PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA
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TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA
OBJETIVOS
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Conocer la clasificación actual de los trastornos disruptivos y del control de los impulsos.
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Describir las características y los criterios diagnósticos de cada trastorno.
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Establecer un diagnóstico diferencial de estos trastornos.
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Conocer los fundamentos básicos de su tratamiento.
INTRODUCCIÓN
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El capítulo de los trastornos disruptivos, de control de los impulsos y de la conducta agrupa una diversidad de trastornos. Tienen como manifestación clínica común la impulsividad, entendida como la incapacidad para inhibir o resistirse al impulso de realizar un determinado acto, aun con el reconocimiento por parte del sujeto de que puede ser perjudicial para sí mismo o para los demás. Bajo la conducta impulsiva subyace una deficiente capacidad de autocontrol.
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Diversos factores neurobiológicos, genéticos, psicológicos y sociales pueden intervenir de manera variable en la génesis de cada uno de los trastornos de este grupo. A su vez, las recientes revisiones de las definiciones internacionales DSM-5 y CIE-11 han modificado respecto a versiones previas los trastornos que se ubican en este capítulo.
En concreto, el DSM-5 incluye el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, trastorno de la conducta, pi-romanía, cleptomanía y trastorno antisocial de la personalidad.
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Incluimos dentro de este capítulo el juego patológico (ludopatía), aunque en el DSM-5 ha pa sado a formar parte de la categoría «Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos».
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Definición y clínica
El trastorno explosivo intermitente (TEI) se caracteriza por la presencia de más de un arrebato de agresividad (verbal y/o física) repentina y claramente desproporcionada a un posible desencadenante, que puede conducir a daño de uno mismo o a terceros, o grave destrucción de la propiedad, y produce malestar y deterioro psicosocial significativos. La frecuencia, si no produce daños en terceros o en propiedades, ha de ser de dos veces a la semana durante 3 meses, y de tres episodios en un año si produce daño físico a personas, animales o propiedades. Los episodios son puntuales y autolimitados, de 30 minutos de duración, inicio brusco o con muy breve o nulo pródromos. Suelen darse tras un pequeño estresor psicosocial (experimentado como subjetivamente estresante, generalmente de un amigo íntimo o una persona cercana) que en condiciones normales no desencadenaría una respuesta agresiva.
Tras el episodio, suelen sentir culpa, ansiedad o tristeza genuinas. No presentan agresividad entre episodios. No son premeditados ni persiguen un objetivo tangible.
La edad ha de ser mayor o igual a 6 años.
Se distinguen dos subtipos diferentes de comportamiento agresivo según su moti-vación: hostil (reactiva y no premeditada, en el contexto de irritabilidad) e instrumental (premeditada, busca un objetivo, no dependiente de la irritabilidad). En este trastorno se daría el primer subtipo.​
Epidemiología
La prevalencia anual es de 3-5% y la prevalencia-vida de 3-7%. Parece más frecuente en va-rones, con estudios de secundaria o inferiores, y una edad de inicio antes de los 35-40 años (edad media 13-21 años).
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Etiología
No se conoce con certeza. Genéticamente, es más frecuente si se tienen familiares de primer grado que lo padecen (un 32% tendrían familiares de primer grado con TEI), pero no agregación familiar con otros trastornos del mismo grupo. Existe mayor riesgo si hay antecedente de trauma físico o emocional.
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Neurobiológicamente se sugieren deficiencias serotoninérgicas caracterizadas por un disbalance funcional de la actividad prefrontal (hipoactivación) y límbica (hiperactivación). Se ha asociado también a menor volumen de sustancia gris amigdalar, de corteza prefrontal e ínsula, y menor integridad en vías que conectan áreas de asociación temporoparietal y corteza prefrontal.
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Creación de las máscaras de la amígdala mediante la caja de herramientas XjView. Las máscaras están superpuestas sobre la imagen canónica avg152T1 del Instituto Neurológico de Montreal. Los vóxeles en blanco corresponden a la máscara de la amígdala (izquierda o derecha). Los ejes interceptan la máscara correspondiente al hemisferio derecho. A) Corte sagital. B) Corte coronal. C) Corte axial.
Comorbilidad
Los trastornos comórbidos más frecuentes son depresión unipolar, trastornos de ansiedad y por consumo de sustancias. También aparece con frecuencia en trastorno de personalidad antisocial, o de inestabilidad emocional tipo límite, y en personas con antecedentes de trastorno con conducta disruptiva (T'DAH, TND, trastorno de conducta). Puede coexistir con dichos diagnósticos, y con trastorno del espectro autista.
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Diagnóstico diferencial
Es necesario descartar otros trastornos que expliquen mejor el cuadro clínico, como otras causas médicas, o a consumo de sustancias o medicamentos, fases agudas de un trastorno bipolar, episodio depresivo, un trastorno psicótico, un síndrome confusional, un trastorno de adaptación de un niño de 6-8 años, un trastorno de personalidad antisocial o de inestabilidad emocional tipo límite, un trastorno de desregu lación disruptiva del ánimo, un trastorno neurocognitivo mayor, una transformación de la personalidad debido a otra enfermedad médica de tipo agresivo, irritabilidad en un trastorno del desarrollo intelectual, un trastorno por déficit de atención e hiperactividad, un trastorno de conducta, un trastorno negativista desa-fiante, un trastorno de espectro autista. En los cuatro últimos y el consumo de sustancias, los diagnósticos pueden coexistir si los arrebatos se dan sin intoxicación y requieren atención clínica independiente (Recuadro 1).
