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PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

OBJETIVOS

  • Conocer las características epidemiológicas y etiopatogénicas de los trastornos de personalidad.

  • Identificar las dificultades más importantes que surgen en la evaluación de la patología de la personalidad.

  • Conocer los métodos de evaluación de los trastornos de personalidad más utilizados en clínica
    e Investigación.

  • Aprender las características y criterios diagnósticos de la patología de la personalidad en los nuevos Sistemas Oficiales de Clasificación DSM-5 y CIE-11.

  • Identificar las características clínicas y las bases del tratamiento de los trastornos de personalidad.

INTRODUCCIÓN

LA PERSONALIDAD Y SUS TRASTORNOS

Concepto de personalidad

La personalidad se define como un patrón complejo de características psicológicas que se encuentran profundamente enraizadas en la persona y que se expresan de forma automática en prácticamente todas las áreas de su actividad psicológica. Se trata, por tanto, de un conjunto estable de modos de comportarse, vivenciar y pensar que permanece a lo largo del tiempo.

Hace referencia pues, a características mantenidas y definidas por un comportamiento previsible y que se presenta ante una amplia gama de circunstancias.

El concepto de personalidad suele ir asociado a dos términos relacionados con ella: el temperamento y el carácter. Aunque en el lenguaje cotidiano el temperamento, el carácter y la personalidad se utilizan indistintamente, sus significados son diferentes.

Toda persona posee unos patrones de comportamientos característicos que, en gran medida, vienen impuestos por la biología. El temperamento comprende la suma de influencias biológicas heredadas. En algunos casos el temperamento puede llegar a ser muy importante ya que, no en vano, el sustrato biológico existe con anterioridad al desarrollo de otras áreas de nuestra conducta. Por tanto, se podría decir que, aunque la biología no determina completamente nuestra personalidad, sí la define.

El carácter se refiere a características adquiridas de la personalidad a lo largo de la vida.

Estas características se van adquiriendo y configurando a través de la socialización, la educación y la influencia de la cultura.

Concepto de trastorno de la personalidad

Los trastornos de la personalidad (TP) son enfermedades caracterizadas por la presencia de patrones no adaptados de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, de comienzo muy temprano en la vida, y que se mantienen a

lo largo del tiempo y a través de diferentes situa-ciones, si bien en la nueva clasificación de enfermedades CIE-11 se admite la posibilidad de que exista un cambio en estos patrones desadaptados a lo largo de la vida del individuo.

Suelen ser desviaciones importantes de los patrones de vida considerados «norma-les» (adaptados y aceptados socialmente) y especialmente manifiestos en las alteraciones del comportamiento interpersonal, dentro del grupo sociocultural al que pertenece el individuo.

Hasta la fecha, las características básicas de un TP son las siguientes:

  • Está profundamente arraigado.

  • Es de naturaleza inflexible.

  • Genera dificultad para adaptarse.

  • Provoca deterioro.

  • Es estable a lo largo del tiempo.

  • Produce malestar en las personas del entorno de quien lo padece.

Debido a estas características los individuos que padecen un TP con frecuencia, y en mayor o menor medida según el tipo específico de TP que presenten, poseen pocas estrategias de afrontamiento y no son capaces de desarro-Ilar de manera espontánea conductas alternativas que les faciliten adaptarse a las circunstan-cias. Esto se pone de manifiesto especialmente en contextos interpersonales, aunque también en otras áreas de la vida del paciente (laboral, afectiva, familiar, de concepción personal, etc.).

Así, las personas con T₽ presentan graves dificultades para adaptarse y desarrollar un funcionamiento vital armónico, debido a la carencia de habilidades para cambiar las conductas pa-tológicas, que se mantienen, retroalimentan y hacen que se perpetúe la sintomatología.

Los inicios del siglo xxI trajeron múltiples estudios sobre la conveniencia de realizar un abordaje dimensional en el diagnóstico de los TP. En la agenda de trabajo para el DSM-5 se proponía una metodología diversa de la habitual de este manual diagnóstico. Finalmente, el TP quedó incluido en la sección II, permaneciendo los mismos trastornos con los mismos criterios que en el DSM-IV-TR.

En la sección III del DSM-5 se plantean unos nuevos criterios generales para definir un TP: se reducen los 10 TP a solo 6 (Antisocial/ Psicópata, Evitativo, Límite, Obsesivo-Compulsivo, Narcisista y Esquizotípico), que se definen por 5 dominios principales (características de personalidad nucleares o de orden superior), que a su vez se dividirían en un total de 25 facetas.

Esta nueva definición y la existencia de dimensiones generales, rasgos y facetas, que se evalúan con diferentes escalas de gravedad, podrían permitir una mejor descripción de la patología de la personalidad. La APA explica cómo este modelo dimensional se evalúa a través del inventario de personalidad para el DSM-5 (PID-5) que puede ser cumplimentado por el paciente y por personas de su entorno que le conozcan y que dispone ya de una versión traducida y validada en nuestro país.

La nueva clasificación CIE-11 cambia radicalmente el concepto de TP, basando su evaluación exclusivamente en una perspectiva dimensional de la disfunción de la personalidad, con una consideración del trastorno en términos de su gravedad. El diagnóstico puede ser especificado posteriormente según los rasgos prominentes existentes, lo que permite distinguir entre TP y dificultades de la personalidad.

No obstante, existen también voces críticas respecto a la existencia de los TP que consideran que pueden ser constructos sociales para explicar comportamientos morales, emergentes grupales de un sistema social patológico, problemas de educación arraigados en el tiempo o trastornos del vínculo que no han sido sanados.

Algunos autores (Rodríguez, 2015) critican la definición por síntomas de las clasificaciones internacionales porque esta aproximación limi taría el diagnóstico de los TP a un número de criterios, clasificándolos como compartimentos estancos, cuando la realidad clínica es mucho más compleja que un conjunto de síntomas.

EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Aspectos epidemiológicos

Las estimaciones de prevalencia de los TP en la población general varían mucho entre unos estudios y otros de acuerdo con la población de estudio, el tamaño de la muestra, el método de evaluación empleado y la concepción cultural que se tenga en ese país de los TP. En diversos estudios podemos encontrar prevalencias muy dispares, desde un 0,1% hasta un 48%, aunque en los estudios realizados más recientemente se encuentra que la prevalencia de TP en la población general estaría entre un 4% y un 16%.

