La terapia interpersonal también se ha citado como recurso útil para la depresión en niños y jóvenes, sobre todo en adolescentes. Las técnicas que favorecen el acceso y la conexión con otras personas, la definición de percepciones y sentimientos, por ejemplo en lo que respecta al fomento de la empatía, y la potenciación de las interacciones con amigos y familiares que presten su apoyo reducen los síntomas y efectos depresivos.

Farmacoterapia de la depresión en niños y jóvenes

La prescripción de ISRS a niños y adolescentes aumentó en aproximadamente siete veces en los años noventa, ya que se constató que sus efectos letales eran menores que los de sus antecesores, los ATC. Los ATC en niños y adolescentes con depresión pusieron de manifiesto una mínima ventaja sobre placebo en numerosos ensayos controlados. Inicialmente, los ISRS, menos letales, parecieron seguros y eficaces en pacientes pediátricos. Sin embargo, a medida que su uso se extendió, comenzó a pensarse que los ISRS podrían, en realidad, no ser mucho más eficaces que los ATC, y se plantearon dudas sobre la eventual inducción de ideas suicidas en jóvenes (v. más adelante). Es posible que las diferencias en la metodología de estudio influyeran en los datos de los ensayos sobre los ISRS. De hecho, se emplearon distintos métodos, y los ensayos, desarrollados en múltiples localizaciones, pero con muestras reducidas, en general mostraron menores efectos beneficiosos que los desarrollados en menos lugares, con períodos de adaptación bajo placebo más largos y que se basaban en el uso de determinados instrumentos de evaluación (escala para la depresión infantil frente a la escala de depresión de Hamilton). 

La fluoxetina fue aprobada por la FDA para tratar el TDM en niños y adolescentes de entre 7 y 17 años de edad. En los dos ensayos que determinaron esta aprobación, los pacientes tratados con fluoxetina respondieron, basándose en las escalas de evaluación estándar, mejor que los tratados con placebo (estudio 1: el 56% para fluoxetina frente al 33% para placebo; estudio 2: el 65% para fluoxetina frente al 54% para placebo), aunque solo el 30-40% de los tratados con fluoxetina alcanzaron una remisión completa, en comparación con el porcentaje aproximado del 20% de los que tomaron placebo. En comparación con placebo, el tratamiento con fluoxetina se asoció a mejoras significativamente superiores, basándose en una escala de percepción de mejora encubierta para el médico (p. ej., en el estudio 2, el 52,3% para fluoxetina frente al 36,8% para placebo). Un posterior ensayo sobre fluoxetina y TCC, avalado por el National Institute of Mental Health (NIMH), concluyó que la medicación y la terapia combinadas resultaban más eficaces y que la fluoxetina sola era superior a la terapia cognitiva sola y a placebo.

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El único de los restantes ensayos controlados sobre el uso de ISRS en la depresión pediátrica que resultó «positivo» fue desarrollado con citalopram. Un número significativamente mayor de los pacientes tratados con citalopram respondieron bien en comparación con placebo (36 frente al 24%). Los efectos secundarios citados con mayor frecuencia por los pacientes que recibieron citalopram fueron náuseas, síntomas seudogripales y rinitis. Un ulterior ensayo controlado multicéntrico con escitalopram, el S-enantiómero de citalopram, no mostró beneficios significativos del fármaco sobre la depresión, aunque se constató que la probabilidad de respuesta era mayor en adolescentes que en niños.

Los resultados de ensayos controlados extensos con otros antidepresivos ISRS aplicados al tratamiento de la depresión pediátrica fueron significativamente mejores que placebo para esta aplicación. La sertralina, la paroxetina y los antidepresivos serotoninérgicos más atípicos (venlafaxina, nefazodona y mirtazapina) no se diferenciaron de placebo, por lo que es improbable que pasen a ser aprobados por la FDA para su uso contra la depresión en niños y jóvenes. Antidepresivos ISRS y tendencias suicidas El 10 de junio de 2003, la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) del Reino Unido indicó que la paroxetina no debía utilizarse como tratamiento de la depresión en pacientes menores de 18 años. Aunque ningún paciente pediátrico consumó el suicidio, la MHRA mostraba su preocupación de que «los beneficios de la paroxetina en niños tratados de enfermedad depresiva no compensaran los riesgos». El informe completo y las recomendaciones de prescripción de la MHRA están disponibles online en www.mhra.gov.uk.

Tras la advertencia de la MHRA, la FDA revisó 26 ensayos controlados sobre antidepresivos usados en el tratamiento de la depresión en niños y jóvenes, concluyendo que los riesgos de «tendencia al suicidio» parecían ser del 4% en pacientes que recibían los antidepresivos (no tricíclicos) de la época, en comparación con el 2% registrado en quienes tomaron placebo. Aunque en ninguno de esos estudios se registraron casos de suicidio consumado, el potencial riesgo dio lugar a la inclusión de un «recuadro de advertencia» («black box warning») en el prospecto de los 34 antidepresivos disponibles en EE. UU. y a la recomendación de optimizar los controles en pacientes jóvenes que estuvieran tomando antidepresivos. Posteriormente, datos recabados en adultos apuntaron que el riesgo podría persistir en adultos jóvenes, por lo que la FDA recomendó hacer extensiva la vigilancia hasta los 25 años.

La correlación entre ISRS y conductas suicidas no es nueva, aunque en los últimos tiempos han aparecido líneas de evidencias adicionales que ponen en cuestión el perfil riesgo: beneficio de los antidepresivos

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en la depresión en niños y jóvenes. En cualquier caso, las prescripciones de antidepresivos disminuyeron en torno a un 20% tras la inclusión del recuadro de advertencia en sus prospectos, y la evidencia disponible en el momento de la redacción del presente texto constataba un significativo aumento de las tasas de suicidio de personas jóvenes por primera vez desde comienzos de los años noventa, tras la reducción registrada cuando los ISRS se comercializaron en EE. UU. Un reciente metaanálisis de estudios realizados entre 1998 y 2006, en los que se analizaban los casos de ideación suicida/intento de suicidio en niños tratados por TDM, TOC y ansiedad, puso de manifiesto que los ISRS eran eficaces y que sus beneficios eran mayores que el riesgo de suicidio que su uso implicaba. Otras muchas líneas de evidencia tampoco han demostrado que los antidepresivos aumenten el número de suicidios pediátricos.

Evaluaciones de grandes bases de datos no han detectado incrementos de los suicidios en pacientes tratados con ISRS y, de hecho, han apuntado que las áreas en las que las prescripciones de ISRS eran más numerosas registraban tasas de suicidio más bajas. Por otro lado, en autopsias de adolescentes que consumaron el suicidio no se encontraron restos de antidepresivos.