Recuadro 1
DSM-5®. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (312.34) (F63.81)
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A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos, agresividad, manifestada por una de las siguientes:
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Agresión verbal (p. Ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión fisica contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, agresión física con lesiones a animales u otros individuos.
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Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses
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B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
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C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. Ej., dinero, poder, intimidación).
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D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.
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E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).
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F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. Ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de disregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. Ej. traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. Ej. drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte
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de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno por déficit de atención/ hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica independiente.
Curso y pronóstico
Suele ser crónico (duración media de 12-21 años), con recurrencia episódica. Suele producir consecuencias negativas legales, laborales, económicas, sociales, conyugales y de salud. La gravedad parece atenuarse con la edad. Asocian una tasa de conducta suicida descrita de 8,1 a 12,5%.
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Tratamiento
La literatura médica es limitada. Se sugiere utilidad de la terapia cognitivo-conductual y el manejo de contingencias, con especial atención al manejo del enfado y el afrontamiento cognitivo, tanto grupal como individual.
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Farmacológicamente, se sugiere la utilidad para reducir la agresividad impulsiva sin sedar de algunos antidepresivos (sobre todo ISRS) (primera línea), estabilizadores del ánimo (sobre todo valproato, algún estudio de oxcarbacepina, carbamacepina y topiramato) (segunda línea), carbonato de litio, y antipsicóticos atípicos a baja dosis, con algunos resultados negativos.
PIROMANÍA
Definición y clínica
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La piromanía es un trastorno que se caracteriza por la provocación deliberada de incendios (más de uno). Generalmente se experimenta un incremento de tensión o excitación afectiva antes, y sensación de placer o alivio después.
La provocación de incendios es fin en sí mismo, y no motivada por fines económicos, venganza, ideología, ocultación de un delito o búsqueda de reconocimiento.
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Encender fuego es una conducta (tanto accidental como intencionada) que no tiene por qué ser patológica; un acto incendiario es un delito y piromanía es un trastorno psiquiátrico.
Las personas que lo padecen suelen sentir fascinación con todo lo relacionado con el fuego, presenciar el mismo, participar en sus consecuencias, incluso participar en tareas de extinción del fuego que se ha provocado. El fuego es planificado y no suelen sentir remordimientos por él o sus consecuencias.
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Epidemiología
Es una enfermedad rara, de prevalencia desconocida, más frecuente en varones (relación 8:1).
Solo una proporción muy baja del total de detenidos por actos incendiarios padece piromanía.
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Etiología
Es desconocida, se considera multifactorial en relación con una vulnerabilidad psicológica (es-casas habilidades sociales, menor nivel intelectual, problemas de aprendizaje, baja autoestima, dificultad de comunicación y para regular afec-tos, reactividad al estrés, relaciones interpersonales pobres) o biológica (disfunción cerebral, trastorno del desarrollo intelectual), y factores reforzadores sociales (aprendizaje social de normalización de la violencia por haberla padecido o haber sido testigo de ella). Es más frecuente en varones con escasas habilidades sociales y dificultades de aprendizaje. Se ha sugerido un origen neurobiológico compartido con los trastornos de uso de sustancias, alteraciones de inhibición frontal en evaluación neuropsicológica, y relación con menor concentración de metabolitos de noradrenalina y serotonina.
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Comorbilidad
Se asocia con mucha frecuencia a trastorno antisocial de la personalidad (hasta casi el 50% lo pueden padecer) y a trastorno por consumo de sustancias (sobre todo alcohol - hasta el 75%-, cannabis y nicotina). Se asocia también con frecuencia a depresión, trastorno bipolar, trastornos psicóticos, trastorno límite de personalidad y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, y ludopatía.
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Desarrollo y curso
No se conoce con exactitud la evolución longitudinal. Suele iniciarse en la adolescencia o la juventud. El curso parece crónico, episódico y fluctuante, con exacerbaciones en el contexto de crisis personal o emociones negativas (aburrimiento, sentimientos de inadecuación personal, conflicto interpersonal, etc.). Aquellos que presentan remisión de la piromanía suelen implicarse en otras conductas impulsivas (ludopatía, consumo de sustancias, etc.). La mayoría no busca tratamiento. Algunos pueden experimentar sentimientos de culpa, y presentar alta tasa de ideación suicida para frenar la conducta problema.
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Diagnóstico diferencial
Es necesario descartar que la conducta incendiaria se deba a alteraciones de conducta de un episodio maníaco, un trastorno psicótico, un deterioro cognitivo, una discapacidad intelectual, un trastorno de conducta o un trastorno de personalidad antisocial, o debido a los efectos fisiológicos de otra enfermedad médica o de consumo de sustancias (Recuadro 2).
Recuadro 2
DSM-5®. PIROMANÍA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 312.22 (F63.1)
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A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión.
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B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo.
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C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (p. Ej., parafernalia, usos, consecuencias).
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D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias.
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E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio o alucinación, ni como resultado de una alteración del juicio (p. Ej., trastorno neurocognitivo mayor, discapacidad intelectual trastorno del
desarrollo intelectual) -
F. El diagnóstico no se realiza si la provocación del incendio se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maniaco o un trastorno de la personalidad antisocial.
