Trastornos sexuales y alimentarios

PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

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TRASTORNOS SEXUALES Y ALIMENTARIOS

TRASTORNOS SEXUALES

OBJETIVOS

Describir las cuatro fases de la respuesta sexual y las diferencias entre ambos sexos.
Conocer cuáles son las disfunciones sexuales más frecuentes en cada sexo.
Definir los tipos más habituales de disfunciones sexuales.
Definir la disforia de género.
Conocer los tipos más frecuentes de parafilias.

INTRODUCCIÓN

La sexualidad en la persona tiene una componente biológica dirigida a la conservación de la especie (reproducción), y otra psicológica que persigue una vivencia personal afectiva. La identidad sexual es la percepción y autoconciencia que tiene el individuo de ser varón o mujer. Se desarrolla en los primeros años de vida y se establece en torno a los 3 años de edad.

Una vez fijada, es muy resistente al cambio.

El rol sexual o género es el comportamiento y actitudes del individuo que lo identifica ante otros como masculino o femenino. La orientación sexual es la atracción sexual que percibe un individuo.

La DSM-5 incluye tres grandes grupos de trastornos: disfunciones sexuales (423), disforia de género (451) y trastornos parafílicos (302).

FISIOLOGÍA

Los cambios fisiológicos que se producen durante la respuesta sexual humana incluyen reacciones genitales y extragenitales, y en su regulación intervienen núcleos centrales como el hipotálamo, y factores periféricos de tipo nervioso, vascular y hormonal.

El ciclo de la respuesta sexual en el varón y en la mujer consta de cuatro fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución. En el hombre existe un período refractario, posterior al orgasmo, en el que no es posible tener otra erección. En las mujeres no existe este período refractario, por lo que en algunos casos podría sucederse más de un orgasmo dentro de la fase de meseta. En todo caso, lo que más caracteriza la respuesta sexual femenina es su mayor variabilidad.

ÉPOCAS DE LA VIDA EN LAS QUE PUEDEN SURGIR DIFICULTADES SEXUALES

En la infancia y preadolescencia existe un mayor riesgo de padecer abusos sexuales. Pueden generarse también tensiones en torno a la maduración sexual y a la masturbación.

En la adolescencia pueden aparecer dificultades en la aceptación de la aparición de las características físicas sexuales y también ansiedades transitorias en relación con la orientación sexual. El adolescente puede percibir presiones directas o indirectas de su entorno, así como una falta de información o información errónea acerca de la sexualidad que podría dificul tar su proceso de maduración en este campo.

En la edad adulta temprana pueden surgir problemas en torno a la adaptación al matrimo nio o la convivencia, y a un posible embarazo.

Se comienzan a experimentar presiones como padres, en el área laboral y en los cambios de rutina, además de problemas conyugales.

En la edad adulta se afrontan normalmente los ajustes en la rutina derivados de la salida de los hijos del hogar como el síndrome del nido vacío, así como consecuencias del declive orgánico (limitaciones físicas, enfermedades, poli-farmacia, menopausia, etc.).

En la vejez aumenta el riesgo de enfermedades físicas, y asimismo pueden surgir dificultades en torno a la jubilación, el apetito sexual decreciente y la pérdida del cónyuge.

Siguiendo las dos clasificaciones de enfermedades actualmente vigentes, vamos a dividir el contenido de estos trastornos en los siguientes apartados:

Las disfunciones sexuales que engloban a cualquier alteración o falta de satisfacción en la respuesta sexual, y que representan el grupo más frecuente.
Las anormalidades de la preferencia sexual, cuando los intereses y actividades sexuales son bizarros, o no se corresponden con las finalidades biológica y psicológica de la se-xualidad.
La disforia de género (en otras clasificaciones denominados trastornos de la identidad se-xual), cuando la persona percibe una disfunción entre su sexo biológico y su sexualidad.

DISFUNCIONES SEXUALES

Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteración clínicamente significativa de la capacidad de la persona para responder sexualmente o para experimentar placer sexual.

Aparecen cuando se producen alteraciones en alguna de las cuatro fases de la respuesta se-xual. En estos casos, es necesaria una exploración médica para descartar causas orgánicas tratables, como enfermedades genitales, vasculares o neurológicas, trastornos endocrinos o enfermedades sistémicas. También hay que preguntar al paciente sobre la medicación que toma, incluyendo los fármacos sin prescripción y consumo de tóxicos.

La función sexual supone una interacción compleja de factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Por eso, con frecuencia, no es fácil filiar con precisión su etiología.

En todo caso, el diagnóstico de disfunción sexual requiere descartar problemas que se expliquen mejor por un trastorno mental no sexual, o causados por una sustancia, por una enfermedad médica, o por un conflicto importante en la relación u otros factores estresantes.

Las disfunciones pueden padecerse de por vida, o aparecer después de un período de actividad sexual normal. También pueden producirse solo en determinadas situaciones o independientemente de las circunstancias concretas y, por tanto, de manera generalizada. En este último caso, con peor pronóstico.

Su prevalencia es bastante menor si se incluye el distrés que conlleva la disfunción, como aparece recogido en la DSM-5, que si no se considera este criterio. Las disfunciones sexuales más frecuentes en el varón son la disfunción eréctil y la eyaculación precoz, y en las mujeres la disminución del deseo y la disfunción orgásmica. En la mujer hay un pico de frecuencia en la década de los 50, en relación con la me-nopausia. Cuando no existe una enfermedad médica o psiquiátrica que los justifique se tratará de causas psicológicas individuales o de la relación de pareja, que requieren una terapia sexual, por lo general, de tipo cognitivo-conductual. Los fármacos son poco eficaces aunque, por ejemplo, con la introducción de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 como el sildenafilo o el tadalafilo se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de la disfunción eréctil.

Etiología de las disfunciones sexuales

Las posibles causas incluyen factores orgánicos-hormonal, neurológicos o vasculares-, así como factores psicosociales -problemas en la relación, estrés social, ánimo bajo, historia de abuso físico o sexual, y trastornos psiquiátricos- (v. Caso clínico).

CASO CLÍNICO

Ernesto es un industrial de 42 años, casado, que acude a su médico de Atención Primaria para comentarle que desde hace varias semanas nota que no puede tener relaciones sexuales con su mujer. Refiere tener deseos, pero es incapaz de tener erecciones. No sabe si la causa es el mayor estrés laboral que soporta desde hace un año, que le ha llevado a aumentar el consumo de tabaco a dos paquetes diarios y a suprimir su actividad deportiva. De hecho, ha engordado 10 kg en este año y hace un mes el médico de la empresa le detectó una hipertensión y le recomendó que iniciara tratamiento con un betabloqueante para la hipertensión.

El médico de cabecera le comenta que como tiene diversos factores de riesgo para la disfunción eréctil que padece, habría que intentar afrontarlos en su conjunto y ver si con la dieta y estos cambios en sus hábitos se normaliza la tensión arterial, de manera que se pueda suprimir el antihipertensivo que muy probablemente ha desencadenado este problema.

