PSICOPATOLOGÍA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
OBJETIVOS
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Distinguir entre ansiedad normal y ansiedad patológica.
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Conocer las características y los criterios diagnósticos de los distintos trastornos de ansiedad.
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Establecer un diagnóstico diferencial adecuado entre trastornos de ansiedad.
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Orientar un tratamiento general de los trastornos de ansiedad.
INTRODUCCIÓN
Trastornos de ansiedad
La salud mental contribuye de manera significativa a la calidad de vida y a una plena participación social. Los trastornos mentales constituyen una importante carga económica y social, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad que producen. Los problemas de salud mental, de forma general, suelen ser atendidos inicialmente en las consultas de atención primaria, y en este nivel de atención se resuelve un importante número de las demandas generadas por estas patologías.
Los trastornos de ansiedad (TA), en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. La falta de una pauta común de presentación, la somatización y asociación con enfermedades crónicas, así como la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada, hace que el manejo de estos pacientes resulte complejo.
Las enfermedades médicas que cursan con ansiedad de inicio reciente se asocian con multitud de sistemas orgánicos. Al igual que otros síntomas psiquiátricos, la ansiedad de inicio tardío, con evolución abrupta, síntomas atípicos o antecedentes de enfermedad médica crónica despierta la sospecha de una etiología médica más que una causa psiquiátrica primaria. Entre ellas se encuentran: 1) cardiopatía (incluidos el infarto de miocardio y el prolapso de la válvula mitral); 2) insuficiencia respiratoria (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, reagudización del asma, embolia pul-monar, neumonía y apnea obstructiva del sueño); 3) endocrinopatía (p. ej., disfunción tiroidea o paratiroidea); 4) trastornos neurológicos (p. ej., convulsiones o lesión encefálica), o 5) consumo de drogas y otras sustancias. Si las manifestaciones clínicas lo justifican, deben investigarse otras causas menos frecuentes (p. ej., feocromocitoma, porfiria intermitente aguda [PIA] e hiperfunción suprarrenal).
La clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5) incluye en esta categoría el trastorno de ansiedad por separación, el mutismo selectivo, la fobia específica, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada. En comparación con clasificaciones previas, excluye el trastorno obsesivo-compulsivo (incluido actualmente en la categoría «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados») y el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de estrés agudo (incluidos en «Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés»), e incluye el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo, previamente ubicados en el apartado sobre los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia (e-Recuadro 1).
En todos los casos habría que incluir en el diagnóstico diferencial el trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica y otro trastorno de ansiedad especificado (debido a consumo de sustancias o medicamentos) (v. Tabla Recuadro 1), y realizar la anamnesis y pruebas complementarias correspondientes.
En el e-Recuadro 2 se recogen los criterios diagnósticos DSM-5 de los trastornos especificamente relacionados con la ansiedad que se van a desarrollar a continuación.
Tabla 1. Otras enfermedades psiquiátricas
Fobia social
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de pánico
Trastorno depresivo
Esquizofrenia
Trastorno de ansiedad por enfermedad
Circunscrita a situaciones de exposición social
Tras situación traumática, con otros síntomas propios del trastorno
Obsesiones y compulsiones
Predominan crisis de pánico y temor a los síntomas de ansiedad
Anhedonia
Ansiedad secundaria a síntomas psicóticos. En TAG la ansiedad es desproporcionada, pero la preocupación no es delirante
Trastorno de ansiedad por enfermedad
Piensa que tiene la enfermedad
Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad
Diabetes mellitus
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperpituitarismo
Menopausia
Feocromocitoma
Vértigo
Dolor
Enfermedad de Huntigton
Miastenia gravis
Poliomielitis
Temblor esencial
Epilepsia
Migraña
Enfermedad cerebro vascular
Encefalitis
Esclerosis múltiple
Arterioesclerosis cerebral
Arritmias cardiacas
Infarto del miocardio
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia coronaria
Enfermedad de Wilson
Prolapso de la válvula mitral
Hipovolemia
Anemia
Hiperventilación
Angina
Asma
Edema pulmonar
Embolia pulmonar
EPOC
Neumotórax
Hipoxia
Úlcera péptica
Colitis
Brucelosis
Mononucleosis
Malaria
Hepatitis
Neumonía
Hipoglicemia
Síndrome premestrual
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Acidosis
Desequilibrio hidroelectrolítico
Nefritis
Porfiria aguda intermitente Alucinógenos
Analgésicos
Anestésicos
Anticolinérgicos
Antidepresivos
Antihistamínicos Antihipertensivos
Alcohol
Broncodilatadores Simpaticomiméticos
Cafeína
Anfetaminas
Cocaína
Bazuco
Marihuana
Penicilina
Sulfonamidas
Nicotina
Esquizofrenia
Depresión
Demencia
Hipocondría
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Definición
Estado persistente de ansiedad y preocupación excesivas e inespecíficas difíciles de contro lar, en relación con actividades de la vida ordinaria, que causa intenso malestar e interferencia funcional, y dura al menos 6 meses.
Asocia síntomas físicos (signos de hiperactivación autonómica, tensión muscular, sudoración, etc.), síntomas psicológicos (irritabi-lidad, dificultad de concentración, etc.) y/o alteraciones del descanso nocturno, durante al menos 6 meses.
Epidemiología
La prevalencia anual es 1,7-3,4%, y la prevalencia-vida 5,7%. Es más frecuente en mujeres. Puede aparecer a cualquier edad, con pico de incidencia al principio de la edad adulta. En personas mayores con frecuencia aparece coincidiendo con problemas crónicos de salud (prevalencia de 3,4% en mayores de 65 años). Factores de riesgo inespecíficos son el sexo femenino, bajo nivel socioeconómico, adversidad en época infantil, historia familiar de TAG, rasgos de personalidad ansiosa y co-morbilidad médica.
Clínica
El síntoma nuclear es la preocupación difusa y multifocal (trabajo, familia, salud, futuro, finan-zas, etc.), que se acompaña de otros síntomas psicológicos y físicos inespecíficos. Una vez desencadenado el estado de ansiedad se hace autónomo, aunque desaparezca el factor desencadenante.
Etiología
Hay varios factores predisponentes.
Genéticos: riesgo moderado por heredabilidad del 15-20%.
Neuroanatómicamente, se sugiere una hiperactivación de regiones límbicas, hipoactivación de corteza prefrontal y conectividad disminuida entre ambas regiones.
Psicológicos: personas ansiosas, con baja tolerancia a la incertidumbre y poca confianza en la propia capacidad de afrontamiento estarían predispuestas.
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El estilo educativo y las relaciones familiares y laborales pueden influir. Suele desencadenarse tras circunstancias estresantes.
Comorbilidad
El 50-90% presenta comorbilidad de otros trastornos mentales, sobre todo depresión mayor (65%), trastorno por uso de sustancias (el 33% presenta consumo perjudicial de alcohol), y otros trastornos de ansiedad, sobre todo trastorno de pánico (25%), fobia social (15-59%) y fobia específica (21-55%). Presentan mayor riesgo de padecer otras enfermedades cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, alergias, migraña, dolor crónico, entre otros, que pueden actuar como factores reforzadores.
Diagnóstico
Codificado en la DSM-5 como 300.02 y 6B01 en la CIE-11 (v. Tabla R-1.Recuadro 1 y Recuadro 2).
Diagnóstico diferencial
Descartar otras enfermedades médicas, así como otros trastornos que puedan producir síntomas parecidos, o consumo de sustancias o medicamentos. No debe explicarse mejor por otro trastorno psiquiátrico (Tabla 1).
Tratamiento
En un metaanálisis reciente la farmacoterapia presenta mayor tamaño de efecto que la psicoterapia. Algunas guías de práctica clínica recomiendan tratamiento combinado. Se recomienda tener en cuenta la preferencia del paciente y los recursos disponibles.
Tratamiento farmacológico
Es el tratamiento de elección. De primera elección ISRS e ISRN con una tasa de respuesta de 30-75%. Se recomienda mantener al menos 8-12 meses desde remisión de síntomas, e incluso a largo plazo. De segunda línea pregabalina en monoterapia o como coadyuvante (buena eficacia y tolerabilidad), quetiapina (eficacia demostrada pero relegada por tolerabilidad), mirtazapina, agomelatina, antidepresivos tricíclicos (imipramina y clomipramina) y benzodiacepinas de vida media intermedia (bromazepam, lorazepam) o larga (clonazepam, diazepam) teniendo en cuenta las recomendaciones sobre las benzodiacepinas por su alto grado de adicción. Buspirona ha demostrado cierta eficacia, pero no está disponible actualmente en México ya que si bien los estudios en animales no han demostrado efectos adversos sobre el feto, no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en embarazadas.
TABLA R-1. CÓDIGOS DE LA DSM-5 Y LA CIE-10 DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de pánico
Agorafobia
Fobia social
Fobia específica
Trastorno de ansiedad por separación
Mutismo selectivo
DSM5 CIE-10 CIE-11
300.02
300.01
300.22
300.23
300.25
200.21
313.23
41.1
41.0
40.0
40.1
40.2
93.0 (en la infancia)
94.0
6Boo
6B01
6B02
6B04
6B03
6B05
6B06
Psicoterapia
La terapia cognitivo-conductual individual es actualmente el tratamiento psicoterapéutico de primera línea. Su eficacia puede mejorar al asociar entrenamiento en técnicas de relajación y/o mindfulness. Los pacientes con TAG sobreestiman el nivel de peligro de su ambiente, infraestiman su capacidad de afrontamiento, y toleran mal la incertidumbre. La TCC incluye reestructuración cognitiva para comprender que la preocupación es contraproducente, terapia de exposición y técnicas de relajación.
Se benefician de psicoeducación sobre el trastorno y el tratamiento, y de cambios en el estilo de vida (realización de ejercicio físico regular, cumplimiento de medidas de higiene del sueño, evitar abuso de cafeína, alcohol y nicotina).
Curso y pronóstico
Crónico y fluctuante, con exacerbaciones en épocas de estrés. Con frecuencia es infradiagnosticado e infratratado. El trastorno puede cronificar por la persistencia de estresores y por la existencia de determinados estilos de afrontamiento y cognitivos.
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La presencia de comorbilidad, agitación, síntomas conversivos, trastorno de personalidad, ideación suicida, mayor intensidad y duración de los síntomas, y menor soporte sociofamiliar son factores de peor pronóstico.
ANSIEDAD NORMAL, ANSIEDAD PATOLÓGICA, ANGUSTIA, ESTRÉS Y MIEDO
La ansiedad es una respuesta emocional básica, dirigida a la adaptación entre situaciones nuevas, intensas o peligrosas.
La ansiedad normal o fisiológica es una sensación desagradable y difusa (componente psicológico) que suele asociar diversos síntomas vegetativos (componente somático), en respuesta a una amenaza desconocida, interna y conflictiva, y es adaptativa, permitiendo a la persona adoptar las medidas para evitar la amenaza o sus consecuencias.
