CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS

Hay muchas clasificaciones de los trastornos paroxísticos no epilépticos. Clásicamente se dividen: por hipoxia cerebral,en relación con el sueño, extrapiramidales, psiquiátricos y un grupo de miscelánea. En este capítulo se prefiere agruparlos por edades de presentación y dentro de cada edad relacionarlos con el movimiento, con la hipoxia, con el dolor, con el sueño, con trastornos psicógenos y, para terminar, un amplio grupo de miscelánea (v. Tabla 7-1). No se pueden repasar en este capítulo todos los TPNE, pero hay algunas monografías al respecto en las que se detallan todos los TPNE conocidos. Este capítulo se limita a revisar algunos de los TPNE más conocidos en la práctica diaria, valorar sus características principales y diferenciales, fisiopatología, tipo de herencia y analizar las opciones terapéuticas.

​

TRASTORNOS PAROXÍSTICOS NO EPILÉPTICOS EN EL PERÍODO NEONATAL

Relacionados con el movimiento

​

Temblor y tremulaciones

El temblor es el TPNE más frecuente en el período neonatal. Consiste en movimientos rítmicos oscilatorios de igual amplitud. Se originan por inmadurez del sistema interneuronal inhibidor espinal. Pueden ser muy sutiles de alta frecuencia (más de 6 Hz) y de baja amplitud (menos de 3 cm), o pueden ser más groseros, pero de baja frecuencia y elevada amplitud. Las tremulaciones (jitteriness) se manifiestan por un temblor recurrente.

​

El temblor puede afectar a una extremidad o al mentón, puede ser simétrico o asimétrico, y cede, en general, al sujetar la zona afectada. Aparece espontáneamente y suele aumentar con los estímulos, el llanto y el frío. Más del 70% de los neonatos sanos presentan temblor de tipo sutil en los primeros 3 días de vida, mientras que las tremulaciones afectan a casi la mitad de los neonatos. Ambas situaciones son más frecuentes en neonatos irritables y se consideran fisiológicos o benignos. La evolución neurológica es siempre favorable. Los temblores patológicos, habitualmente más amplios, se observan en la encefalopatía hipóxico-isquémica y pueden confundirse con crisis epilépticas. En este caso, junto con los temblores, se puede asociar hiperreflexia, síndrome de hiperexcitabilidad neonatal y afectación del sensorio. También se observan en situaciones de hipoglucemia, hipocalcemia, sepsis, hemorragia intracraneal, hipotermia, hipertiroidismo y en hijos de madres con abuso de sustancias o que han sido tratadas durante embarazo con inhibidores de la recaptación de serotonina. Hay un tipo característico de temblor relativamente frecuente, de herencia autosómica dominante y con un marcador genético, exclusivo de los músculos del mentón provocado en ocasiones por el llanto.

​

Los temblores pueden confundirse con más frecuencia con crisis epilépticas, especialmente en pacientes con problemas perinatales. En este caso, el EEG crítico y el vídeo-EEG ayudan al diagnóstico diferencial.

​

Respuesta exagerada al estímulo (reacción de sobresalto)

En el neonato existe una reacción de sobresalto normal ante un estímulo inesperado que consiste en una mueca facial y parpadeo seguido de flexión de tronco. La respuesta, cuando es exagerada, interfiere el estado basal del neonato y puede producir incluso apnea. Este proceso es preciso diferenciarlo de la hiperekplexia, que se caracteriza por una reacción de sobresalto exagerada a los estímulos auditivos, táctiles e incluso visuales. Se asocia, además, rigidez muscular y mio-clono nocturno. Hay dos formas de hiperekplexia neonatal.