Cuando las estimaciones de prevalencia de T₽ se realizan en poblaciones de sujetos que acuden a centros médicos, estos porcentajes aumentan considerablemente y, según diversos estu-dios, se sitúan entre el 10,8 y el 82%. De forma más global, se estima que el 25% de los pacientes que acuden a atención primaria y el 50% de los que acuden a un centro de salud mental cumplen los criterios para un diagnóstico de TP. De hecho, para algunos autores, los TP son el grupo de enfermedades que más frecuentemente atienden los psiquiatras. Se considera que son más frecuentes en varones y sin embargo se diagnostican más en mujeres, porque estas acuden más a los servicios de salud.

Estabilidad y cambio en los trastornos de la personalidad

Se discute si la estabilidad a lo largo del tiempo es requisito indispensable para que la sintomatología detectada sea realmente considerada un TP. En la CIE-11 se refiere que es preciso que los síntomas duren al menos 2 años y en la DSM siempre se ha mantenido que el patrón de conducta no cambiaría a lo largo del tiem-po. Sin embargo, la mejora en las terapias aplicadas ha mostrado que sí puede cambiarse el patrón de pensamientos, emociones y conductas de algunos TP.

Además, la evolución natural de los TP muestra que algunos rasgos aumentan su expresividad con la edad, mientras que otros disminuyen, lo que proporciona más apoyo científico a que los patrones de los TP pueden cambiar a lo largo del tiempo. Esto favorece que haya una mayor predisposición al diagnóstico precoz y al tratamiento por parte de los profesionales, que reconocen la plasticidad de la personalidad y su patología.

Las categorías de TP pueden ser aplicadas a niños y adolescentes en aquellos casos poco habituales en los que los rasgos de personalidad disfuncionales parecen afectar a todos los ámbitos, son persistentes y es poco probable que estén limitados a un estadio particular del desarrollo o a un episodio de un trastorno psiquiátrico diferente. Los TP en la adolescencia existen y son precursores de los de la edad adulta; no obstante, la expresión puede ser diversa y modificarse a lo largo de los años. Los rasgos que se presentan, mantenidos a lo largo del tiempo y en diversas situaciones, justifican la consideración de la existencia de un TP, a pesar de que se trate de una edad infantil, si estos rasgos se vuelven inflexibles, maladaptativos y crónicos, causan deterioro funcional significativo; y producen distrés subjetivo grave.

El problema de la comorbilidad diagnóstica

Como ya se ha comentado, el diagnóstico de TP ha de realizarse en ausencia de una patología psiquiátrica comórbida, de patologías médicas o de un consumo de sustancias que expliquen mejor los síntomas que la propia existencia de un TP. En este sentido, también hay que tener en cuenta que pueden existir circunstancias que expliquen las conductas, pensamientos y afectos de las personas, o que por lo menos estén influyendo y sean susceptibles de atención. En consecuencia, la exploración ha de ser detenida, estructurada y específica para conocer bien la comorbilidad y/o descartar la presencia de otros trastornos (Tabla 1).

ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

A lo largo de los años se han formulado diversas hipótesis acerca de la etiología de los trastornos de personalidad. Aunque en un primer momento se subrayó la relevancia de factores evolutivos y ambientales (familia, antecedentes de abuso sexual y físico), posteriormente se postuló que también los factores biológicos desempeñaban un papel importante en su etiología, tal y como se ha observado principalmente en los TP esquizoide, antisocial y límite. La perspectiva evolutiva, por otra parte, es la que mejor explica la aparición de estos trastornos y constituye un modelo comprensible para los pacientes desde el punto de vista biográfico.

Hoy en día, se considera que en la formación de la personalidad sana y patológica influyen factores tanto biológicos como ambientales. Es decir que, aunque exista una predisposición biológica, hay una oportunidad de modelaje a partir de las vivencias durante el desarrollo. De especial relevancia son las experiencias tempranas de apego, aunque las relaciones posteriores con otras figuras de apego (como el terapeuta) son también importantes y pueden reparar experiencias disfuncionales previas.

Los TP tendrían su origen en una compleja combinación de factores biológicos y ambientales; parece poco probable que los trastornos de personalidad encuentren su origen en una única causa. Sin embargo, todavía no está claro cuál es la contribución relativa de estas causas, lo que en muchos casos dificulta el progreso en el tratamiento de estas patologías.

Los estudios longitudinales realizados hasta la fecha coinciden en que existe una considerable estabilidad en la personalidad, incluso cuando esta es valorada en la adolescencia, y por ello parece posible identificar aspectos del desarrollo de la personalidad que pueden tener relación y ser precursores de los TP, ya en la infancia y en la adolescencia temprana.

Diversos estudios sugieren que la existencia de factores de vulnerabilidad en edades muy tempranas (adversidades ocurridas y psicopatología en la infancia) pueden conducir a una psicopatología crónica y grave en la etapa adulta. Así, se han definido cinco ámbitos que pueden ser relevantes en el desarrollo de la psicopatología de los TP en niños y adolescentes: heredabilidad, aspectos prenatales, apego, temperamento y maltrato.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial y comorbilidad más frecuente de otros trastornos con los TP

TP

Comorbilidad con TP

Comorbilidad con patología psiquiátrica

Otros trastornos

Esquizoide

  • Esquizotípico

  • Paranoide

  • Evitación

  • Anancástico

  • Esquizofrenia

  • Trastorno de ideas delirantes

  • Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos

  • Trastorno del espectro autista

Esquizotípico

  • Esquizoide

  • Paranoide

  • Evitación

  • Narcisista

  • Límite

  • Autismo

  • Trastornos del lenguaje

  • Trastornos de comunicación

Paranoide

  • Esquizoide

  • Esquizotípico

  • Narcisista

  • Antisocial

  • Límite

  • Histriónico

  • Evitación

  • Dependiente

Minusvalías en órganos de los sentidos

Narcisista

  • Esquizoide

  • Esquizotípico

  • Paranoide

  • Antisocial

  • Histriónico

  • Anancástico

  • Trastorno de ideas delirantes

  • Trastornos afectivos (manía)

  • Trastorno por uso de sustancias

  • Circunstancias sociales

  • Episodios traumáticos

  • Herida narcisista

Antisocial

  • Paranoide

  • Narcisista

  • Histriónico

  • Límite

  • Trastornos somatomorfos

  • Trastornos por uso de sustancias

  • Trastornos de ansiedad

  • Trastornos afectivos (manía)