La ansiedad es patológica si se excede en intensidad o limita la capacidad adaptativa del individuo, produciendo malestar significativo (Tabla R-1.1)
TABLA R-1.1. DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD FISIOLÓGICA Y PATOLÓGICA
Ansiedad normal Ansiedad patológica
Adecuada respuesta adaptativa ante el estímulo. Desproporcionada en intensidad o duración para el estímulo
La atención se focaliza en la situación amenazadora Se focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza más que en la amenaza en sí
Aumento del rendimiento No suele aumentar el rendimiento
Se produce ante un estímulo ansiógeno Se puede presentar sin ningún desencadenante

La ansiedad puede aumentar el rendimiento, pero a partir de un determinado nivel de ansiedad se produce un descenso del mismo, como refleja la curva de Yerkes-Dodson.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 300.02 (F41.1):
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A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
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B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
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C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
Nota: En los niños solamente se requiere un ítem.-
Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
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Fácilmente fatigado.
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Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
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Irritabilidad.
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Tensión muscular.
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Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
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D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
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E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej., una droga, un medicamento) ni a tora afección médica (p. Ej., hipotiroidismo).
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F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. Ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social ,contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo compulsivo, separación de figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.
Estos síntomas pueden ir acompañados de cogniciones y conductas muy distintas de unos pacientes a otros y que, además, cumplen distintas funciones desde el punto de vista del análisis funcional de conducta. Por tanto, es imprescindible, para diseñar la intervención individualizada del caso, una evaluación que recoja la información respecto a los tres sistemas de respuesta y la función que cumplen. Por ejemplo, el TAG presenta frecuentemente las siguientes cogniciones problema: sobreestimación de la amenaza, intolerancia a la incertidumbre, preocupación acerca de la preocupación, evitación mediante imaginación y dificultades en la solución de problemas.
Se ha encontrado que, tanto los componentes cognitivos (reestructuración), la relajación y los componentes conductuales (exposición) aportan elementos adicionales en la consecución de una combinación final, superior a cada una de ellos por separado en cuanto a eficacia y mantenimiento de resultados a largo plazo (Capafons, 2001). Así encontramos que distintos autores han dado más peso a unos u otros de dichos componentes: Barlow, Esler y Vitadi (1998) concluyen que las terapias más eficaces para intervenir en TAG son las que combinan las técnicas cognitivo-conductuales con relajación. Alizadeh, Shahverdyan y Etemadi, (2012) destacan el papel de la modificación de pensamientos irracionales y desadaptativos y de las distorsiones cognitivas, dentro de la TCC, para el tratamiento de trastornos de ansiedad. El modelo de TCC de Michael Dugas y sus colaboradores prioriza la intervención en intolerancia a la incertidumbre, creencias sobre la preocupación, orientación pobre al problema y evitación cognitiva, considerando éstas las principales características del TAG (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998; Ladouceur et al. 2000; Rodríguez, Castro, Pérez y Rovella, 2014).
A continuación se presenta cómo se ha llevado a cabo la intervención en un caso de ansiedad y dificultades sociales. La elección del tratamiento vino determinada por el análisis funcional de las conductas problema de la paciente. Se utilizaron técnicas cognitivo-conductuales y sirvieron como referente en la elaboración del caso, tratamientos existentes en TAG (Brown, O’Leary y Barlow, 2001; Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998).
CASO CLÍNICO
Identificación de la paciente y motivo de consulta.
La paciente es una mujer de 48 años, casada por segunda vez y con dos hijos de 18 y 20 años. Es licenciada en Economía y trabaja como asistente administrativa. Su motivo de consulta y, por tanto, el objetivo de evaluación y tratamiento, fue su continuo estado de ansiedad e irritabilidad. Los problemas más acusados que presentaba eran las preocupaciones excesivas y la irritabilidad (entendida ésta como ansiedad o frustración ante comportamientos de otros que no se ajustan a sus expectativas y no como agresividad o ira dirigida a otros), que se acompañaban de tensión muscular y respiración acelerada. Estos problemas aparecían ante distintas situaciones cotidianas que escapaban de su control: el comportamiento de sus hijos, conductas de sus padres y de su hermana, críticas recibidas en el trabajo, malentendidos con compañeros y llamadas frecuentes de su madre. Era la primera vez que la paciente recibía tratamiento psicológico. Tomaba Lorazepam 1mg de forma ocasional cuando estaba especialmente nerviosa.
Técnicas de Evaluación.
La evaluación inicial del problema consistió en una entrevista abierta para recabar la información necesaria para establecer el análisis funcional. Requirió tres sesiones, en las que se evaluaron sus problemas de ansiedad, incluyendo sus preocupaciones principales sobre distintos ámbitos de su vida. Se trató de conocer qué pensamientos existían detrás de esas preocupaciones y qué hacía para afrontarlas. Se evaluó en qué medida la ansiedad interfería en su día a día y si estaba afectando a su trabajo, familia, pareja, ocio y amigos.
Además, para evaluar su nivel de ansiedad se administró el cuestionario STAI (State- Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, 1970), en su versión española (Seisdedos,1982). La paciente se situó en el percentil 70 para Ansiedad-Estado y 85 para Ansiedad–Rasgo.
Su estado de ánimo se evaluó mediante la administración del inventario BDI-II (Beck Depresión Inventory, BDI; Beck, Steer y Brown, 1996) en su versión española (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003). Obtuvo una puntuación de 10 entre 0 y 63, lo que corresponde a depresión mínima.
Con intención de evaluar la conducta asertiva se administró el Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973; Caballo, 1987), en el que obtuvo una puntuación global de 10 en una escala de -90 a 90 y puso de manifiesto dificultades específicas, que corroboraron lo observado en la entrevista, en rechazar peticiones, hacer críticas y recibirlas, terminar una conversación, interrumpir y participar en una conversación ya iniciada.
Con periodicidad semanal se pidió un auto-registro que recogía la frecuencia de episodios de irritabilidad, siendo éste el problema más característico de la paciente. Dicho auto-registro se mantuvo durante el tratamiento y el seguimiento para medir la evolución de la paciente y la eficacia del tratamiento aplicado. Además, en distintos momentos del proceso (evaluación y tratamiento) se evaluaron mediante auto-registros las siguientes variables (pensamientos irracionales, rumiaciones, respuestas asertivas en la interacción, así como, activación y tensión muscular), que permitieron, tanto ir confirmando las hipótesis funcionales iniciales en la fase de evaluación, como controlar la aplicación del tratamiento en el trabajo inter-sesiones.
Los cuestionarios fueron administrados nuevamente como post-tratamiento al finalizar el tratamiento (sesión 12), y al finalizar el seguimiento (sesión 17).
FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO
Variables Disposicionales
Se observó un déficit en asertividad en verbalizaciones como “no sé cómo cortar a mi madre cuando llama por teléfono”, “estoy cansada de que mis padres siempre me pidan que les resuelva los problemas”, “a veces me meto en exceso en la vida de mis hijos diciéndoles lo que tienen que hacer”, etc. Fue corroborado por las respuestas en el Inventario de Asertividad de Rathus. Ello estaba relacionado con una historia de aprendizaje de comportamientos sumisos o inhibidos ante personas de autoridad, tras haber recibido en el pasado críticas de su exmarido por su comportamiento en público.
El problema de ansiedad se veía facilitado por la existencia de sesgos cognitivos como los propuestos por Beck, en concreto el sesgo conocido como afirmaciones “debería”. Éste se hacía evidente en la entrevista por sus verbalizaciones sobre cómo deben hacerse las cosas y cómo deben comportarse los demás o ella misma: “tendría que haberme dado cuenta de que no era un buen marido”, “debería haber elegido otro sitio para vivir”, “mi madre debería darse cuenta de que ya tengo mucha carga con mi trabajo y mi familia”.
Análisis Funcional
Como consecuencia de la evaluación encontramos que la paciente reaccionaba con ansiedad (RC)1 ante situaciones que estaban fuera de su control (EC). No existió un origen o desencadenante concreto de la ansiedad, sino que a lo largo de su historia se había ido produciendo una generalización de la ansiedad a estímulos muy diversos (ECs). Diferenciamos, por un lado, la existencia de estímulos condicionados situacionales, de primer orden (EC1), como: comportamientos de sus familiares o de sus compañeros de trabajo, llamadas de su madre y el hecho de que le quedaran tareas por hacer al final del día. Por otro lado presentaba pensamientos que cumplían la función de estímulos condicionados de segundo orden (EC2) como: pensamientos sobre la cantidad de tareas que tenía que hacer, sobre qué podían estar haciendo sus hijos o con quién salían, pensamientos en el entorno laboral como “digo hola y no me responden”, “creo que valgo mucho y no me valoran”, “no tengo ningún interés en esas personas ni en participar en sus conversaciones”...
Las afirmaciones “debería” junto con algunos de los ECs (comportamientos de otros) eran el discriminativo (ED) para que la paciente respondiera de forma no asertiva en las interacciones sociales (RO). Unas veces con un estilo de comunicación pasivo que se manifestaba en hablar bajo, deja de participar en conversaciones, asumir muchas tareas...y, otras veces, con un estilo de comunicación agresiva, observable en comportamientos como exigir o regañar a los demás. A corto plazo evitaba el malestar (R-) pero a largo plazo experimentaba falta de control sobre su vida y sentimientos de culpa. Véase Figura 1.
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Figura 1. Análisis funcional. Hipótesis de mantenimiento del problema Nota: EI: estimulo incondicionado. RI: respuesta incondicionada. EC: estímulo condicionado. RC: respuesta condicionada. ED: estímulo discriminativo. RO: respuesta operante. R-: refuerzo negativo. C: consecuencias. C/P: corto plazo. L/P: largo plazo.
La paciente cumplía criterios según el DSM-5 para el diagnóstico de TAG.
Las variables disposicionales nos permiten predecir que los déficits en habilidades sociales y los sesgos cognitivos ampliaban el número de situaciones que constituían los ECs y EDs para las respuestas de ansiedad. La modificación de las afirmaciones “debería” de la paciente mediante reestructuración cognitiva (Terapia Cognitiva de Beck) y la incorporación de respuestas asertivas a su repertorio de conductas de interacción mediante el entrenamiento propuesto por Caballo (2010), tendrán un peso predominante en el tratamiento, así como en el mantenimiento de los logros a largo plazo y en la prevención de recaídas.
A partir del análisis funcional se consideró muy importante reducir la RC de ansiedad antes los ECs. Para ello resultó útil introducir técnicas de reducción de la respuesta de ansiedad como la relajación progresiva de Jacobson, el entrenamiento en manejo de la ansiedad (Suinn, 1994), la parada de pensamiento (Labrador, 2008) y la respiración abdominal (Labrador, 1995).
Además, es necesario modificar sus respuestas pasivas-agresivas (RO) por otras asertivas. Para ello serán útiles el entrenamiento en habilidades sociales y asertividad y las tareas para casa consistentes en la práctica conductual de dichas habilidades (Caballo, 2010).
A partir de lo expuesto anteriormente se consideró prioritario intervenir en reestructuración cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales y asertivas, ya que a corto plazo reducirían los ECs de ansiedad y generarían RO que serían reforzadas positivamente. Además, garantizaría el cambio a largo plazo y prevendría de posibles recaídas. Se consideró que después se entrenaría en técnicas de reducción de la ansiedad. Si bien, ya que la duración de 60 minutos de las sesiones lo permite, se dedicaría un tiempo a ello al final de cada sesión, desde el inicio del tratamiento.
TRATAMIENTO.
El tratamiento tuvo una duración de nueve sesiones que se llevaron a cabo en el transcurso de dos meses y medio. Las sesiones fueron de una hora de duración y semanales, salvo el periodo de vacaciones de navidad que implicó espaciar las sesiones a dos semanas.