Discusión

Tanto el estrés acumulado como el tratamiento antihipertensivo que recibe en el último mes pueden ser los causantes de la disfunción eréctil que padece. Que conserve el deseo y solo le afecte a la función eréctil orienta algo más a que sea un efecto adverso del fármaco. Si se quiere tener una respuesta rápida se podría retirar temporalmente el tratamiento antihipertensivo o sustituirlo por otro de mejor perfil de tolerancia, pero a medio y largo plazo la solución que propone su médico parece la mejor.

Causas médicas: destacan las enfermedades psiquiátricas; las alteraciones endocrinas como la diabetes mellitus, la hiperprolactinemia, déficit de andrógenos y estrógenos (menopausia), etc.; alteraciones hepáticas y otras causas de origen infeccioso, vascular, etc.
Causas farmacológicas: destacan los psicofármacos (sobre todo antidepresivos y antipsicóticos), antihipertensivos (betabloqueantes, etc.), y drogas de abuso (Tabla 1).
Causas psicológicas: son las más prevalentes, y destacan por su frecuencia el temor al fracaso y la ansiedad asociados a la relación sexual, y dificultades en la relación conyugal. Estos factores causales pueden clasificarse según sean predisponentes, precipitantes o de mantenimiento de la disfunción:

Entre los factores predisponentes habría que destacar una mala educación sexual, dificultades en las relaciones familiares, primeras experiencias sexuales traumáticas, o una inseguridad en el papel de la sexualidad.
Como precipitantes destacan el fracaso fortuito inicial, expectativas no razonables, infidelidades, cuadros depresivos o ansiosos, estrés, etc.
Existen también factores de mantenimiento como alteraciones en la propia imagen, dificultades de comunicación en la pare-ja, anticipación al fracaso, etc.

Tabla 1. Fármacos de uso frecuente que pueden interferir en la actividad sexual

Psicofármacos

Antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos y estimulantes

No psicofármacos

Cardiovasculares (antihipertensivos, antiarrítmicos, vasodilatadores, diuréticos, etc.), quimioterápicos, opiáceos, tratamientos hormonales, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, etc.

Clínica de las disfunciones sexuales

Tradicionalmente se subdividían en problemas del deseo sexual, de la excitación sexual, del orgasmo, y cuadros de dolor asociados a la relación sexual. Para el estudio de estas patologías, vamos a seguir el esquema de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA/DSM-5) en la última revisión de su clasificación de enfermedades mentales (Tabla 2).

Tabla 2. Trastornos sexuales y de la identidad sexual según la DSM-5

Trastorno

Codificación

Eyaculación retardada

302.74

Evaculación precoz o prematura

302.75

Trastorno orgásmico femenino

302.73

Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón

302.71

Trastorno del interés/excitación sexual femenino

302.72

Trastorno eréctil

302.72

Trastorno de dolor génito-pélvico /penetración

302.76

Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos

Otra disfunción sexual especificada

302.79

Disfunción sexual no especificada

302.70

Aunque las estadísticas en estas patologías, especialmente en nuestra cultura, no terminan de ser fiables, la mayoría de los estudios sitúan al deseo sexual inhibido como la disfunción sexual más frecuente (especialmente en la mujer) y en global, seguidos muy emparejados por el trastorno de la excitación sexual en la mujer, la disfunción eréctil y la eyaculación precoz en el varón y el trastorno del orgasmo en la mujer (Tabla 3).

Tabla 3. Prevalencia de las disfunciones sexuales en la población general en Estados Unidos (Global Study of Sexual Attitudes and Behavior; Laumann et al., 2005)

Disfunción

Eyaculación precoz

Hombre

Disfunción eréctil

Disminución del deseo sexual

Anorgasmia

Disminución del deseo sexual

Mujer

Dificultades en la lubricación

Anorgasmia

Dolor durante la actividad sexual

Según los estudios publicados, el aumento de la edad se correlaciona con la disfunción eréctil en el varón y los problemas de lubricación en la mujer. La depresión también se asocia en el varón con disfunción eréctil, mientras que en la mujer se asocia con problemas de lubricación y disminución del deseo sexual. Los problemas de relación en la pareia se correlacionan con disminución del deseo sexual en la mujer, y las enfermedades vasculares con disfunción eréctil en el varón.

Evaculación retardada

La eyaculación retardada es el trastorno del orgasmo del varón según la clasificación clásica.

La definición de retardo no tiene unos límites precisos, por no estar definido cuánto tiempo es el razonable o inaceptable para una persona. Quizá también por esto es la queja sexual menos frecuente entre los hombres. En todo caso se presupone que existe un deseo de eyacular y una estimulación sexual adecuada. Es un fenómeno fisiológicamente más frecuente con el paso de los años, y puede deberse a fármacos o a problemas psicológicos. Si la causa es farmacológica, habría que intentar reducir la dosis del fármaco o suprimirlo si fuera posi-ble. En este trastorno tiene menos eficacia habitualmente la psicoterapia.

Evaculación precoz o prematura

La eyaculación precoz se califica como tal cuando se produce en respuesta a una estimulación sexual mínima (incluso antes de la penetración) o antes de lo deseado (aunque no existe un consenso universal, en la DSM-5 establece como límite que se produzca en el primer minuto tras la penetración). Si se aplica este criterio del primer minuto, la prevalencia desciende notoriamente en los estudios. Su frecuencia, al igual que con el retardo, aumenta a partir de los 50 años. Es más frecuente durante las primeras relaciones sexuales, y en personas con componente ansioso de su personalidad o trastornos de la personalidad. Existen técnicas cognitivo-conductuales como la de parada y vuelta a empezar, que pueden mejorar y resolver esta disfunción. En segunda línea estarían los productos naturales y la dapoxetina.

Trastorno orgásmico en la mujer

Incluye tanto el retraso marcado del orgasmo, como una reducción notoria de la intensidad o ausencia de este. Estas dificultades deben prolongarse al menos durante 6 meses, han de producirse en todas o casi todas las ocasiones, y generar un malestar clínicamente significati-vo. A menudo se relaciona con problemas referentes al interés y la excitación sexuales. La ausencia de orgasmo en la mujer puede deberse a la incapacidad de su pareja para excitarla o mostrarle afecto; otras causas son el cansancio, trastorno depresivo, enfermedades físicas y efectos secundarios de fármacos. El tratamiento es etiológico.

Trastorno del deseo sexual en el varón

El deseo sexual hipoactivo es la disminución o ausencia de fantasías, pensamientos o actividad sexual, teniendo en cuenta la edad, el sexo y las circunstancias vitales del sujeto. Deben presentarse durante más de 6 meses y causar malestar en el individuo. A veces se asocia a disfunción eréctil. La prevalencia es muy variable con la edad y factores culturales. En el hombre ocupa un lugar destacado sobre todo de manera episó-dica, pero no tanto como en la mujer. Puede ser primario (p. ej., por experiencias sexuales desagradables en la infancia) o secundario a trastornos físicos (Tabla 4), trastorno depresivo y problemas generales en la relación de pareja. El tratamiento es etiológico cuando se identifica la causa, y es útil la psicoterapia. No está clara la relación entre niveles de testosterona y deseo sexual en el varón, a la vez que no se puede incrementar el deseo sexual administrando hormonas si no hay una alteración endocrinológica.