  • Esquizofrenia

Problemas sociales

​Límite

  • Esquizotípico

  • Paranoide

  • Narcisista

  • Antisocial

  • Dependiente

  • Histriónico

  • Trastorno bipolar

  • TDAH

  • Trastorno del control de los impulsos

  • Trastornos de las conductas

  • alimentarias

  • Dinámica familiar disfuncional

  • Problema de identidad

  • Circunstancias sociales

  • Episodios traumáticos

Histriónico

  • Antisocial

  • Narcisista

  • Límite

  • Dependiente

  • Bipolar

  • TDAH

Circunstancias sociales

Evitativo

  • Esquizoide

  • Esquizotípico

  • Paranoide

  • Dependiente

  • Fobia social

  • Trastorno de ansiedad

Episodios traumáticos

Dependiente

  • Límite

  • Histriónico

  • Evitación

  • Esquizofrenia

  • Trastorno de ansiedad

  • Trastornos del estado de ánimo

  • Dinámica familiar disfuncional

  • Ansiedad por separación

  • Problemas de apego

Anancástico

  • Esquizoide

  • Antisocial

  • Narcisista

  • Trastorno obsesivo-compulsivo

  • Depresión mayor

Apego inseguro

Factores genéticos

Se ha estudiado la influencia de los genes sobre la conducta explorando la presencia de psicopa tologías similares en hermanos y parientes; se ha visto, por ejemplo, que rasgos como la introversión o el neuroticismo pueden depender en parte de la información genética. Diversos estudios de correlación entre grupos de gemelos homocigóticos hablan a favor de la heredabili-dad en los trastornos antisocial y esquizotípi-co; así, en numerosos estudios se ha encontrado que la concordancia de trastornos de la personalidad entre gemelos univitelinos es más elevada que entre los bivitelinos.

Factores constitucionales y biológicos

La investigación neurobiológica apoya la importancia de hallazgos de alteraciones en la estructura y función cerebral en los TP. El estrés materno durante el embarazo se ha asociado a problemas temperamentales del niño a los 8 meses y a la posterior aparición de problemas conductuales y TP.

Factores ambientales

El maltrato en la infancia, que incluye abuso físico, sexual, negligencia y abuso psicológico, tiene un profundo impacto sobre el desarrollo.

Los niños que han sido maltratados tienen numerosos problemas de regulación del afecto que deterioran las competencias sociales y existen tasas muy elevadas de abuso o negligencia en la infancia en los adultos diagnosticados de TP.

También el apego desorganizado en los hijos se ha mostrado fuertemente asociado a múltiples subtipos de trastornos de personalidad. Aunque las circunstancias adversas durante la infancia aumentan el riesgo global de psicopatología, sus efectos son más fuertes sobre los individuos que tienen una disposición temperamental añadida.

La existencia de un comportamiento oposicionista y, como consecuencia, el desarrollo de un trastorno de conducta, eleva el riesgo de desarrollar un TP antisocial, y parece que el TDAH en la infancia es un factor de riesgo para el desarrollo de un TP en la edad adulta.

LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Dificultades en la evaluación

Evaluar y realizar un diagnóstico fiable de un T₽ resulta en ocasiones una tarea problemática, y ello no solo es debido a los procedimientos de evaluación utilizados (sistemas de clasificación e instrumentos específicos de medida), sino a la naturaleza misma del trastorno y a los agentes implicados en su evaluación. Las dificultades principales pueden resumirse en las siguientes: derivadas del paciente, derivadas del profesional que realiza la evaluación, derivadas de la naturaleza misma del trastorno, derivadas de los instrumentos de evaluación utilizados y derivadas de los sistemas de clasificación. Para una descripción detallada véase el Recuadro 1.

DIFICULTADES EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

  • Derivadas del paciente:
    En no pocas ocasiones, aparece una clara resistencia en el paciente a ser diagnosticado de TP, o incluso una negación a reconocer los rasgos patológicos acerca de los que está siendo evaluado; este hecho se produce especialmente en el caso de algunos TP, como el histriónico o el narcisista, o cuando se le interroga acerca de conductas o rasgos que pueden considerarse socialmente poco deseables. Tampoco es infrecuente que el paciente carezca del necesario insight para responder de modo fiable a algunos rasgos de conducta implicados en su patología.

  • Derivadas del profesional que realiza la evaluación:
    Pueden aparecer por una falta de una formación específica en el diagnóstico de estas patologías, por dificultades a la hora de diferenciar una psicopatología propia del TP de la derivada de una patología psiquiátrica, o incluso de una enfermedad médica. También la contratransferencia negativa que provocan algunos de estos pacientes, o incluso una actitud de escepticismo ante la existencia de los TP como entidad clínica pueden dificultar su diagnóstico.

  • Derivadas de la naturaleza misma del trastorno
    No existe en la actualidad un consenso acerca del concepto mismo de TP en el que estén de acuerdo todos los estudiosos del tema, como lo demuestra el amplio abanico de teorías que históricamente se han planteado para entender la personalidad y sus trastornos, desde perspectivas originalmente filosóficas, hasta médicas, psicológicas y sociológicas.
    Aunque la actual aproximación al diagnóstico dimensional de los TP facilita la tarea, la verdad es que a veces no es fácil diferenciar entre normalidad y patología de la personalidad.

Otro aspecto que complica el diagnóstico es la diferenciación entre rasgo y estado de enfermedad, en el sentido de que la existencia en un paciente de un trastorno de enfermedad mental complica la evaluación de los rasgos que conforman el TP, especialmente cuando se trata de patologías crónicas o de comienzo temprano. Un hecho similar ocurre cuando existe una patología comórbida de enfermedades médicas, de manera que algunos de los síntomas de esta enfermedad médica pueden ser confundidos con rasgos patológicos de la personalidad, como ocurre por ej.

en el caso de algunas enfermedades neurológicas.

  • Derivadas de los instrumentos de evaluación utilizados:
    Los instrumentos de evaluación de los TP utilizados hasta la fecha, han respondido a los modelos categoriales de su conceptualización, y han sido fundamentalmente las entrevistas semiestructuradas v los cuestionarios autoaplicados. Cuando se han analizado las propiedades psicométricas de estos instrumentos. los resultados no han sido satisfactorios. sobre todo en lo referente a la validez de constructo, porque los instrumentos están condicionados por la teoría que subyace a su definición y. como hemos visto antes, ninguna teoría ha conseguido hoy por hoy el consenso entre todos los clínicos.
    En relación a los estudios de fiabilidad test-retest, también se ha visto que los coeficientes obtenidos disminuyen conforme aumenta el tiempo transcurrido entre ambas aplicaciones, y esto ocurre de manera similar tanto en entrevistas semiestructuradas como en los cuestionarios autoaplicados.