El seguimiento tuvo una duración de cinco sesiones: La primera a los 15 días, las tres siguientes sesiones cada tres semanas y la última sesión pasado un mes. El cronograma de las sesiones de evaluación y tratamiento se muestra en las imágenes 2 y 3.
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Imagen 2: Cronograma de Sesiones de Evaluación y Tratamiento
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Imagen 3: Cronograma de Sesiones de Seguimiento
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
TRASTORNO DE PÁNICO
Definición y clínica
El Trastorno de Pánico es una condición frecuente que puede producir mucho malestar y sufrimiento.
Sus manifestaciones usualmente son muy alarmantes y quien lo padece cree sufrir un problema médico grave que lo pone en una situación de inminente peligro.
Sin embargo, el Trastorno de Pánico es una condición que tiene un curso conocido y buen pronóstico con un tratamiento apropiado.
¿Cómo se manifiesta un ataque o crisis de pánico y como trastorno?
Usualmente un ataque de pánico comienza con algunas señales de alarma antes que se manifiesta una crisis intensa propiamente tal. Imagínese que está en una reunión en su trabajo o comiendo con amigos y de pronto comienza a tener una sensación extraña, una clara señal de alarma: siente que le cuesta respirar o que “le falta aire”, siente palpitaciones en su pecho o dificultades para tragar, no puede seguir concentrado en lo que las otras personas hacen o dicen, sino que está preocupado sobre lo que está sintiendo en ese momento; toma agua, se levanta, va al baño, pensando que puede ser algo pasajero y eventualmente el malestar pasa. Estos episodios pueden repetirse con alguna regularidad y usted comienza a preocuparse por su salud, pensando que podría tener alguna enfermedad al corazón, por ejemplo.
Luego, en una situación cualquiera que no revierte mayor amenaza o complicación, como estar en un supermercado, en el metro o un atasco de tránsito mientras conduce, comienza a tener estas mismas sensaciones, aunque ahora con una intensidad mucho mayor, se incrementa súbitamente dentro de pocos segundos o minutos y usted se da cuenta que algo grave le está ocurriendo; siente que cada vez le cuesta más respirar, que su corazón late con mucha prisa, se siente mareado, su cuerpo extraño (hormigueos en los brazos o en las piernas, sensación nauseosa u otras molestias abdominales, tensión muscular sobre todo en las manos que pueden transformarse en contracción muscular o calambres, sensación de visión borrosa, etc.) o sudoroso, con sensación de escalofríos o calor extraños; teme que puede desmayarse. No logra determinar la razón por la que está pasando esto y cree estar teniendo un problema médico grave. Las personas describen esta sensación como de “muerte inminente” o “pérdida del control”. Esto es una crisis de pánico.
Cuando las personas experimentan un episodio de estas características, dramático (especialmente la primera vez), no tienen oportunidad de pensar que pueden estar sufriendo una crisis de ansiedad, más bien sienten que están teniendo alguna crisis o ataque de alguna otra enfermedad grave: un infarto al corazón, un accidente vascular (infarto o hemorragia cerebral) o simplemente la sensación de que pueden morir de un momento a otro. Algunas personas tiene una sensación menos “física” pero igualmente urgente como temor intenso a perder el control, volverse “loco” o que pueden desmayarse y no tener ayuda en el momento apropiado. La reacción lógica ante este escenario es acudir a un servicio de urgencia o solicitar ayuda médica.
Con el pasar del tiempo (o a veces de forma casi inmediata después de la primera crisis de pánico), ocurren además otros cambios que incrementan el malestar y que pueden modificar la conducta: aparece una sensación angustiosa más persistente, temor a volver a sufrir otras crisis de similares características; se adquiere “miedo al cuerpo” ya que se está más alerta sobre cualquier señal física alarmante (molestias o cambios en los parámetros usuales como la frecuencia de las palpitaciones, sensaciones corporales de calor o frío, etc.). Este temor o angustia puede tener distinta intensidad y grado de persistencia (no necesariamente son permanentes): pueden ocurrir la mayor parte del día, solo por momentos o tener días en que sin explicación se siente “mejor” o “normal”, y otros días que se siente temeroso, con el “presentimiento” que puede tener una nueva crisis.
En este punto, algunas personas (no todas) comienzan a relacionar la aparición de síntomas amenazantes (falta de aire, palpitaciones, etc.) o la inminencia de una crisis con ciertas situaciones: lugares con mucha gente (metro, locomoción pública, tiendas, supermercados, etc.), situaciones donde pedir ayuda pueda ser difícil (conduciendo en una autopista por ejemplo), lugares cerrados (ascensores, túneles), etc. Los hechos comunes a estas situaciones son que incrementan las sensaciones físicas (calor, frío, palpitaciones, falta de aire) o son lugares donde pedir ayuda puede ser muy difícil, incrementando la sensación de pérdida de control. Algunas personas comienzan a evitar ocasional o sistemáticamente estas situaciones lo que va produciendo un cambio en la conducta, lo cual es la principal complicación de esta condición, la restricción del espacio donde las personas se desenvuelven, pudiendo en algunos casos extremos llegar a la casi reclusión en el hogar sin que se pueda salir incluso a la calle. No todas las personas presentan cambios conductuales tan intensos, algunos solo evitan unas pocas situaciones, las más amenazantes, como andar en metro en hora punta, o las enfrentan acompañadas de alguien, lo que “curiosamente” permite que estas situaciones que son atemorizantes estando solo, sean neutras o tolerables estando acompañado.
Algunas personas utilizan la evitación para controlar la frecuencia de las crisis evitando exponerse a situaciones que temen, consiguiendo efectivamente tener menos crisis pero a costa de restringir su rango de movilidad o acción, lo cual es el peor resultado como hemos mencionado.
El trastorno de pánico (TP) se caracteriza por la presencia recurrente y generalmente inesperada de ataques de pánico, durante al menos un mes.
Un ataque de pánico o crisis de angustia es un episodio breve de inicio abrupto y pico a los 10 minutos aproximadamente de intensa ansiedad, numerosas manifestaciones somáticas de tipo hiperactividad autonómica (taquicardia, dolor precordial, hipersudoración, inquietud, mareo, ruborización, sensación de falta de aire o atragantamiento, etc.), asociados a sensación de intenso miedo (temor a volverse loco, a perder el control, a morir repentinamente, a hacer el ridículo, desmayarse, etc.) y, a veces, de fenómenos de desrealización o despersonalización (Recuadro 3).
Aparece ansiedad anticipatoria tras los primeros episodios por miedo a presentar otro ataque y/o a tener consecuencias físicas, psicológicas o sociales del mismo, por malinterpretación catastrófica de las sensaciones corporales, especialmente en pacientes con crisis no predecibles.
Epidemiología
La prevalencia anual es del 1,8% y la prevalen-cia-vida del 1-4%. Es más frecuente en mujeres (2,5:1). Se sugiere distribución bimodal en edad de inicio: 15-24, y 45-54 años. La edad media de aparición es a los 25 años. Está el n° 10 en el ranquin de DALY de enfermedad mental en Europa, en el n° 13 en hombres y el n° 8 en mujeres.
Recuadro 3. Clínica
Las crisis de pánico pueden ser nocturnas, y en algunos pacientes son exclusivamente nocturnas.
Estos tienen menos predisposición para agorafobia.
Responde a TCC de la misma manera que el resto.
El primer ataque de pánico suele ser bien recordado, y puede ocurrir en múltiples situaciones, como un conflicto interpersonal, experiencia traumática, agotamiento físico, enfermedad médica, agitación, relación sexual, etc. La situación en el primero puede determinar su reacción al mismo, y el posible desarrollo de TP. Puede haber pródromos de preocupación o hipocondría.
Suelen desarrollar conductas de evitación para aliviar la ansiedad (como rechazar estar en determinadas situaciones, o depender de objetos o personas para afrontar una situación concreta).
Etiología
Puede desencadenarse tras un acontecimiento estresante, como una ruptura sentimental. Con frecuencia hay antecedente de abuso sexual o físico (hasta en un 60% de los casos).
• Genética: las personas con familiares de pri mer grado con trastorno de pánico tienen
4-8 veces mayor riesgo de padecer trastorno de pánico. Heredabilidad del 40%; mayor carga genética si el probando es menor de 20 años.
Se sugieren factores genéticos compartidos con fobia específica y agregabilidad familiar para depresión y trastorno bipolar. En estos casos, los episodios depresivos son más frecuentes y con mayor riesgo suicida.
• Neuroanatomía: el mecanismo de regulación de ansiedad presentaría menor umbral para filtrar información sensorial, de forma que la información sensorial ordinaria activaría las respuestas autonómicas (en el tronco del encéfalo) y las cogniciones catastrofistas (en la corteza). El TP podría estar causado por un deterioro de la coordinación frontolímbica en la modulación de respuestas de ansiedad.

Los síntomas conductuales del TP estarían mediados por la estructura del miedo (amígdala, hipocampo, hipotálamo, tálamo, sustancia gris periacueductal, locus coeruleus y otros). El paciente con TP tendría un umbral disminuido para la activación de la red de miedo, lo que produce una actividad excesiva de la red, induciendo activación autonómica y neuroendocrina por medio de proyecciones de la amígdala al tronco del encéfalo y al hipotálamo. Se sugiere una regulación anormal del sistema noradrenérgico, una hipersensibilidad postsináptica serotoninérgica, y una atenuación del sistema GABA inhibitorio en amígdala, mesencéfalo e hipotálamo.
Comorbilidad
Es del 90% con otra enfermedad mental, sobre todo agorafobia, depresión, TOC, fobia social,
trastorno de ansiedad por enfermedad, uso de sustancias (sobre todo alcohol), TAG y TEPT, trastorno bipolar. Con frecuencia coexiste con otras enfermedades médicas (sobre todo cardio vasculares, respiratorias y gastrointestinales).
Diagnóstico
Su código en DSM-5 es 300.01 y en CIE-11 es 6B01 (v. e-Recuadro 8-1, Tabla R8-1.3 y Recuadro 2).
Diagnóstico diferencial
Las crisis de pánico no son exclusivas del tras-torno; pueden aparecer en depresión, trastorno por uso de sustancias, psicosis, otros trastornos de ansiedad; consumo, intoxicación o abstinencia de drogas o medicamentos (especialmente descongestionantes, estimulantes, esteroides, inhaladores agonistas betaadrenérgicos y cafeína, estimulantes, alucinógenos), otras enfermedades médicas (v. e-Recuadro 1, Tabla R-1.4) o en personas sanas en situaciones concretas (ejercicio físico intenso o circunstancias límite).
Los trastornos de ansiedad presentan una elevada prevalencia en la población general (constituyen la patología psiquiátrica más frecuente), y suponen un motivo de consulta habitual en Atención Primaria y en el Hospital General. Con frecuencia presentan un curso crónico, ocasionan un marcado deterioro del funcionamiento global, y asocian un riesgo aumentado de mortalidad (sólo ligeramente inferior al de la depresión) (RR mortalidad en comparación con población general de 1,43). Su presencia puede influir en la evolución de casi cualquier enfermedad médica. Con frecuencia son infradiagnosticados e infratratados. Por ello, cualquier médico debería ser capaz de diagnosticar un cuadro de ansiedad, iniciar un tratamiento, y discernir cuándo derivarlo a un psiquiatra.