Tratamiento
Hay escasa literatura médica y no hay ensayos clínicos controlados en piromanía. Se ha propuesto la utilidad de la psicoterapia cognitivo-conductual, y en menor medida, de educación sobre seguridad en incendios y terapias conductuales, como de tipo aversivo, refuerzo positivo y técnicas de relajación. Los resultados en farmacoterapia son poco concluyentes.
Se ha sugerido la utilidad con resultados mixtos de ISRS, estabilizadores, antipsicóticos atípicos, litio y antiandrógenos.
CLEPTOMANÍA
Definición y clínica
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Es la presencia reiterada (al menos 3 veces/año) de impulsos intrusivos de robar objetos que carecen de utilidad o valor para quien lo padece, con fracaso repetido para resistirse a dichos impulsos.
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Subjetivamente sienten tensión o excitación inmediatamente antes del robo, y gratificación o alivio de la tensión inmediatamente después.
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Más tarde pueden sentir tristeza o sentimientos de culpa o vergüenza (no necesariamente), a pesar de los cuales las conductas cleptómanas recurren. Son conductas egodistónicas. No hay planificación, necesidad material o cómplices; no está motivado por enfado o venganza; no utilizan lo que han robado (lo acumulan, regalan, esconden, tiran o devuelven a escondidas) y suelen temer las consecuencias a posteriori, lo que no es suficiente para cesar la conducta problema en el momento del impulso. Los objetos suelen ser poco valiosos y de fácil acceso.
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Epidemiología
Es una enfermedad rara (prevalencia calculada de 0,3-0,6%), más frecuente en mujeres (relación de 3:1). Del total de personas que roban, solo 4-24% la padecen.
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Etiología
Está descrita una mayor tasa de trastorno obsesivo-compulsivo y de personalidad en familiares de primer grado, y de depresión y trastorno de consumo de sustancias (sobre todo alcohol) en familiares en general. Presentan con mayor frecuencia impulsividad y búsqueda de sensaciones en comparación con otros pacientes, y en pacientes más graves, mayor deterioro de funcionamiento ejecutivo. También se sugiere disfunción familiar, escasa comunicación emocional entre padres e hijos, y educación autoritaria.
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La interpretación psicodinámica sugiere que lo robado pretende compensar carencias de la infancia. Otra explicación es la obtención de una sensación de éxito no disponible de otra manera, y el alivio de estrés. Se sugiere una implicación de las vías de neurotransmisión serotoninérgica, dopaminérgica y opioide.
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Desarrollo y curso
Suele empezar en la adolescencia (edad media a los 18 años), aunque puede hacerlo en cualquier etapa de la vida. El curso suele ser crónico con fluctuaciones o intermitencias, que suelen relacionarse con oscilaciones del ánimo, situaciones de estrés o pérdidas. Presentan riesgo de suicidio, encarcelamiento y dificultades conyugales.
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Comorbilidad
Con mucha frecuencia se asocia a trastorno obsesivo-compulsivo, depresión mayor, trastornos por consumo de sustancias (sobre todo alcohol), trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria (sobre todo bulimia nerviosa), trastornos de la personalidad, y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de conducta.
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Diagnóstico diferencial
Es necesario descartar otras causas médicas (epilepsia, tumor cerebral, demencia o cambios inducidos por fármacos). Es necesario diferenciar de robo común (deliberado y motivado por valor económico o utilidad), simulación (para aliviar o evitar consecuencias legales), trastorno de personalidad antisocial y trastorno de conducta, y robos en el contexto de un episodio maníaco, un trastorno psicótico o un trastorno neurocognitivo mayor (Recuadro 3).
Recuadro 3
DSM-5© CLEPTOMANÍA. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (312.32) (F63.2)
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A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal ni por su valor monetario.
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B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo.
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C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.
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D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un delirio o una alucinación.
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E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maniaco o un trastorno de la personalidad antisocial.
No suelen buscar tratamiento (suelen avergonzarse del mismo) salvo como último recurso (como en relación con ser detenido).
No hay evidencia de tratamiento eficaz, se acepta que un tratamiento combinado de psicoterapia y medicación puede ser útil (Recuadro 14). Es importante identificar problemas subyacentes, favorecer manejo de estrés y ayudar a generar un ambiente adecuado alrededor del paciente.
Recuadro 4
TRATAMIENTO
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Debido a la escasez de pacientes que buscan tratamiento y por su baja frecuencia, los estudios sobre tratamiento son escasos, fundamentalmente informes y series de casos. Se sugieren ISRS (fluoxetina y fluvoxamina), estabilizadores del ánimo (val-proato y topiramato), antipsicóticos con resultados mixtos, y naltrexona (algunos ensayos clínicos con posible mejoría no significativa) y memantina (un ensayo clínico). Existen casos descritos de cleptomanía inducida por antidepresivos y uno por aripiprazol*.
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Algunos informes y series de casos sugieren cierta eficacia de la psicoterapia cognitivo-conductual.
*En relación con el tratamiento de cualquiera de los trastornos descritos en este capítulo, el aripiprazol se ha asociado a juego patológico, atracones, compras compulsivas, hiper-sexualidad y un caso aislado de cleptomanía (FDA Drug Safety
Communication, 2016).