Uso clínico de los ISRS

Ante la probabilidad de obtener una eficacia relativamente similar, la selección de un ISRS debe tener en cuenta factores como la tolerabilidad (p. ej., en cuanto al perfil de efectos secundarios), las interacciones farmacológicas previstas, la semivida, el potencial de transición a trastorno bipolar y el cumplimiento. Mientras que la paroxetina, la fluoxetina, el citalopram, el escitalopram y la sertralina pueden asociarse a agitación y aumento de la energía, la fluvoxamina parece ser más sedante y tal vez útil en niños con dificultades para conciliar el sueño asociadas a síntomas de trastornos del estado de ánimo. El uso de ISRS ha de iniciarse con dosis bajas (p. ej., 5-10 mg de fluoxetina, 12,5-25 mg de sertralina, 5-10 mg de citalopram, 2,5-5 mg de escitalopram, 5-10 mg de paroxetina, 12,5-25 mg de fluvoxamina y 18,75-37,5 mg de venlafaxina), con ajuste al alza lento. La fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, el citalopram y el escitalopram están disponibles como preparados líquidos.

Aunque el principal efecto farmacodinámico de los ISRS es similar, son estructuralmente distintos entre sí y varían en su farmacocinética y sus interacciones farmacológicas. Alrededor del 60% de los adolescentes con depresión presentan una respuesta adecuada al tratamiento inicial con un ISRS, y el cambio a otro fármaco se mantiene como el paso siguiente preferido cuando el primer medicamento no es eficaz. El cambio de fármaco con adición de TCC es más eficaz que el cambio solo. La venlafaxina y la nueva desvenlafaxina muestran una eficacia semejante a las de los ISRS, aunque su actividad noradrenérgica adicional se asocia a más efectos secundarios.

En general, los ISRS son bien tolerados y tienen menos efectos secundarios que los ATC, sobre todo en caso de sobredosis. Se ha constatado que los ISRS inhiben isoenzimas hepáticas específicas y, por consiguiente, elevan las concentraciones séricas de otros compuestos. Los padres y los médicos han de estar atentos a las eventuales interacciones de los ISRS con varios antibióticos, especialmente con los derivados macrólidos utilizados en la actualidad en pediatría. Entre los efectos adversos de los ISRS cabe citar la activación maníaca, la agitación, los síntomas digestivos, la irritabilidad, el insomnio, los efectos secundarios sexuales y la pérdida de peso. Aunque estos fármacos se han usado durante casi 25 años en niños y jóvenes sin que se hayan detectado efectos significativos sobre el crecimiento, es conveniente contemplar tratamientos alternativos cuando se observa una ralentización de origen desconocido del aumento del peso o la talla. En diciembre de 2012, la FDA determinó que el citalopram no debe administrarse en dosis superiores a 40 mg/día, por el riesgo de prolongación del QTc y de las consiguientes arritmias. Según las actuales evidencias y directrices prácticas, no parece que sean necesarios la medición de las constantes vitales, el control sanguíneo o el electrocardiograma (ECG), salvo que exista algún problema médico adicional. La activación, que ha de diferenciarse de un cambio en el estado de ánimo o en el control de los impulsos, y que en ocasiones se relaciona con acatisia, hiperactividad o desinhibición, suele responder a la reducción de las dosis. Los signos de manía (que comprenden pérdida de control de los impulsos, alteraciones del estado de ánimo, grandiosidad, hipersexualidad y agresividad) se observan en ocasiones y van acompañados de cambio bipolar. El tratamiento se basa en el abordaje farmacológico de la manía. En niños tratados con ISRS que experimentan alivio de la ansiedad puede haber reacciones de celebración, impulsividad o desinhibición. Los aspectos relacionados con el desarrollo han de observarse cuando la ansiedad o la depresión se intensifican, tras lo cual se hacen patentes las eventuales enfermedades concomitantes (p. ej., TDAH o síndrome de Asperger). En ocasiones, se registran síntomas asociados al lóbulo frontal, manifestados principalmente en forma de apatía. A veces los adolescentes a los que se les recetan ISRS experimentan efectos secundarios sexuales, aunque los informes sobre tales efectos son mínimos en los estudios controlados desarrollados en esa población.

Como los adultos, los niños experimentan un síndrome de interrupción cuando los ISRS son retirados gradualmente tras el tratamiento, o bien si no siguen la posología programada. Es característico que este síndrome se produzca en pacientes que toman ISRS de semivida corta (p. ej., paroxetina o venlafaxina), aunque su desarrollo es posible con cualquier antidepresivo. Al igual que en los adultos, el síndrome de interrupción se caracteriza por síntomas físicos (p. ej., náuseas, alteraciones digestivas, diarrea, mareo leve o intenso, insomnio, cefalea, temblores, sensación de descargas eléctricas leves), síntomas cognitivos (p. ej., confusión, pérdida de memoria, obnubilación, olvido) y síntomas emocionales (p. ej., aumento del llanto, estado de ánimo inestable, ansiedad). Los pacientes y los padres han de ser convenientemente informados sobre el síndrome de interrupción y sobre los pasos que se deben dar para prevenirlo, incluyendo el uso de ISRS solo cuando es necesario, la retirada gradual de los mismos y la comprobación de que el fabricante es el mismo a lo largo del tratamiento si se está utilizando un preparado genérico. Cuando aparece un síndrome de interrupción, la reintroducción del fármaco suele aliviarlo, aunque en algunos casos es preciso pasar a otro ISRS de semivida más larga (como la fluoxetina).

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

El DSM-5 ofrece un nuevo diagnóstico para englobar a un subgrupo de niños de más de 6 años que no cumplen con claridad los criterios del trastorno bipolar y que presentan brotes de conducta irascible recurrentes, 

manteniendo un grado constante de irritabilidad entre los episodios. Los ataques no son acordes al grado de desarrollo, no son proporcionales a un determinado generador de estrés y se caracterizan por agresión física o violencia verbal en dos o más contextos, al menos tres veces por semana. Dado que este diagnóstico es nuevo en este campo, sus indicaciones terapéuticas son limitadas y las tasas de prevalencia no están claras. El grupo de trabajo del DSM-5 aconseja que los niños que se ajusten al diagnóstico no sean tratados con antipsicóticos atípicos.

Trastorno bipolar

Se ha generado un creciente interés por el trastorno bipolar pediátrico, dado que el 50-66% de los pacientes bipolares adultos refieren un inicio de su afectación durante la infancia o la adolescencia. En niños, el trastorno bipolar suele manifestarse con un estado de ánimo extremadamente irritable o explosivo y con disfunción psicosocial, a menudo de consecuencias devastadoras para el niño y para la familia. Los niños con manía prepuberal parecen más propensos a experimentar cambios del estado de ánimo ultrarrápidos, en vez de episodios aislados de manía, que se suceden durante varios días y van seguidos de síntomas depresivos, durante semanas o meses. Lo más probable es que, a lo largo de un mismo día, estos niños lloren durante horas, pasen un tiempo abstraídos o atontados y, a continuación, presenten una reacción explosiva de enfado ante la más mínima provocación. Aunque el complejo sintomático de la manía juvenil ha de diferenciarse de cuadros como el TDAH, el trastorno del comportamiento, la depresión, el trauma, el consumo de drogas y otras sustancias, y los trastornos psicóticos, estas alteraciones suelen ser concomitantes con la manía infantil. Los antecedentes familiares de trastorno bipolar elevan el riesgo de que el niño desarrolle también trastorno bipolar, y el tratamiento de estas alteraciones concomitantes puede enmascarar un trastorno bipolar subyacente o en curso. La evolución clínica de la manía juvenil parece ser más habitualmente crónica y combinada con rasgos maníacos y depresivos concomitantes.