Tabla 4. Trastornos físicos que pueden disminuir el deseo sexual en ambos sexos

Angina o infarto de miocardio previo
Epilepsia
Insuficiencia renal y diálisis
Diabetes
Cirrosis
Hipogonadismo
Hipotiroidismo
Mastectomía
Ooforectomía
Colostomía
Ileostomía
Antihistamínicos

Trastorno del interés/excitación sexual femenino

Consiste en el interés ausente o reducido en la actividad sexual, o la ausencia de pensamientos y/o fantasías sexuales, o de la excitación o placer durante la actividad sexual.

Con frecuencia se asocia a dificultades para obtener el orgasmo, a dolor durante la actividad sexual y a discrepancias del deseo en la pareja.

Es más frecuente en los hombres y se trata de la disfunción sexual más común de forma global

(v. Caso clínico 2). Un factor que puede contribuir sobre todo con la edad es la dificultad para obtener una lubricación adecuada. Puede deberse a efectos secundarios de fármacos y a enfermedades físicas, como es el caso de la diabetes o el hipotiroidismo. El tratamiento consiste en eliminar la causa y, en su caso, el empleo de lubricantes artificiales.

CASO CLÍNICO

Eugenia es una señora casada de 49 años que acude regularmente a la Unidad de Diálisis de su zona para someterse a diálisis por una insuficiencia renal que se desencadenó posiblemente como consecuencia de la anestesia de una ooforectomía hace 5 años. Desde esa fecha además comenzó con irregularidades en la menstruación. Comenta al nefrólogo, con el que ha cogido confianza, si la diálisis puede ser la causa de que desde hace tiempo no tenga ningún deseo de tener relaciones sexuales con su marido. Tampoco sabe si contribuye el hecho de encontrarse siempre tan cansada, pero lo cierto es que le preocupa sobre todo por su marido, ya que ella se ve tan limitada que estaría dispuesta a no tener relaciones con su marido, al que sique queriendo como antes.

Discusión

Efectivamente tanto el cuadro orgánico general secundario a la insuficiencia renal como la perimenopausia pueden justificar la falta de deseo sexual. La evolución de la menopausia se supone que mejorará el cuadro, pudiendo avudar también el uso de lubricantes ayudará indirectamente a que mejore el deseo de mantener relaciones.

Trastorno eréctil

En el varón, el trastorno de la excitación sexual por excelencia es la dificultad para obtener una erección adecuada o disfunción eréctil. Entre un 15 y 20% de los varones entre 40 y 80 años padecen problemas de erección frecuentes. El 20% de los varones temen tener problemas de erección en su primera relación sexual. Es frecuente que se acompañe de baja autoestima, inseguridad, menor sentimiento de masculinidad y ánimo bajo. La edad es el factor de riesgo más importante. Las causas más frecuentes son: enfermedades físicas y fármacos (Tabla 5), ansiedad hacia la actividad sexual, abuso de alcohol y disminución de la función sexual relacionada con la edad.

El tratamiento debe combinar estrategias psicológicas (terapia sexual) con otras físicas cuando sea oportuno (sildenafilo y demás inhibidores de la fosfodiesterasa-5, los cuales actuando sobre la cadena enzimática facilitan la relajación de la musculatura lisa que regula el flujo del pene; inyecciones intracavernosas de relajantes de músculo liso como papaverina y prostaglandina El; dispositivos de vacío; aplicación de un anillo en la base del pene cuando existe una erección inicial no mantenida; y por último la inserción quirúrgica de prótesis semirrígidas cuya tasa de satisfacción es alta pero que no está exenta de complicaciones). Suele ayudar la abstinencia de alcohol y tabaco, y mantener hábitos saludables.

Tabla 5. Trastornos físicos que pueden producir disfunción eréctil

Diabetes mellitus
Arteriosclerosis
Hiperprolactinemia
Lesión medular
Neuropatía autonómica pélvica
Cirugía general
Enfermedad de Peyronie
Radioterapia

Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración

En estos casos se producen dificultades habitualmente en al menos uno de los siguientes casos: dificultades para mantener relaciones sexuales, dolor génito-pélvico, temor al dolor -dispareunia- o a la penetración vaginal, y tensión o contracción en los músculos del suelo pélvico durante la penetración vaginal.

Las causas orgánicas más frecuentes de dolor a la penetración en la mujer son una episiotomía previa, alteraciones anatómicas congénitas, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, quistes y tumores pélvicos, e infecciones vaginales.

Se conoce por vaginismo cuando se produce una contractura del tercio externo de la vagina que interfiere con el coito. El tratamiento incluye aspectos psicoeducativos como explicar a la paciente que se trata de un espasmo muscular, y que se puede vencer con ejercicios de relajación, para lo cual se emplea una estrategia conductual (desensibilización sistemática mediante dilatadores vaginales).

Disfunción sexual inducida por sustancias/ medicamentos

En estos casos debe estar claro que la disfunción está causada por la exposición a una sus-tancia, o bien a una intoxicación o abstinencia de la misma. Ha de existir, por tanto, una relación temporal entre el consumo y la disfunción. Las sustancias más implicadas son psicofármacos en general, seguidos de las drogas de consumo y alcohol (v. Tabla 1).

DISFORIA DE GÉNERO

Se define como disforia de género en la DSM-5 el malestar que puede acompañar a una persona que se perciba a sí misma como varón teniendo un sexo femenino, o al revés.

Como puede verse, se centra en la disforia como problema clínico, frente a la definición anterior de trastorno de identidad de género, referido a la identidad per se.

La frecuencia de la disforia de género en los varones oscila entre 0,005-0,014%, y en las mujeres entre 0,002-0,003%.

Clínicamente conlleva al menos uno de los siguientes ítems: un deseo o insistencia intensos de pertenecer al otro sexo, tendencia al travestismo, preferencias marcadas por desarrollar el papel o jugar-realizar actividades más propias del otro sexo, o disgusto por las características anatómicas de su sexo.

TRASTORNOS DE LA INCLINACIÓN SEXUAL (TRASTORNOS PARAFÍLICOS)

Según la definición clásica, una inclinación sexual se puede considerar anormal -parafílica-cuando se cumplen los siguientes criterios: a) la mayoría de los individuos de una sociedad la consideran anormal; b) la inclinación sexual puede causar daños a otras personas y/o deterioro en el propio individuo; c) generalmente engloban a personas que no consienten; y d) pueden llegar a ser la única forma de llegar a la excitación sexual.

Según la DSM-5, una parafilia es un patrón de comportamiento sexual atípico. Habría que distinguirla de los trastornos parafílicos, en que estos generarían malestar o deterioro en el individuo, o conllevaría un perjuicio personal o riesgo de daño a terceros. En este sentido la parafi-lia sería un factor necesario, pero no suficiente.

No es raro que una persona presente más de una parafilia. Las más frecuentes en las consultas especializadas son la paidofilia, el exhibicionismo y el voyeurismo (v. Caso clínico 3 y e-Recuadro 1).