Tratamiento
El tratamiento de primera elección es farmacológico en TP sin agorafobia y combinado si cursa con ella.
El tratamiento farmacológico de primera elección son los ISRS e ISRN (venlafaxina).
La paroxetina podría ser más calmante que otros ISRS al inicio del tratamiento (los ISRS pueden inducir activación inicial, especialmen te fluoxetina). No hay diferencias de eficacia entre ISRS. Los pacientes con TP son los más predispuestos a abandonar el tratamiento por el incremento de ansiedad inicial y el temor a los síntomas ansiosos. En segunda línea se pueden considerar mirtazapina, antidepresivos tricíclicos (alta eficacia, pero relegados por tolerabilidad, especialmente clomipramina e imipramina) e IMAO (relegados por tolerabilidad, sobre todo fenelzina, tranicilpromina y moclobemida). Las benzodiacepinas pueden ser útiles para el alivio rápido sintomático de la crisis (hasta que se consiga eficacia antidepresiva). Se recomienda duración del tratamiento de al menos 8-12 meses desde remisión de síntomas, y preferiblemente de largo plazo (al menos 3 años) por ser crónico y tener elevada
tasa de recaídas.
El tratamiento farmacológico o el tratamiento combinado (farmacológico + TCC) son más eficaces que la TCC en monoterapia en TP sin agorafobia. En TP con agorafobia es necesario asociar TCC, y la respuesta podría ser más rápida en tratamiento combinado que en farmacológico en monoterapia en este caso. La TCC sería de exposición in vivo, en imaginación, virtual o interoceptiva.
La TCC es más eficaz que las técnicas de relajación, que se pueden asociar como coadyuvantes. Si el principal mecanismo es hiperventilación, pueden aprender a abortar las crisis mediante respiración lenta.
Curso y pronóstico
La remisión no es completa en muchos casos; mayoritariamente, continúan teniendo crisis de pánico y/o conductas de evitación fóbica. Se estima que la recuperación completa se alcanza en un 30-35%, síntomas leves fluctuantes en el 50%, síntomas moderados-graves y persistentes en el 15-20%. La recaída tras discontinuación de tratamiento se cifra en torno al 25-50%. El cuadro produce marcado deterioro de la calidad de vida y función social, alta tasa de desempleo y asocia alto riesgo suicida. Entre los factores de peor pronóstico están: soltero, mayor gravedad o inicio más precoz de ataques, agorafobia, trastorno de personalidad, depresión, pobre respuesta a tratamiento inicial. Parece que las mujeres tienden a tener más recurrencia, quizá en relación con mayor probabilidad de desarrollar agorafobia.
Recomendaciones básicas de ejecución ante la presencia de un ataque de ansiedad o pánico
AGORAFOBIA
Definición y clínica
La primera descripción clásica de agorafobia atribuida a Westphal (1871), fue introducida y codificada como entidad independiente en el CIE-9 (1970) y en Estados Unidos apareció a partir del DSM-III (2).
La agorafobia es el miedo y/o la evitación de varias situaciones en las que escapar podría ser difícil o embarazoso, o la ayuda podría no estar disponible en caso de presentar un ataque de pánico o síntomas parecidos (son interpretados como atemorizantes y peligrosos), durante al menos 6 meses. Tienden a evitar dichas situa-ciones, afrontarlas con gran dificultad o ansie-dad, o intentar hacerlo en compañía.
Las situaciones temidas pueden ser lugares fuera de la zona de seguridad (salir solo de casa, viajar solo, irse lejos solo, conducir solo), lugares de los que puede ser difícil escapar (lugares concurridos, transporte público, aviones, peajes, ascensores, túneles, puentes), lugares de los que sería embarazoso huir (restaurantes, funciones sociales, peluquería o dentista, lugares públicos, teatro, supermercados, permanecer en una cola, etc.). El temor puede restringirse a las horas punta. Para diferenciarse de la fobia específica deben evitarse al menos dos situaciones agorafóbicas.
Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas (Criterio B). Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia específica, TOC, TEPT o trastorno de ansiedad por separación; En cambio, los criterios de la CIE-10 exigen la presencia de temor o evitación de por lo menos dos de las siguientes situaciones: aglomeraciones, lugares públicos, viajar solo o ausentarse de casa. Además, también requiere la presencia simultánea de como mínimo 2 síntomas de ansiedad (de la lista de 14 síntomas de angustia) en al menos una ocasión, y que estos síntomas “se limiten a, o predominen en, las situaciones temidas o la contemplación de tales situaciones”
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Los pacientes con agorafobia tienden a evitar dichas situaciones, afrontarlas con gran dificultad o ansiedad, o intentar hacerlo en compañía.
Epidemiología
La prevalencia anual es de 1-2%. Es más frecuente en mujeres (relación 3,1:1). Ser mujer, joven, menor nivel educativo, soltero y desempleado son factores de riesgo. El pico de inicio es en edad adulta (24 años).
Etiologia
Suele ocurrir tras estar en un lugar público o abarrotado, u otra situación agorafóbica, y experimentar una crisis de pánico inexplicable para el paciente. Cuando se encuentra en la misma situación, presenta ansiedad y se inician las conductas de evitación. Puede iniciarse tras un episodio traumático. La persistencia y extensión de los síntomas se explican por el aprendizaje condicionado de la ansiedad a un número creciente de situaciones. Con frecuencia aparece tras el desarrollo de TP (6 meses aproximadamente). Determinadosfactores cognitivos pueden ser de riesgo: creer no poder enfrentarse a los síntomas, exageración de las consecuencias, mayor sensación de mareo en los ataques, personalidad dependiente, vergüenza de tener crisis de pánico, ansiedad social, especialmente la primera crisis en sitios o situaciones menos conocidas o poco habituales.
Comorbilidad
Muy elevada comorbilidad con trastorno de pánico (50-75%). También alta comorbilidad con otros trastornos de ansiedad (>50%) y con depresión.
Diagnóstico
En DSM-5 constituye un diagnóstico independiente porque un porcentaje sustancial de pacientes con agorafobia no presentan trastorno de pánico o, si lo presentan, no en todas las crisis de pánico anteceden al inicio de la agorafo-bia; en CIE-11 se diagnostica con código 6B02 (v.Recuadro 2).
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial se incluyen otros trastornos de ansiedad como fobias específicas (claustrofobia, miedo a volar, vértigo), fobia social, ansiedad por separación, depresión, TOC, trastorno de estrés postraumático y trastornos psicóticos. Como siempre, es necesario descartar otras enfermedades médicas, consumo de sustancias o medicamentos.
Evolución
Suele comenzar al inicio de la vida adulta. La prevalencia aumenta con la edad. Tiende a cronificar, especialmente a partir del año. Es la fobia que más crece en estímulos fobógenos con el tiempo.
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Puede llegar a ser la fobia más invalidante, impidiendo salir de casa de manera crónica.
Tratamiento
Psicoterapia: la psicoterapia cognitivo-conductual de tipo terapia de exposición es el tratamiento de primera elección. Las intervenciones pueden consistir en exposición en vivo, en imaginación o virtual, interoceptiva, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva y exposición guiada. Las intervenciones computarizadas pueden ser útiles en pacientes con dificultad para salir de casa.
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La combinación farmacológica y psicoterapéutica puede consequir respuesta más rápida. La combinación de ambas opciones es superior al tratamiento farmacológico solo. El entrenamiento en técnicas de relaiación puede ser útil como
adyuvante.
Farmacoterapia: poco estudiada su eficacia específicamente en agorafobia por la elevada comorbilidad con otros trastornos. El tratamiento de elección de las comorbilidades mejoraría la respuesta. En general, se seguirían las recomendaciones en cuanto a farmacoterapia de trastorno de pánico.
A pesar de que hay evidencias que muchos adultos agorafóbicos reportan retrospectivamente síntomas en la niñez, pocos clínicos e investigadores han estudiado este trastorno en esta población. Así los desórdenes de ansiedad, tales como el trastorno de pánico (TP) y la agorafobia (AG) son raramente diagnosticados en niños, mientras que el diagnóstico de ansiedad de separación, se realiza con frecuencia.
Por lo poco diagnosticado a esta edad, presentamos el caso de un niño en edad escolar, con criterios de agorafobia.
CASO CLÍNICO
José (J) es un niño de 10 años, estudiante de 5o de primaria, que es llevado a la consulta por sus padres porque no sale de su casa y desde hace un mes no quiere ir al colegio. Además refieren que tiene “temor a quedarse
encerrado en lugares extraños, a que se cierre la puerta, a no poder salir del colegio, de los mercados, los hospitales, los microbuses; y a que si hay una multitud, no pueda escapar”.
Relato: A los 3 años de edad, luego de 15 días de comenzadas las clases la profesora le dijo: “Si no terminas tu dibujo, no vas a ir a tu casa”. Luego de este hecho no quería ir al colegio, iba llorando temía que la profesora no le permitiera salir. Al cabo de una semana “se olvidó y se tranquilizó”.
A los 5 años de edad, fue cambiado a un salón que tenía una puerta de fierro enrollable, y decía: “Mamá tengo miedo porque adentro es oscuro y cuando cierran la puerta, me da miedo”. La madre tenía que recogerlo a las 12:45 pm y él tenía que salir antes que terminaran las clases, además tenía que estar en la puerta esperándolo a la misma hora todos los días, de no ser así lloraba mucho y se angustiaba, porque temía quedarse adentro. La madre también lo llevaba al colegio diariamente y él tenía que escuchar la frase “profesora lo recojo a las 12:45 pm” y la profesora tenía que confirmar "sí señora”. Sólo luego de escuchar este diálogo se quedaba tranquilo. Fue evaluado por el psicólogo del colegio, quien le dijo que era un poco tímido y que se le iba a pasar. A pesar de persistir con las molestias su rendimiento escolar era normal.
A los 6 años de edad, antes de iniciar la primaria, acudió a un colegio de preparación, durante 2 meses, a pesar que las puertas eran diferentes, la madre también tenía que esperarlo afuera del colegio, porque persistía con el temor a quedarse adentro.
A la edad de 9 años, se quedó encerrado en la casa de su abuelo materno, quien al salir dejó la puerta principal con llave, mientras el paciente jugaba con su tío de la misma edad. J al darse cuenta, “se desesperó, lloró mucho, comenzó a gritar por la ventana pidiendo ayuda a los vecinos, quienes llamaron por teléfono a sus familiares para que les abrieran la puerta”.
Hace un mes, salió del colegio 15 minutos antes de lo previsto porque “sintió miedo de que los niños se agrupen, lo empujen, lo aplasten a la salida, a que la puerta se quede cerrada y no poder escapar” por lo que dejó de ir al colegio durante 3 días. Cuando regresó, “temblaba en la puerta”, decía: “No quiero entrar porque la puerta se va a cerrar, si muero será por tu culpa mamá”. Los días siguientes iba al colegio con miedo, lloraba antes de ir, “se demoraba hasta 30 minutos para asearse y cambiarse de ropa, dejaba pasar el tiempo adrede”, según la madre. A pesar de las molestias, acudió durante 15 días más; sin embargo, ya no utilizaba la movilidad particular, “para no llegar temprano”, ya que temía no encontrar profesores que lo ayuden, en caso lo necesitara. El rendimiento escolar de J ha ido disminuyendo en el último mes y han reaparecido las conductas de salir más temprano del colegio: “porque mis amigos van a salir antes que yo y tengo temor a quedarme encerrado”.
