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URGENCIAS EN PSIQUIÁTRÍA

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CONTENIDO DE LA UNIDAD
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  • Actividades de aprendizaje

URGENCIAS EN NEUROPSIQUIATRÍA

OBJETIVOS

  • Conocer los diferentes tipos de pensamientos y conductas vinculados al riesgo suicida

  • Aprender las herramientas básicas para evaluar el riesgo suicida y el manejo de esta urgencia psiquiátrica.

  • Conocer los diferentes subtipos de agitación psicomotriz que habitualmente se presentan en urgencias.

  • Aprender las pautas básicas de intervención y manejo de la agitación psicomotriz.

  • Describir las estrategias de intervención más habituales en las urgencias derivadas del consumo de sustancias de abuso.

INTRODUCCIÓN

Aunque no hay una definición consensuada del concepto de urgencia psiquiátrica, suele entenderse como tal la demanda de atención médica por la presencia de síntomas psiquiátricos o alteraciones conductuales percibidos como graves por parte del paciente y/o allegados. Los trastornos psicóticos y los afectivos siguen siendo motivos frecuentes de urgencia, a los que se añaden los relacionados con el consumo de sustancias de abuso, los trastornos de la personalidad y diferentes circunstancias psicosociales. La atención al riesgo suicida y la agitación psicomotriz constituyen frecuentes motivos de consulta «transversales» a estos diagnósticos que todo médico debe conocer.

PACIENTE CON RIESGO SUICIDA

El suicidio está entre las tres principales causas de muerte entre los 15 y los 45 años. Se estima que, por cada suicidio consumado, hay entre 15 y 20 intentos de suicidio. Estas conductas constituyen una de las principales demandas asistenciales en los servicios de urgencias.

Concepto de riesgo suicida

Aunque existen diferentes clasificaciones de los pensamientos y las conductas relacionadas con el suicidio, proponemos la siguiente, basada en la intencionalidad del paciente y en las consecuencias de sus acciones:

  • Ideación suicida. Se trata de un pensamiento que puede asaltar al paciente de forma ocasional, o bien convertirse en persistente e intrusivo. También puede variar en función del nivel de estructuración, yendo desde una idea de muerte pasiva (p. ej., «si ahora me ocurriera algo y me muriese, no me impor-taría» o «quisiera estar muerta»), a la determinación de acabar con su vida con un plan más o menos establecido.

  • Conducta instrumental. Se trata de un comportamiento potencial y aparentemente autolesivo, cuyo objetivo final no es el suicidio, sino la movilización del entorno relacional del paciente pretendiendo algún tipo de beneficio. También ha recibido el nombre de conducta parasuicida. No obs-tante, en ocasiones puede conllevar la muerte accidental.

  • Intento de suicidio. En este caso, la conducta del paciente tiene como objetivo el suici-dio, pero no tiene una consecuencia mortal.
    El intento de suicidio no siempre se asocia a lesiones.

  • Suicidio consumado. Es el resultado final de una lesión mortal autoinfligida con este propósito. En este grupo se suelen incluir las conductas instrumentales con resultado de muerte accidental.

Evaluación del riesgo suicida

La evaluación del pensamiento y la conducta relacionada con el suicidio suponen la identificación de factores de riesgo establecidos en el contexto de una entrevista psiquiátrica completa que oriente la mejor estrategia terapéutica.

En ningún caso, el propósito de la evaluación será tratar de convencer al paciente de que no consume el acto suicida.

  • Actitud general del médico y encuadre de la entrevista. La entrevista debe tener lugar en un entorno tranquilo que garantice la privacidad y la seguridad del paciente. Debe priorizarse una relación inicial basada en la empatía, la escucha activa, la autenticidad, el apoyo y en la ausencia de una actitud crítica o moralizante.

Cualquier tipo de pensamiento o de intento de suicidio debe tomarse en serio, a pesar de que pueda tener una apariencia instrumental.

Su exploración debe hacerse de forma abierta y directa. Las preguntas deben realizarse mediante una aproximación progresiva. Por ejemplo, puede iniciarse con: «¿ha pensado que la vida no merece la pena ser vivida?», para posteriormente pasar a: «ha pensado en alguna ocasión en que no le importaría estar muertola?» y a: «ha pensado en suicidarse?». Asimismo, se debe tener en cuenta la opinión de los familiares o de las personas cercanas al paciente.