TRASTORNOS DISRUPTIVOS:
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DE CONDUCTA
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El trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno de conducta (TC) comparten muchas características, pero son dos trastornos diferentes entre sí. Constituyen el conjunto de trastornos disruptivos. En DSM-5 ya no son excluyentes entre sí y han pasado a formar parte de los trastornos disruptivos, de conducta y del control de los impulsos. Se consideran un continuum con el TND en un extremo y el trastorno antisocial de la personalidad en el otro.
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En niños y adolescentes sin un trastorno disruptivo, las rabietas y algunas conductas desafiantes son típicas a los 2 años de edad, pueden presentar conductas agresivas a los 4-8 años (habría que tener en cuenta persistencia y frecuencia para considerar el trastorno), y pueden presentar oposicionismo al inicio de la adolescencia
(8-11 años) en relación con su proceso de individuación. Todas estas conductas suelen atenuarse posteriormente. Si aparece conducta violenta, suele hacerlo después de la pubertad.
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El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrón persistente de al menos
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6 meses de duración de conducta desafiante y vengativa, irritabilidad, más frecuente e intensa que la correspondiente al nivel de desarrollo, que genera malestar en el niño o en otras personas de su entorno social inmediato, en al menos un dominio de funcionamiento (hogar, escuela, etc.). Son niños que desafían a las figuras de autoridad, no toleran límites, suelen culpabilizar al exterior de su conducta y suelen presentar irritabilidad en forma de explosiones de ira y agresividad verbal (no suele ser física, algo que sí es frecuente en el TC), generalmente en su hogar y hacia sus padres al inicio, generalizándose a otros ambientes y figuras de autoridad en los casos en los que persiste y se agrava.
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Generalmente aparece entre los 4 y los 8 años, aunque no hay un grupo de edad delimitado de aparición (Recuadro 5).
Recuadro 5
DSM-5® TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (313.81) (F91.3)
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A. Patrón persistente de enfado/ irritabilidad, discusiones/ actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano
Enfado/ irritabilidad -
A menudo pierde la calma.
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A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
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A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/ actitud desafiante -
Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños v los adolescentes.
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A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
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A menudo molesta a los demás deliberadamente.
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A menudo culpa a los demás por sus errores o mal comportamiento.
Vengativo -
Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los seis últimos meses.
Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinquir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo
normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y cultura.
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B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o
tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional y otras importantes. -
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se
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cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
El trastorno de conducta se caracteriza por un patrón de conducta persistente de agresividad y violación repetida de las normas y de los derechos de los demás (agresión a personas o animales, engaño o robo, destrucción de la propiedad o incumplimiento serio de normas) durante 6 o 12 meses dependiendo del tipo de conducta, con deterioro social, ocupacional y/o funcional. Hay distintos grados de gravedad de la sintomatología. Se especifica que presenta emociones pro-sociales limitadas si presenta al menos dos entre falta de remordimientos, carencia de empatía, despreocupación por el propio rendimiento y afecto superficial. La presencia de este patrón
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predice una gravedad y persistencia mayor de alteraciones de conducta, y mayor tendencia a personalidad antisocial en el futuro. Se puede distinguir entre agresivo y no agresivo (acciones encubiertas), y entre limitado a la adolescencia o persistente a lo largo de la vida, por su importancia en el pronóstico (Recuadro 6).
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Suelen responder poco al castigo, tener un nivel bajo de ansiedad en comparación con personas con parecidas alteraciones de conducta, buscar novedad y riesgo, y tolerar mal el aburrimiento. Puede aparecer antes o después de los 10 años, y puede diagnosticarse en mayores de 18 años si no cumplen criterios de trastorno antisocial.
Ambos trastornos comparten un patrón externalizante de desinhibición, impulsividad y emocionalidad negativa. Se diferencian en que las alteraciones de conducta del TND suelen ser menos graves, no suelen utilizar el engaño o robar (que sí suele ocurrir en el TC), las agresiones si aparecen suelen ser menos graves, y en el TND suele haber dificultades de regulación emocional que no son necesarias para diagnosticar TC. Tienen un pronóstico distinto.
Etiología
La etiología es multifactorial, resultado de una interacción compleja entre factores genéticos, neuropsicológicos, ambientales, etc. Algunos factores de riesgo son un menor nivel intelectual (especialmente el componente verbal en test psicométricos), dificultades de atención, exposición a violencia intrafamiliar, disfunción familiar, psicopatología familiar, delincuencia en la vecindad y bajo nivel socioeconómico.
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Presentan una elevada heredabilidad. El TC en niños y adolescentes se asocia a una menor activación autonómica (menor frecuencia cardía-ca), menor sensibilidad al castigo (lo que reduce su capacidad de modificar la conducta), menor respuesta de cortisol ante el estrés, menor sensibilidad al miedo, menor activación amigda-lar ante estímulos negativos y de la corteza prefrontal ante la recompensa, y alteraciones de los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico. La mayoría de los estudios biológicos estudian a la vez TND y TC, y más estudios han estudiado el correlato biológico del TC que del TND. La variante de baja actividad del gen MAO-A asociado a antecedente de abuso padecido se relaciona con el doble de riesgo de TC. La genética influye en sus decisiones diseñando su ambiente. Tienden a elegir mal sus acciones sin aprender de los errores, a expresar la frustración con irritabilidad, a malinterpretar como hostiles las acciones ajenas y a unirse a compañeros conflictivos. Presentan mayor predisposición los niños de «temperamento di fícil» (características de hiperactividad, impulsividad, emocionalidad negativa, inatención y baja adaptabilidad a situaciones novedosas), y se relaciona con un estilo parental demasiado estricto, inestable o negligente. El TND se relaciona con problemas de regulación emocional.