  • Derivadas de los sistemas de clasificación utilizados
    Los antiquos sistemas diagnósticos de la patología de la personalidad, CIE-10 v DSM-IV-TR, daban lugar a una elevada comorbilidad de TP. porque la mavoría de los pacientes cumplían criterios para más de un TP. así como a una gran heterogeneidad entre pacientes con un mismo diagnóstico de TP: estas deficiencias parecen menos probables con la actual consideración dimensional.

  • Por otra parte, la descripción típica de un TP era de una patología persistente a lo largo de muchos años, lo que se ha mostrado inconsistente con la evidencia disponible sobre su falta de estabilidad temporal.​

Otros problemas afectaban a la escasa amplitud de la psicopatología de la personalidad evaluada en estos sistemas, lo que hacía, por ejemplo, que el diagnóstico más frecuente cuando se utiliza el sistema DSM era el de trastorno de la personalidad no especificado. Estas han sido las principales deficiencias que han dado lugar a que se haya planteado una revisión en profundidad de los sistemas de clasificación actuales de los trastornos de la personalidad.

Métodos de evaluación

Básicamente se pueden distinguir dos tipos de instrumentos de evaluación de los TP: las entrevistas semiestructuradas y los cuestionarios autoaplicados. A estos se podrían añadir otros procedimientos, como los listados de síntomas o las técnicas proyectivas, pero estos han sido mucho menos utilizados en la evaluación específica de los TP y además se dispone de menos datos empíricos acerca de su validez y su fiabilidad en la evaluación de esta patología. Además, algunos de estos instrumentos han recibido muchas objeciones metodológicas y empíricas, ya desde su origen, por la base teórica en la que se sustentan. Por ello, omitiremos la referencia a estos últimos procedimientos.

Entrevistas semiestructuradas

Son procedimientos que evalúan el conjunto de trastornos de la personalidad o bien subtipos específicos de ellos, como es el caso de la Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB) o la Diagnostic Interview for Narcissism

(DIN), ambas de Gunderson et al.

Entre las entrevistas semiestructuradas generales cabe destacar por su frecuencia de uso en los medios clínicos la Personality Assessment Schedule (PAS) de Tyrer y Alexander, la Structured Clinical Interview for DSM Axis II (SCID-II) o la International Personality Disorder Examination (IPDE), de Loranger, que fue el resultado de un programa conjunto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos. Este tipo de instrumentos responden a una visión categorial del TP (presencia o ausencia), que es el utilizado habitualmente hasta la fecha por los médicos; en ellas, se trata de investigar, a través de preguntas simples y claras, la presencia/ ausencia de cada criterio diagnóstico.

Cuestionarios autoaplicados

Tradicionalmente responden a una visión dimensional de la personalidad y sus trastornos, que defiende una gradación entre normalidad y patología a lo largo de un continuum. Muchos de estos cuestionarios se han creado basándose en la teoría de la personalidad de sus creadores, como por ejemplo en Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) de T. Millon, o el Temperament and Character Inventory (TCI) de Cloninger, entre otros; posteriormente, la investigación ha ayudado a delimitar perfiles característicos de algunas patologías de la personalidad. Otros cuestionarios se han desarrollado para evaluar específicamente la patología de la personalidad, como el Personality Diagnostic Questionnaire 4 (PDQ-4) de Hyler o el OMNI y el OMNI-4 de Loranger.

En la actualidad, se están desarrollando nuevos instrumentos de evaluación acordes a la nueva visión de los T₽ propuestos por la DSM-5 y la CIE-11. En relación con el DSM-5, cabe citar la Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model of Personality Disorders (SCID-AMDP) de Bender et al. o el Personality Inventory for DSM-5 (PID-5), de Krueger. También se han desarrollado instrumentos para la evaluación del TP según criterios CIE-11 como el Level of Personality Functioning Scale-Brief Form 2.0 (LPFS-BF) o el Personality Inventory for ICD-11 (PiCD). Evidentemente, la determinación de la validez y la fiabilidad de estos instrumentos requerirá un uso extendido de los mismos, que en el momento actual aún no se ha producido.

SISTEMAS OFICIALES DE CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Son dos los sistemas internacionales de clasificación de las enfermedades mentales que se usan en la práctica clínica a la hora de establecer un diagnóstico de trastorno de la personalidad: la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su undécima edición (CIE-11), propuesta por la OMS y que entró en vigor el 1 de enero de 2022, y el Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales, en su quinta edi ción (DSM-5), promovido por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA, 2014).

Clasificación DSM-5

En la clasificación DSM-5 el trastorno de personalidad (TP) queda incluido como categoría diagnóstica en dos secciones: la sección II, que daría lugar a un diagnóstico categorial (similar a anteriores versiones DSM), con criterios y trastornos oficiales con aplicabilidad clínica aceptada, y la sección III de medidas y modelos emer-gentes, que propone un modelo de investigación para el diagnóstico y conceptualización de los TP según una perspectiva dimensional. La unión de ambos enfoques daría lugar a un modelo híbrido categorial-dimensional en el diagnóstico.

La sección II comienza con una definición del TP, similar a la propuesta en el DSM-IV-TR, como un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento, que se aparta acusadamente de las expectativas y de la cultura del sujeto; se trata de un fenómeno generalizado y poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o la edad adulta temprana y que da lugar a un malestar o deterioro. Se distinguen 10 trastornos de personalidad específicos, agrupados en tres grupos, en función de su similitud, más un cuarto grupo, denominado Otros TP que incluye Otros TP especificados y TP no especificado.

En la sección III se propone un modelo alternativo para la evaluación y el diagnóstico de TP, modelo dimensional, capaz de hacer frente a las deficiencias existentes hasta la fecha en el diagnóstico de TP (v. Dificultades en la evaluación) tales como la excesiva comorbilidad en el diagnóstico, entre otros. Los presupuestos básicos son la existencia de una gradación entre normalidad y patología a través de un continuum; los fenómenos difieren solo cuantitativamente y la severidad se convierte en el concepto demarcatorio y para la evaluación de la gravedad del TP. Se reducen a 6 los TP especificos: Antisocial, Evitativo, Límite, Narcisista y Obsesivo-Compulsivo, más un TP especificado por rasgos; la evaluación del TP se realiza a través de la exploración de 5 dominios principales y 25 facetas (Recuadro 2). El concepto de TP se define como la existencia de dificultades moderadas o graves en el funcionamiento de la personalidad (criterio A), más la existencia de uno o más rasgos patológicos de la personalidad (criterio B); en el Recuadro 3 se recogen los criterios generales para el diagnóstico de un TP.