Preguntar por la ideación suicida no supone incrementarla.

  • Exploración psicopatológica. En la mayoría de las conductas suicidas se evidencia algún trastorno psiquiátrico. Los más frecuentes son los trastornos afectivos, seguidos de los trastornos por consumo de sustancias y alcohol.
    Los trastornos de la personalidad, los trastornos de ansiedad y la esquizofrenia ocupan también un lugar destacado. Estudios recientes basados en dimensiones psicopatológicas concluyen que los sentimientos de desesperan-za, la baja autoestima, la ansiedad y el ánimo depresivo constituyen un factor de riesgo, especialmente cuando se asocian a impulsivi dad, dificultades interpersonales y déficits en la toma de decisiones. Uno de los factores más predictivos del suicidio consumado es la presencia de antecedentes de intentos previos.

  • Evaluación de los factores relacionados con el suicidio. Se ha establecido un conjunto de factores de riesgo y factores protectores de suicidio (Tabla 1). Aunque su identificación es útil, ha de tenerse en cuenta que estos factores, por sí solos, no son ni sensibles ni específicos para predecir una conducta suicida.

Tabla 1. Factores de riesgo relacionados con el suicidio

  • Sexo: suicidio consumado más en varones

  • Edad: mujeres <65 años; varones > 65 años

  • Estado civil: solteros, viudos, separados o divorciados

  • Pérdidas recientes: familiares cercanos, empleo, apoyos sociales

  • Enfermedades somáticas: cáncer, diálisis renal, sida, enfermedad crónica o terminal, dolor crónico

  • Trastornos psiquiátricos: depresión, alcoholismo, abuso de otras sustancias, trastornos de la personalidad (límite, antisocial), esquizofrenia, antecedentes de intentos de suicidio

Están disponibles diferentes escalas de evaluación del riesgo suicida que pueden orientar la identificación de estos factores, como la denominada SAD-PERSONS.

Evaluación de las características específicas de la conducta suicida. Deben evaluarse las siguientes circunstancias que rodean la conducta instrumental o el intento de suicidio:

  • Letalidad del procedimiento: una ingesta medicamentosa voluntaria podría orientar a una menor intencionalidad suicida que el empleo de un método violento, pero esto depende del conocimiento que tenga el paciente de la peligrosidad de los procedimientos.

  • Nivel de planificación: puede ser bajo, obedeciendo a una conducta realizada de forma impulsiva, o bien elevado, siendo la presencia de notas de despedida un indicador de planificación y de gravedad.

  • Previsión de rescate: señala si el individuo provee o no los medios necesarios para asegurar el rescate, constituyendo su presencia un indicador de la intencionalidad de la conducta suicida.

  • Actitud ante el resultado: puede tratarse de una actitud de alivio por su rescate o bien de una actitud de frustración por no haber alcanzado su propósito.

Intencionalidad o finalidad: se trata de una valoración global final, fruto de la consideración de las anteriores circunstancias específicas, en el contexto de los factores de riesgo y la psicopatología del paciente.

Manejo en urgencias del riesgo suicida

Tras la evaluación del riesgo suicida, el psiquiatra debe decidir la intervención más adecuada para el paciente, que generalmente pasa por decidir entre su ingreso en la unidad de agudos o la remisión al domicilio.

  • Hospitalización en la unidad de agudos.

Suele indicarse ante una ideación o un intento suicida en un paciente que manifieste su determinación de forma clara y tenga un plan establecido. Asimismo, debe considerarse en los casos que presenten un importante nivel de impulsividad o conductas autoagresivas. La ausencia de apoyos sociales y familiares y los antecedentes de intentos autolíticos previos deberán también tenerse en cuenta. Sin embargo, el ingreso podría estar contraindicado en pacientes que presenten conductas instrumentales con baja letalidad como forma de comunicación interpersonal, ya que reforzaría esta manipulación.

  • Alta domiciliaria. Esta opción se considera cuando el riesgo suicida y la gravedad del intento son bajos, cuando el paciente no está bajo los efectos de una sustancia de abuso y cuando los síntomas psiquiátricos asociados a la ideación están estabilizados. Se aconsejará a la familia o allegados que ejerzan un adecuado nivel de supervisión del paciente, proporcionando indicaciones claras para actuar en caso de reaparición de la ideación. Finalmente, se remitirá al paciente con carácter preferente al psiquiatra del centro de referencia.