Tratamiento de los trastornos bipolares pediátricos

Terapias psicosociales del trastorno bipolar

Aunque el trastorno bipolar es habitualmente una enfermedad mental grave que requiere medicación, las intervenciones psicosociales permiten reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas. Las rutinas y respuestas predecibles en los entornos doméstico y escolar reducen el aumento de las alteraciones del estado de ánimo y optimizan la estimulación del entorno del niño. Las estrategias de atenuación se convierten

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para los adultos en importantes recursos que se pueden utilizar durante los ataques de alteración del estado de ánimo del niño, y entre ellas se cuentan el aprovechamiento de los lugares o actividades que el niño pueda emplear para calmarse y reorientar su energía, la utilización al hablar de un tono sosegado y suave para interrumpir los ciclos de crisis y la utilización del tiempo necesario dedicado a los factores no estimulantes, que favorezcan el reagrupamiento del niño.

Las técnicas cognitivo-conductuales dotan al niño de estrategias que le permiten combatir los estados de ánimo generadores de ansiedad y, en especial, ralentizar o disminuir los ataques de mal humor. En realidad, las actividades cognitivas ayudan a menudo a manejar las emociones en niños con trastorno bipolar, por lo que la práctica en el análisis del estado de ánimo para identificar y reconocer los factores que precipitan los episodios de alteración pone de manifiesto los puntos o áreas en los que es necesario intervenir. Los contextos de valoración de situaciones y de evaluación de evidencias para la deducción de percepciones o conclusiones, el uso de afirmaciones o prácticas generadoras de calma/relajación, la constatación de las propias percepciones con otras personas dignas de confianza y la priorización de los deseos y expectativas en una situación determinada son todos ellos elementos que ayudan a los pacientes pediátricos con trastorno bipolar a atenuar los cambios de estado de ánimo y a limitar los episodios maníacos o depresivos. Por otro lado, el acceso a personas que puedan ser útiles, la reducción de la estimulación o la ralentización de las interacciones o las actividades proporcionan al niño alternativas utilizables cuando se generan los estados de ánimo que lo alteran.

Farmacoterapia del trastorno bipolar No hay medicamentos específicamente aprobados para el trastorno bipolar en niños de menos de 10 años. Para los pacientes bipolares de entre 13 y 17 años, el litio está aprobado por la FDA. No obstante, los investigadores han observado que el trastorno bipolar de desarrollo precoz parece ser poco sensible a este fármaco. En consecuencia, los niños y adolescentes con trastorno bipolar son tratados a menudo con antipsicóticos, anticonvulsivos o combinaciones de litio, anticonvulsivos y/o estabilizadores del estado de ánimo antipsicóticos atípicos. Si el paciente no responde a un tratamiento de prueba adecuado (en la dosis y el momento de aplicación) de un único fármaco, o, si no tolera la medicación, es recomendable realizar nuevas pruebas con uno o más fármacos. En presentaciones maníacas o mixtas, con síntomas psicóticos, se aconseja un tratamiento antipsicótico adicional. En el trastorno bipolar con síntomas manifiestos de depresión, está indicado el abordaje combinado con un estabilizador del estado de ánimo y un antidepresivo. Es importante estar atento a los potenciales efectos desestabilizadores de los ISRS en el tratamiento de la depresión bipolar en niños y adolescentes.

Litio.

El uso del carbonato de litio en los trastornos del estado de ánimo, particularmente en trastornos bipolares y en depresiones unipolares resistentes al tratamiento, parece ser útil, aunque, sorprendentemente, no se ha estudiado bajo condiciones controladas. La posología inicial del litio oscila entre 150 y 300 mg/día, en dosis divididas, dos o tres veces al día. Las directrices sobre las dosis de litio para niños de 6-12 años apuntan a una dosis diaria inicial total (administrada en tres veces al día) de 600 mg/día para niños de menos de 25 kg, de 900 mg para los de 25-40 kg, de 1.200 mg para los de 40-50 kg y de 1.500 mg para pacientes de 50-60 kg. No se conoce la concentración sérica terapéutica del litio para niños. Basándose en la bibliografía referida a adultos, se han propuesto concentraciones séricas de 0,8-1,5 mEq/l para episodios agudos y de 0,4-0,8 mEq/l para tratamientos de mantenimiento.

Entre los efectos adversos a corto plazo frecuentes del litio cabe mencionar síntomas digestivos (p. ej., náuseas, vómitos), síntomas renales (p. ej., poliuria, polidipsia) y síntomas del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., temblor, somnolencia, pérdida de memoria). Los efectos adversos a corto plazo asociados al uso de litio suelen estar relacionados con la dosis. La incidencia de la toxicidad aumenta en proporción directa a las concentraciones séricas y los síntomas responden favorablemente a la reducción de las dosis. Es importante controlar el estado de hidratación, ya que el litio induce deshidratación leve que, si se agrava, puede provocar acumulación tóxica del fármaco. Por ello, es prudente limitar o reducir las dosis de litio en niños deshidratados o que han sufrido vómitos prolongados. La administración crónica de litio se asocia en ocasiones a disfunción metabólica (p. ej., con ganancia de peso sustancial o reducción del metabolismo del calcio), endocrina (p. ej., con disminución de la función tiroidea), dermatológica (p. ej., con acné), cardíaca y, posiblemente, renal. Por ello, es necesario someter a los pacientes al control de las funciones renal (por medición del nitrógeno ureico en sangre y la creatinina), tiroidea (por valoración de la hormona estimulante de la tiroides) y cardíaca (mediante ECG), así como de las concentraciones de calcio, ante de iniciar el tratamiento con litio, repitiendo las pruebas periódicamente (p. ej., cada 6 meses). Las jóvenes deben someterse a pruebas de embarazo y ser informadas de los posibles riesgos de la exposición al litio durante la gestación. En pacientes con trastornos neurológicos, renales o cardiovasculares, el uso del litio ha de plantearse con precaución.

Anticonvulsivos. Entre los medicamentos antimaníacos alternativos para niños y adolescentes se cuentan los anticonvulsivos. El ácido valproico (AVP) está aprobado por la FDA también para el tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno bipolar en adultos, por lo que es posible que sea aplicable igualmente al trastorno bipolar infantojuvenil. Kowatch el al. compararon la eficacia del litio, de la carbamacepina y del AVP en 42 niños y adolescentes con trastorno bipolar tipo I o II. Utilizando mejoras en las puntuaciones del Clinicians Global Inventory (CGI) y la Young-Mania Rating Scale (YMRS; superiores a un 50% de cambio en relación con los valores basales), estos investigadores registraron una tasa de respuesta del 38% con carbamacepina, también del 38% con litio y del 53% con AVP.