Los padres refieren que en la casa, sí pueden cerrar las puertas, tanto la principal, como la del dormitorio. El paciente duerme con ellos en el mismo dormitorio, en cama aparte, “para darle seguridad”. No visita otros lugares porque tiene temor a quedarse encerrado. Asimismo, es llevado a consulta porque ya no quiere asistir al colegio. “No tolera estar en grupo, quedarse con la puerta cerrada, no puede estar en mercados, lugares públicos con muchas personas, tiembla, hace movimientos con las manos, hace gestos de no entrar y yo trato de tranquilizarlo”, refiere el padre. “Durante el viaje en microbús, cuando hay mucha gente, se pone nervioso, tenso, teme que lo aplasten y no pueda escapar”.
Las funciones biológicas de J son normales.
Antecedentes personales: J procede de un embarazo no deseado y no planificado. La madre ocultó su embarazo hasta el 6o mes de gestación, por temor a su padre, usando pantalones apretados y cubriéndose con chompones. Nació de parto vaginal hospitalario, a término, con un peso de 3 300 g y 50 cm de talla, sin complicaciones. Su desarrollo psicomotor fue normal.
La educación inicial la empezó a los 3 años de edad; a pesar de sus temores, su rendimiento escolar fue bueno. Ganó un concurso de poesía y dibujo, también fue subrigadier. Actualmente cursa el 5o grado de primaria y desde hace 1 mes, no quiere asistir al colegio.
En cuanto al temperamento, J ha sido un niño tranquilo, sociable, cariñoso hasta los 3 años de edad, después se tornó “nervioso, tímido, temeroso, caprichoso”, a veces hacía “pataletas”.
Con respecto al vínculo madre-hijo:
La madre tiene 32 años, es ama de casa, le dio de lactar hasta 1 año 8 meses. Refiere que desde el nacimiento, lo cuida y sobreprotege, “no quería que le pasara nada, siempre lo tenía limpio”. No lo dejó gatear, para que no se ensucie y no se enferme. Le ha dado mensajes, como “no hables con desconocidos”, “no cruces la pista”.
Tampoco le permite ayudar en tareas del hogar porque “aún no sabe”; hasta la fecha, algunas veces, le pone los calcetines y lo baña, no haciendo lo mismo con el hermano menor.
En la relación padre–paciente:
El padre tiene 43 años, es topógrafo independiente, debido a su trabajo se ausenta de casa hasta por un mes. Es afectuoso con su hijo; pero no tiene tiempo para jugar con él. Los padres tienen “una relación con altibajos” debido a su consumo de alcohol. Los padres niegan haber llegado a agresiones físicas o a haber tenido intentos de separación. La madre describe a su esposo como bueno, tranquilo y casero. Su hermano menor de 4 años tiene mejores habilidades sociales, es muy hábil e independiente, la relación con él, es relativamente satisfactoria. El padre tiene dos hijas de 15 y 13 años de edad de parejas anteriores.
Comorbilidad y antecedentes patológicos: según el padre: “su ansiedad se hizo más evidente cuando hace 2 años en Yauyos, durante una procesión en una calle estrecha se atravesó un ómnibus que impedía el paso de la gente, el paciente se angustió, lloró mucho y tuvieron que sacarlo por sobre la multitud”. Desde esa fecha ya no quiere ir a esa festividad. No presenta recuerdos ni pesadillas en relación a este evento, no hay historia de maltrato, ni abuso físico o sexual. Presenta asma bronquial desde los 3 años de edad, hasta 4 episodios anuales. En cada crisis, lo nebulizaban con fenoterol en gotas, además de dexametasona IM por 2 días y salbutamol en inhalación por 7 días. Además, desde esa edad tiene temor a las inyecciones.
Antecedentes familiares: Tiene un primo paterno de 15 años, con diagnóstico de trastorno obsesivo- compulsivo (TOC), en tratamiento, y una tía materna de 27 años, que “es nerviosa, ansiosa” y ha recibido tratamiento. Se desconocen los fármacos usados en ambos familiares.
El examen físico de J está dentro de los límites normales.
Al examen mental (05/08/10) se encontró que J antes de ingresar al consultorio había estado en el estacionamiento, intentando salir de la institución, por temor a que las rejas se cierren y se quede adentro, sin poder salir. Cuando se le llamó al consultorio, no quería ingresar, estaba sudoroso, ansioso y lloraba. Su madre logró convencerlo e ingresó pidiendo que la puerta se mantenga abierta, se sentó junto a la madre, abrazándola y hablándole al oído. J no colaboró con la entrevista, luego de 3 minutos en el consultorio, llora y pide salir. Su lenguaje era disártrico y de volumen bajo. Decía: “tengo miedo, el instituto tiene ventanas con rejas y no puedo escapar”. “Tengo miedo de no poder salir, que la puerta se cierre y me quede adentro”. “Tengo miedo que algo me pase”. Lucía ansioso, angustiado y tembloroso.
Conducta de los padres ante los síntomas del niño:
A los 3 años de edad, al inicio de la enfermedad, la madre pensaba que el temor de su hijo a ir al colegio, era una reacción normal a las exigencias de la profesora, de terminar sus dibujos, por lo que no le tomó importancia ya que las molestias pasaron a la semana. A los 5 años de edad, lo atribuía a que era “nervioso y, tímido, y pensaba que se le iba a pasar”, como le dijo el psicólogo. Por lo que, no buscaron ayuda profesional, la madre se ponía ansiosa y sobreprotegía al paciente, además todos los días lo recogía del colegio para que no se angustie. El padre viajaba constantemente, ausente, e indiferente al inicio. Como la madre pensaba que era nervioso, le prestaba más atención que al hermano menor, lo bañaba y vestía, a pesar que el podía hacerlo, “trataban de comprarle todos los juguetes que él pedía” y lo hacían dormir en el mismo dormitorio con ellos. Recién buscaron ayuda profesional, cuando hace un mes ya no quería asistir a clases y lo notan más ansioso y con el temor incrementado a salir de casa solo, no poder ir a procesiones, mercados o viajar en autobús. Cuando llegan a la consulta ambos padres muestran ansiedad, siendo más evidente en la madre.
Evaluación psicológica:
tiene un C. I. general de 101, C. I. verbal de 93 y C. I. ejecutivo de 111, con un potencial de120. La discrepancia entre el potencial y su rendimiento actual junto a la irregularidad interescalar es atribuible a factores de orden emocional. La estructura de personalidad es de tipo ansioso y el estilo de crianza es inhibicionista.
Tratamiento:
desde el inicio recibió sertralina 25-37.5 mg diarios y psicoterapia individual de tipo cognitivo- conductual. La psicoterapia se inició a partir de la segunda semana, cuando el nivel de ansiedad tanto del niño como de los padres, había disminuido lo suficiente como para que el niño permaneciera en el consultorio por aproximadamente 15 minutos, con la puerta a medio cerrar y los padres estuvieran en condiciones de brindar contención al niño, durante los episodios de crisis que pudiera presentar. Todas las sesiones se realizaron en un ambiente preparado para la atención de niños, con juguetes que el niño empleaba a libre elección, durante la consulta. La frecuencia de las sesiones ha sido de una vez por semana.
Se educó tanto al niño como a sus padres sobre la naturaleza de la enfermedad y la importancia de su participación para el éxito de la tarea. Se pidió a los padres que se pusieran en contacto con los profesores para que conozcan la situación de salud del niño, brinden el apoyo requerido en el colegio y le envíen los temas tratados en clase, a fin que continúe su educación incluso en esta etapa. Se recomendó a los padres que mantuvieran al niño realizando tareas académicas en el mismo horario que asistía al colegio y que las actividades de recreación la realizaran luego del cumplimiento de las actividades académicas, en el horario previo a la enfermedad. Además, se pidió a los padres que continuaran con la rutina para ir a la escuela, que se levantara a la misma hora, que se pusiera el uniforme, que tomara sus útiles y se dirigiera con uno de los padres a la escuela. Se le explicó que la ansiedad iba a aumentar conforme se acercara al colegio, pero que a pesar de ello era necesario que continuaran hasta llegar al colegio y cumplir la meta de permanecer dentro del colegio, cerca de la puerta de entrada, junto con el padre, por 10 minutos. Se les hizo saber lo difícil que era para ellos cumplir con esta tarea, pero que era crucial para el éxito del tratamiento. Además se le pidió que fuera del horario escolar acudieran al supermercado más cercano a comprar sólo un producto para la familia y regresaran a casa luego de quince minutos de estar en él.
En la segunda semana la familia estaba más animada por haber cumplido lo recomendado. Se les felicitó y se recomendó que festejaran en casa por este éxito, viendo un video infantil y comiendo golosinas. Se continuó con el mismo método, incrementando el tiempo de permanencia en el colegio y supermercado y agregando la tarea de tomar microbús para llegar hasta este último. Luego de cinco semanas, el niño y sus padres eran capaces de estar en los lugares y situaciones señaladas por una hora, con mayor tolerancia a la ansiedad y mayor seguridad de éxito. A partir de entonces se recomendó la permanencia del niño en el salón de clase por dos horas, en compañía de la madre; así como la asistencia al supermercado en forma diaria utilizando microbús (nunca taxi), para la compra de todo lo necesario para el día siguiente.
No se encontraron dificultades para el cumplimiento de estas indicaciones; sin embargo, cuando se le pidió a la madre que ya no se sentara junto a J en el salón de clase, se observó un marcado incremento de ansiedad tanto en el niño como en la madre, por ello se mantuvo la cercanía de la madre dos semanas más, pidiéndoles que ambos estuvieran en el colegio hasta la hora del recreo, actividad que J disfrutaba, y luego de participar en él fueran a casa. Luego recién se volvió a indicar la tarea de distanciar a la madre, hasta que se ubicó lo más alejada del niño, cerca de la puerta de salida del aula, luego fuera del salón en el pasillo (con la clara indicación de que el niño podría verla, en cualquier momento, si lo deseaba), hasta que terminó llegando a la dirección del colegio. Estando en la dirección, el director envió a la madre a otro lugar, lo que coincidió con que el niño fue a verla luego del recreo y no la encontró, tornándose muy angustiado y negándose a asistir al colegio al día siguiente. Esto motivó una consulta de emergencia y el envío al director de nuestro agradecimiento por su apoyo y la solicitud de que la madre no salga de la dirección. Al cabo de este incidente el tratamiento continuó su proceso. Durante el trascurso del mismo se observó que el paciente se tornó exigente con los padres en la obtención de regalos y que ellos tenían tendencia a facilitarlos “por temor a que se ponga mal”, así como el inicio de conducta oposicionista en el hermano menor, quién empezó a reclamar mayor atención de los padres. Ambas problemas fueron resueltos al asegurar a los padres que era normal que el paciente se frustrara si no le daban lo que pedía pero que esto no significaba un retroceso en la enfermedad, además se les hizo notar las necesidades emocionales de su otro hijo y la importancia de no exagerar en los cuidados de J. Al momento, luego de seis meses de tratamiento, el paciente continúa yendo al colegio acompañado por la madre, se queda solo y tiene buen desempeño social y escolar pero aún exige que la madre esté “una hora antes de la hora de salida no sea que se vaya a olvidar”. Por otro lado, usa el microbús para ir a diferentes lugares con leve ansiedad al inicio del viaje y disfruta paseos fuera de la casa. Además, los padres han iniciado terapia de pareja.