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Epidemiología
Según DSM-5, el TND tiene una prevalencia de 3%, y TC de 4%. Tanto TND como TC son más frecuentes en varones (relación de 3:1), aunque las alteraciones de conducta femeninas podrían estar infradiagnosticadas por consistir con menor frecuencia en agresividad física o directa, siendo con mayor frecuencia de tipo indirecto y verbal, como en forma de ostracismo y difamación. En la adolescencia, las prevalen-cias de hombre y mujer tienden a igualarse. Se desconoce el límite bajo de edad a partir del que se pueden diagnosticar; los síntomas pueden aparecer en preescolares.
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Comorbilidad
TND y TC con frecuencia concurren. A menudo aparece TND antes del TC, pero muchos niños con TND no desarrollan TC. En TND, los síntomas de desafío, venganza y discusión conllevan mayor riesgo de TC, y los de enfado e irritabilidad, mayor riesgo de trastornos emocionales. Multiplica el riesgo de padecer además otros trastornos comórbidos. Con más frecuencia el TDAH (10 veces más), depresión mayor (7 veces) y uso de sustancias (4 veces).
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También coexisten con frecuencia con trastornos de ansiedad. Ninguno de los dos diagnósticos debería realizarse si los síntomas aparecen exclusivamente en el contexto de un episodio psicótico, durante el uso de sustancias, una depresión o fases de descompensación de un trastorno bipolar, o si tiene un trastorno de disregulación del humor.
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Diagnóstico
La fiabilidad del diagnóstico mejora cuando hay varios informantes. La petición de evaluación puede proceder de padres, colegios, juzgado, abogados infantiles o servicios sociales. Suele ser di fícil establecer una adecuada alianza con estos pacientes debido a su dificultad para responsabilizarse de sus alteraciones de conducta y a hostilidad hacia figuras de autoridad. Por otro lado, la consulta suele darse en el contexto de una crisis legal u otros, por lo que la tensión familiar suele dificultar también la evaluación. Es necesario explorar depresión materna, historia de abuso, competencia parental, interacciones parentofiliales, relaciones con iguales y fortalezas del niño.
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Es necesario tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño para diferenciar entre conducta patológica y extremo de la normalidad (los niños de 3 años suelen presentar rabietas, que no se considerarían dentro del trastorno). La evaluación psicométrica y educacional es útil.
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Curso y pronóstico
Las conductas disruptivas son prevalentes en niños, pero tienden a disminuir conforme crecen. El TND es predictivo de desarrollo de TC.
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El 30% de TND desarrolla TC y el 40% de TC desarrolla trastorno antisocial. El TND con frecuencia se inicia en el ámbito familiar, y posteriormente se generaliza. Los síntomas de TC son más duraderos. El TND, el TC y el trastorno antisocial de la personalidad forman parte de una dimensión psicopatológica. Tanto el TND como el TC se asocian a alto riesgo suicida, delincuencia, dificultades académicas, desempleo y embarazo adolescente. El TND precede con más Frecuencia al TC cuando el inicio es infantil. El TC de inicio adolescente suele ser menos grave y persistente que el de inicio infantil. El TC establecido es más resistente al tratamiento.
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El pronóstico del TDAH es peor cuando se asocia a TC y TND. Algunas consecuencias cuando el trastorno persiste son conflictos interpersonales y dificultades de adaptación en distintos ámbitos. El TC con frecuencia conlleva expulsión escolar, problemas laborales, legales, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, lesiones físicas por accidentes o peleas.
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Diagnóstico diferencial
Es necesario descartar TDAH (la no obediencia se debe a actividades que requieren esfuerzo y atención sostenida o permanecer quieto), trastornos del humor, uso de sustancias, trastornos de ansiedad, estrés postraumático, de tics, del desarrollo y de aprendizaje, del espectro autis-ta, discapacidad intelectual (TND solo se diagnostica si el oposicionismo es claramente mayor que el propio para el mismo nivel intelectual), esquizofrenia (alteraciones de conducta similares pueden aparecer en los pródromos de la misma), y trastorno explosivo intermitente (los episodios de TND no serían tan agresivos, ni premeditados, ni con beneficios materiales y los TC suelen conllevar algún beneficio encubierto o un estilo de agresividad diferente, con engaño), trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del humor. Algunos síntomas de TND y este último diagnóstico se pueden su-perponer, pero son excluyentes. El TND o el TC se pueden diagnosticar si sus síntomas se mantienen a pesar del alivio de los síntomas de las comorbilidades. El diagnóstico no debe hacerse si la conducta problema se debe exclusivamente a una reacción inmediata al contexto social o cultural. Se recomienda test de drogas en orina de rutina en adolescentes. Es necesario descartar otras causas médicas (como TCE y epilepsia).
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Tratamiento
Las estrategias terapéuticas todavía son limitadas. Se componen de un conjunto de intervenciones psicológicas, conductuales y de aproximación farmacológica, dirigidas al niño y/o a su familia. La eficacia es mayor si participan los padres, y cuanto antes se inicie el tratamiento, ya que las conductas alteradas tienden a perpetuarse.
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Las intervenciones conductuales y psicosociales son la primera línea de tratamiento. Es necesario identificar posible patología mental en los padres, identificar fortalezas de los niños y sus padres, fijar objetivos de tratamiento realistas y potenciar la participación del niño en actividades con compañeros sin alteraciones de conducta.