El AVP se metaboliza predominantemente por el hígado; tiene una semivida plasmática de 8 a 16 h y una concentración plasmática terapéutica de 50 a 100 μg/ml. Las dosis iniciales diarias recomendadas son de 15 mg/kg/día, y se aumentan gradualmente hasta un máximo de 60 mg/kg/día, administradas hasta tres veces al día. Entre los efectos secundarios a corto plazo frecuentes están la sedación, el pelo ralo, la anorexia, las náuseas y los vómitos. Las reacciones idiosincrásicas, como mielosupresión y toxicidad hepática, se han comunicado, aunque de manera ocasional. Las elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas suelen remitir espontáneamente. Se han notificado casos de muerte por disfunción hepática en menores de 10 años con monoterapia, sobre todo en menores de 2 años. El riesgo de afectación hepática grave aumenta con el uso concomitante de otros anticonvulsivos y es posible que esté relacionado con la dosis. El cuidadoso seguimiento mediante hemogramas y pruebas de función hepática y renal está justificado, tanto inicialmente como durante el tratamiento.

La carbamacepina, aprobada para el tratamiento de las convulsiones y la neuralgia del trigémino, está relacionada estructuralmente con los ATC. Según informes esporádicos, es útil en ciertos pacientes pediátricos con manía. La semivida plasmática tras la administración crónica de la carbamacepina es de entre 13 y 17 h. Se ha notificado una concentración plasmática terapéutica de 4 a 12 ng/ml, con dosis diarias recomendadas para niños de entre 10 y 20 mg/kg dos veces al día. Dado que la relación entre la dosis y la concentración plasmática es variable e incierta, con significativa variabilidad interindividual, se recomienda su control. Los efectos secundarios habituales a corto plazo son mareo, somnolencia, náuseas, vómitos y visión borrosa. Se han referido reacciones idiosincrásicas, como mielosupresión, toxicidad hepática y trastornos cutáneos (incluido el síndrome de Stevens-Johnson) que, sin embargo, parecen infrecuentes. No obstante, dada la gravedad de estas reacciones, un minucioso seguimiento mediante hemogramas y pruebas de función hepática y renal es importante, tanto inicialmente como durante el tratamiento La carbamacepina induce su propio metabolismo, que suele haberse completado en 3-5 semanas de medicación. Interactúa con muchos otros fármacos, induciendo el metabolismo de los sustratos de 3A4 (p. ej., haloperidol, fenitoína), y puede reducir las concentraciones de AVP y aumentar las de litio, disminuyendo el aclaramiento de este último. Los inhibidores del 3A4 (p. ej., eritromicina) elevan las concentraciones de carbamacepina.

Recientemente, la oxcarbacepina se ha utilizado en vez de la carbamacepina, ya que se han publicado informes que referían menores interacciones farmacológicas y efectos adversos (p. ej., en la médula ósea y la piel), y porque no requiere control hemático. Aunque hay ensayos en curso, actualmente son mínimos los datos disponibles sobre la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de la oxcarbacepina en el trastorno bipolar pediátrico. Los médicos que la prescriben deben proceder a un seguimiento de la hiponatremia y ser conscientes de que puede inducir el metabolismo del etinilestradiol. A pesar de la escasez de datos, hay otros anticonvulsivos que también se han aplicado como tratamiento del trastorno bipolar pediátrico. La lamotrigina es un anticonvulsivo aprobado para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar tipo I en adultos. El prospecto de este compuesto incluye un recuadro de advertencia de que se dan casos de exantema grave en alrededor del 15% de los pacientes de menos de 16 años. El riesgo de exantema parece aumentar cuando la dosis de lamotrigina se incrementa demasiado rápidamente, si la dosis inicial es superior a la recomendada o si se administra junto con AVP. A pesar de ello, hay informes según los cuales la combinación de AVP y lamotrigina ejerce un efecto beneficioso en el tratamiento del trastorno bipolar pediátrico. 

Otros anticonvulsivos son asimismo útiles, tal vez como complementos para el abordaje de síntomas específicos o residuales, en el trastorno bipolar infantojuvenil. La gabapentina está aprobada como tratamiento complementario de las convulsiones. En humanos no es metabolizada significativamente y presenta escasas interacciones farmacológicas. Los ensayos con gabapentina para tratar el trastorno bipolar en adultos han sido negativos; sin embargo, ha mostrado cierto efecto positivo en la reducción de la ansiedad, por lo que se utiliza como potenciador para disminuir la inestabilidad, en particular en pacientes que reaccionan excesivamente a los estímulos o que experimentan un rápido deterioro de su estado debido a la ansiedad.

El topiramato es un antiepiléptico con resultados prometedores en el tratamiento del trastorno bipolar en adultos. En ensayos de tratamiento de la epilepsia, el topiramato se ha asociado a pérdida de peso y a efectos como dificultad para recordar las palabras, oligohidrosis y nefrolitiasis. Antipsicóticos para el trastorno bipolar infantojuvenil Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la ciprasidona y el aripiprazol, se emplean a menudo como opciones de primera línea en el tratamiento del trastorno bipolar y, en la actualidad, la FDA los considera indicados para tratar la manía en pacientes pediátricos. Se diferencian los antipsicóticos «típicos» (p. ej., clorpromacina, haloperidol) en su perfil de receptores, su escasa posibilidad de producir SEP o hiperprolactinemia (excepto la risperidona) y en un mayor efecto contra los síntomas negativos de psicosis y sobre la función cognitiva. Siempre que se utilizan estos medicamentos, los pacientes y familiares han de ser informados de los potenciales efectos secundarios (como SEP, acatisia, síndrome neuroléptico maligno y discinesia/distonía tardía [DT]). Aunque el riesgo de DT con los fármacos atípicos es bajo, en niños y jóvenes es algo más significativo, por lo que, en ellos, ha de procederse al pertinente control de los síntomas, mediante aplicación regular de mediciones según la Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). Los antipsicóticos atípicos provocan, además, ganancia de peso y diabetes, por lo que es preciso proceder al control sistemático de los valores analíticos y el peso. 

La risperidona ha resultado de utilidad en el tratamiento de la manía y las conductas agresivas en pacientes bipolares pediátricos. Los efectos secundarios comunes comprenden ganancia de peso, sedación, babeo y elevación de la prolactina. Aunque se carece de estudios farmacocinéticos realizados en niños, los datos sobre adultos indican que la risperidona alcanza su concentración máxima en 1 h, se metaboliza a través del CYP2D6 y tiene una semivida de 3 h en metabolizadores extensos y de 17 h en metabolizadores lentos. El fármaco está disponible en comprimidos, preparado líquido o comprimidos solubles para su administración oral. Suele iniciarse su administración con dosis de 0,25 mg una o dos veces al día, y se ajusta hasta 3-4 mg/día en la mayoría de los pacientes pediátricos, si bien parece que sus propiedades atípicas se mantienen con dosis de hasta 6 mg/día.

