemas instrumentales, afirmaron que el niño parece adquirir entre los 5 y 7 años todas las características electromiográficas, cinemáticas y cinéticas propias del adulto, excepto los parámetros espaciotemporales, que, por cuestiones antropomé-tricas, se modificarán hasta el final del crecimiento.
Tabla 2. Evolución de la marcha infantil durante los primeros años de deambulación
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Parece que existe un avance importante entre los 5 y 6 años de edad, que se manifiesta en relación con la longitud de paso, las fuerzas de reacción del suelo y a la relación entre el tiempo de apoyo doble y apoyo monopodal, entre otros.13 Así pues, a modo de ejemplo, la longitud de paso se duplica a los 6 años, respecto al inicio de la marcha (aproximadamente,
22 cm) y se triplica a partir de los 10 años de edad; la velocidad de la marcha aumenta de forma pro-gresiva, con un valor medio de 0,81 m/s en los tres primeros años del inicio de la misma, hasta un valor de 1-1,2 m/s correspondiente al de un adulto. La cadencia varía desde 176 pasos/min al año de edad a 111-117 pasos/min en la edad adulta.
En relación con los parámetros cinemáticos, cinéticos y electromiográficos, la literatura más actual mantiene cierta controversia respecto a la afirmación de que se adquieren valores normativos equiparables a los adultos a los 7 años. Si bien, algunos estudios están de acuerdo que los valores en esa edad son similares al adulto en lc que se refiere a la articulación de la cadera y de la rodilla, no lo están tanto para la articulación del tobillo, considerando que existe un retraso en la adquisición de esa normalidad, pasados incluso los 10 años. Esto, podría estar relacionado con la exigencia de coordinación sinérgica de la musculatura del tobillo, ya que, desde un apoyo plano del pie, que se produce en los niños nada más comenzar a caminar, el movimiento debe evolucionar a lo largo de los años hasta que la articulación del tobillo y las del pie trabajen sincrónicamente. Esto da lugar a las tres mecedoras (heel rocker, ankle rocker y forefoot rocker), que son muy importantes para el avance de la extremidad y para la propulsión del cuerpo hacia delante durante la marcha, convirtiendo este patrón en la adolescencia en uno más ágil y flexible. La evolución de ese sincronismo muscular se refleja también en la cinética, siendo, por ejemplo, la fuerza de despegue del pie del suelo de escasa magnitud antes de los 4 años de edad.
Frente a los estudios anteriores, otros autores consideran que los patrones maduros de la marcha, incluidos los electromiográficos, no se adquieren hasta la segunda década de vida.
Villalobos et al., que evaluaron a niños de 7 a 11 años, afirmaron que los parámetros cinemáticos son menores en los niños que en los adultos, salvo en la articulación de la cadera y de la rodilla, que son mayores. Posteriormente, Morais et al. corroboraron este hallazgo en la rodilla, afirmando que existía mayor flexión de rodilla que la del patrón adulto, superando los 9 años de edad.
Esta diversidad en los parámetros parece estar más relacionada con la maduración neurofisiológica de los sistemas implicados en la marcha y en el equilibrio y de los parámetros antropométricos, y no con otro tipo de circunstancias, como puede ser el factor racial, de género o de dominancia de miembro inferior. Sin embargo, la variable de peso (estado de nutrición) puede ser un factor determinante para generar alteraciones en el patrón de marcha.
Impacto del desarrollo motor típico sobre el modelado óseo
Las estructuras óseas y musculares, que tienen un diseño propio y adaptado a la vida intraute-rina, pasan por un "proceso de modelado" , que prepara a huesos, músculos, nervios y fascias para poder soportar miles de demandas diarias de carga, de transferencias y de sostén de peso, a medida que se adquiere la verticalidad.
Interpretando la Ley de Wolff, podemos afirmar que la arquitectura esquelética se adapta a su historia de uso mecánico. Funciona durante toda la vida del individuo, adaptándose a los requerimientos en el campo gravitacional.