DISCUSIÓN
Hay pocos casos reportados de TP con o sin AG, sobre todo en menores de 10 años debido a que el diagnóstico es difícil y se puede confundir con ansiedad de separación, fobia social o específica, inclusive algunos dudan que realmente exista a esta edad.
En el desarrollo de estos trastornos de ansiedad se sabe que hay influencia genética y ambiental. Los estudios con gemelos han documentado la heredabilidad de estos trastornos, la cual varía desde 28-50% en fobia social, 43-48%% en TP y 30-61% para AG. Incluso, algunos estudios han encontrado una alta correlación genética (83%) entre TP y AG, con un incremento del riego relativo para TP y AG en los hermanos de aquellos con diagnóstico de AG sin TP, que apoya la teoría de una etiología genética común para ambas entidades.
El ambiente familiar caracterizado por poco afecto, aumento de la sobreprotección, el temperamento ansioso, el comportamiento inhibido, los eventos críticos vitales como separación y muerte de los padres, así como experiencias negativas previas con enfermedades físicas, especialmente asma bronquial confieren vulnerabilidad para la aparición posterior de TP y/o AG en la edad adulta.
El tratamiento de la agorafobia, requiere una importante labor educativa, tanto en el paciente como en la familia y debe combinar abordajes farmacológicos y cognitivo conductuales específicos. Se pueden utilizar ISRS, como una extrapolación de su uso en adultos, y desde el punto de vista psicológico el tratamiento debe combinar un abordaje conductual y cognitivo, como exposición gradual en vivo a las situaciones temidas, exposición interoceptiva, corrección de las interpretaciones catastróficas sobre sensaciones corporales, aprendizaje de estrategias de afrontamiento, técnicas de relajación y entrenamiento respiratorio. Otros también incluyen abordajes con procedimientos como la terapia de exposición a realidad virtual (TERV), con resultados prometedores, especialmente en adultos crónicos que no pueden salir de sus hogares.
AGORAFOBIA
FOBIA ESPECÍFICA (O SIMPLE)
Definición
Miedo excesivo (desproporcionado para la amenaza real), irracional y persistente a un objeto o situación específicos, sin ser necesaria su presencia, durante al menos 6 meses.
El estímulo fóbico suele ser evitado o afrontado con intenso malestar. Produce interferencia funcional.
Hay muchos subtipos; los más frecuentes son a los animales, al entorno natural (altura, tor-mentas, etc.), a la sangre-inyección-heridas y situacionales (avión, ascensor, etc.).
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Es el trastorno de ansiedad más frecuente.
Epidemiología
La prevalencia-vida es de 7,2%, y anual de 3,4-7,1%. Es más frecuente en mujeres (relación 2-2,5:1), a excepción del subtipo sangre-inyección-herida (1:1).
Las mujeres presentan mayor pico de incidencia durante la infancia; entre la segunda y tercera década y durante la ancianidad. La edad de inicio depende del subtipo, siendo, por orden de aparición, la de animales (5-7 años, se atenúan con el tiempo), entorno natural o ambientales (va-riable, pero suele empezar a los 5-9 años; las más frecuentes en menores de 10 años), sangre-inyección-herida (5-9 años) y situacionales (20 años, aunque también tienen un pico en la segunda infancia). La frecuencia depende de la población, factores sociales y culturales.
Tienden a no buscar tratamiento, por lo que las cifras de diagnóstico pueden variar entre población general y población en contexto clínico (en población general sería más frecuente la fobia a los animales; en clínica, las situacionales por grado de interferencia funcional).
Orden descendente de frecuencia en población clínica: situacional (a las alturas sería la más prevalente y persistente)-ambiental-sangre-animales (la más frecuente en población general).
El sexo femenino, estar casado y tener menor nivel educativo y/o socioeconómico serían factores de riesgo.
Clínica
La ansiedad aparece con la exposición, la anticipación de una posible exposición, o una exposición no predicha (pueden desencadenar crisis de pánico). Suelen ser conscientes de que el miedo es irracional (no siempre, motivo por el que se ha retirado dicho criterio diagnóstico en DSM-5), pero esta conciencia no disminuye la intensidad de los síntomas. El estímulo fóbico a veces puede entrañar un cierto peligro, pero la ansiedad y la anticipación de peligro experimentadas son desproporcionadas a la probabilidad de que dicho peligro se actualice. El sujeto intenta disminuir la ansiedad mediante la evitación, lo que a su vez perpetúa la fobia y las conductas de evitación.
Ante el estímulo fóbico se presenta una respuesta defensiva caracterizada por sensación de miedo, con respuesta de lucha o huida, y aumento de actividad simpática del sistema nervioso autónomo, salvo en el subtipo sangre-inyección-herida, que presenta una respuesta diferente, sin respuesta defensiva, con aumento inicial de presión arterial y frecuencia cardíaca, seguido de una disminución de ambas, con síncope en el 75% de los casos.
Etiología
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Psicológica: se sugiere como origen de la fobia una contigüidad temporal de un estímulo neutro con un estímulo atemorizante, y una asociación de la respuesta de temor al estímulo neutro, de forma persistente, de tal forma que el estímulo neutro desencadene la respuesta de ansiedad que generaba el estímulo atemorizante. Podría producirse por condicionamiento experiencial (experiencia estresante previa), vicario (observación de la reacción de otra persona) o por transmisión de información relevante.
-
Genética: en familiares de primer grado se multiplica por tres el riesgo de fobia específica y dos tercios tienen un familiar de primer grado con fobia del mismo ámbito; pero esta relación podría no ser solo genética, sino también de haber compartido ambiente (Recuadro 4).
-
Neuroanatómica: se sugiere una disminución del umbral de actividad de la amígdala, una potenciación de la actividad de la amígdala y fallo en la habituación al miedo.

Recuadro 4. Acerca de su etiología
El tema subvacente de cada fobia puede ser diferente. En algunos casos, la fobia podría tener carácter innato, en relación con la supervivencia, que no habría superado la habituación por exposición repetida al estímulo (p. ej., la fobia a los fenómenos naturales). En otros casos podría estar relacionado con una presentación del estímulo en una circunstancia estresante. La fobia a la sangre-inyección-herida presenta un mecanismo fisiológico diferente y una tasa familiar distinta. Se sugiere un mantenimiento de las fobias por condicionamiento operante, aunque este no sería suficiente, ya que no todo el mundo desarrolla una fobia específica cuando experimenta una situación atemorizante.
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Es el trastorno de ansiedad más frecuente.
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La fobia a la sangre presenta la mayor incidencia familiar. Se da una heredabilidad del 30% para fobia de animales, sangre y situacionales.
Diagnóstico
La clasificación DSM-5 incluye la necesidad de especificar basándose en el estímulo fóbico con el código 300.29 y especificadores según subtipo de fobia; el código CIE-11 es 6B03.
Comorbilidad
Alta comorbilidad, sobre todo otros trastornos de ansiedad (especialmente agorafobia y fobia social), depresión y trastornos por uso de sustancias (sobre todo alcohol). Se pueden padecer varias fobias específicas a la vez, que se diagnosticarían por separado. Las personas con fobia a la sangre pueden descuidar su salud por las conductas de evitación (al evi tar acudir al médico y realizarse pruebas o intervenciones).
Diagnóstico diferencial
Habría que descartar otras enfermedades médicas y el consumo de sustancias (alucinógenos y simpaticomiméticos). Habría que descartar también otros trastornos de ansiedad (con frecuencia se sobrediagnostica en otros trastornos de ansiedad), especialmente agorafobia, trastorno de pánico, fobia social, TOC, trastorno de ansiedad por enfermedad, personalidad evitativa, personalidad paranoide y esquizofrenia.
Curso y pronóstico
La información es limitada, ya que no suelen buscar ayuda (solo el 10-25%). Se busca ayuda si la gravedad aumenta (según el tipo de fobia: a volar, a las alturas, etc.). Con frecuencia se inicia en la infancia, pero también se da una incidencia pico en la mitad de la vida y de forma tardía. Curso crónico en el 10-30% de los casos, con mejor pronóstico que otros trastornos de ansiedad. Las de inicio adulto suelen iniciarse tras acontecimiento vital estresante. No suelen generalizarse a otros estímulos, ni ser invalidantes, salvo excepciones.
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El curso de la fobia depende del modo de inicio, la presencia de evitación y la naturaleza de la emoción subyacente. Son factores perpetuantes de las fobias: mantenimiento de conductas de evitación, ganancias secundarias, sesgos cognitivos, y significado especial atribuido a fobia.
Tratamiento
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Psicoterapia (de elección): la terapia de exposición es el tratamiento de primera elec-ción. Los objetivos son disminuir la ansiedad y el miedo y cesar las conductas de evitación.
Las principales técnicas conductuales son la desensibilización sistemática (exposición en imaginación al estímulo fóbico siguiendo jerarquía de estímulos fóbicos mientras se hace relajación muscular para descondicionar) y terapias de exposición (no se hace relajación muscular) en vivo (la más eficaz), en imaginación, interoceptiva o en realidad virtual.
En el caso de la fobia a sangre-herida-inyección se realiza la exposición sentado en tensión (incompatible con el síncope). Presentan la mayor tasa de abandono de este tratamien to en comparación con otros trastornos de ansiedad (25-50%). Parece que presentan alto riesgo de recaída a largo plazo. Las sesiones múltiples serían más eficaces que las únicas.
Es importante entender las razones subyacentes de una fobia para un tratamiento exitoso. -
Farmacológico: no es de primera elección.
Puede ser útil si no se produce una adecuada motivación para la terapia conductual, o no la tolera o no existe disponibilidad de la misma. Se sugieren ISRS y benzodiacepinas puntualmente (podrían disminuir la eficacia de la psicoterapia), propanolol (contraindica-do en fobia a la sangre).
FOBIA SOCIAL O TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Definición
Ansiedad exagerada persistente (durante al menos 6 meses) en situaciones sociales en las que puede quedar expuesto (posibilidad de sentir vergüenza o humillación) y/o verse sometido al escrutinio ajeno (ser juzgado negativamente), de forma que impide la participación en actividades deseadas y/o produce malestar significativo.
Clínica
Presentan intensa ansiedad o malestar, manifestaciones somáticas de ansiedad (sudoración, temblor, rubor, palpitaciones, mente en blanco, etc.), psicológicas (miedo a vomitar, a ori-narse, etc.) y/o crisis de pánico en la exposición o anticipación de situaciones sociales en las que teme quedar en ridículo o ser evaluado negativamente. Desean el contacto social, pero lo evitan por miedo al rechazo, con el consecuente aislamiento social. Se sugiere un continuo entre síntomas aislados de ansiedad social y el trastorno. Ejemplos de estas situaciones pueden ser conversaciones con desconocidos, hablar por teléfono, ser observado mientras come o bebe, actuar ante un público, entrar en una sala con gente ya sentada, unirse a grupos de otras personas. Temen hacer el ridículo, con situaciones como ser aburrido, parecer ansioso, decir algo estúpido, sudar, ruborizarse, trabucarse al hablar, etc.
Se puede clasificar en dos subtipos según la amplitud de estímulos fóbicos: ansiedad social generalizada, si abarca una mayoría de situaciones sociales, o fobia de actuación, que implica fobia solo en determinadas situaciones de actuación, generalmente presentes en la ocupación laboral. Las personas con fobia de actuación suelen tener un perfil distinto del subtipo generalizado: menor heredabilidad, inicio más tardío, menor deterioro, respuestas fisiopatoló-gicas más intensas durante la actuación, y respuesta positiva a betabloqueantes.