La olanzapina está aprobada por la FDA para el tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno bipolar. Ensayos abiertos realizados en niños de unos 5 años indican que este fármaco puede ser eficaz contra los síntomas maníacos y, posiblemente, contra los depresivos. Los principales efectos secundarios de la olanzapina en pacientes pediátricos son sedación y ganancia de peso (media: 5 kg), y no se han observado SEP. En algunos pacientes, la ganancia de peso es excesiva en relación con los beneficios clínicos, por lo que se hace necesario un tratamiento alternativo. La olanzapina está disponible en comprimidos o en formulaciones que se disuelven debajo de la lengua. Su administración suele iniciarse con dosis de 2,5-5 mg, y puede ajustarse hasta 20 mg/día.

La quetiapina se ha empleado como potenciador en el tratamiento del trastorno bipolar pediátrico. Los pacientes que reciben AVP más quetiapina experimentan una mejora mayor que los tratados con AVP solo.44 No obstante, también registran mayores tasas de sedación y ganancia de peso, aunque la incidencia de SEP parece ser escasa. Datos obtenidos en estudios de adultos indican que la quetiapina se absorbe con facilidad en el tubo digestivo y alcanza concentraciones máximas 1,5 h después de su administración.

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El antipsicótico atípico ciprasidona también se aplica en el tratamiento del trastorno bipolar pediátrico. Prolonga los intervalos QTc, por lo que antes de comenzar su uso es preciso realizar un ECG basal e investigar los antecedentes familiares de problemas cardíacos (en especial, de arritmias de inicio temprano). La administración concomitante de ciprasidona y otros medicamentos que también prolonguen el QTc (p. ej., tioridacina, pimocida, droperidol y antiarrítmicos de las clases IA y III) debe evitarse. En niños y adolescentes, la ciprasidona, en general, se inicia en dosis de 10-20 mg/día o dos veces al día y puede aumentarse hasta 40-60 mg dos veces al día.

El aripiprazol es un fármaco atípico que, sobre todo en dosis bajas, presenta una menor probabilidad de inducir ganancia de peso que otros antipsicóticos. Parece tener propiedades agonistas/antagonistas mixtas y se describe como «estabilizador de la dopamina/serotonina». Tiene una semivida prolongada y no hay indicios de que cause interacciones significativas con otros fármacos que se metabolizan a través del sistema CYP450, si bien puede provocar mareos. Suele comenzarse con dosis de 2,5-5 mg/día, y se ajusta después a 10-15 mg/día (hasta 30 mg/día en ensayos realizados en adultos).

Trastorno del espectro autista

En el DSM-5, los TEA han incorporado varios diagnósticos que en el DSM-IV eran independientes, como los síndromes de Asperger y Rett, el trastorno desintegrador de la infancia y el trastorno generalizado del desarrollo (TGD), no especificados bajo la categoría unitaria de «autismo». El diagnóstico de TEA requiere que la persona afectada experimente una dificultad significativa en las interacciones sociales recíprocas y en la comunicación, así como que exhiba conductas o preocupaciones estereotipadas, repetitivas o disfuncionales. Estos síntomas básicos han de ser evaluados en lo que respecta a su gravedad (con elementos especificadores adicionales de deterioro intelectual y del lenguaje, factores genéticos o ambientales conocidos y/o catatonía). Las personas afectadas eluden el contacto visual, no desarrollan relaciones sociales normales adecuadas para su edad, no muestran interés por las ideas o los sentimientos de los demás, y presentan dificultades para interpretar u observar el mundo desde la perspectiva de otras personas. Exhiben conductas rutinarias que no pueden corregirse sin que se plantee un conflicto (p. ej., alineando los juguetes de una determinada manera) o bien conductas motoras inusuales (como agitar las manos, hacer movimientos de torsión del cuerpo o, incluso, golpearse la cabeza). El creciente interés por el tema y la ampliación del espectro de posibles diagnósticos han hecho que, en los últimos 20 años, haya aumentado sensiblemente el número de personas identificadas como afectadas por TEA, desde 1 entre 4.000 hasta las más recientes estimaciones, que determinan su existencia en el 1% de la población. 

En la actualidad no se dispone de una prueba que detecte con precisión el autismo. Las alteraciones médicas que pueden explicar los síntomas de TEA se encuentran en menos del 5% de los casos. El diagnóstico se basa más bien en los antecedentes y la presencia de síntomas clínicos. Es conveniente que los médicos de atención primaria que trabajan con poblaciones pediátricas utilicen medios de cribado, como el Checklist for Autism in Toddlers (ChAT), para mejorar la identificación precoz de niños con TGD. En el ámbito de la investigación, se utilizan entrevistas más estructuradas, con objeto de determinar el nivel de observación de los padres/personas responsables de las conductas diarias del niño y de los síntomas que el médico percibe, en presencia de una serie de rasgos cognitivos, sociales y emocionales. Este tipo de entrevistas en ocasiones llevan horas, que a veces no bastan para establecer un diagnóstico exacto en ciertos casos. La etiología de los TEA es imprecisa, aunque una serie de factores genéticos que se han vinculado al autismo avalan la conclusión de que los TEA son de origen heterogéneo y multifactorial. Aún están por descubrir datos que confluyan de manera satisfactoria para aportar una explicación neurológica o bioquímica de cada uno de los fenotipos del TEA, o para identificar objetivos específicos de las farmacoterapias existentes. Por otro lado, los múltiples datos neurobiológicos asociados a los TEA continúan apuntando a la posible implicación de fenómenos asociados a vías no específicas, sino comunes (como los problemas de conectividad u organización cerebral). 

Tratamiento del espectro autista

Terapias psicosociales del trastorno del espectro autista

Aunque las técnicas de psicoterapia tradicionales pueden no ser idóneas para muchos niños con TEA, las intervenciones psicosociales continúan siendo importantes en su abordaje. El diagnóstico suele dar paso a evaluaciones adicionales, a menudo en el centro educativo del niño o a cargo de los servicios de intervención temprana. La logoterapia es con frecuencia importante, incluso en niños que hablan sin problemas pero que, en ocasiones, carecen de capacidades «pragmáticas» para el uso del lenguaje. Para niños que aún no hablan, deben instaurarse abordajes de comunicación alternativos, generalmente con imágenes que el niño pueda señalar para significar cuáles son sus intereses o sus deseos. Además, es posible conformar «historias sociales» que preparen al niño para nuevas experiencias (como su primer viaje en avión) o para actuar ante episodios que se salen de lo rutinario (p. ej., respondiendo a un simulacro de incendio en el centro escolar). 