PACIENTE AGITADO O VIOLENTO

La atención al paciente agitado o violento constituye un motivo de consulta urgente característicamente psiquiátrico. Supone un reto, tanto en su aspecto diagnóstico (necesidad de valoración rápida de una situación compleja), como terapéutico (necesidad de adoptar una actitud serena y determinada junto a intervenciones resolutivas).

Concepto de agitación psicomotriz

La agitación psicomotriz se puede definir como un estado de actividad motora incrementada, generalmente acompañada de tensión mental, que puede ocasionar un riesgo potencial para el propio paciente y el entorno. El paciente puede mostrarse inquieto, moviéndose bruscamente o deambulando incesantemente, con expresión facial de tensión y mirada fija, puede tener los puños apretados y con actitud hostil y agresiva, vociferar de manera desinhibida, amenazar, presentar ánimo disfórico o emociones marcadas como ira o pánico y presentar un pensamiento inconexo, entre otros signos. La intensidad de la agitación puede variar desde un nivel leve (inquietud psicomotriz) hasta un nivel extremo.

Mientras que la agitación es una alteración de la psicomotricidad, en el caso del paciente violento o agresivo hay un predominio de la hostilidad y la actitud autoagresiva o heteroagresiva, siendo fundamentalmente una alteración de la impulsividad. Además, ambos estados no son mutuamente excluyentes.

La transición desde el estado de agitación psicomotriz al de agresividad y violencia puede venir determinada por factores tales como el consumo de sustancias de abuso, la presencia de patología psiquiátrica previa, los déficits cognitivos y los antecedentes de violencia. El objetivo de una intervención rápida en la agitación psicomotriz es evitar esta transición, al tiempo que propiciar un estado que permita una adecuada exploración psicopatológica que oriente hacia el tratamiento pertinente.

Fisiopatología de la agitación

El diagnóstico de las causas determinantes de la agitación es importante ya que puede orientar al tratamiento etiológico, más allá del tratamiento de los síntomas manifiestos del paciente.

Aunque clásicamente se diferencia entre la agitación orgánica y la psiquiátrica, en la práctica clínica podemos observar los siguientes tipos:

• Agitación orgánica. Por lo general, se trata de cuadros de aparición relativamente brusca en pacientes sin antecedentes psiquiátricos y que cursan de manera fluctuante, caracterizados por disminución del nivel de conciencia y de la atención, desorientación, alteraciones perceptivas (alucinaciones visuales), delirios paranoides y cortejo vegetativo. Puede haber fiebre, alteraciones analíticas y signos neuro-lógicos. En cualquier caso, la causa no es psiquiátrica sino médica. Entre otras, las causas más frecuentes pueden ser metabólicas (hipoglucemia, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fie-bre, encefalopatía hepática, uremia, etc.), tóxicas (fármacos con actividad anticolinérgica, corticoides, digitálicos, alcohol, cocaína, etc.) y neurológicas (accidente cerebrovascular, demencia, delírium, traumatismo craneoence-fálico, etc.).

  • Agitación psiquiátrica. A diferencia de la anterior, el paciente suele tener antecedentes psiquiátricos, no hay una alteración marcada del nivel de conciencia y no hay fluctuación de los síntomas. Es característico que el paciente muestre la psicopatología esperable del diagnóstico psiquiátrico presente. Los cuadros más frecuentes son los episodios maníacos, las esquizofrenias, los ataques de pánico y las manifestaciones agudas de algunos trastornos de la personalidad.

  • Agitación mixta. Se trata de cuadros psiquiátricos en los que subyace una causa médica o tóxica. Típicamente podemos incluir aquí los episodios maniformes secundarios a una intoxicación por psicoestimulantes.

  • Agitación reactiva o situacional. Son cuadros de agitación secundarios a acontecimientos catastróficos o que aparecen en situaciones de aislamiento.