Recuadro 2

  • AFECTO NEGATIVO: Experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de variadas emociones negativas (ej. ansiedad, depresión, culpa, vergüenza, preocupación, ira) y sus manifestaciones conductuales (ej. autolesiones) e interpersonales (ej. dependencia)

  • DESAPEGO: Evitación de la experiencia socioemocional, que incluye rehuir interacciones interpersonales (diarias, casuales, amistades o relaciones íntimas) y la expresión afectiva restringida, en particular la capacidad hedónica limitada

  • ANTAGONISMO: Conductas que sitúan al individuo en conflicto con otras personas: sentido exagerado de la propia importancia, expectativa de merecer un trato especial, antipatía insensible hacia los otros (falta de conciencia de las necesidades y sentimientos de los demás, utilizarlos en beneficio propio)

  • DESINHIBICIÓN: Orientación hacia la satisfacción inmediata que conlleva la realización de comportamientos impulsivos producidos por pensamientos, sentimientos y estimulos actuales externos, sin considerar aprendizajes del pasado ni futuras consecuencias

  • PSICOTICISMO: Exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, excéntricas o inusuales culturalmente, incluyendo tanto el proceso (ej. percepción, disociación) como
    el contenido (ej. creencias)

Recuadro 3

CRITERIOS GENERALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD SEGÚN LA DSM-5

  • A. Dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad (self/interpersonal).

  • B. Uno o más rasgos patológicos de la personalidad.

  • C. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la personalidad del individuo son relativamente inflexibles y persistentes en una amplia gama de situaciones personales y sociales.

  • D. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la personalidad del individuo son relativamente estables en el tiempo y se inician al menos en la adolescencia o en la edad adulta temprana.

  • E. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la personalidad del individuo no se explican mejor por otro trastorno mental.

  • F. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la personalidad del individuo no son exclusivamente atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra enfermedad médica (p.ej. un traumatismo craneoencefálico grave).

  • G. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la personalidad del individuo no se conciben como normales para la etapa del desarrollo de la persona o para su contexto sociocultural.

El criterio A (nivel de funcionamiento de la personalidad) representa los modos característicos de pensar y comprenderse, tanto a sí mismo (self) como a las interacciones con los demás (interpersonal), e implica el núcleo de la psicopatología de la personalidad, evaluado a través de un continuum que va desde funcionamiento óptimo a patológico. Con respecto al self se evalúan el sentido de identidad y de autodirección, y en lo interpersonal la empatía y la intimidad.

La DSM-5 propone el uso de una escala, la Level of Personality Functioning Scale (LPFS), que evalúa el nivel de deterioro, desde 0, que implica un funcionamiento saludable y adaptativo, 1 = leve, 2 = moderado (permite el diagnóstico de TP),

3 = grave, 4 = extremo (Recuadro 4).

El criterio B implica la existencia de uno o más rasgos patológicos de la personalidad. Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en la forma de sentir, percibir, pensar y relacionarse con el entorno y con uno mismo, se distribuyen en un continuum con dos polos opuestos (p. ej., insensibilidad-empatía) y se estructuran de una forma jerárquica en dominios (dimensiones de rasgos generales de orden superior) y facetas (dimensiones específicas o rasgos de segundo orden).

 

Los cinco dominios son: afecto negativo, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo, mientras que las dimensiones específicas están compuestas por 25 facetas (Recuadro 2). La evaluación de los dominios y facetas se realiza a través del instrumento The Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) de Krueger et al. (2012), que dispone de dos versiones: autoinformada e informante.

Recuadro 4

CRITERIO A (NIVEL DE FUNCIONAMIENTO GENERAL DE LA PERSONALIDAD) EN DSM-5

Es el núcleo de la psicopatología de la personalidad y se evalúa como un continuum, que va de óptimo a patológico, basándose en el funcionamiento personal o del self (identidad y autodirección) e interpersonal (empatía e intimidad):

  • Óptimo: Mundo psicológico complejo, elaborado e integrado que incluye autoconcepto volitivo, positivo y adaptativo; rica y amplia vida emocional regulada apropiadamente; relaciones interpersonales reciprocas y satisfactorias

  • Patológico: Mundo psicológico pobre, desorganizado y/o en conflicto cuyo autoconcepto es débil, confuso y desadaptativo; propenso a emociones negativas y disreguladas; capacidad deficiente
    de funcionamiento interpersonal adaptativo y de comportamiento social

El nivel de funcionamiento general de la personalidad se evalúa a través de la Level of Personality Functioning Scale (LPFS), que va desde desde o, que implica un funcionamiento saludable y adaptativo, 1=leve, 2-moderado (permite el diagnóstico de TP), 3=Grave y 4-extremo.

Clasificación CIE-11

En 2019 la OMS publicó la CIE-11 que fue aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud para su adopción por los Estados miembros; finalmente entró en vigor el 1 de enero de 2022.

La CIE-11 contextualiza el diagnóstico de TP en términos de una disfunción general de la personalidad (funcionamiento del yo o interpersonal), que debe ser clasificado según su severidad en tres niveles de gravedad: TP leve, TP moderado y TP grave, basado en la extensión de la disfunción interpersonal y en el riesgo de daño, a sí mismo y a los otros. Por tanto, y al contrario de la clasificación categorial del DSM-5, el diagnóstico de TP se basa en una evaluación dimensional de la disfunción de la personalidad, lo que ayuda a erradicar la excesiva comorbilidad de TP de la clasificación CIE-10.

Otra característica relevante de la clasificación CIE-11 es la consideración de que los TP son solo «relativamente» estables a lo largo de la vida, y pueden cambiar, de modo que una persona que tiene un TP en la edad adulta joven, puede no tenerlo en la edad adulta media o tardía. Los criterios generales para el diagnóstico de TP aparecen en el Recuadro 5.

Recuadro 5

CRITERIOS GENERALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD SEGÚN LA CIE-11

  1. Un trastorno persistente caracterizado por problemas en el funcionamiento del Yo (por ej. identidad, autoestima, autodirección) y/o una disfunción interpersonal (por ej. habilidad para desarrollar y mantener relaciones estrechas y mutuamente satisfactorias, habilidad para conocer los puntos de vista de los otros y para manejar conflictos en las relaciones).