Muchos niños con TEA son extraordinariamente sensibles a los estímulos (como los asociados al tacto, el sonido o la actividad vestibular). «Integración sensorial» y «defensa táctil» son expresiones empleadas con frecuencia para describir la dificultad de respuesta del niño a la hora de responder a estímulos que son tolerables para otros niños de edades similares. La terapia ocupacional a menudo resulta útil para identificar los ejercicios o las alternativas sensoriales (en ocasiones llamados «dieta sensorial» o «jerarquía de actividades sensoriales» para calmar al niño o para prepararlo para que esté dispuesto a aprender, como balanceo, uso de cojines especiales para sentarse, colocación de pelotas de tenis cortadas en las patas de las sillas para reducir el ruido o disposición de elementos de partición que permitan aislar el espacio en el que el niño se desenvuelve) a las que puede recurrir el niño cuando se encuentra infra- o sobreestimulado, así como para desarrollar capacidades motoras en niños con TGD.

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Los efectos de los TEA varían dentro de amplios márgenes y, a veces, los niños afectados padecen déficits importantes que requieren una sustancial supervisión por parte de un adulto, tal vez no constante. Deben analizarse la red de apoyos disponible para cada niño, en particular en todo el ámbito familiar, así como las restantes necesidades de la familia para atender a los otros niños que la integran. A veces esta red es suficiente para controlar y prestar apoyo al niño, pero siempre es importante considerar los requisitos precisos para satisfacer las necesidades de apoyo. Dados los elevados índices de estrés y las altas tasas de divorcios en parejas con niños afectados por TEA, las responsabilidades comunes de los padres deben, en ocasiones, plantearse de modo que pueda prestarse una atención continua al niño a medida que crece y se hace más grande y fuerte.

Los centros educativos cada vez aplican con mayor frecuencia programas que evalúan de modo sistemático el comportamiento de los niños e identifican las intervenciones ajustadas a cada caso. Este enfoque sistemático destinado a desarrollar un programa individualizado para cada niño se designa con frecuencia como análisis conductual aplicado (ACA). El primer paso del ACA consiste en identificar las potencialidades y las necesidades del niño, en virtud de sus capacidades. El siguiente es determinar los objetivos educativos y terapéuticos para él. El enfoque global de cada uno de los objetivos se descompone en todas las múltiples capacidades individuales necesarias para alcanzarlo. Tales capacidades individuales se estructuran a continuación de forma escalonada, con objeto de facilitar la consecución de dichas capacidades en las diversas áreas funcionales del niño (rendimiento escolar, comunicación, juego imaginativo, actividades sociales y destrezas motoras). Los programas que aplican los principios de la ACA utilizan numerosas técnicas que contribuyen al desarrollo de capacidades en el niño. Una de las más empleadas es el llamado entrenamiento de ensayos discretos. En un ensayo discreto, el docente, o el médico, da al niño una instrucción (p. ej., «señala el círculo verde»). El adulto puede proporcionar una referencia que ayude al niño a realizar lo solicitado (señalando él previamente el círculo verde). Si el niño no da la respuesta correcta, el adulto puede darle una segunda oportunidad, de nuevo con una referencia previa. Cuando el niño realiza la indicación recibida, se le da una pequeña recompensa, denominada refuerzo positivo, alabando su acción (p. ej., dándole una pegatina y diciéndole: «¡Buen trabajo!»). Últimamente, están surgiendo nuevas técnicas de análisis conductual, sobre todo centradas en comportamientos que el niño ya controla, de modo que se puedan establecer «cadenas» de comportamientos más complejos que se «ensamblen» (ponerse y atarse los zapatos, limpiarse después de comer, resolver un problema de matemáticas).

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Farmacoterapia del trastorno del espectro autista

La farmacoterapia del TEA se ha centrado en la detección de los síntomas emocionales y conductuales más relevantes y en la consideración de los fármacos que es más probable que sean útiles para tratarlos. Los neurolépticos atípicos parecen mejorar los síntomas de agresividad, irritabilidad e hiperactividad en pacientes con trastornos del desarrollo. La risperidona ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la agresividad y la irritabilidad asociadas a TEA en niños. Entre los efectos secundarios de la risperidona en ensayos realizados en niños con TGD se cuentan somnolencia, cefalea y ganancia de peso (media: 2,2 kg). Un número significativamente mayor (69%; 34 de 49) de los pacientes aleatorizados a risperidona (intervalo de dosis de 0,5 a 3,55 mg/día) experimentaron reducciones importantes de la irritabilidad en comparación con los que recibieron placebo (12%; 6/52; P < 0,001). El aripiprazol ha sido también aprobado por la FDA para tratar la irritabilidad en niños con TEA. Los efectos secundarios son similares a los de la risperidona, resultan problemáticas la sedación y la ganancia de peso. Ensayos abiertos con una amplia diversidad de antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la ciprasidona, han mostrado resultados igualmente prometedores en la reducción de las conductas inadaptadas en pacientes con retraso del desarrollo. 

Además de los antipsicóticos, se están utilizando otros muchos fármacos alternativos para las complicaciones o las alteraciones concomitantes de los trastornos del desarrollo. Considerando el perfil toxicológico relativamente bajo de estos medicamentos en comparación con el de los antipsicóticos, es posible que sean preferibles en estos niños. Los β-bloqueantes (p. ej., propranolol) pueden mejorar la modulación en los trastornos del desarrollo, atenuando la agitación, la agresividad y las conductas autodestructivas. Habitualmente, el tratamiento se inicia con 10 mg dos veces al día y se aumenta en virtud de las indicaciones clínicas. El intervalo de dosis es de 2 a 8 mg/kg/día. La capacidad del propranolol de inducir bloqueo β-adrenérgico puede provocar bradicardia, hipotensión y aumento de la resistencia de las vías respiratorias. Por ello, está contraindicado en asmáticos y en ciertos pacientes cardíacos. De modo similar a la clonidina, la lofexidina y la buspirona se han utilizado para atenuar la agresividad en pacientes con trastornos del desarrollo.

Para niños con conducta obsesiva pronunciada, rigidez o rituales compulsivos, estudios recientes indican que los ISRS pueden ser útiles. A menudo, es necesario utilizar una dosis antidepresiva completa de los mismos. No obstante, es preciso comenzar con la administración de la dosis más baja que sea posible, a fin de evitar efectos adversos, como desinhibición o agitación. Ensayos controlados de ISRS antidepresivos (fluoxetina y fluvoxamina) en adultos con TGD han arrojado resultados positivos, aunque los estudios en niños han sido menos concluyentes. Las benzodiacepinas de acción prolongada también son útiles, en monoterapia o como fármacos complementarios, en niños con síntomas pronunciados de ansiedad (p. ej., dificultad para comer); sin embargo, es posible que un efecto adverso importante, la desinhibición, provoque mayor inquietud y una conducta más alterada. En ocasiones, los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo son eficaces en el control de los trastornos afectivos, y los estimulantes mejoran los síntomas del TDAH cuando tales trastornos coexisten.