​

En la forma más leve el neonato solo presenta respuestas de sobresalto exageradas que se caracterizan por espasmo tónico generalizado con flexión tónica de extremidades y tronco y cierre de puños. La apnea es posible durante el espasmo debido a la rigidez de la pared torácica. El baño, el despertar o un estímulo auditivo o táctil pueden desencadenar un epi-sodio. Esta respuesta exagerada se induce también fácilmente golpeando el puente nasal o la glabela, lo que permite diferenciarlas de las crisis mioclónicas. En la forma más grave, a todo lo anterior se asocia rigidez muscular generalizada en vigilia, además del mioclono nocturno. El EEG basal es normal, aunque en la fase de apnea y bradicardia puede observarse aplanamiento de la actividad. El trastorno puede ser fácilmente confundido con crisis mioclónicas, tetania neonatal y el síndrome del bebé rígido congénito (stiff-baby), en cuyo caso se retrasaría un diagnóstico vital para prevenir una apnea grave. La hiperekplexia puede ser esporádica o transmitirse con un patrón autosómico dominante con expresión variable. Se debe a mutaciones en el gen CLRA1 localizado en el cromosoma Sp33-35. Esta mutación causa una dificultad en el paso del cloro a través de la subunidad o1 o B1 del receptor de la glicina estricnina-sensible a nivel de la formación reticular de la protuberancia, lo que produce un defecto en la inhibición neuronal. El trastorno responde bien al clo-nazepam (0,1-0,2 mg/kg/día). La maniobra de Vigevano es útil para abortar el episodio de sobresalto que dificulta la respiración, al forzar la flexión del neonato presionando la cabeza hacia las rodillas. Superado el período neonatal, la enfermedad persiste varios años con riesgo de muerte súbita por apnea central por afectación del tronco cerebral y/o por apnea durante el espasmo tónico. La rigidez suele desaparecer antes de los 3 años, pero las caídas al suelo a consecuencia del espasmo y la respuesta exagerada al sobresalto persisten mucho tiempo, incluso en la edad adulta.

​

Movimientos coreicodistónicos de extremidades, boca y lengua

Los movimientos coreicodistónicos de extremidades, boca y lengua pueden observarse durante el primer mes de vida en niños prematuros con displasia broncopulmonar grave. Estos episodios empeoran con la dificultad respiratoria y mejoran con el sueño. Se atribuyen a una hipoxia crónica de los ganglios basales. La evolución neurológica posterior no es muy favorable por la patología de base. Otros movimientos anormales del neonato son el temblor, la agitación y las

mioclonías.

​

Crisis sutiles sin correlato electroencefalográfico

Las crisis sutiles sin correlato electroencefalográfico se definen por la presencia de alteraciones en la conducta, la actividad motora o sus funciones autonómicas sin que se asocien a anomalías epileptiformes en el EEG crítico. Estos episodios no se acompañan de movimientos tónicos, clónicos ni mioclónicos, pero sí de movimientos anormales de los ojos (mirada lateral mantenida, nistagmo) y movimientos orolinguales (suc-ción, masticación o protrusión lingual). No responden a los antiepilépticos y, en ocasiones, se asocian a convulsiones, por lo que existe dificultad para discernir que se trate de verdaderas crisis epilépticas. Se cree que estos episodios representan un fenómeno de liberación del tronco cerebral. En estos casos se requiere un estudio vídeo-EEG prolongado.

​

Relacionados con el sueño

Respecto a los TPNE en el período neonatal relacionados con el sueño, destaca el mioclono. Se define por un brusco y breve movimiento de un miembro causado por una contracción muscular. Puede ser focal y afectar a una parte del cuerpo o generalizado, y, a diferencia del temblor, es irregular, arrítmico y de mayor amplitud. Su origen puede situarse en el córtex, el tronco o la médula espinal. El mioclono epiléptico es infrecuente en el neonato, pero no el mioclono patológico, que se asocia a compromiso neurológico grave (hemorragia intraventricular, encefalopatía hipóxico- isquémica, encefalopatías metabólicas) como expresión de un fenómeno de liberación de tronco cerebral por pérdida de la inhibición cortical lesionada. En el mioclono nocturno neonatal benigno las contracciones mioclónicas solo se observan durante el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM). Es un trastorno relativamente frecuente y se confunde con crisis epilépticas y con estado epiléptico con mucha frecuencia cuando se presentan de forma muy repetida. Las mioclonías son breves, multifocales, repetitivas y arrítmicas, afectan a cualquier extremidad, especialmente a los miembros superio-res, respetan la cara y ceden inmediatamente al despertar al neonato. Se presentan en accesos y pueden persistir durante 20-30 minutos. Pueden iniciarse ya en los primeros días de vida y suelen ceder espontáneamente antes de los 4 meses. El uso de fenobarbital puede empeorarlas y el vídeo-EEG crítico normal descarta un origen epiléptico. Probablemente, se producen por una inmadurez de las vías serotoninérgicas en el tronco cerebral.

​

Relacionados con la hipoxia

La apnea se define como cualquier interrupción del flujo aéreo, con una duración superior a los 20 segundos y con o sin disminución de la frecuencia cardíaca. También se consideran apneas las detenciones del flujo aéreo más cortas, pero con repercusión cardiocirculatoria. La incidencia de la apnea aumenta con el grado de inmadurez. Es una manifestación de diferentes condiciones patológicas del neonato que tiene significados diferentes según su nivel de maduración.