  • Agitación aguda indiferenciada. En la práctica clínica, ante una situación de agitación, el diagnóstico etiológico no siempre es posible en un primer momento. Las manifestaciones agudas del paciente, la limitada disponibilidad inicial de información y la necesidad de una rápida intervención dificultan este diagnóstico causal, por lo que resulta útil manejar el concepto operativo de agitación aguda indiferenciada.

 

Intervención y tratamiento de la agitación psicomotriz

El objetivo del tratamiento de la agitación psicomotriz es tranquilizar al paciente sin sedarlo, siempre que esto sea posible.

Entendemos por tranquilización rápida la utilización inmediata de medicación, con o sin consentimiento del paciente, para calmarle de manera rápida.

Con ello se pretende evitar el tránsito del estado de agitación al de agresividad y violencia en un contexto de seguridad y respeto. La contención del paciente agitado suele clasificarse en verbal, mecánica y farmacológica.

  • Medidas generales de seguridad. Debe primarse tanto la seguridad del propio paciente como la de los acompañantes y la del personal sanitario. El box de urgencias debe ser amplio y estar libre de objetos contundentes.
    El personal de seguridad debe estar disponible en caso necesario.

  • Contención o desescalada verbal. El clínico debe adoptar una actitud tranquilizadora, dirigiéndose al paciente en tono bajo, mostrando un interés genuino y comprensión. Pero al mismo tiempo, tiene que presentar una actitud firme y segura, observando el nivel de conciencia, el discurso y la conducta del paciente. Esta información debe completarse con los datos que puedan proporcionar los acompañantes que ayude a comprender el contexto en que aparece la agitación.

  • Contención farmacológica/ tranquilización rápida.

A menudo las técnicas de desescalada verbal no son suficientes, siendo necesario el empleo de fármacos. El objetivo es tranquilizar y no sedar.

- Antes de la tranquilización rápida: de forma prioritaria, debe realizarse una rápida observación para valorar la posible presencia de signos de riesgo vital que indiquen una actuación urgente. En el momento en que sea posible, debe realizarse una exploración física completa y solicitar una analítica urgente. Esta evaluación inicial debe conducir a dos determinaciones: el grado de agitación (leve, moderada o grave) y el tipo de agitación (indiferenciada, orgánica o psiquiátrica). En función del grado de agitación y cuando las condiciones lo permitan, se ofrecerá en primer lugar la medicación por vía oral.

  • Después de la tranquilización rápida: será necesario un período de monitorización del paciente con apoyo de enfermería, observando el estado y tomando las constantes vitales.

  • Agitación aguda indiferenciada: en este caso, debe optarse en primer lugar por una benzodiacepina oral o parenteral

  • (Tabla 2). Como segunda opción pueden usarse antipsicóticos orales, preferentemente de absorción rápida. La opción de antipsicóticos por vía parenteral debe tenerse también presente.

- Agitación de probable origen orgánico: al igual que en el caso anterior, siempre que sea posible, debe consensuarse con el paciente la vía de administración de fármaco.

En la tabla 3 se indican las recomendaciones basadas en la evidencia según el probable diagnóstico orgánico de la agitación.

- Agitación de probable origen psiquiátrico: en la tabla 4 se proponen las recomendaciones basadas en la evidencia para cada síndrome psiquiátrico.

Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la agitación aguda indiferenciada

Vía oral                     Primera opción                         Lorazepam 2.5-5mg

        Segunda opción

Risperidona 2-4 mg solución o bucodispersable

Olanzapina 10-20 mg bucodispersable

Haloperidol 5-10 mg solución

Combinaciones (antipsicóticos + benzodiacepinas)

Vía parental             Primera opción                         Midazolam 5-10 mg IM

Segunda opción

Olanzapina 10 mg IM

Haloperidol 5-10 mg IM + (Prometazina 50 mg IM o Midazolam 5 mg IM)

Aripiprazol 9,75 mg IM + Midazolam 5-10 mg IM

Vía oral                    Delírium o abstinencia a benzodiacepinas                          Diazepam 10mg

Intoxicación por alcohol u otros depresores del SNC          Haloperidol 5 mg solución

Intoxicación por psicoestimulantes.                                     Haloperidol 5 mg solución

                                                                                           + Lorazepam 2,5-5 mg

Demencias                                                                          Haloperidol 2-5 mg solución