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Trastornos psicóticos

El término psicosis se aplica generalmente a la descripción de los comportamientos anómalos de los niños con pruebas de realidad manifiestamente alteradas. El diagnóstico de psicosis requiere la existencia de delirios, falsas creencias imposibles o alucinaciones o falsas percepciones, que pueden ser visuales, auditivas o táctiles. La esquizofrenia de inicio en la infancia (EII) es infrecuente, afecta a 1 de cada 10.000 niños, y menos del 1% de los casos de esquizofrenia son diagnosticados en la infancia. La psicosis infantil es más común en pacientes pediátricos con depresión mayor, trastorno bipolar o estados disociativos graves, como el TEPT. En una reciente revisión relativa a la EII y el trastorno esquizoafectivo iniciado en la infancia, el 99% de los casos demostraron padecer al menos otro diagnóstico: el 84% sufrían TDAH; el 43%, TOD; el 30%, depresión, y el 25%, trastorno de ansiedad por separación. El TGD, el TDAH y los trastornos del habla y el lenguaje suelen presentarse antes de que brote la esquizofrenia.

Como en los adultos, los trastornos psicóticos infantiles son funcionales u orgánicos. Los síndromes psicóticos funcionales comprenden la esquizofrenia, los trastornos asociados a ella y las formas psicóticas de los trastornos del estado de ánimo. La psicosis orgánica puede ser secundaria a lesiones del SNC, por enfermedad, traumatismo o consumo de drogas. Los niños manifiestan en ocasiones psicosis durante un tiempo considerable, sin que sus padres o las personas que están a cargo de ellos lo perciban. Por consiguiente, en todos los niños con trastornos importantes del estado de ánimo, o en los que exhiben comportamientos anómalos o chocantes, se ha de investigar la eventual presencia de psicosis. Los niños que desarrollan esquizofrenia habitualmente experimentan un desarrollo social y cognitivo aberrante desde las etapas iniciales y que se manifiesta antes que la psicosis. Entre los precursores de la EII cabe mencionar índices elevados de signos neurológicos menores (o blandos), retrasos significativo en el desarrollo del lenguaje y motor y aislamiento social.

La concomitancia y el solapamiento del TGD con la EII dificultan a veces su diferenciación. En niños con EII, hasta un tercio presentan sintomatología relacionada con un trastorno generalizado del desarrollo, y en torno al 60% satisfacen los criterios de trastorno del habla y/o el lenguaje. Los niños con TGD presentan, en ocasiones, pensamientos peculiares idiosincrásicos, mal formulados, cuadro que puede cambiar o evolucionar con el tiempo. Al igual que los niños con EII, los que padecen TGD presentan creencias extrañas, por ejemplo, que son capaces de comunicarse con sus juguetes más valorados. Las alucinaciones fóbicas suelen aparecer en un contexto de ansiedad, como el que se registra cuando un niño «ve» un rostro amenazador en la ventana en la oscuridad, mientras que no afectan al niño durante el día, cuando la ansiedad está bajo control.

Los estudios de resultados, que cronológicamente oscilan entre algunos años y hasta 42 años después del diagnóstico de EII, indican que la función a largo plazo de los pacientes con EII es mala en comparación con la de los esquizofrénicos que empiezan a manifestar signos de la enfermedad en la adolescencia o la edad adulta. En general, cuanto antes se manifieste la EII, peor será el pronóstico. Las variables indicativas de mejor pronóstico en niños con EII son mayor inteligencia previa a la enfermedad, más síntomas positivos que negativos de esquizofrenia y cooperación de la familia en el tratamiento.

Tratamiento de la esquizofrenia de inicio en la infancia

Terapias psicosociales de la esquizofrenia de inicio en la infancia

Las intervenciones psicosociales suelen centrarse en la optimización del entorno para minimizar el estrés del paciente (que aumenta la vulnerabilidad a los episodios psicóticos) y en la equiparación del nivel de estimulación con el nivel de activación del paciente. Las iniciativas destinadas a identificar los factores desencadenantes en proximidad de los episodios o los causantes del deterioro contribuyen a determinar las expectativas apropiadas, tanto en el hogar como en el ámbito educativo. Los padres u otras personas responsables de la atención del niño resultan útiles para identificar la progresión hacia la psicosis, a partir de la cual es posible establecer cuestiones específicas susceptibles de ser «evaluadas» a la hora de planificar las pruebas de realidad del paciente. Resultan de utilidad, por otra parte, las estrategias específicas que aborden los síntomas tanto positivos como negativos. Por lo que respecta a estos últimos, las interacciones regulares con otras personas, a menudo mediante actividades familiares y sencillas, como comer o escuchar música, pueden disminuir el aislamiento. En cuanto a los síntomas positivos, las actividades de anclaje, con otras personas o como componentes regulares de la rutina del paciente, resultan de utilidad. Cuando los pacientes con EII están expuestos a un mayor grado de agitación, tensión o inseguridad sobre lo que es o no «real», es necesario simplificar el entorno, atenuar las expectativas y disminuir el nivel de estimulación.

La técnicas cognitivo-conductuales destinadas a evaluar las evidencias o a pensar a través de las nociones que rodean las percepciones del paciente sirven para modificar las conductas disfuncionales. Un contexto congruente con las palabras/técnicas utilizadas en el hogar, en el ámbito educativo o con los amigos permite al paciente aplicar un enfoque regular de los episodios que suceden en los distintos entornos, disminuyendo las percepciones alteradas de los sucesos e interacciones de la vida cotidiana.

Farmacoterapia de la esquizofrenia de inicio en la infancia

Los estudios disponibles, así como experiencias clínicas esporádicas, indican que la respuesta clínica a los antipsicóticos en niños con EII es menos intensa que la registrada en adolescentes o adultos. La actual investigación farmacológica sobre la EII se centra en la identificación de antipsicóticos que aporten una eficacia óptima sin episodios adversos significativos. Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la olanzapina y la clozapina, han demostrado su eficacia en ensayos clínicos aleatorizados y en ensayos abiertos en el tratamiento de la EII, si bien generando efectos secundarios significativos, como ganancia de peso, SEP y anomalías metabólicas. La clozapina se ha demostrado más eficaz que antipsicóticos típicos como el haloperidol. Entre sus efectos secundarios importantes se cuentan SEP, somnolencia, ganancia de peso, depresión y síntomas asociados a hiperprolactinemia. Los síntomas positivos parecen responder mejor al tratamiento con antipsicóticos, y los negativos registran mejoras en ocasiones hasta 1 año más tarde. 

La superioridad de la clozapina se ha constatado en dos ensayos aleatorizados en los que se comparó con antipsicóticos típicos y atípicos para el tratamiento de la EII. Por desgracia, en el curso de estos estudios la clozapina se asoció a episodios adversos importantes (como taquicardia, hipertensión, anomalías cardíacas y lipídicas, agranulocitosis, convulsiones y enuresis nocturna).