Se puede clasificar según el estímulo fóbico en fobia social de ejecución (hablar en público, comer delante de otro, etc.) y fobia social de relación (mirar a los ojos a un desconocido, sentirse centro de atención, etc.).
Se han descrito variantes culturales, como el Taijin-Kyofu (temor del cara a cara con otras personas), en el que se teme y cree ofender a otras personas por ruborizarse, temblar, emitir olores corporales desagradables, ruidos intestinales fuertes, etc., lo que lleva a evitación social.
Epidemiología
Prevalencia-vida 3-13%, y anual de 2%. Es más frecuente en mujeres (relación 2:1), menor nivel educativo y socioeconómico, y solteros.
Inicio al empezar la adolescencia (edad media 13 años), momento de cambio en el que la relación con iguales e integración en un grupo adquiere especial relevancia, aunque puede aparecer en el rango 5-35 años. El 90% aparece antes de los 23 años.
Etiología
Es multifactorial. Más riesgo en individuos con rasgo de inhibición conductual (mayor relevancia que en otros trastornos de ansiedad), un acontecimiento social estresante, estilo parental sobreprotector y de menor expresión emo-cional, familiares de primer grado con trastorno de pánico o ansiedad social). La evitación actúa como mantenedor.
Diagnóstico
En DSM-5 el código es 300.23 y se incluye es-pecificador de «fobia de actuación». En CIE-11 el código es 6B04.
Diagnóstico diferencial
Hay que descartar otras enfermedades médicas (algunas enfermedades producen síntomas que pueden incomodar en público, como temblor en Parkinson), o uso de sustancias o medi-camentos. Hay que descartar especialmente timidez no patológica (disminuye conforme se familiariza con la situación iniciada, en la ansiedad social la ansiedad no disminuye, aunque continúe la situación), agorafobia (el paciente cifra la importancia de tener la posibilidad de escapar; la presencia de otro, calma), trastorno de pánico (en fobia social puede haber crisis de pánico), personalidad evitativa, personalidad esquizoide (sin interés social), personalidad paranoide. También habría que diferenciar de TAG, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, depresión mayor (retraimiento social), mutismo selectivo (no temen la evaluación social negativa si no tienen que ha-blar), trastorno del espectro autista, trastornos psicóticos y trastorno negativista.
Comorbilidad
Presenta frecuente comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, trastornos del humor, uso de sustancias y personalidad evitativa.
Aumenta el riesgo de depresión (de peor respuesta y con mayor riesgo suicida), trastornos cardiovasculares y uso de sustancias (sobre todo alcohol y ansiolíticos). También es frecuente con trastorno del espectro autista y con esquizofrenia.
Curso y pronóstico
Suele ser una entidad crónica, infradiagnosti-cada e infratratada. Puede ser muy invalidante con interferencia en rendimiento académico o profesional, en relaciones sociales y sentimentales, y nivel económico. Riesgo de suicidio mayor que otros trastornos de ansiedad. Suele asociar depresión y baja autoestima.
Tratamiento
En general, la combinación farmacológica y psicoterapéutica es más eficaz.
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Psicoterapia: es de primera elección. Se realiza terapia de exposición con desensibiliza-ción sistemática, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de relajación.
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Farmacológico: puede ser útil en la mayoría en fobia social generalizada los ISRS y venlafaxina (de primera elección); pregabalina, mirtazapina y las benzodiacepinas como clonazepam (de segunda línea). En fobia de actuación los antagonistas beta-adrenérgi-cos o benzodiacepinas de alivio sintomático puntual.
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La respuesta es del 50-60%, con alto riesgo de recaída si hay discontinuación, por lo que se recomienda mantenimiento de al menos 6-12 meses tras la remisión.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
Definicion
Se caracteriza por ansiedad excesiva ante la posibilidad de separación de figuras de apego, desproporcionada para el grado de desarrollo y circunstancia, durante al menos 1 mes en niños y 6 meses en adultos, y que produce interferencia funcional.
El TASep se caracteriza por una reactividad anormal ante una separación real o imaginada de las figuras de apego, que interfiere significativamente en las actividades diarias y en adquirir hitos normales del desarrollo. Para cumplir los criterios diagnósticos del DSM-5, la ansiedad debe ser superior a la esperada para el nivel de desarrollo del niño, tener una duración de más de 4 semanas y causar malestar o deterioro significativo. Se ha añadido en DSM-5 que para adultos la ansiedad tiene que durar al menos 6 meses, y se ha retirado el requisito obligatorio del inicio antes de los 18 años.
El TASep puede causar marcado malestar y disfunción, puede generar consecuencias psicosociales negativas, y es predictivo de trastornos psiquiátricos adultos, especialmente trastorno por ataques de pánico. A pesar de esto, el trastorno ha sido escasamente estudiado, y generalmente los niños no son evaluados en consulta hasta que se produce rechazo escolar o síntomas somáticos marcados. Los tratamientos efectivos disponibles incluyen psicoterapia y medicación.
El TASep tiene una presentación clínica heterogénea. El síntoma cardinal es el malestar o distress significativo o inapropiado para el nivel de desarrollo del paciente, o miedos excesivos e irreales, en relación con la separación de las figuras de apego (habitualmente los padres) o del hogar. Hay tres características clave del trastorno de ansiedad por separación:
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Temor y preocupación excesiva y persistente cuando ocurre o se anticipa la separación.
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Síntomas conductuales y somáticos antes, durante o después de la separación, y
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Evitación persistente o intentos de eludir la situación de separación.
El niño se preocupa acerca de que algo pueda ocurrirle a sus padres (p. ej., que desaparezcan, se pierdan, o se olviden de él) o de perderse, ser secuestrado o asesinado, si no está cerca de sus padres. Los síntomas conductuales incluyen llanto, aferrarse a las figuras de apego, quejas al separarse, y buscar o llamar a sus padres después de su partida. Los síntomas físicos son parecidos a los del ataque de pánico o trastorno de somatización, como:
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Dolores de cabeza
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Dolor abdominal
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Desmayos, vértigos, mareos
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Pesadillas, dificultades para dormir
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Náuseas, vómitos.
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Calambres, dolores musculares.
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Palpitaciones, dolor torácico.
Debido a estos síntomas físicos, el TASep es una causa frecuente de absentismo escolar y de visitas múltiples al médico de familia o pediatra para descartar un problema médico. Los síntomas sólo aparecen los días que hay colegio y normalmente desaparecen cuando los padres deciden que el niño se quede en casa.
La presentación clínica varía según la edad del paciente. Los niños pequeños describen tener pesadillas sobre temas relacionados con la separación, más frecuentemente que los niños más mayores. También, comparados con los adolescentes, los niños muestran más frecuentemente malestar intenso al separarse. Frecuentemente exhiben comportamientos negativistas como rabietas al separarse de los padres. Los adolescentes con TASep tienen quejas físicas más a menudo en los días de colegio. Las situaciones en las cuales pueden aparecer síntomas de ansiedad por separación son cuando el niño:
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Se queda en la guardería
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Empieza el colegio
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Se monta en el autobús del colegio
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Se le pide que se vaya a la cama
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Se deja en casa con niñeras
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Comienza un campamento de verano
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Tiene un cambio de domicilio
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Pasa noche fuera de casa con amigos o familiares
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Afronta la separación o divorcio de sus padres.
Epidemiología
La prevalencia-vida media entre países es de 4,8%, y la prevalencia anual de 1% (4% en niños y 0,9-1,9% en adultos). Datos recientes sugieren que el 43,1% se inicia después de los 18 años. Es más frecuente en mujeres que en hombres.
Hay publicados pocos estudios epidemiológicos y la mayoría tienen limitaciones metodológicas y sesgos, así que los datos son escasos. El TASep tiene una edad de inicio temprana, el pico de inicio es entre los 7 y los 9 años de edad (Costello & Angold, 1995). La prevalencia es del 3-5% en niños y adolescentes, y ésta decrece con el incremento de edad (Costello & Angold, 1995). En el estudio de la encuesta nacional de comorbilidad, Kessler et al (2011) encontraron que los trastornos de ansiedad eran los trastornos más frecuentes en todas las etapas de la vida (seguido por los trastornos de conducta, humor y uso de sustancias), y que el TASep era el trastorno de ansiedad más frecuente en niños, y el séptimo trastorno más frecuente si incluimos todo el ciclo vital, porque a menudo se resuelve antes de la adolescencia. El TASep subclínico es mucho más frecuente. Un estudio estimó que el 50% de los niños de 8 años sufrían síntomas del TASep que no causaban disfunción significativa. Algunos investigadores sugieren que el TASep en EE.UU.
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En los países con más ingresos, la edad media de inicio es la adolescencia tardía y, en los países con menos ingresos, se sitúa en la mitad de la década de los veinte. Puede variar según factores culturales y aumentar en situaciones de mayor amenaza potencial (vivir en un barrio peligro-so, situaciones de guerra, etc.).
Clínica
Se diferencian el trastorno de ansiedad por separación de inicio en la infancia y el de inicio en la edad adulta. En la infancia, las figuras de apego suelen ser los padres, y el malestar expresarse como rabietas, llanto o rechazo al colegio.
Los niños temen padecer algún daño en ausencia de sus cuidadores, o que estos lo padezcan (como temor a que se mueran). Pueden presentar pesadillas relacionadas con el tema, preocupación porque algo les pueda pasar, rechazo a ir al colegio, temor expreso en la separación, quejas de síntomas físicos inespecíficos cuando se prevé la separación, distintas evitaciones (como dormir sin la persona, no dormir fuera de casa, etc.). En adultos, las figuras de apego suelen ser el cónyuge y los hijos, temen que les ocurra algo, y pueden realizar esfuerzos exte nuantes para evitar la separación. Pueden presentar control excesivo y/o rumiación de ideas sobre los seres queridos, y resistencia a cambios no previstos en las actividades de rutina. Tanto el miedo real como imaginado pueden precipitar crisis de pánico.
La ansiedad por separarse de las figuras de apego es un fenómeno normal que aparece en niños menores de 1 año (marca la conciencia del niño de su cuidador), y disminuye hacia los 2,5 años. Es normal al empezar el colegio, siempre y cuando sea transitoria.
Etiología
Ser mujer, tener historia de trauma o adversidad infantil (referida retrospectivamente), disfunción familiar, apego inseguro, un estilo parental sobreprotector y de poca expresión emocio-nal, baja autoestima y tendencia a la autocrítica y la evitación, son factores de riesgo.
Diagnóstico
Recientemente incluido en la categoría trastornos de ansiedad, de DSM-5, en la que el criterio de edad se ha retirado y se codifica como 300.02. Su código en la CIE-11 es 6B05.
Diagnóstico diferencial
Tener en cuenta consideraciones generales de otros trastornos de ansiedad, pero habría que diferenciar especialmente de trastorno de páni co (miedo a los síntomas de ansiedad y preocupación por la propia salud y bienestar, no por la de otros), agorafobia (miedo a no poder esca-par), TAG (otras preocupaciones, puede estar presente la preocupación por seres queridos), personalidad dependiente emocional (busca la seguridad propia con la proximidad de allegados), personalidad límite de tipo inestabilidad emocional, y celotipia (no se separa porque sospecha infidelidad u otros).