CASO CLÍNICO

Antonio es un psiquiatra que realiza de forma habitual peritajes de casos que llegan a los tribunales de justicia de su ciudad.

En este caso se trata de un varón de 65 años que ha sido denunciado por varios vecinos recientemente por asomarse al balcón de su casa en ropa interior, y quitársela de vez en cuando si ve que alguien desde la calle le está mirando. Parece ser que lo hace desde hace más de veinte años en que le pusieron la primera denuncia. Durante una temporada estuvo en tratamiento psicológico con una ligera mejoría tras acordarlo su abogado defensor con el juez. También llegó a tomar un tratamiento antiandrógeno sin notar mejoría. Hace cinco años que su mujer se separó de él al ver que no cambiaba de actitud pese a mostrarse con frecuencia arrepentido, y no poder soportar más la presión social del barrio donde viven. Además, los últimos años de convivencia se le hicieron muy difíciles, después de que le echaran a él de

su último trabajo por una denuncia de una compañera de trabajo que no llegó a prosperar por falta de pruebas, pero que hizo que no le renovaran el contrato.

Discusión

El exhibicionismo es posiblemente la parafilia más frecuente, y se da casi exclusivamente en varones. El tratamiento psicológico suele ser más eficaz que el farmacológico, pero en todo caso, lo que más empeora el pronóstico es la dificultad por parte del que lo padece de solicitar avuda espontáneamente.

Recuadro 1

LOS CRITERIOS QUE LA DSM-5 REQUIERE PARA SU DIAGNÓSTICO SON:

A. Duración superior a los seis meses de fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos en relación con la situación específica de cada parafilia.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

Las parafilias se pueden clasificar en:

a) Anormalidades del objeto sexual:
El fetichismo se produce cuando el objeto es inanimado, o con partes del cuerpo que no son los genitales. Se trata de un trastorno más frecuente en los varones.
El travestismo se da cuando el sujeto busca obtener la excitación sexual vistiéndose con ropa de una persona del otro sexo; es casi exclusivo de varones.
Las paidofilias son situaciones en que el objeto es un niño; de nuevo es un fenómeno más frecuente en varones.
b) Anormalidades del acto sexual:
El exhibicionismo consiste en la exposición de los genitales a personas desprevenidas. Es posiblemente la parafilia más frecuente, y es casi exclusiva de varones.
El voyeurismo se diagnostica cuando la persona busca la excitación contemplando a otra persona que no ha dado su consentimiento, desnuda o realizando alguna actividad sexual; es más frecuente en varones.
El frotteurismo es cuando la persona tiene fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar o rozar a otra persona sin su consentimiento.
El sadismo sexual se define como la necesidad de infligir un sufrimiento físico o psíquico a la otra persona para obtener el placer sexual. También es más frecuente en los varones.
Por último, el masoquismo sexual, cuando la persona necesita recibir un sufrimiento físico o psíquico de la otra persona para obtener el placer sexual. Parece ser la única parafilia de las principales que se
da con más frecuencia en las mujeres.

Tradicionalmente los tratamientos biológicos se han reservado para los casos de paidofilia o exhibicionismo (p. ej., antiandrógenos).

También hay datos de eficacia de los ISRS, aunque la psicoterapia, sobre todo de tipo conductual, es el tratamiento más indicado.

RESUMEN

La sexualidad en la persona tiene una componente biológica dirigida a la conservación de la especie (reproducción), y otra psicológica que persigue una vivencia personal afectiva.

El ciclo de la respuesta sexual consta de cuatro fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución.

Las mujeres no tienen un período refractario como los varones, y en general presentan un patrón más variable.

Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteración clínicamente significativa en alguna de las fases de la respuesta sexual, y afectan a la capacidad de la persona para responder sexualmente o para experimentar placer sexual. En su etiología intervienen causas médicas, farmacológicas, y psicológicas, que son las más prevalentes.

La disfunción sexual más prevalente en general y en la mujer en concreto es el deseo sexual inhbido. Le siguen con una frecuencia similar entre ellos el trastorno de la excitación sexual en la mujer, la disfunción eréctil, la evaculación precoz y el trastorno del orgasmo en la mujer.

Se define como disforia de género en la DSM-5 el malestar que puede acompañar a una persona que se perciba a sí misma como varón teniendo un sexo femenino, o al revés.

Una parafilia es un patrón de comportamiento sexual atípico. Los trastornos parafílicos generan malestar o deterioro en el individuo, o conllevarían un perjuicio personal o riesgo de daño a terceros. Las parafilias que más acuden a consulta son la paidofilia, el exhibicionismo y el voyeurismo.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

Comprensión de lectura.

De acuerdo al material de estudio, de respuesta a las siguientes preguntas y remita su actividad por correo a info@consejomexicanodeneurociencias.org

1. ¿Qué es un trastorno de la sexualidad?

2. ¿En qué consisten las disfunciones sexuales?

3. ¿Cuál es la posible etiología de las disfunciones sexuales?

4. ¿En qué consiste el trastorno erectil?

5. ¿En qué consiste el trastorno orgásmico en la mujer?

6. ¿Qué es la disforia de género?

7. ¿En qué consiste el trastorno del deseo sexual en el varón?

8. ¿En qué consiste el trastorno de dolor génito-pélvico/penetración?

9. ¿En qué consisten los trastornos parabólicos?

10. ¿Qué es el exhibicionismo?

La siguiente actividad implica su opinión personal y profesional y mencione los factores que le permiten realizar la misma

1. ¿Considera que los criterios establecidos en el DSM5 en el capítulo de "Trastornos de la sexualidad" requiere una revisión y modificación por cuanto a incluir o excluir como enfermedad mental alguna o algunas conductas?

2. ¿Cuál es su opinión sobre la diversidad de género?

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

TRASTORNOS DE LA INGESTA Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

OBJETIVOS

Conocer y diferenciar las características y complicaciones médicas de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracones.
Conocer y diferenciar las características y complicaciones médicas de los trastornos de la ingesta.
Conocer el tratamiento para cada uno de los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta.

INTRODUCCIÓN

La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nervio sa (BN) son trastornos psiquiátricos graves que a menudo se inician en la adolescencia y que durante décadas se han considerado los trastornos alimentarios más frecuentes. Sin embargo, estudios recientes concluyen que el trastorno por atracones se sitúa en primer lugar en frecuencia dentro de estas patologías. Las personas que padecen trastornos de la alimentación suelen presentar una preocupación persistente por la comida, el peso y la forma corporal, y por lo general están muy insatisfechas con su cuerpo y apariencia. Su comportamiento relacionado con la comida lleva a una alteración en el consumo o absorción de los alimentos, que causa un deterioro significativo en la salud física y en su funcionamiento psicosocial. Se podría decir que la AN y la BN son la punta del iceberg de personas con baja autoestima, conflictos internos, sentimientos de vergüenza y culpa, dificultad en la expresión de emociones y del cuidado adecuado de sí mismo. El desarrollo de una buena autoestima a lo largo de la infancia, la adquisición de buenas habilidades sociales y de afrontamiento, la aceptación y comprensión realista de los límites, tanto personales como externos, y la autonomía emocional son factores protectores de desarrollar una patología alimentaria.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Anorexia nerviosa

El término anorexia nerviosa deriva del griego «pérdida de apetito» y del latín implicando el origen nervioso de esta enfermedad. Los primeros datos sobre AN en la historia datan en el siglo XVII por John Reynolds y Richard Morton. Es una patología sobre todo de países desarrollados que afecta generalmente a mujeres entre los 10 y 30 años y que tiene una edad de inicio entre los 14 y 18 años. Su prevalencia es aproximadamente del 0,9% en las adolescentes y del 2% en la AN atípica. La proporción es mucho mayor en mujeres que en hombres (10:1).