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El tratamiento farmacológico de la EII continúa siendo objeto de investigación activa, con dos extensos estudios multicéntricos actualmente en curso. El primero de ellos, el Early Onset Schizophrenia Study (EOSS),59 ha investigado los más recientes antipsicóticos, obteniendo datos abiertos que indican que la ciprasidona resultaba beneficiosa en 13 de 40 pacientes con EII tras 12 semanas de tratamiento, con una dosis final media de 118 mg/día. En este estudio, a lo largo de 1 año, el 50% de los participantes ganaron peso, aunque no se registraron cambios significativos en el ECG, lo que apunta a la utilidad de la ciprasidona en el tratamiento de la EII. El segundo de los estudios en curso, desarrollado en la misma red (TEOSS), compara la molindona, la risperidona y la olanzapina, en un ensayo doble ciego con pacientes afectados por EII.

En la actualidad, los antipsicóticos atípicos (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina, ciprasidona y aripiprazol) son los recursos de primera línea en la farmacoterapia de la psicosis en niños y adolescentes. Es característico que la administración de estos fármacos comience con dosis bajas, ajustadas de modo gradual hasta alcanzar el nivel de eficacia requerido. La risperidona se inicia con 0,25 mg dos veces al día y puede incrementarse cada 1 o 2 días, bajo estrecha supervisión. En pacientes sometidos a tratamiento a largo plazo con risperidona, los médicos deben controlar el peso, las constantes vitales y los valores analíticos (p. ej., triglicéridos, colesterol, prolactina). La olanzapina y la quetiapina son generalmente más sedantes y su administración suele iniciarse con 2,5-5 mg/día y 25-50 mg/día, respectivamente.

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Si las pruebas con dos o tres antipsicóticos atípicos no son eficaces, puede optarse por un antipsicótico típico (p. ej., clorpromacina o haloperidol). La dosis oral habitual de los antipsicóticos oscila entre 3 y 6 mg/kg/día, para las fenotiacinas de baja potencia (p. ej., clorpromacina), y entre 0,1 y 0,5 (hasta 1) mg/kg/día para los antipsicóticos de alta potencia (p. ej., haloperidol). Los antipsicóticos tienen una semivida relativamente prolongada, por lo que no necesitan administrarse más de dos veces al día.

Efectos adversos comunes a corto plazo de los antipsicóticos son la somnolencia, el aumento del apetito y la ganancia de peso. Los efectos anticolinérgicos (como xerostomía, congestión nasal y visión borrosa) son más habituales con las fenotiacinas de baja potencia. Los efectos adversos a corto plazo de los antipsicóticos suelen manejarse con ajustes de la dosis y del momento de la administración. La sedación excesiva se evita utilizando los fármacos menos sedantes e indicando que la mayor parte de la dosis diaria se tome antes de acostarse. La somnolencia no debe confundirse con la función cognitiva alterada. En general, puede corregirse ajustando la dosis y el momento de la administración. De hecho, no hay evidencias de que los antipsicóticos afecten negativamente a la función cognitiva si se utilizan en dosis bajas. Los efectos adversos anticolinérgicos se minimizan empleando un compuesto de potencia media o alta.

Los SEP, como distonía aguda, acatisia (agitación motora), y el parkinsonismo (bradicinesia, temblor y falta de expresiones faciales), son más frecuentes con compuestos de alta potencia (butirofenonas y tioxantenos), y se han notificado en hasta el 75% de los niños que reciben estos fármacos. El grado de utilización profiláctica de los antiparkinsonianos (p. ej., anticolinérgicos, benzotropina, trihexifenidilo, antihistamínicos y el antiviral amantadina) cuando se toman antipsicóticos es objeto de controversia. Siempre que sea posible, los antiparkinsonianos solo han de emplearse cuando se registran SEP. La acatisia puede ser especialmente problemática en pacientes jóvenes, en los que es más difícil de reconocer. Cuando un niño o un adolescente empiezan a tomar un antipsicótico y experimentan agitación aguda, con incapacidad para quedarse quietos y brotes de agresividad, ha de considerarse la posibilidad de acatisia. Si esta se sospecha, en ocasiones es necesario reducir la dosis del antipsicótico. El antagonista β-adrenérgico de acción central propranolol resulta con frecuencia de gran ayuda para tratar este efecto adverso.

La discinesia benigna y el síndrome de deterioro de la conducta se han asociado a la interrupción brusca del uso de estos fármacos. Como en los adultos, la administración a largo plazo de antipsicóticos se relaciona 

con DT. Aunque los niños parecen, en general, menos vulnerables a la DT que los adultos, es creciente el consenso sobre el hecho de que la incidencia de este efecto adverso, potencialmente problemático, afecta a niños y adolescentes en el 10-15% de los casos. La prevención (uso apropiado de una indicación clara, síntomas que se deben tratar manifiestos, interrupción periódica de los fármacos para evaluar la necesidad de su utilización) y la detección precoz (con control regular) son los únicos abordajes eficaces de la DT.

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La acatisia es un trastorno motor asociado a ansiedad e incapacidad de quedarse quieto. En niños y adolescentes es más común como efecto secundario de los antipsicóticos o los antidepresivos. Puede confundirse con TDAH o agitación. Su tratamiento se centra en reducir la dosis del fármaco que la desencadena hasta el nivel mínimo eficaz, y se administran a continuación benzodiacepinas (0,5-1 mg tres veces al día de loracepam) o β-bloqueantes. Aunque todos los β-bloqueantes son eficaces, suele utilizarse propranolol, que ha de iniciarse en dosis de 10 mg dos veces al día y aumentarse cada varios días hasta lograr el efecto deseado. Es poco lo que se sabe sobre el síndrome neuroléptico maligno en niños y jóvenes; sin embargo, evidencias preliminares indican que su presentación es similar a la de los adultos. Este síndrome es a veces difícil de distinguir de la patología primaria del SNC, la infección concurrente u otros efectos secundarios, más benignos, de los antipsicóticos,

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como SEP o toxicidad anticolinérgica. El tratamiento sigue las mismas pautas que el de los adultos.

En pacientes que no responden a las pruebas con cualquiera de los antipsicóticos atípicos o típicos de primera línea o que experimentan discinesia significativa inducida por estos fármacos, se puede considerar un ciclo de prueba con clozapina. En EE. UU. y Europa se dispone de una sustancial experiencia en cuanto al uso de clozapina en adolescentes, aunque no se conocen los parámetros establecidos relativos a la dosis. Sin embargo, en un estudio abierto sobre el uso de clozapina en niños y jóvenes con esquizofrenia, se determinó que, para lograr que el fármaco fuera eficaz, se necesitaban dosis de 125 a 825 mg/día (media: 375 mg/día) durante un período de hasta 6 semanas. Aunque el fármaco es notablemente eficaz contra la esquizofrenia resistente a otros tratamientos y la psicosis afectiva, presenta un riesgo relacionado con la dosis de convulsiones y un riesgo elevado de leucopenia y agranulocitosis en adolescentes, similar al de los adultos; requiere un minucioso seguimiento.