                                                                                           Quetiapina 50-100 mg

Vía parental            Delírium o abstinencia a benzodiacepinas                             Diazepam 5-10 mg IV

                         Intoxicación por alcohol u otros depresores del SNC             Haloperidol 5-10 mg IM/IV

                                                                                                                      EVITAR BENZODIACEPINAS

                        Intoxicación por psicoestimulantes                                         Haloperidol 5-10 mg IM

                                                                                                                      + Prometazina 50 mg IM

Demencias

Haloperidol 2,5-10 mL IM/IV

Aripiprazol 5-9,75 mg IM

      Cuadros médicos o psicoorgánicos (incluido delírium)             Haloperidol 2,5-10 mL IM /IV

Tabla 3. Tratamiento farmacológico de la agitación de probable origen orgánico

Vía oral                    Esquizofrenia y otras psicosis

                                                                                                               Risperidona 2-4 mg bucodispersable

                                                                                                               Olanzapina 20 mg bucodispersable

                                                                                                               Risperidona 2-4 mg bucodispersable                                                                                                                       + Lorazepam 2,5-5 mg

                                                                                                              Haloperidol 5-10 mg + Lorazepam 2,5-5 mg

Manía.

                                                                                Risperidona 2-4 mg bucodispersable

                                                                                Olanzapina 20 mg bucodispersable

                                                                                Risperidona 2-4 mg bucodispersable                                                                                + Lorazepam 2,5-5 mg

                                                                               Haloperidol 5-10 mg + Lorazepam                                                                                    2,5-5 mg  (Añadir Valproico)

Trastornos de la personalidad.                                 Lorazepam 2,5-5 mg

Trastornos disociativos                                             Olanzapina 20 mg bucodispersable

                                                                                Risperidona 2-4 mg bucodispersable

Vía parental            Esquizofrenia y otras psicosis                                   Olanzapina 10-20 mg IM

Manía

                                                                                   NO dar benzodiacepinas IM

                                                                                   Haloperidol 5-10 mg IM/IV + Prometazina                                                                                    50 mg IM

Trastornos de la personalidad                                     Midazolam 5-10 mg IM

Trastornos disociativos

Haloperidol 5 mg IM + Prometazina 50 mg IM

Tabla 4. Tratamiento farmacológico de la agitación de probable origen psiquiátrico

URGENCIAS RELACIONADAS CON LA ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS

En la tabla 5 se describen los principales cuadros clínicos y su tratamiento.

URGENCIAS EN PACIENTES CON ABUSO/DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Los cuadros de intoxicación y de abstinencia de las diferentes sustancias de abuso constituyen frecuentes motivos de atención en urgen-cias, tanto médicas como psiquiátricas. En la tabla 6 se describen las principales presentaciones clínicas y su manejo.

Distonía aguda inducida por

neurolépticos

SÍNTOMAS

  • Espasmos musculares mantenidos de duración breve (musculatura cervical, cara, músculos

  • oculares extrínsecos)

  • La afectación laríngea puede ser grave

  • Es dosis-dependiente

MANEJO/TRATAMIENTO

Anticolinérgicos (biperideno)

  • Aparece en situaciones que favorecen la hiponatremia (deshidratación, dietas hiposódicas,
    toma de AINE, IECA, diuréticos tiazídicos)

  • Aparece ataxia, disartria y temblor intenso

  • Puede conducir al coma

Intoxicación por sales de litio

Según gravedad; diuresis alcalina forzada o hemodiálisis

Intoxicación por antidepresivos

tricíclicos

  • Accidental o intencionada

  • Letalidad potencial por alteración en la conducción cardíaca

Lavado gástrico, monitorización

ECG y observación durante

24 horas

Síndrome

serotoninérgico

  • Aparece al combinar más de un fármaco con acción serotoninérgica, con dosis altas y especialmente al combinar ISRS con IMAO

  • Aparecen síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos),
    neuromusculares (rigidez en MMII, hiperreflexia, mioclonías) y centrales (disminución del nivel de conciencia, alteración conductual, desorientación, agitación psicomotriz)

En casos graves; soporte intensivo, hidratación, antitérmicos, benzodiacepinas

y ciproheptadina

(antiserotoninérgico)