Criterios diagnósticos

El primer criterio diagnóstico de la AN es la pérdida de peso. Clínicamente se puede objetivar que estas pacientes mantienen un peso corporal igual o por debajo del valor mínimo normal considerado para la edad, sexo, talla, fase de desarrollo y salud física. En el caso de niños y adolescentes, se observa que no alcanzan el peso esperado o el peso no mantiene el curso del desarrollo normal mientras crece en estatura.

El IMC es una medida útil para valorar el peso ideal a partir de la altura.

Un IMC de 18,5 kg/m? se considera límite inferior del peso corporal normal según la WHO (World Health Organization).
Un IMC menor de 17 kg/m2 se considera un peso significativamente bajo.
Según el CDC (Center for Disease Control and Prevention), en niños y adolescentes, un IMC por debajo del percentil 5 es indicativo de un peso insuficiente, incluso un percentil superior a 5 que no logra mantener el curso de crecimiento esperado se consideraría también peso insuficiente.

El segundo criterio diagnóstico de AN es el miedo intenso a ganar peso o convertirse en un obeso, que persiste a pesar de bajar peso y se asocia a un éxito y signo de disciplina. La ganancia de peso se asocia a un fracaso inaceptable del autocontrol. Inicialmente suelen negar o no reconocer las graves consecuencias médicas de su estado de desnutrición.

El tercer criterio diagnóstico de esta patología es la alteración de la percepción corporal, que genera un malestar tan intenso que quien la sufre trata de aliviar mediante la restricción de alimentos, el ejercicio físico excesivo, uso de laxantes, diuréticos y lo enemas, y la autoprovocación del vómito tras las ingestas. El comportamiento con la comida es peculiar y en ocasiones bizarro, siendo común el desmenuzar y repartir la comida por el plato, cocinar y tener preocupación excesiva por que los demás coman bien, evitar comer en público, necesitar controlar las calorías, controlar lo que los demás piensen de ellas y son pacientes que suelen tener una contención excesiva de la expresión emocional.

Se han descrito dos subtipos de anorexia nerviosa:

El subtipo restrictivo: se da en el 50% de los casos de AN. La pérdida de peso se asocia a restricción de alimentos de la dieta o períodos de ayuno acompañados de ejercicio excesivo. No presentan conductas de purga. Con frecuencia tienen rasgos obsesivos en relación con los alimentos, peso o imagen (se pesan o se miran con frecuencia, tienen fijación por determinadas partes del cuerpo: muslos, abdomen).
El subtipo purgativo: cursa con episodios recurrentes de atracones y/o purgas (vómito autoprovocado, uso de laxantes y/o diuréticos).

Factores etiopatogénicos

La AN se considera de origen multifactorial con mayor riesgo en mujeres en países industrializados con rentas altas, aunque se desconoce su incidencia en rentas medias y bajas. Se consideran factores de riesgo los siguientes:

Rasgos de personalidad: perfeccionismo, hiperresponsabilidad, rigidez cognitiva, hipersensibilidad emocional, mecanismos de defensa de control y evitación, introversión, dificultad en las relaciones interpersonales.
Entorno familiar disfuncional: falta de validación emocional y de empatía, ambiente socio-familiar y cultural donde se ensalza la delgadez como valor necesario para la aceptación social.
Profesiones de riesgo: bailarinas, modelos, deportistas de élite.
Genéticos: antecedentes de AN o BN, depresión en familiares de primer grado. La concordancia en gemelos monocigóticos es mayor que en gemelos dicigóticos.

Comorbilidad

Depresión, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático, entre otros.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad gastrointestinal, cáncer, trastorno depresivo mayor, trastorno de evitación/restric-ción de la ingesta de alimentos, esquizofrenia, trastorno de consumo de sustancias, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo-com-pulsivo, trastorno de somatización, etc.

Consecuencias y complicaciones médicas

Las consecuencias y complicaciones médicas son frecuentes y pueden ser letales. Con frecuencia estas complicaciones que describiremos a continuación se acompañan de signos y síntomas de-presivos, humor bajo, aislamiento social, irritabilidad, insomnio, disminución de libido, síntomas obsesivo-compulsivos e ideas e intentos de suicidio (1 de cada 5 casos de muerte son por suicidio) (Tabla 1).

Metabólico: desmineralización ósea generalmente irreversible (osteopenia, osteopo-rosis), caída de pelo, lanugo (vello corporal fino y suave), anemia leve, trombocitopenia y leucopenia.
Gastrointestinal: sensación de llenado posprandial, «intolerancias», «estrenimiento» y dolor abdominal.
Cardiovasculares: bradicardia sinusal, rara vez arritmias. Prolongación del QTc, cambios en segmento ST y onda T.
Trastornos iónicos: el más peligroso es la hi-popotasemia, que puede producir arritmias.
Endocrino: amenorrea secundaria a hipo-gonadismo hipogonadotropo. Elevación de
CRH, prolactina, cortisol, opioides endógenos, GH con respuesta limitada ante la esti-mulación. Disminución de nivel de hormonas (hormona folículo estimulante, estradiol, testosterona), tiroxina y triyodotironina, péptido C, somatomedina, y neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina implicados en el núcleo paraventricular). TSH normal con respuesta lenta a TRH, liberación retardada de insulina. Reducción de densidad ósea y osteoporosis.
En caso de vómitos: hipopotasemia, alcalosis o acidosis, hipocloremia, deshidratación, arritmias cardíacas. Signo de Russell (callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano provocados por erosión de los incisivos), elevación de amilasa salival en sangre, hipertro fia de las glándulas salivales (parótidas), erosión del esmalte dental.
En caso de desnutrición: atrofia muscular, amenorrea, lanugo. Riesgo de síndrome de renutrición que precisa de monitorización.

Tratamiento

El tratamiento y cuidado de las personas con anorexia nerviosa precisa de equipos multidisciplinares implicados en las distintas fases de tratamiento. Siempre que sea posible el tratamiento debería ser ambulatorio por un equipo multidisciplinar con competencia clínica y seguimiento de los riesgos físicos. Cuando el estado clínico sea grave y la renutrición requiera de observación y monitorización estrecha, es necesaria su hospitalización.