  2. El trastorno ha persistido en un período de tiempo de al menos dos años.

  3. El trastorno se manifiesta en patrones de cognición, experiencia emocional, expresión emocional y conducta, que son maladaptativos (por ej. inflexibles o escasamente regulados).

  4. El trastorno se manifiesta en un rango de situaciones personales y sociales (es decir, no se limita a situaciones o roles sociales específicos), aunque puede manifestarse consistentemente en circunstancias específicas.

  5. Los patrones de conducta que caracterizan el trastorno no dependen del desarrollo ni pueden explicarse por factores culturales o sociales, incluyendo conflictos sociopolíticos.

  6. Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una medicación o sustancia, ni pueden ser explicados por otro trastorno mental, conductual, por un trastorno del sistema nervioso u otra condición de salud.

7. El trastorno está asociado a sufrimiento considerable o deficiencias significativas en áreas del funcionamiento familiar social, educacional, ocupacional v otras áreas importantes de funcionamiento.

La CIE-11 ofrece guías para delimitar la gravedad del trastorno, basadas en el grado de generalización con que se presenta la disfunción tanto en aspectos del yo como en las disfunciones interpersonales existentes, en distintos contextos y relaciones (amorosas, de trabajo, etc.), así como en la gravedad y cronicidad que presentan las manifestaciones emocionales, cognitivas y conductuales, y delimita las características generales que definen cada nivel de intensidad (leve, moderado o grave), con ejemplos específicos.

Además, el diagnóstico puede ser especificado con uno o más calificadores de los rasgos prominentes existentes: afectividad negativa, desapego, disociabilidad, desinhibición y anankastia), que contribuyen a las dificultades en el funcionamiento de la personalidad. Estos calificadores, o patrones prominentes de rasgos de personalidad, pueden aplicarse tanto a los TP como a las dificultades de la personalidad, para describir las características que contribuyen a la disfunción global de la personalidad. Los dominios de rasgos se distribuyen a lo largo de un continuum, que va desde características normales de la personalidad, dificul tades de la personalidad (que no se consideran un trastorno mental en sí mismo) y trastornos de la personalidad. Estos dominios no son categorías diagnósticas, sino que representan un conjunto de dimensiones que corresponden a la estructura subyacente de la personalidad. Las personas con trastornos más graves de la personalidad tienden a tener un mayor número de dominios de rasgos prominentes (Recuadro 6).

Recuadro 6

CALIFICADORES DE DOMINIOS DE RASGOS QUE CONTRIBUYEN A LAS DIFICULTADES EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA PERSONALIDAD SEGÚN CIE-11:

  • AFECTIVIDAD NEGATIVA: Tendencia a experimentar un amplio rango de emociones negativas con una frecuencia e intensidad desproporcionadas a la situación

  • DESAPEGO: Tendencia a mantener una distancia interpersonal (desapego social) y una distancia emocional (desapego emocional)

  • DISOCIALIDAD: Indiferencia ante los derechos y sentimientos de los otros, que abarca centrarse en sí mismo (egocentrismo) y carencia de empatía

  • DESINHIBICIÓN: Tendencia a actuar irreflexivamente ante estímulos internos o externos (por ejemplo, sensaciones, emociones, pensamientos), sin considerar potenciales consecuencias negativas

  • ANANKASTIA: Un enfoque reducido basado en la búsqueda de un estándar rígido de perfección y de lo correcto e incorrecto, así como la necesidad de control sobre el comportamiento de si mismo y del de los demás, y de la necesidad de controlar situaciones que le garanticen conformidad con estos estándares.

La CIE-11 también incluye la opción de especificar un calificador de patrón límite, que puede ser utilizado en combinación con otros calificadores de rasgos.

Se están desarrollando en la actualidad instrumentos de evaluación acordes a la clasificación CIE-11; mientras tanto, se están ideando otros procedimientos que permitan su evalua-ción, como la delimitación de un algoritmo para usar las medidas del PID-5 para determinar los calificadores de rasgos del diagnóstico CIE-11.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS DISTINTOS SUBTIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Perspectiva categorial

Desde el punto de vista categorial vigente en la clasificación DSM-5, los TP pueden incluirse en tres grupos:

Grupo A: extraños o excéntricos. En este grupo se incluyen los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad.

Se caracterizan porque presentan déficits en las relaciones sociales, con ausencia de relaciones cercanas. Todos ellos quedan incluidos dentro del denominado espectro esquizofré-nico, como lo indican los resultados obtenidos de distintos estudios genéticos y familia-res, en los que se aprecian cómo estos tipos de TP se presentan con mayor frecuencia entre familiares de pacientes esquizofrénicos.

  • Grupo B: dramáticos, emotivos o inestables.
    Se caracterizan por la presencia de inestabilidad emocional e interpersonal, tendencia a las conductas impulsivas, a los déficits en el autocontrol y a las demandas de atención del ambiente. Se incluyen en él los trastornos límite, histriónico, narcisista y antisocial.

  • Grupo C: ansiosos o temerosos. Son sujetos introvertidos, con conflictos interpersonales e intrapsíquicos. A menudo se muestran ansiosos, inseguros, desajustados emocionalmente, dependientes, con elevado nivel de neuroticismo. Se encuentran incluidos aquí los trastornos de personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva.

En el Recuadro 7, aparece una breve descripción de las principales características que definen a cada uno de estos trastornos y se pueden consultar viñetas con ejemplos clínicos de los TP referidos.

Recuadro 7

CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN A CADA UNO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y EJEMPLOS CLÍNICOS DE LOS SUBTIPOS DE TP

Trastorno de la Personalidad Paranoide

La característica principal de este TP es la presencia de un patrón de desconfianza y suspicacia constante hacia los demás, que se mantiene de forma persistente e inapropiada. Son personas hipersensibles, vigilantes hacia el ambiente, que se sienten con facilidad heridas, atacadas o traicionadas por el entorno lo que les lleva con facilidad a atribuir significados negativos y persecutorios hacia su persona. A menudo se muestran tensas, distantes y hostiles en sus relaciones, y pueden albergar durante largo tiempo resentimiento. Son personas de trato difícil; sus actitudes generan a menudo hostilidad en los demás, con lo que la hostilidad que en principio presuponen del entorno acaba volviéndose a la larga real, lo que confirma su presuposición inicial.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE

CASO 1. Y USTED ¿QUÉ MIRA?