RESUMEN

Las urgencias psiquiátricas constituyen un aspecto importante de la actividad asistencial de nuestra especialidad. Por lo general, tienen lugar en los servicios de urgencias generales de los hospi-tales, pero también en las unidades de salud mental comunitarias o extrahospitalarias. Este tipo de urgencias implica una demanda de atención médica debido a la presencia de síntomas psiquiátricos o de alteraciones de la conducta, que son percibidos como graves por parte del paciente y de sus familiares o allegados. La mayor parte de las urgencias psiquiátricas suelen darse entre pacientes con trastornos psicóticos y afectivos, pero también son frecuentes en los trastornos de la personalidad y los trastornos adictivos. No es infrecuente que algunas de estas personas realicen demandas urgentes por situaciones psicosociales de diversa índole.

La atención al riesgo suicida y la agitación psicomotriz constituyen frecuentes motivos de consulta en cualquiera de estos pacientes. El suicidio está entre las tres principales causas de muerte entre los 15 y los 45 años. Ante una persona con pensamientos y conductas relacionadas con el suicidio debemos identificar los factores de riesgo que puedan estar presentes mediante una entrevista psiquiátrica completa, que nos oriente hacia la mejor estrategia terapéutica. La actitud del médico debe estar presidida por la empatía, la escucha activa y el apoyo, en ausencia de una actitud crítica o moralizante. Por otro lado, la atención al paciente agitado o violento es un motivo de consulta urgente característicamente psiquiátrico y supone un reto profesional, tanto en su aspecto diagnóstico (necesidad de valoración rápida de una situación compleja), como terapéutico (nece-sidad de adoptar una actitud serena y determinada junto a intervenciones resolutivas de tipo conductual y farmacológico orientadas a una tranquilización rápida).

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

 

I. De respuesta al siguiente cuestionario y remita su actividad a más tardar el día 30 de abril por correo a: info@consejomexicanodeneurociencias.org

1. ¿Cuál es la diferencia entre una urgencia y una emergencia psiquiátrica?

2. Señale cuáles son los principales factores de riesgo relacionados con el suicidio

3. ¿Cuál es la diferencia entre agresión y violencia?

4. ¿En que casos debe considerarse a un paciente como agitado o violento?

5. ¿En qué consiste la agitación orgánica y qué la psiquiátrica? 

6. ¿Cuáles son los fármacos más utilizados en el tratamiento  de la agitación aguda indiferenciada

7. ¿En qué consiste la contención física de un paciente?

8. ¿Qué es la agitación psicomotriz?

9. Cuál es la distinción entre los siguientes conceptos:

  • Ideación suicida

  • Conducta instrumental

  • ​Intento de suicidio

10. ¿Durante el desarrollo de la entrevista psiquiátrica considera necesario realizar un examen neurológico? si/no, porque?

II. Con ayuda de un familiar o amigo, realice un examen mental (mini mental). Grabe la entrevista y envíe su video por correo a info@consejomexicanodeneurociencias.org utilizando la aplicación gratuita "We Transfer" https://wetransfer.com

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

 

I. De respuesta al siguiente cuestionario y remita su actividad a más tardar el día 30 de abril por correo a: info@consejomexicanodeneurociencias.org

1. ¿Cuál es la diferencia entre una urgencia y una emergencia psiquiátrica?

2. Señale cuáles son los principales factores de riesgo relacionados con el suicidio

3. ¿Cuál es la diferencia entre agresión y violencia?

4. ¿En que casos debe considerarse a un paciente como agitado o violento?

5. ¿En qué consiste la agitación orgánica y qué la psiquiátrica? 

6. ¿Cuáles son los fármacos más utilizados en el tratamiento  de la agitación aguda indiferenciada

7. ¿En qué consiste la contención física de un paciente?

8. ¿Qué es la agitación psicomotriz?

9. Cuál es la distinción entre los siguientes conceptos:

  • Ideación suicida

  • Conducta instrumental

  • ​Intento de suicidio

10. ¿Durante el desarrollo de la entrevista psiquiátrica considera necesario realizar un examen neurológico? si/no, porque?

II. Con ayuda de un familiar o amigo, realice un examen mental (mini mental). Grabe la entrevista y envíe su video por correo a info@consejomexicanodeneurociencias.org utilizando la aplicación gratuita "We Transfer" https://wetransfer.com

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