Las intervenciones psicosociales (primera línea de tratamiento) son más eficaces si incluyen al menos a uno de los padres. En el programa de entrenamiento para padres (PMT, Parents Management Training en inglés), los padres aprenden a utilizar el refuerzo positivo, adoptar estrategias de disciplina más efectivas y a negociar con los hijos.
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Las intervenciones multimodales son útiles debido a la variedad de síntomas y a que el deterioro puede darse en distintos ámbitos. Mejora la eficacia del entrenamiento para padres, ya que permite implementar mejoras en otros ámbitos como el colegial o el de relación con iguales (Recuadro 7).
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La intervención individual más estudiada y con mejores resultados es el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas (primera línea de tratamiento). Las intervenciones de tipo terapia cognitivo-conductual han mostrado un pequeño a moderado efecto en reducir la conducta antisocial.
Recuadro 7
Otras intervenciones multimodales
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Algunos ejemplos de intervención multimodal son la terapia multisistémica (MST, Multisystemic Therapy),
Families and Schools Together (FAST Track), el hogar terapéutico temporal (cierta evidencia de reducción de criminalidad juvenil), y otros recursos como tratamientos residenciales, «boot camps», interna-dos, etc., que presentan evidencia limitada y posibles complicaciones asociadas por la posibilidad mayor de asociarse a compañeros con alteraciones de conducta en el mismo recurso, y a que los progresos no se generalicen a otros ámbitos. La MST es moderadamente eficaz para reducir alteraciones de conducta, pero requiere formación específica del equipo tratante y parece poco coste-efectiva.
La farmacoterapia no se recomienda de rutina. Se considera cuando las intervenciones psicosociales o educacionales han sido insuficientes, en caso de comorbilidad que responde a tratamiento farmacológico específico y en situaciones de emergencia como agresividad grave. En este último caso se recomienda risperidona durante un corto plazo de rescate cuando se necesite, o recomendándose una pauta fija en caso de necesitar administrarse con frecuencia. Es necesario identificar y tratar específicamente comor-bilidades. Si el TND o el TC es comórbido a TDAH, puede mejorar con el tratamiento estimulante del TDAH, o con atomoxetina, guanfacina o clonidina (Recuadro 8).
Recuadro 8
Tratamiento
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Se siguen los principios de iniciar a baja dosis y dosificar lentamente, monitorizar la adherencia, la respuesta y los efectos secundarios, evitar polifarmacia, y vigilar posibles interacciones con otros medicamentos o drogas. Antes de cambiar de fármaco hay que asegurarse de que se ha hecho un intento suficiente de dosis.
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En el TND se recomienda prevención tanto primaria como secundaria, en el domicilio, el colegio y la comunidad. Las visitas a domicilio a familias de alto riesgo pueden ser beneficiosas. Algunas medidas son que perciban consecuencias consistentes ante las conductas desafiantes, y refuerzo de las conductas prosociales.
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La prevención primaria se considera la mejor intervención en TC. Hay programas específicos para reducir esta conducta con resultados a largo plazo, pero no cualquiera: han sido útiles intervenciones multimodales, intervenciones intensivas de duración suficiente, e intervenciones con factor de riesgo específico conocido.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
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El trastorno de personalidad antisocial en DSM-5 se codifica doblemente con trastornos de personalidad (incluyéndose en este capítulo también) por considerarse relacionado con el espectro de trastornos de conducta externalizadores y con los trastornos de la siguiente categoría en la DSM-5 (los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos).
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Definición y clínica
Es un trastorno de personalidad caracterizado por un patrón persistente de afecto superficial y ausencia de empatía, indiferencia hacia las normas sociales y los derechos de los demás, irresponsabilidad, búsqueda de la gratificación personal (generalmente con engaño, manipulación y/u hostilidad), irritabilidad, impulsividad, temeridad, arrogancia, tendencia a abusar de los demás, y ausencia de remordimientos y de capacidad de aprendizaje de consecuencias negativas.
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Epidemiología
La prevalencia es de 3% en varones y 1% en mujeres (podría estar infradiagnosticada), y es más elevada en la población reclusa (50-80%).
Etiología
Hay una evidencia creciente de interacción gen-ambiente en su desarrollo. Se asocia a una historia familiar de personalidad antisocial, uso de sustancias y trastorno de somatización. Se sugiere una menor actividad en áreas cerebrales que procesan el afecto ante estímulos emocionales.
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Diagnóstico
Se manifiesta antes de los 15 años, pero no puede ser diagnosticada antes de los 18 años (Recuadro 9). Esta clasificación incluye el rasgo de crueldad.
Recuadro 9
DSM-5 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (301.7) (F60.2)
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A. Patrón predominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos:
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Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
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Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de xxx o estafa para provecho o placer personal.
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Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
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Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas y agresiones físicas repetidas.
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Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
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Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
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Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización al hecho de haber herido, maltratado o robado a alquien.
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A. El individuo tiene como mínimo 18 años.
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B. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años.
.• C. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de una esquizofrenia o de un trastorno bipolar
Diagnóstico diferencial
Es necesario diferenciar de transformación de personalidad, fase maníaca de trastorno bipolar, consumo de sustancias y personalidades narcisista, histriónica, límite y paranoide, y del comportamiento criminal sin personalidad antisocial.