Paciente que adopta una actitud litigante con otros pacientes en la sala de espera. Se enfada porque cree que alguien con un turno posterior ha entrado antes que ella a la cita. A pesar de explicarle que el otro paciente únicamente ha entrado al baño la paciente sigue indignada por "este trato de favor" Según sus palabras "siempre me pasa lo mismo, todo el mundo está en contra de mi, ¿se creen que soy tonta?, ino puedes confiar en nadie!, nunca más volveré a este centro, hace unos meses me pasó lo mismo con otro doctor y desde entonces no lo puedo ni ver" Durante el resto de la espera se muestra hipervigilante y suspicaz y le pregunta a todo el que llega cuál es su turno de citación. Persiste en su intención de demandar al centro.

Trastorno de Personalidad Esquizoide

El patrón de conducta de los sujetos esquizoides se caracteriza por una profunda deficiencia de habilidades sociales y evitación del contacto con los demás, que se acompaña de una baja expresividad emocional en el curso de las relaciones. Son personas frías, reservadas y aisladas, que parecen mostrar una ausencia de necesidad de establecer relaciones sociales y que se incomodan cuando experimentan emociones íntimas. En consecuencia, sus actividades tienden a ser solitarias y carecen de una red social de amigos. Con frecuencia tienen dificultad para experimentar placer, lo que les lleva a un estado de anhedonia crónica.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

CASO 2. YO ME JUNTO SOLO.

Alejandro está soltero y trabaja archivando las historias clínicas en el hospital; eficaz en su trabajo, pasa inadvertido pues evita el contacto con el resto del personal que desconoce casi todo sobre él, nadie conoce sus qustos o aficiones, excepto algunos que saben de su familia, con la que tampoco participa en ninguna reunión. Sus compañeros de trabajo comentan que lleva 12 años en este puesto pero que la relación con ellos es inexistente. el paciente se limita a devolverles el saludo si coincide con ellos al comienzo de la ornada laboral: cuando le han felicitado o dado las gracias por su trabajo o si alguien se ha enfadado con él por algún retraso, se ha mostrado indiferente. Los fines de semana los pasa en su casa con el ordenador, aunque a veces se le puede ver paseando sólo o con un perro.

Trastorno de Personalidad Esquizotípico

Según la DSM-5, la característica esencial de este trastorno es un patrón general de déficits sociales e interpersonales, marcado por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones cercanas, que se asocia a la presencia de distorsiones cognoscitivas (ideas de referencia, creencias extrañas, pensamiento mágico), perceptivas (ilusiones, experiencias perceptivas inusuales, como telepatía o premoniciones, vivencias de despersonalización y desrealización) y excentricidades en el comportamiento. Suelen ser sujetos aislados, con una actitud fría y distante y una afectividad

restringida. Su lenguaje suele ser vago, circunstancial y extraño.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICO

CASO 3. UN HOMBRE RARO.

Antonio vive solo con 5 datos v 6 perros en una curiosa casa: que se sepa no tiene amigos ni particioa de las reuniones sociales del pueblo. Es conocido por sus estrafalarias conductas v su discurso, complejo de entender para los ancianos y curioso para los niños. Dice poseer dones especiales para la curación de enfermedades y algunos lugareños han acudido a él para ser sanados.

En el pueblo es conocido como "el mago" o "el curandero". Su aspecto es llamativo con extraña combinación en sus prendas de vestir. Por las noches duerme en la azotea porque así se encuentra en íntima relación con el universo. Con frecuencia sufre episodios de despersonalización v desrealización. se siente desconectado de sí mismo v lo interpreta como percepciones extrasensoriales que le dotan de un conocimiento especial de la naturaleza humana. Aunque en general no da problemas, ocasionalmente ha generado algún escándalo al acusar a algunos vecinos de espiarle para intentar conocer el secreto de sus poderes y dones.

Trastorno de Personalidad Límite

La característica esencial de este TP es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y una notable impulsividad. Se caracterizan por presentar relaciones interpersonales intensas e inestables, con rápidas oscilaciones entre la sobrevaloración y la devaluación del otro. Reaccionan de forma intensa ante la vivencia de rechazo y realizan esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario. La inestabilidad en la autoimagen y a nivel afectivo son muy frecuentes, con períodos de humor lábil y sentimientos crónicos de vacío y de

soledad. A nivel conductual son frecuentes los comportamientos autolesivos y los intentos de suicidio.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

CASO 4. NO ME ENCUENTRO CONMIGO MISMA Y TÚ TIENES LA CULPA.

Paloma tiene 20 años y actualmente vive con su pareja. Acude a urgencias llorando porque tras una discusión con él, se ha sentido tremendamente vacia y abandonada, todo ha perdido sentido y ha sentido una angustia muy fuerte que sólo ha podido calmar realizándose 15ò 20 cortes en los antebrazos con una cuchilla de afeitar. Parece ser que su novio le ha dicho que quiere abandonarla, ya no soporta sus continuas fluctuaciones de ánimo, su irritabilidad, así como sus demandas de atención. En el último mes han acudido al hospital por varios episodios de sobreingesta de fármacos. El novio no logra entender a la paciente, sus cambios frecuentes de "look", la búsqueda incesante de "nuevas sensaciones" con borracheras y abusos de drogas. Su relación sufre constantes altibajos; la paciente a veces le adora y otras le desprecia, castigándole con relaciones sexuales esporádicas y bruscas con otros chicos a los que apenas conoce.

Trastorno de Personalidad Narcisista

Este trastorno se caracteriza por un sentido grandioso de autoimportancia, que se manifiesta en forma de fantasías de éxito, poder o belleza; se consideran especiales o únicos y creen que solo pueden ser comprendidos por personas especiales. Exigen una admiración excesiva y reaccionan con ira cuando consideran que su imagen se ha visto dañada. Su comportamiento suele ser arrogante, con tendencia a la explotación de los que le rodean. Carecen de empatía y tienen dificultades para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

CASO 5. YO, ME, MI CONMIGO.