Comorbilidad
Hay relación bidireccional entre desarrollo de TAS y de otros trastornos de ansiedad. Es factor de riesgo para varios trastornos mentales, especialmente trastorno de pánico y agorafobia. Los síntomas de ansiedad por separación son frecuentes en el duelo complicado y en el TEPT. Es más frecuente en personalidades cluster B o C.
Curso y pronóstico
La mayoría presenta remisión en la primera década desde la aparición de síntomas. Pasado este tiempo, la recuperación es más lenta. El TAS del adulto tiene mayor deterioro funcional. La comorbilidad confiere peor pronóstico, especialmente de fobia social, TAG y trastorno de pánico, y peor respuesta a la TCC. Se sugiere mayor limitación funcional en los casos de países con ingresos más altos.
Tratamiento
El tratamiento combinado parece más eficaz (TCC e ISRS). La psicoterapia de tipo cognitivo-conductual es de primera elección.
CORRELATO CLÍNICO
Marina es una niña de nueve años que vive en una gran ciudad con sus padres y su hermano de cuatro años. Está en 4o curso en un colegio privado. Desde que comenzó la guardería a los dos años, sus profesores la notaban tímida y sólo comenzó a relacionarse con sus compañeros de clase al final del año escolar. Los primeros meses del curso pasaba todo el tiempo que podía con su tutora, incluso evitando el contacto con el resto de profesores. La transición a pre-escolar fue difícil, pero consiguió hacer algunos amigos durante el último trimestre.Posteriormente, aunque ella parecía angustiada al principio de cada curso escolar, conseguía relacionarse con normalidad con sus compañeros.
A los nueve años, Marina tuvo la gripe, lo que la hizo permanecer en cama durante dos semanas. Cuando mejoró y pudo asistir al colegio, lloró impacientemente agarrándose a su madre mientras le rogaba no ir. Después de unos días consiguió volver al colegio sin excesivo llanto. Sin embargo, a media mañana empezó a quejarse de dolor abdominal y tuvo que volver a casa. Su pediatra no encontró evidencia de patología abdominal. Otro día se sintió muy cansada en el colegio, mareada y con dolor de cabeza. De nuevo, el pediatra no encontró evidencia de patología que explicara sus síntomas, pero sus padres estaban preocupados por los problemas de Marina y acudieron a un médico diferente que le realizó más pruebas, resultando todas normales. Ella nunca tenía estos síntomas físicos los fines de semana, pero cuando llegaba el domingo por la noche se mostraba muy preocupada de volver a tener estos síntomas en el colegio el lunes.
Comentario: esta historia clínica subraya los síntomas de la ansiedad social que a menudo preceden al TASep, la infección vírica que desencadena el inicio del TASep, el problema con la separación y los síntomas médicos no explicables al separarse.
Los síntomas de ansiedad por separación aparecen más frecuentemente en situaciones como cambio de colegio, empezar un nuevo periodo escolar (después de las vacaciones de verano, o cuando empiezan el instituto), cambiar de amigos, experimentar eventos adversos como ser amenazados o intimidados por otros niños (acoso escolar o bullying), o sufrir una enfermedad médica.
Los límites que los síntomas sean clínicamente significativos varían dependiendo de factores culturales. Diferentes culturas tienen diferentes expectativas sobre autonomía, nivel de supervisión, hábitos de dormir, características del hogar (p. ej., disponibilidad de habitaciones, tamaño de la casa), y el rol de los padres en el cuidado del niño (p. ej., cuidar del niño ellos o dejarle en la guardería) (Hanna et al, 2006).
Escalas* para medir los síntomas de ansiedad por separación
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MUTISMO SELECTIVO
Definición
El mutismo selectivo consiste en el fracaso persistente para hablar en determinadas situaciones sociales, a pesar de ser capaz de hablar con normalidad en otras (generalmente en casa), al menos durante un mes en niños (excluyen-do el primer mes escolar), produciendo interferencia funcional.
Epidemiología
Es infrecuente, de prevalencia entre 0,03% y 1% en jóvenes hasta los 18 años. Es más frecuente en niños pequeños, en bilingües, y según sexo, en niñas (1,5-2,6:1). En las muestras colegiales suele haber mayor prevalencia que en muestras clínicas.
Etiología
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Factores psicológicos: predisposición en personas con un temperamento inhibido e introversión. Se sugiere una inhibición social y sobreprotección como estilo parental.
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Factores ambientales: se sugiere una inhibición social y sobreprotección como estilo parental.
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Factores genéticos: mayor frecuencia de historia familiar de ansiedad social, mutismo selectivo e introversión. Se plantea la existencia de factores genéticos compartidos con el trastorno de ansiedad social debido a la frecuente coexistencia.
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Factores del desarrollo: mayor frecuencia de trastornos de la eliminación, retrasos moto-res, menor rendimiento intelectual.
Clínica
Es el fracaso repetido para hablar en situaciones sociales específicas en las que se espera que hable, pudiendo hacerlo adecuadamente en otras situaciones. Pueden permanecer totalmente callados, susurrar, contestar con monosílabos hipofónicos, o comunicarse solo por lenguaje no verbal. Pueden evitar toser, reírse u otros en público, o evitar expresar sus necesidades (ir al baño, tener sed, etc.). Hablan fluidamente en contextos familiares. En casa pueden mostrarse negativistas o con rabietas.
En el caso de personas que han migrado a un lugar con un idioma diferente, solo se justifica este diagnóstico si el niño ha demostrado en algún ámbito que comprende y habla adecuadamente la nueva lengua. En niños bilingües es importante no confundir el «pe-ríodo de silencio» que suelen presentar con el trastorno.
Curso y pronóstico
Suele empezar antes de los 5 años, y pasar desapercibido hasta el inicio escolar, por no haber posibilidad de ver antes los síntomas (p. ej., al evaluar la lectura en clase). Puede aparecer pro-gresivamente, o abruptamente tras situación es-tresante. Suele mejorar progresivamente con o sin tratamiento (duración media de 9 años), a veces abruptamente; pero suelen desarrollar otros trastornos de ansiedad o dificultades de comunicación conforme crecen. Si se asocia a ansiedad social, esta suele persistir. Pueden presentar problemas académicos o fracaso escolar. Se puede infradiagnosticar por confundirlo con la timidez.
Comorbilidad
Con frecuencia se asocia a otros trastornos de ansiedad, especialmente, y en orden descendente de frecuencia, con trastorno de ansiedad social (con elevada frecuencia), ansiedad por separación y fobia específica. Muchos pacientes con mutismo selectivo cumplen criterios de fobia social y algunos expertos consideran que se trata de parte de la misma.
Diagnóstico diferencial
Hay que establecer el diagnóstico diferencial sobre todo con trastorno de ansiedad social, trastorno del espectro autista, trastornos de la comunicación, discapacidad intelectual, trastorno de conversión (el mutismo selectivo suele ser generalizado) y timidez (puede presentar mutismo transitorio en situaciones nuevas).
Tratamiento
Hay pocos datos sobre la eficacia de tratamientos específicos. El tratamiento de elección es la terapia cognitivo-conductual con algunas modificaciones de las técnicas habituales (debido a la corta edad y dificultades para hablar con el terapeuta, con la asociación de psicoeduca-ción, la implicación de los padres en el trata-miento, un sistema de refuerzos, la exposición progresiva a situaciones que requieran comunicación verbal).
En cuanto al tratamiento farmacológico, son beneficiosos los antidepresivos de tipo ISRS. Es recomendable la psicoeducación y la colaboración familiar en el tratamiento. No se ha comprobado mayor eficacia de tratamiento combinado que TCC en monoterapia y se reserva para casos resistentes.
RESUMEN
Los trastornos de ansiedad son síndromes específicos, en los cuales los síntomas de ansiedad psíquicos y físicos son predominantes y nucleares y no son secundarios al consumo de fármacos o sustancias ni a otras enfermedades. Constituyen el grupo de trastornos psiquiátricos más prevalente, son muy frecuentes tanto en atención primaria como en un hospital general, y condicionan de forma notablemente negativa el nivel de funcionalidad y de calidad de vida. Se considera que su etiología sigue el modelo biopsicosocial, con especial interés de la interrelación con factores experienciales y del temperamento. Pueden aparecer en cualquier etapa de la vida, aunque es más frecuente su aparición crítica en distintos momentos entre la infancia y la juventud e inicio de la edad adulta, y son más frecuentes en mujeres. El curso suele ser crónico e intermitente con exacerbaciones, generalmente en épocas de mayor estrés. Presentan elevada comorbilidad entre sí, con otros trastornos psiquiátricos y otras enfermedades médicas. En general, el tratamiento de primera elección son los antidepresivos de tipo ISRS o ISRN durante 8-12 meses tras obtener res-puesta. Se pueden asociar de forma puntual y sintomática benzodiacepinas. También se puede asociar psicoterapia, siendo la de tipo cognitivo-conductual la más eficaz y, en general, el tratamiento combinado supone un beneficio. Solo en los cuadros de fobia específica, fobia social, agorafobia y mutismo selectivo el tratamiento de elección es exclusivamente psicoterapéutico.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
1.Descargue el siguiente cuestionario de medición de ansiedad de Beck y con ayuda de un familiar o amigo, realice la evaluación correspondiente. Videograbe la práctica y remita su actividad al correo info@consejomexicanodeneurociencias.org a través de la aplicación gratuita https://wetransfer.com/
Adicional al resultado arrojado por el tests, mencione si considera importante añadir otros ítems que permitan contar con mayores elementos de información para determinar el nivel o tipo de ansiedad. De igual manera, mencione que tan eficaz o no considera el uso de estas herramientas para los fines señalados.
Inventario de Beck
2. De respuesta al siguiente cuestionario y remita su actividad por correo a: info@consejomexicanodeneurociencias.org
a) ¿Porqué es importante realizar un diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad?
b) ¿Cuál es la diferencia entre ansiedad normal, ansiedad patológica, angustia, estrés y miedo?
c) ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que predisponen a una persona a padecer un trastorno de ansiedad generalizada?
d) ¿Cuál es la distinción entre una crisis o ataque de ansiedad y uno de pánico?
e) Ubíquese hipotéticamente ante la presencia de una persona que está experimentando una crisis de ansiedad. ¿Qué acciones realizaría, recomendaría o ejecutaría para ayudar a esa persona?
f) ¿Porqué las benzodiacepinas sólo deben ser consideradas como parte del tratamiento farmacológico en un trastorno de ansiedad por un periodo corto o medio de tiempo?
g) ¿En qué consisten los temores agorafóbicos?
h) ¿Qué estructuras neuroanatómocas se involucran en un ataque de pánico y cuanto tiempo suelen durar estos eventos?
i) ¿Cuál es la distinción entre una emoción, un sentimiento y estado de ánimo?
j)¿ Qué síntomas físicos produce la ansiedad?
k) ¿Cuál es la edad media de las persona que padecen ansiedad?
l) ¿Porqué las mujeres presentan mayor tendencia a presentar episodios ansiosos en comparativa a los hombres?
m) ¿En qué situaciones o contextos se puede presentar la ansiedad?
n) ¿Cuáles son el tipo de pensamientos que los pacientes con ansiedad expresan experimentar?
o ¿Cuántos tipos de ansiedad existen?
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.
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