​

Las apneas recurrentes que inducen bradicardias significativas que repercuten en el mantenimiento del flujo cerebral (bra-dicardias inferiores a 80 lat/min) pueden provocar compromiso hipóxico-isquémico cerebral. Se distinguen tres tipos básicos de apnea según su mecanismo de producción: centrales, obstructivas y mixtas. Por la etiología se pueden dividir en primarias o idiopáticas, que tienen relación fundamental con la madurez, y secundarias o sintomáticas, que reflejan la presencia de una patología de base.

​

La semiología de los episodios es pobre y para interpretar su significado es necesario tener en cuenta variables como la edad gestacional, el riesgo infeccioso y marcadores bioquímicos.

​

El episodio clínico de apnea incluye cianosis, palidez e hipotonía. Sin embargo, puede aparecer de forma aislada y habitualmente se acompaña de bradicardia y desaturación periférica de oxihemoglobina.

​

El origen de los episodios de apnea se relaciona con varios factores: impulso respiratorio central deficiente, inmadurez de los quimiorreceptores centrales del neonato, alteraciones mecánicas de la vía aérea por obstrucción o colapso de esta, estimulación de reflejos vagales a través de maniobras terapéuticas como la colocación de sonda nasogástrica, maniobras de aspiración nasotraqueales y el reflujo gastroesofágico.

​

Todo recién nacido con cuadro de apneas por debajo de las 34 semanas o que acumule factores de riesgo debe ser sometido a monitorización. A los estudios de equilibrio ácido-básico, situación hidroelectrolítica, niveles de hemoglobina, glucosa, calcio, marcadores infecciosos y cultivos correspondientes se añadirán estudios de ecografía transfontanelar para descartar la presencia de hemorragias o hidrocefalia que también pueden inducir apneas. Ocasionalmente, se puede requerir en una primera fase estudios de resonancia magnética si se sospechan defectos estructurales en el troncoencé falo. Es importante la utilización de un monitor de función cerebral o un registro video-EEG para establecer si las alteraciones del flujo y ritmo respiratorio detectadas están en relación con crisis epilépticas.

​

El primer objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de nuevos episodios. La estimulación táctil suele ser suficiente para corregir la mayoría de los casos en los que la apnea se presenta como un episodio aislado. En los problemas posicionales de la vía aérea superior se debe considerar la corrección postural. Cuando la apnea se acompaña de signos persistentes de cianosis o de bradicardia, se recurrirá a la administración de oxígeno con presión positiva. Si los episodios recurren varias veces al día, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con cafeína y si persisten, se puede utilizar apoyo ventilatorio con presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP).

​

El pronóstico de cualquier tipo de apnea mejora con la edad. La persistencia de episodios, especialmente en el sueño, puede orientar hacia una patología genética subyacente, como los síndromes de hipoventilación central congénita.

​

Miscelánea

El laringoespasmo episódico es una contracción involuntaria de la musculatura laríngea que causa una obstrucción parcial durante la inspiración. Esto puede causar la muerte en el niño o una hipoxia cerebral. En neonatos, el laringoespasmo ocurre generalmente tras una extubación o durante la intubación, pero también puede deberse a una crisis convulsiva, hipocalcemia, reflujo gastroesofágico, síndrome miasténico congénito o miotonía.

​

El cuadro clínico característico del laringoespasmo episódico neonatal se caracteriza por episodios de rigidez generalizada con cianosis y bradicardia con o sin pérdida de conocimiento y crisis de apnea durante la primera semana de vida.

​

Pueden presentar episodios de estridor asociados y confundirse con laringomalacia. También se puede manifestar como episodios de sollozo transitorios con rigidez muscular generalizada y palidez facial durante el llanto. La exploración entre los episodios puede ser normal, presentar un ligero estridor o una discreta rigidez.

​

El laringoespasmo episódico neonatal se ha relacionado con mutaciones del gen SCN4A en el cromosoma 17, que codifica la subunidad alfa del canal de sodio dependiente del voltaje del músculo esquelético Nav 1.4. Estos canales son abundantes en el músculo esquelético. Los pacientes tienen buena respuesta a los bloqueantes de canales de sodio: carbamazepina (10-40 mg/kg/día) o mexiletina (15 mg/kg/día), que actúan disminuyendo la entrada de sodio en la célula, por lo que se reduce la excitabilidad del músculo y la descarga miotónica. Se debe iniciar el tratamiento lo más pronto posible para evitar nuevos episodios de laringoespasmo.