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Comorbilidad
Con frecuencia se asocia a trastornos por uso de sustancias, del control de los impulsos, de ansiedad, de somatización, depresión mayor, ludopatía y simulación. Con frecuencia se asocia a otros rasgos de personalidad patológicos, sobre todo narcisista, límite e histriónico.
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Tratamiento
Las intervenciones dirigidas específicamente al trastorno de personalidad antisocial son difíciles de encontrar, y se consideran contraindicadas por muchos. La presencia de este trastorno de personalidad se considera en general predictivo de mala respuesta al tratamiento.
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El tratamiento suele aplicarse como específico de trastornos comórbidos como consumo de sustancias o depresión, o en las consecuencias como riesgo suicida o detención.
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Curso y pronóstico
Suelen presentar escasa calidad de vida con relaciones interpersonales poco estables y dura-deras, escaso rendimiento académico o laboral, y dependencia económica. Tiende a atenuarse con la edad, a pesar de lo que siguen siendo irritables, impulsivos y despegados. Una aparición anterior predice un peor pronóstico.
Generalmente no buscan tratamiento, y la relación terapéutica suele ser dificultosa.
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Asocia elevada mortalidad por conducta temeraria, homicidio o suicidio, y enfermedades debidas a conductas de riesgo o lesiones por accidentes.
JUEGO PATOLÓGICO (LUDOPATÍA)
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El juego patológico pertenece al apartado «Trastornos no relacionados con sustancias», dentro de la categoría de DSM-5 «Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos».
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Previamente pertenecía al grupo de trastornos del control de los impulsos, pero se ha considerado que comparte más similitudes con los primeros. En la versión anglosajona, pasa de llamarse juego patológico a juego de apuesta
(321.12), lo que podría minimizar la gravedad del trastorno (Recuadro 10).
Recuadro 110. CIE-11
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En la CIE-11 se incluyen los diagnósticos de trastorno por juego de apuesta (Gambling disorder) predominantemente online (descontrol sobre el juego, prioridad dada al juego aumentada pese a quitar energía y tiempo, y continuación a pesar de las consecuencias negativas), y trastorno por juego de apuesta predominantemente offline. También se incluye el trastorno por juego (videojuego) que puede ser también online u offline.
Definición
El juego patológico es un patrón de juego de apuesta persistente, disfuncional y maladaptativo que provoca disminución de la calidad de vida y deterioro funcional. Existe una categoría intermedia, el juego problemático, cuando no se cumplen los criterios formales de trastorno de juego.
Quienes lo padecen sienten la urgencia de jugar, necesitan apostar cada vez más dinero, sienten malestar y fracasan en el intento de jugar menos, mantienen preocupación constante por temas relacionados con el juego, mienten sobre el mismo para ocultar el problema y arriesgan demasiado dinero y relaciones interpersonales o en otros ámbitos.
Suelen empezar en la adolescencia, y ser personas bien adaptadas. Al principio suelen tener ganancias que actúan como gancho. En algún momento pierden el control arriesgando dema-siado, y se implican en una espiral de apuestas con pérdidas, que racionalizan convenciéndose de que deben tratar de recuperar, estructurando su vida alrededor del juego, necesitando ayuda financiera y presentando otras consecuencias.
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En adolescentes se puede detectar por empeoramiento académico (suelen tener menos recursos económicos, y no pueden acceder a determinadas modalidades por restricción de edad).
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Etiología
Parecen implicados tanto factores genéticos como ambientales, con interacción entre ambos.
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Con frecuencia hay historia familiar de juego patológico, trastornos afectivos, uso de sustancias, y abuso verbal y/o físico en la infancia. Se sugiere un estilo de educación de competición y materialista con poca inclinación al ahorro, y exposición a actividades de juego. Psicológicamente se sugieren rasgos de optimismo, autoconfianza, impulsividad, y sociabilidad, y alexitimia; mayor sensibilidad a algunos reforzadores relacionados con las apuestas, y distorsiones cognitivas sobre las mismas. Podría facilitarse por refuerzo positivo (búsqueda de sensaciones en un perfil antisocial impulsivo) o negativo (alivio de estados emocionales negativos). Neurobiológicamente parecen estar alterados circuitos cerebrales implicados en el juicio, la regulación del humor, la toma de decisiones y el control de los impulsos, como la corteza prefrontal, el núcleo estriado, la ínsula, la amígdala y el hipocampo en los procesos relacionados con el trastorno. Se ha considerado especialmente un exceso de transmisión dopaminérgica, aunque no sería la única, dado que 2/3 de pacientes con agonistas dopaminérgicos no lo desarrollan.
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Epidemiología
La prevalencia mundial es de 0,5-1%, con una relación 2 (varones): 1 (mujeres), que podría estar disminuyendo. Se correlaciona con la disponibilidad de recursos de juego y con la aceptabilidad social. Ha aumentado entre personas pobres, adolescentes y adultos jóvenes, ancianos, mujeres y presos.
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Diagnóstico
Hay distinción entre las formas persistente y episódica, y entre los grados leve, moderado y grave (Recuadro 11).
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Diagnóstico diferencial
Pueden aparecer conductas similares en episodios de manía, en el contexto de desinhibición tras consumo de sustancias, atendiendo a delirios en un trastorno psicótico, en una personalidad antisocial, o tras la administración de agonistas dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson.