Tabla 1. Solicitud de analítica en trastornos de conducta alimentaria

Pruebas de laboratorio inicial

Hemograma completo, ionograma (sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio), glucemia, perfil lipídico (colesterol total, LDL, VLDL, HDL, triglicéridos), perfil renal (urea y creatinina séricas), perfil hepatobiliar (AST/GOT, ALT/GPT, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina), vitaminas B4-B6-B12 y ácido fólico, cribado de función tiroidea (TSH), ferritina y hierro, anormales y sedimento en orina. CRH, prolactina, cortisol, opioides endógenos, LH, FSH, T3, T4 péptido C, somatomedina

Pruebas específicas

De conducta bulímica: Amilasa sérica

Fases del tratamiento

Primera fase o fase de renutrición: el objetivo de esta fase consiste en alcanzar el IMC saludable para su edad, sexo y talla, y lograr el cese de las conductas purgativas y restrictivas. La recuperación ponderal es clave para lograr cambios psicológicos, físicos (recuperación de la menstruación) y de calidad de vida necesarios para la mejora o recuperación.
La segunda fase es la fase de mantenimien-to, en la que se mantiene el peso saludable y cuyo objetivo se centra en la restauración del funcionamiento psicosocial, en la normalización de la ingesta junto con una educación nutricional equilibrada y en la que se trabajan otras comorbilidades asociadas.
La tercera fase es la fase de consolidación, dirigida a la prevención de recaídas. En esta fase se distancian las consultas y el paciente va normalizando su vida hasta que es capaz de realizar una nutrición equilibrada de manera autónoma.

Tratamiento y manejo

Psicoeducación. De manera transversal se realiza psicoeducación sobre el trastorno al paciente y familiares; monitorización del peso, registro de autocuidado y de conductas alimentarias, administración de tratamiento.
Psicoterapia: La psicoterapia cognitivo-conductual individual y/o grupal: es la modalidad que cuenta con mayor evidencia científica de eficacia. Va dirigida a una reestructuración cognitiva, registro de dieta e ingesta-emociones-conductas-problemas de relación interpersonal-creencias básicas-pensa-mientos automáticos, resolución de problemas con la comida e interpersonales, asertividad y expresión y regulación emocional. Como consecuencia mejoran las relaciones interpersonales y se revierte la comparación social y el miedo a la valoración negativa de los demás.

Psicoterapias de tercera generación adaptadas a los trastornos de conducta alimentaria (terapia dialéctico-conductual, reducción de estrés basado en mindfulness, etc.) han resultado clínicamente eficaces.
La terapia familiar mejora todo el proceso y suele indicarse dado que la anorexia puede ser la punta del iceberg de conflictos intrafamiliares, ausencia de comunicación emocional, etc.
Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico se da en pacientes con síntomas graves o resistentes. Se utilizan antidepresivos tipo ISRS en el caso de anorexia nerviosa de tipo restrictivo, con comorbilidad con depresión y trastorno obsesivo-compulsivo.
Otros fármacos han mostrado una moderada respuesta clínica en la anorexia restrictiva: ci proheptadina en dosis altas (24 mg/día) y antihistamínicos. Se han descrito beneficios con
fármacos como la amitriptilina, clomipramina, pimozida, clorpromazina, fluoxetina y la olanzapina. Se recomiendan suplementos de zinc. Las guías NICE no recomiendan tratamiento sustitutivo de estrógenos.

Otras terapias en estudio, actualmente para casos refractarios, son la estimulación magnética transcraneal repetida, oxitocina intranasal y la aplicación de estimulación profunda o cirugía estereotáxica para inactivar al núcleo accumbens y cingulotomía, entre otras.

Hospitalización.

En casos de extrema gravedad que requiera de observación y monitorización de la renutrición, con escaso apoyo familiar, con un peso un 20% por debajo del recomendado, en casos de elevado riesgo de suicidio, o cuando fracasa el tratamiento ambulatorio, el ingreso hospitalario es la indi-cación. Cuando el peso es menor al 30% del peso recomendado el ingreso puede alcanzar una duración de en torno a los 2-6 meses.

El éxito del tratamiento a largo plazo dependerá por un lado de la firmeza y cohesión del equipo especializado y en la adaptación personalizada a cada paciente y, por otro lado, de la voluntad de colaboración del paciente y del apoyo familiar. La alianza terapéutica y la relación basada en la confianza, como en todas las patologías psiquiátricas, es fundamental para la eficacia del tratamiento.

Pronóstico

En general menos del 50% se recuperan completamente, un 33% mejoran, pero mantienen bajo peso, y un 20% se cronifican. La tasa bruta de mortalidad de la anorexia se sitúa en un 5 a 18% por década debido a complicaciones médicas o a suicidio.

Entre los factores de mal pronóstico se encuentran: un inicio tardío, empleo de conductas purgativas, pérdida de peso extrema, depresión y curso prolongado antes del inicio del tratamiento.

La AN cursa con bajo peso, rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerado para la edad, sexo, talla, fase de desarrollo y salud física; Miedo intenso a ganar peso o convertirse en un obeso; percepción e importancia del peso y la imagen corporal alterada. Se han descrito dos subtipos: restrictivo (res-tricción de alimentos, ejercicio físico excesivo) y purgativo (uso de laxantes, diuréticos y/o enemas, autoprovocación del vómito tras las ingestas).

Complicaciones médicas frecuentes:
desmineralización ósea generalmente irreversible (osteopenia, osteoporosis), caída de pelo, lanugo (vello corporal fino y suave), anemia leve, trombocitopenia y leucopenia. Estreñimiento y dolor abdominal. Hipogonadismo hipogonadotropo.
En caso de desnutrición: atrofia muscular, amenorrea.
Pruebas de laboratorio: trastornos iónicos (más grave hipopotasemia), elevación de CRH, prolactina, cortisol, opioides endógenos, GH con respuesta limitada ante la estimulación. Disminución de LH, FSH, T3, T4 péptido C, somatomedina. En subtipo purgativo: elevación de amilasa salival en sangre, hipertrofia de las glándulas salivales (parótidas), erosión del esmalte dental.

Bulimia nerviosa

Consiste en episodios recurrentes de ingesta descontrolada de gran cantidad de alimentos en un período inferior a 2 horas, seguidos de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso (provocación de vómito, uso de laxantes, diuréticos, dietas estrictas, ejercicio excesivo, etc.). Esta conducta se acompaña de una sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio y de una excesiva preocupación por la imagen corporal y autoevaluación o autoestima influenciada por la constitución y el peso corporal. El peso se encuentra dentro del rango normal (IMC = 18,5-24,99).

Según la DSM-5, para el diagnóstico de la BN es necesario que los atracones y conductas compensatorias se produzcan al menos una o dos veces por semana durante 3 meses. Su gravedad se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana:

Leve: promedio de 1-3 episodios a la semana.
Moderado: promedio de 4-7 episodios a la
semana.
Grave: promedio de 8-13 episodios a la se-mana.
Extremo: promedio de 14 episodios o más a la semana.

Los atracones suelen acontecer tras sentimientos negativos de frustración, tristeza, soledad o malestar, suelen realizarse a escondidas, y la persona continúa hasta la sensación de saciedad, dolor o sensación de plenitud.