Durante el desarrollo, el bebé responde a un plan embrionario que le permite construir un esqueleto funcional, con la correcta orientación de los brazos de palanca, para optimizar el trabajo muscular y minimizar el costo energético.
También le asegura longevidad, formando articulaciones con mejor área de contacto y evitando una degeneración articular temprana. El bebé debe enfrentarse a una serie de dificultades de orden biomecánico, las cuales debe resolver en tiempo y forma.
La arquitectura esquelética se adapta a su historia de uso mecánico. Funciona durante toda la vida del individuo, adaptándose a los requerimientos en el campo gravitacional.
La columna del recién nacido es cifótica y rígida. Invierte esta posición progresivamente, por la actividad de la musculatura extensora en forma secuencial. A lo largo del primer año de vida, el niño extiende la columna cervical alrededor de los 3 meses, la columna dorsal hacia los 5 y la lumbar alrededor de los. El tórax del niño, en decúbito prono, se aplana, desplazando el centro de gravedad de craneal a caudal. El sacro se hace más cóncavo por su cara anterior, mientras que los ilíacos se ensanchan, puesto que entre los tres deben soportar el peso visceral.
Todo el sistema de soporte del tronco formado por las extremidades inferiores se adapta convenientemente a la verticalidad, desde la cabeza del fémur hasta la estructura intrínseca del pie (Tabla 3). La cavidad cotiloidea está orientada hacia atrás y su techo, verticalizado. En el recién nacido, el ángulo acetabular es de 29º; entre los 3 y 4 años, de 15º; y aproximadamente a la edad de 15 años, es menor de 100. En el adulto, la cavidad, queda orientada hacia abajo, hacia afuera y hacia anterior, en congruencia con la cabeza del fémur. La activación de la musculatura extensora de tronco más la tensión del iliopsoas y el correcto reclutamiento de extensores de caderas, promueven el ensanchamiento del sacro, ayudando al acetábulo a migrar hacia la posición adulta. Al mismo tiempo, el trabajo de la musculatura glútea (especialmente, glúteo medio y menor) contribuye a la disminución de la coxa valga neonatal.
El pataleo enérgico, antes del tercer mes de vida, más tarde los volteos, el arrastre, la búsqueda de la verticalidad y la bipedestación, aproximadamente a partir de los 9 meses, y los desplazamientos laterales de peso, generan el crecimiento del trocánter mayor y una adecuada congruencia articular de la articulación coxofemoral. A lo largo de los años se llega al valor adulto del ángulo de inclinación, determinado entre el eje del cuello del fémur con el eje longitudinal de la diáfisis femoral, optimizando la congruencia articular y transformando a la cadera en un fuerte complejo de carga, transmisión de peso y movilidad. Este ángulo de inclinación del fémur se aproxima a 150º al nacer y disminuye gradualmente a aproximadamente 125° en la madurez esquelética.
Tabla 3. Cambios angulares relacionados con los procesos de crecimiento y modelado óseo
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El ángulo del cuello femoral en relación con el eje femoral en el plano coronal se define como anteversión. En los lactantes, el grado medio de anteversión (que se presenta como una rotación interna del eje de la diáfisis femoral) es de 40º, aproximadamente, y disminuye 1,5º por año hasta la madurez esquelética y, generalmente, es simétrica en el lado derecho e izquierdo. En el adulto se considera que el ángulo normal de torsión es de 10 a 20°, 15° para los hombres y 18º para las mujeres. Múltiples factores son determinantes para la reducción de esta orientación neonatal. Entre ellos se pueden mencionar el trabajo muscular durante el desarrollo y la adquisición de la marcha típica, las fuerzas lineales y de cizallamiento que se dan en las palancas óseas, y las cargas y transferencias de peso. Hay que considerar que los bebés, cuando comienzan a caminar, se mantienen en posición vertical, practicando el equilibrio y la locomoción durante más de 6 horas al día, con un promedio de 500 a 1.500 pasos por hora, de modo que al final de cada día pueden haber dado 9.000 pasos, estimulando durante todas esas horas el sistema musculoesquelético, entre otros.