Recuadro 10-11
En el subapartado de DSM-5 TRASTORNOS NO RELACIONADOS CON SUSTANCIAS del apartado TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y TRASTORNOS ADICTIVOS se encuentran
descritos los criterios del diagnóstico Juego patológico.
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DSM-50 JUEGO PATOLÓGICO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (312.31) (F63.0)
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A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los
siguientes criterios durante un periodo de 12 meses: -
Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
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Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego
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Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
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A menudo tiene la mente ocupada en apuestas (p. Ej., reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
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A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. Ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
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Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar ("recuperar" las pérdidas).
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Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
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Ha puesta en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
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Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.
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• B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un comportamiento maniaco.
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Especificar si
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Episódico: Cumple los criterios diagnósticos en más de una ocasión, si bien los síntomas apaciguan durante varios meses, por lo menos entre períodos de juego patológico.
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Persistente: Experimenta síntomas continuamente, cumple los criterios diagnósticos durante varios años.
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Especificar si
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En remisión inicial: Tras haber cumplido previamente todos los criterios de juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses, pero sin llegar a 12 meses.
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En remisión continuada: Tras haber cumplido previamente todos los criterios de juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más.
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Especificar la gravedad actual:
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Leve: cumple 4-5 criterios.
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Moderado: Cumple 6-7 criterios.
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Grave: cumple 8-9 criterios.
Tratamiento
El tratamiento depende del grado de motivación y de la presencia de comorbilidad. La psicoterapia es de primera elección, siendo la más empleada de tipo cognitivo-conductual, con datos de eficacia a corto plazo. Se ha sugerido la utilidad de algunos fármacos (nalmefeno y naltrexona, ISRS, carbonato de litio, antiepilépticos, antipsicóticos), sin que ninguno de ellos haya sido aprobado para esta indicación, y en general con poca eficacia sobre el trastorno (y resultados mixtos en estudios), pero de utilidad para el caso de otras comorbilidades.
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Comorbilidad
Las comorbilidades más frecuentes son los trastornos afectivos, de ansiedad, por uso de sustancias (sobre todo alcohol, cocaína y nicotina), el TDAH, y las personalidades narcisistas, límite, antisocial y con rasgos obsesivos. Suelen descuidar su salud y estilo de vida, por lo que asocian con frecuencia insomnio, hipercoles-terolemia, obesidad, enfermedad cardiovascular, úlcera péptica, enfermedad hepática o respiratoria.
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Pronóstico
El diagnóstico y el tratamiento son difíciles porque suelen minimizar y racionalizar síntomas (solo el 10-20% buscan tratamiento, generalmente acuciados por las consecuencias). Suelen acudir antes a otros profesionales no psiquiatras. Algunos jugadores problemáticos fluctúan entre el juego problemático y el juego patológico a lo largo de su vida, otros permanecen en juego patológico, y algunos cesan en la fase tardía de la vida. Suele producir numerosas consecuencias legales, económicas, laborales y fami-liares, incluido el aumento de riesgo de suicidio (17-24% pueden intentarlo). Pueden cometer delitos cuando agotan sus recursos, aunque suelen intentar reparar.
RESUMEN
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La cleptomanía, el trastorno explosivo intermitente y la piromanía son enfermedades poco fre-cuentes, de las que se disponen de pocos datos. Se atribuye un curso crónico recurrente, con consecuencias negativas importantes en todos los ámbitos, sin evidencia de eficacia de tratamiento.
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Los trastornos disruptivos forman parte de un continuum. El trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta son trastornos infantiles con alteraciones de conducta, impulsividad y emocionalidad negativa. El TND es secundario a otra patología subyacente e incluye dificultad de regulación emocional. En el TC se dan alteraciones de conducta más graves y violación de normas, sin presentar remordimientos. El tratamiento farmacológico es sintomático y se reserva para casos de agresividad y/o insuficiente eficacia de las intervenciones psicológicas, y de comorbilidad subyacente. El trastorno antisocial de personalidad se manifiesta antes de los 15 años, pero se diagnostica desde los 18. No hay evidencia de tratamiento eficaz, excepto para las comorbilidades. No suelen buscar ayuda, salvo por obtener algún beneficio o evitar alguna consecuencia negativa.
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El juego patológico pertenece a los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos en DSM-5. Comporta consecuencias graves en muchos ámbitos de la vida. El tratamiento con psicoterapia es de elección y depende de la motivación. Algunos tratamientos farmacológicos pueden presentar cierta eficacia (naltrexona, nalmefeno, ISRS, antiepilépticos), pero limitada.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
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Comprensión de lectura
De respuesta al siguiente cuestionario y remita sus actividades al correo info@consejomexicanodeneurociencias.org
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1. ¿Qué son los trastornos disruptivos?
2. ¿En qué consiste el trastorno explosivo intermitente?
3. ¿Qué estructuras cerebrales se notan afectadas o alteradas en el trastorno explosivo intermitente?
4. ¿En qué consiste el trastorno negativista desafiante?
5. ¿Cuál es el criterio farmacológico sugerido para tratar la cleptomanía?
6. ¿Qué es la ludopatía?
7. ¿Cuál es el tratamiento sugerido para el juego patológico?
8. ¿en que consiste el trastorno de la personalidad antisocial). Establezca dos ejemplos descriptivos
9. ¿Cuál es la etiología de la piromanía?
10. ¿Con qué otras patologías podría confundirse el trastorno de la personalidad antisocial
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Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú del Aula Virtual.