Epidemiología: es más prevalente que la AN (1,6-4% en mujeres jóvenes) y suele producirse en la etapa de vida adulta. Un 20% de universitarias presentan síntomas bulímicos. La proporción mujer/varón es 10:1 (Tabla 2).

Complicaciones médicas: desgarros esofági-cos, perforación gástrica, arritmias cardíacas, prolapso rectal, erosión dental, dermatitis pe-rioral, periodontitis, hemorragia subconjuntival, alcalosis con hipopotasemia, miocar-diopatía y fallo cardíaco secundario a abuso de ipecacuana, fallo renal.
Laboratorio: niveles plasmáticos de amilasa (evaluación de la gravedad de los vómitos).
Comorbilidades: trastornos del humor, trastornos de ansiedad, trastornos por descontrol de impulsos (consumo de alcohol, drogas), trastornos de la personalidad límite, histriónico, de dependencia y por evitación.
Tratamiento: los objetivos del tratamiento son recuperar el control sobre la ingesta trabajando desde la psicoterapia (cognitivo-conductual, dialéctico-conductual y la terapia interpersonal) y con ayuda de tratamientos farmacológicos que han mostrado evidencia científica:
Antidepresivos tipo ISRS: fluoxetina a dosis altas ha mostrado efectividad clínica.
Antiepilépticos: topiramato en dosis media de 100 mg/día.

Tabla 2. Diferencias entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Anorexia nerviosa

Bulimia nerviosa

IMC

<18,5

- 18,5

Edad inicio

14-20 años

- 20 años

Prevalencia

2-4%

Muier/varón

10/1

Rasgos personalidad

Perfeccionismo, voluntarismo

Impulsividad y descontrol

Percepción corporal

Alterada

Normal

Restricciones

Sí

Si/No

Atracones

Solo en subtipo purgativo

Vómitos

Solo en subtipo purgativo

Prueba de laboratorio

Elevación de CRH, prolactina, cortisol, opioides endógenos, GH con respuesta limitada ante la estimulación

Amilas a elevada

Disminución de LH, FSH, T3, T4 péptido C, somatomedina

IMC: índice de masa corporal (kg/m?), CRH, GH, LH, FSH, T3, T4.

Episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de alimentos en un período inferior a 2 horas, seguidos de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso con sensación de falta de control.
Peso dentro del rango normal IMC

> 18,5 kg/m? y sobrepeso.

Prevalencia 2-4% en mueres jóvenes. La proporción mujer/varón es 10:1. Inicio en etapa de la vida adulta.
Complicaciones médicas: desgarros eso-fágicos, perforación gástrica, arritmias cardíacas.
Prueba de laboratorio: niveles de amila-sa en sangre (gravedad vómitos).
Comorbilidades: descontrol impulsivo (consumo/abuso de alcohol y drogas).
Trastornos de la personalidad límite, histriónico, de dependencia y por evitación.
Tratamiento: antidepresivos (ISRS de elección), psicoterapia cognitivo conductual.

Trastorno por atracones

Este trastorno aparece por primera vez en la DSM-5, por lo que se conoce poco su curso y desarrollo. Tiene una prevalencia de 0,8-1,6%, y se da en personas con normopeso o sobrepeso que presentan episodios recurrentes de atracones (ingestión dentro de un período determinado de una cantidad de alimentos superior a la media con una sensación de falta de control y un malestar intenso posterior). Los episodios no se siguen por conductas compensatorias como en la bulimia. Se producen al menos una vez a la semana durante 3 meses y se asocian a tres o más de las siguientes conductas:

Comer mucho más rápido de lo normal.
Sentirse desagradablemente lleno.
Comer grandes cantidades sin sentir hambre o sin apetito.
Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad de comida que se ingiere.
Sentirse a disgusto consigo mismo, triste o avergonzado.

Diagnostico diferencial: con bulimia nerviosa, obesidad, trastorno depresivo, trastorno bipolar y trastorno de ansiedad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar obesidad, aunque esto no es un criterio diagnóstico.

Otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos no especificado

Esta categoría se aplica a aquellas presentaciones en las que predominan los síntomas de un trastorno que causa malestar clínicamente significativo y que afectan a las áreas social, laboral y otras áreas de funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios. Podría tratarse de formas precoces de patologías anteriormente descritas:

Anorexia nerviosa atípica: el peso está dentro o por encima del intervalo IMC normal.
Bulimia nerviosa atípica: de frecuencia baja y/o duración limitada (menos de una vez a la semana y/o durante menos de 3 meses).
Trastorno por atracón: de frecuencia baja vlo duración limitada (menos de una vez a la semana y/o durante menos de 3 meses).
Trastorno por purgas: en ausencia de atracones.
Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar.

TRASTORNOS DE LA INGESTA

Pica

Consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas (suelen ingerir con mayor frecuencia tierra, plantas, o pintura de las paredes) y no alimentarias durante un período mínimo de un mes. Esta ingestión es inapropiada para el grado de desarrollo del individuo. El comportamiento alimentario no forma parte de la práctica culturalmente aceptada o norma social. Es necesaria una edad mínima de 2 años para su diagnóstico y su prevalen-cia no está clara.

Comorbilidades: se asocia con frecuencia a trastorno del desarrollo intelectual, trastornos del espectro autista, esquizofrenia, trico-tilomanía y trastorno de excoriación.
Diagnóstico diferencial: trastorno del espectro autista, esquizofrenia, síndrome de Kleine-Levin, trastorno facticio.
Complicaciones médicas: anemia, deficiencia de vitaminas y minerales (zinc), problemas de mecánica, obstrucción (bezoar) y perforación intestinal; infecciones por toxoplasmosis y toxocariasis (por ingesta de heces o suciedad), envenenamiento por ingesta de pintura con plomo.
Marcadores diagnósticos: radiografías, ecografías y técnicas de imagen abdominal.
Análisis de sangre y tóxicos.
Pronóstico y curso de la enfermedad: puede ser prolongado en caso de trastorno del desarrollo intelectual asociado. Puede dar lugar a urgencias médicas y ser potencialmente mortal dependiendo de las sustancias ingeridas.
Tratamiento: análisis conductual aplicado que incorpora técnicas aversivas como zumo de limón en la sustancia ingerida y sobrecorrección del comportamiento.

La pica consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias.
Debe darse en un período mínimo de un mes.
Incidencia igual en ambos sexos.
Para su diagnóstico la edad mínima debe ser de 2 años.
Diagnóstico diferencial: trastorno del espectro autista, esquizofrenia, trastorno facticio, autolesión, anorexia nerviosa, síndrome Kleine-Levin.
Comorbilidades: trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual, esqui-zofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo, tricotilomanía.
Tratamiento: conductual (técnicas aversivas).