En los primeros meses de vida, el bebé se presenta con flexión de rodillas y con torsión interna del paquete tibia-peroné, que cambia progresivamente a una posición de rotación externa, llegando al valor adulto promedio de unos 23º alrededor de los 5-6 años de edad. Esto se desarrolla sobre la base de las fuerzas de la marcha y las acciones de la musculatura de la extremidad inferior durante la misma. Completan el cuadro inicial de rodilla un genu varo fisiológico hasta aproximadamente los 20 meses. Posteriormente, el ángulo progresa hacia el valgo y alcanza un máximo de 168º alrededor de los 3 años de edad del niño. El valgo, sin embargo, a partir de esa edad disminuye gradualmente y alcanza el valor adulto de 170-175º a los 6 años.
En el pie, los cambios importantes para la función, ocurren en el retropié. El astrágalo de un bebé está en una posición pronada y medial, en comparación con un pie adulto. El astrágalo es gradualmente socavado por el calcáneo, lo que se debe al crecimiento asimétrico de estos dos hue-sos. Las líneas de influencia de las epífisis de ambos huesos no convergen verticalmente y, por lo tanto, se produce un crecimiento más medial, y el calcáneo gira de forma longitudinal y pronada. Todos estos procesos esenciales de maduración tienen lugar en el desarrollo hacia la posición de bipedestación y marcha erguida. La relación axial del pie cambia rápidamente durante los primeros dos años. A partir de entonces, los cambios son más escalonados y espontáneos. Todo esto explica la caída en valgo de los pies del bebé en bipedes-tación. Dicho valgo puede llegar a un máximo de 10° entre el segundo y tercer año de vida. Progresivamente, el valgo se va reduciendo hasta llegar a un valor adulto. Teniendo en cuenta el ángulo del retropié, se considera neutral hasta un máximo de 4 entre valgo y varo.
PUNTOS CLAVE
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La marcha tiene un carácter ontogénico, inherente al desarrollo filogenético de nuestra especie, pero que se ve influido por las características propias del individuo y del entorno.
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Entre las actividades más relevantes que aportan el alcance de la posición erecta y el patrón de marcha se encuentran la extensión activa en prono y supino, las disociaciones entre cinturas, la adopción de la marcha bípeda y la marcha lateral.
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La marcha independiente se adquiere alrededor de los 12 meses de edad y continúa madurando, respecto a los parámetros espaciotemporales, cinéticos, cinemáticos y
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electromiográficos, hasta la segunda década de la vida.
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Las estructuras óseas y musculares pasan un "proceso de modelado" para poder soportar las demandas de carga, de transferencias y de sostén de peso, que supone el cambio de posición desde la vida intrauterina, pasando por los decúbitos de los primeros meses, hasta adquirir la posición bípeda.
RESUMEN
La posición erecta y controlar los mecanismos de locomoción a través de ella son algunas de las características más importantes del ser humano y que le diferencian de las demás especies. Para poder caminar independientemente es necesario que, a lo largo del primer año de vida, se dé lugar tanto a la integración de patrones de origen reflejo como a la maduración del control neuromuscular antigravitatorio.
La literatura clásica describe que los niños adquieren entre los 5 y 7 años todas las características electromiográficas, cinemáticas y cinéticas propias del adulto, excepto los parámetros espaciotemporales, que, por cuestiones antropométricas, se modificarán hasta el final del crecimiento. Sin embargo, algunos trabajos más actuales indican variabilidad de estos parámetros respecto a la marcha adulta, incluso en la segunda década de la vida.
La secuencia del desarrollo motor típico con su variabilidad, el trabajo de la musculatura antigravitatoria, buscando la verticalidad, y la constante y repetitiva movilidad activa son las claves del impacto sobre el sistema de modelado óseo.
SEGUNDA ACTIVIDAD
Elabore un mapa conceptual en el que explique en qué consiste el control neuromuscular asociado a la marcha independiente de acuerdo con Mc Graw.
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.