Evaluación de las características específicas de la conducta suicida. Deben evaluarse las siguientes circunstancias que rodean la conducta instrumental o el intento de suicidio:

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• Letalidad del procedimiento: una ingesta medicamentosa voluntaria podría orientar a una menor intencionalidad suicida que el empleo de un método violento, pero esto depende del conocimiento que tenga el paciente de la peligrosidad de los procedimientos.

• Nivel de planificación: puede ser bajo, obedeciendo a una conducta realizada de forma impulsiva, o bien elevado, siendo la presencia de notas de despedida un indicador de planificación y de gravedad.

• Previsión de rescate: señala si el individuo provee o no los medios necesarios para asegurar el rescate, constituyendo su presencia un indicador de la intencionalidad de la conducta suicida.

• Actitud ante el resultado: puede tratarse de una actitud de alivio por su rescate o bien de una actitud de frustración por no haber alcanzado su propósito.

Intencionalidad o finalidad: se trata de una valoración global final, fruto de la consideración de las anteriores circunstancias específicas, en el contexto de los factores de riesgo y la psicopatología del paciente.

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Manejo en urgencias del riesgo suicida

Tras la evaluación del riesgo suicida, el psiquiatra debe decidir la intervención más adecuada para el paciente, que generalmente pasa por decidir entre su ingreso en la unidad de agudos o la remisión al domicilio.

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• Hospitalización en la unidad de agudos.

Suele indicarse ante una ideación o un intento suicida en un paciente que manifieste su determinación de forma clara y tenga un plan establecido. Asimismo, debe considerarse en los casos que presenten un importante nivel de impulsividad o conductas autoagresivas. La ausencia de apoyos sociales y familiares y los antecedentes de intentos autolíticos previos deberán también tenerse en cuenta. Sin embargo, el ingreso podría estar contraindicado en pacientes que presenten conductas instrumentales con baja letalidad como forma de comunicación interpersonal, ya que reforzaría esta manipulación.

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• Alta domiciliaria. Esta opción se considera cuando el riesgo suicida y la gravedad del intento son bajos, cuando el paciente no está bajo los efectos de una sustancia de abuso y cuando los síntomas psiquiátricos asociados a la ideación están estabilizados. Se aconsejará a la familia o allegados que ejerzan un adecuado nivel de supervisión del paciente, proporcionando indicaciones claras para actuar en caso de reaparición de la ideación. Finalmente, se remitirá al paciente con carácter preferente al psiquiatra del centro de referencia.

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PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

La atención al paciente agitado o violento constituye un motivo de consulta urgente característicamente psiquiátrico. Supone un reto, tanto en su aspecto diagnóstico (necesidad de valoración rápida de una situación compleja), como terapéutico (necesidad de adoptar una actitud serena y determinada junto a intervenciones resolutivas).

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Concepto de agitación psicomotriz

La agitación psicomotriz se puede definir como un estado de actividad motora incrementada, generalmente acompañada de tensión mental, que puede ocasionar un riesgo potencial para el propio paciente y el entorno. El paciente puede mostrarse inquieto, moviéndose bruscamente o deambulando incesantemente, con expresión facial de tensión y mirada fija, puede tener los puños apretados y con actitud hostil y agresiva, vociferar de manera desinhibida, amenazar, presentar ánimo disfórico o emociones marcadas como ira o pánico y presentar un pensamiento inconexo, entre otros signos. La intensidad de la agitación puede variar desde un nivel leve (inquietud psicomotriz) hasta un nivel extremo.

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Mientras que la agitación es una alteración de la psicomotricidad, en el caso del paciente violento o agresivo hay un predominio de la hostilidad y la actitud autoagresiva o heteroagresiva, siendo fundamentalmente una alteración de la impulsividad. Además, ambos estados no son mutuamente excluyentes.

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La transición desde el estado de agitación psicomotriz al de agresividad y violencia puede venir determinada por factores tales como el consumo de sustancias de abuso, la presencia de patología psiquiátrica previa, los déficits cognitivos y los antecedentes de violencia. El objetivo de una intervención rápida en la agitación psicomotriz es evitar esta transición, al tiempo que propiciar un estado que permita una adecuada exploración psicopatológica que oriente hacia el tratamiento pertinente.

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Fisiopatología de la agitación

El diagnóstico de las causas determinantes de la agitación es importante ya que puede orientar al tratamiento etiológico, más allá del tratamiento de los síntomas manifiestos del paciente.

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Aunque clásicamente se diferencia entre la agitación orgánica y la psiquiátrica, en la práctica clínica podemos observar los siguientes tipos:

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• Agitación orgánica. Por lo general, se trata de cuadros de aparición relativamente brusca en pacientes sin antecedentes psiquiátricos y que cursan de manera fluctuante, caracterizados por disminución del nivel de conciencia y de la atención, desorientación, alteraciones perceptivas (alucinaciones visuales), delirios paranoides y cortejo vegetativo. Puede haber fiebre, alteraciones analíticas y signos neuro-lógicos. En cualquier caso, la causa no es psiquiátrica sino médica. Entre otras, las causas más frecuentes pueden ser metabólicas (hipoglucemia, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fie-bre, encefalopatía hepática, uremia, etc.), tóxicas (fármacos con actividad anticolinérgica, corticoides, digitálicos, alcohol, cocaína, etc.) y neurológicas (accidente cerebrovascular, demencia, delírium, traumatismo craneoence-fálico, etc.).

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• Agitación psiquiátrica. A diferencia de la anterior, el paciente suele tener antecedentes psiquiátricos, no hay una alteración marcada del nivel de conciencia y no hay fluctuación de los síntomas. Es característico que el paciente muestre la psicopatología esperable del diagnóstico psiquiátrico presente. Los cuadros más frecuentes son los episodios maníacos, las esquizofrenias, los ataques de pánico y las manifestaciones agudas de algunos trastornos de la personalidad.

• Agitación mixta. Se trata de cuadros psiquiátricos en los que subyace una causa médica o tóxica. Típicamente podemos incluir aquí los episodios maniformes secundarios a una intoxicación por psicoestimulantes.

• Agitación reactiva o situacional. Son cuadros de agitación secundarios a acontecimientos catastróficos o que aparecen en situaciones de aislamiento.

• Agitación aguda indiferenciada. En la práctica clínica, ante una situación de agi-tación, el diagnóstico etiológico no siempre es posible en un primer momento. Las manifestaciones agudas del paciente, la limitada disponibilidad inicial de información y la necesidad de una rápida intervención dificultan este diagnóstico causal, por lo que resulta útil manejar el concepto operativo de agitación aguda indiferenciada.