Trastorno de rumiación

Se trata de un cuadro de regurgitación repetida sin esfuerzo e indolora de alimentos parcialmente digeridos que pueden ser deglutidos o escupidos. La frecuencia debe ser casi diaria durante un período mínimo de un mes y no debe estar causada por enfermedad gastrointestinal, anorexia ni bulimia nerviosa. Estos pacientes pueden describir el comportamiento como algo habitual o fuera de su control y adoptan posturas características de esfuerzo o de arqueo de la espalda con la cabeza mantenida hacia atrás, mientras realizan movimientos de succión con la lengua.

Debido a los sentimientos de vergüenza, suelen evitar comer socialmente.

Prevalencia: es más frecuente en lactantes de 3 meses a 1 año y en adolescentes y adultos con discapacidad intelectual. Etiología desconocida.
Comorbilidad: trastorno de ansiedad generalizada grave, trastorno del espectro autista y discapacidad intelectual.
Pronóstico y curso de la enfermedad: en bebés y lactantes remite de forma espontánea, aunque su curso puede ser prolongado y grave por malnutrición. Puede presentar pérdida de peso, malnutrición y un curso crónico.
Factores de riesgo ambientales: problemas psicosociales e intrafamiliares, falta de estimulación, negligencia, situaciones vitales estresantes.
Tratamiento: respiración diafragmática. Psicoeducación y terapia conductual. Intervención del entorno psicosocial en caso de maltrato o negligencia. Medicación en caso de trastorno de ansiedad o depresión.

El trastorno de rumiación consiste en la regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes.
Más frecuente en lactantes de 3 meses a 1 año, adolescentes y adultos con discapacidad intelectual.
Diagnóstico diferencial: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, afecciones intestinales.
Tratamiento: respiración diafragmática.

Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos

Se trata de un cuadro clínico de evitación o restricción de la ingesta de alimentos acompañada de pérdida de apetito, que conlleva un fracaso clínicamente significativo en la obtención de las necesidades básicas nutritivas, o una ingesta energética insuficiente mediante la ingesta oral de alimentos. Debe estar presente una pérdida de peso significativa, deficiencia nutritiva relevante (valorada por el aporte dietético, examen físico y pruebas de laboratorio), dependencia de alimentación enteral o de suplementos nutricionales orales, y una marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial. En el caso de niños y adolescentes, pueden no mantener el aumento de peso y estatura a lo largo de su trayectoria del desarrollo.

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos se caracteriza por pérdida de peso significativa, deficiencia nutritiva significativa con efectos sobre la salud, dependencia de la alimentación enteral o suplementos nutricionales orales, marcada interferencia en el funcionamiento psicosocial, y falta de interés o rechazo por la comida o evitación de la comida por sus características sensitivas o consecuencias percibidas del acto de comer.
Comorbilidad: trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del neurodesarrollo.
Diagnóstico diferencial: gastrointestinales, trastorno del apego, trastorno de ansie-dad, fobia social y específica, trastornos psicóticos, trastorno facticio, TEA, AN, TOC.
Tratamiento: aporte nutricional, conductual.

La evitación o restricción de alimentos puede estar basada en las características organolépticas de la comida y tratarse de una sensibilidad extrema a su apariencia, color, textura, temperatura o gusto. También podría deberse a una respuesta condicionada negativa asociada a una ingesta de alimentos que se sigue de una experiencia aversiva o que se anticipa a esta, como el atragantamiento, una exploración traumática (endoscopia) o vómitos repetitivos.

Complicaciones médicas: hipotermia, bra dicardia, anemia. En casos graves: malnutrición con amenaza de riesgo vital.
Prevalencia: 4,8% sin diferencias entre sexos.
Del 15 al 35% de los lactantes tiene una dificultad pasajera.
Factores de riesgo: ansiedad familiar, afecciones gastrointestinales, vómitos, reflujo y trastornos de ansiedad o trastorno obsesi-vo-compulsivo.
Diagnóstico diferencial: es importante descartar otras afecciones médicas (alteraciones estructurales digestivas, trastornos neuro-musculares específicos, alergias o intolerancias alimentarias), y otros trastornos mentales como: trastorno del apego reactivo, trastorno del espectro autista, fobia específica, trastorno de ansiedad social y otros trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión mayor, esquizofrenia y AN.

Curso y pronóstico de enfermedad: en adolescentes suele interferir en el funcionamiento social y familiar.
Tratamiento: ciproheptadina. Intervención basada en la recompensa (condicionamien-to operante) y desensibilización sistemática.
Técnicas de exposición (interacción entre madre e hijo).

Los trastornos de la ingesta como la pica, el trastorno de rumiación y el trastorno de evi-tación/restricción de alimentos son trastornos poco conocidos, pero con consecuencias físicas y psicológicas importantes que repercuten negativamente en la salud física y la calidad de vida de muchos individuos.

RESUMEN

La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico que acontece en el 2,2% de la población general y tiene un inicio sobre todo en la adolescencia. Se caracteriza por restricción de alimentos, miedo intenso a ganar peso y alteración de la percepción corporal que puede ir acompañado o no de ejercicio físico o conductas purgativas compensatorias. Hasta un 10% de los casos enferma gravemente causando osteoporosis y desnutrición intensa con alto riesgo de muerte. Con frecuencia coexiste con otros trastornos psiquiátricos como la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, fobias específicas, trastorno negativista desafiante, etc. Requiere de un seguimiento médico y psicoterápico durante al menos 2 años y en casos graves se precisa de ingreso hospitalario.

En un 20% de los casos puede cronificarse y la recaída se produce en hasta un 60%. El abordaje terapéutico consiste fundamentalmente en psicoterapia dirigida a resolución de conflictos y gestión de emociones, así como mejora de la autoestima y adecuación en la percepción corporal y promoción de recuperación ponderal y buen autocuidado. La farmacoterapia se dirige a disminuir síntomas de patologías concomitantes (depresivos, psicóticos, obsesivos, etc.) así como a prevenir recaídas.

La bulimia nerviosa se define como episodios descontrolados de comer una importante cantidad de comida que tratan de compensar mediante vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicio excesivo o restricción de alimentos con el fin de prevenir la ganancia de peso.

Existen otros trastornos de la conducta alimentaria también frecuentes en la población general como la bulimia y el trastorno por atracones (de reciente aparición en la DSM-5, es el más frecuente de los trastornos de conducta alimentaria). Estos trastornos precisan de un abordaje específico y de un diagnóstico diferencial o comórbido con otras patologías como el TDAH, los trastornos de ansiedad o el trastorno de estrés postraumático, entre otros.

Son menos frecuentes la pica, el trastorno de rumiación y el trastorno de evitación o restricción de alimentos, pero no es menor la importancia de su detección precoz, sobre todo en la infancia, puesto que pueden ser antesala de otros trastornos de la ingesta de mayor gravedad.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

Comprensión de lectura.

De acuerdo al material de estudio, de respuesta a las siguientes preguntas y remita su actividad por correo a info@consejomexicanodeneurociencias.org

1. ¿En qué consiste la Pica?

2. ¿En qué consiste el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos?

3. ¿En qué consiste el trastorno por atracones?

4. ¿Qué es la bulimia nerviosa?

5. ¿En qué consiste la anorexia nerviosa? y describa los subtipos de esta

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.