Borja acude a uno de los doctores mejor considerados de la ciudad. Inicia el discurso asi: «Doctor usted es "de los míos", con los títulos que le avalan estoy seguro de que va a comprender mi situación perfectamente, pues estoy rodeado de ineptos y mediocres». Comenta estar cansado de sus subordinados. El otro día se disgustó cuando uno de ellos le pidió unos días de asuntos propios, "pero ¿quién se ha creído que es?, justo ahora que estamos empezando este nuevo proyecto mío que me permitirá por fin ser ascendido al puesto que me merezco, encima el jefe del sindicato pide hablar conmigo, ini caso, faltaría más, sólo me queda reírmel, ¿nadie les ha explicado que todavía hay clases? Refiere que todo esto le genera mucho estrés y le dificulta las relaciones con las mujeres, pues normalmente "me adoran y yo quiero quedar bien, estar a la altura. Aunque luego no hay quien las aguante con eso de que me has abandonado o que me prometiste no sé qué. ¿No ven que no puedo dedicarme a ellas, que tengo que atender a mis asuntos?"

Trastorno de Personalidad Histriónica

Los pacientes con este tipo de trastorno son demandantes de atención y buscan constantemente ser el centro de atención de los demás. Su actitud suele ser seductora, y su expresión emocional exagerada, dramatizada, fluctuante y superficial; utilizan la teatralidad y el dramatismo para impresionar y controlar a los demás. Presentan una tendencia excesiva a fantasear y a considerar las relaciones interpersonales como más íntimas de lo que son en realidad.

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

CASO 6. YO NACI PARA ACTRIZ, ¿ES QUE NO SE HA DADO CUENTA.

María Luisa es una paciente de mediana edad que acude con su marido camionero al despacho. Impresiona el aspecto de la paciente, llena de joyas y maquillaje, con vestimenta llamativa, a pesar de que es un día de diario v residen en un pequeño pueblo de la provincia. Gesticula en exceso con una cierta teatralidad. A lo largo del discurso comenta al doctor que le va a hacer partícipe de un secreto que hasta entonces no ha sabido nadie. Con cierta ligereza empieza a hablar sobre supuestos abusos sexuales en la infancia y de cómo afecta esto a las relaciones sexuales con su marido. Así mismo durante la entrevista no duda en mostrarse seductora, alabando de manera desproporcionada la profesionalidad del médico a pesar de la presencia de su marido que parece ser un tanto condescendiente. Cuando el médico intenta cortar esta actitud, María Antonia comienza a llorar por lo sola que se encuentra cuando su marido tiene que conducir al extranjero y solicita ser ingresada en la unidad de agudos para pasar este trance. El marido refiere que ya no sabe qué hacer, le tiene asignado un dinero mensual que ella consume en ropa y cosmética, se ha operado tres veces la nariz, cuando está de viaje le llama al móvil en incontables ocasiones para contarle quejas inverosímiles sobre su estado de ánimo que varía según las horas del día y los acontecimientos externos.?"

Trastorno de Personalidad Antisocial

Según la DSM-5, este TP se caracteriza por un patrón de conducta, de inicio en la infancia o adolescencia, de desprecio y violación de los derechos de los demás. Son sujetos con una conducta irresponsable, incapaces de adaptase a las normas sociales y legales, con tendencia al engaño y a la estafa, que incurren con facilidad en actos ilegales. Manifiestan gran impulsividad, irritabilidad agresividad, conductas imprudentes que afectan a la seguridad propia y ajena, falta de interés o preocupación por los sentimientos de los demás, con incapacidad de arrepentimiento por sus actos

Existe en ellos una intolerancia a la rutina y al aburrimiento y una muy baja tolerancia a la frustración.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDA

CASO 7. "MACARRA DE CEÑIDO PANTALÓN, PANDILLERO DE BARRIO.. (SABINA)"

Mateo tiene 24 años, pero posee va una historia de múltiples delitos por los que ha tenido que cumplir penas de cárcel. Llega borracho a la consulta, escupe sobre la mesa unos caramelos e intenta pegar a la psicóloga que le realizó la entrevista en la que se le diagnosticó el trastorno. Se muestra inadecuado en la consulta con dificultad para seguir las propuestas terapéuticas del doctor. Se muestra orgulloso de una reyerta que tuvo hace unos días, en la que le dio su merecido al estúpido de su vecino y comenta lo que disfrutó en la pelea. Desde la adolescencia ha infringido las normas, se ha rebelado contra la autoridad, ha cometido múltiples delitos sin posterior arrepentimiento. Le acompaña la trabajadora social que justifica la actuación del paciente por "la vida que le ha tocado vivir", la familia disfuncional que posee y las circunstancias del barrio, por lo que nadie le ha podido poner límites.

Trastorno de Personalidad Evitativa

Los pacientes con este TP presentan un patrón general de inhibición social, altos grados de ansiedad y malestar ante situaciones sociales y en relaciones íntimas, por lo que evitan trabajos o actividades que impliquen contacto social. Suelen ser personalidades inseguras, con miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo. Se ven a sí mismos como socialmente ineptos, con poco atractivo personal o inferiores frente a los demás.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO

CASO 8. YA SÉ QUE YO NO SIRVO, QUÉ VERGÜENZA HE PASADO

Andrés viene acompañado de su madre que nos comenta que "es un buen chico, un trozo de pan, pero me gustaría que tuviese más amigos: desde pequeño siempre ha sido muy tímido". Andrés evita el contacto visual, está sudoroso y se ruboriza cuando se le habla directamente. Refiere que quiere tener relaciones con los demás, pero reconoce que el miedo a ser rechazado por su falta de habilidades sociales le frena en numerosas ocasiones, porque no sabe qué decir, o cuando le presentan a alguien no está seguro de si esa persona le va a aceptar o no. Una vez fue al cumpleaños de su único amigo y lo pasó fatal, no sabía qué hacer, tenía la impresión de estar haciendo el ridículo constantemente.

Trastorno de Personalidad Dependiente

La característica esencial de este TP es la necesidad excesiva de cuidados de los demás, lo que conlleva a un comportamiento de extrema sumisión y apego, con miedo a la separación. Les cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y reafirmación de los otros; necesitan a los demás para asumir responsabilidades, incluso cotidianas. La baja autoestima les lleva a tener dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismos. Suelen ser sumisos, pasivos, con dificultad para expresar desacuerdo por miedo a perder el apoyo y aprobación de los otros. Cuando terminan una relación estrecha, buscan con urgencia otra, para que les cuiden y apoyen.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE

CASO 9. HARÉ LO QUE SEA PARA QUE NO ME ABANDONES.

Gisela acude a la consulta porque quiere separarse de su marido quien la golpea. pero no sabe qué hacer: en el fondo lo quiere  pero no considera que le trate bien a pesar de hacer la casa todos los días, tenerle la comida preparada hacer todo lo que él le indica. Se casó con él al poco tiempo de separarse de su primer marido con el que se casó por las reiteradas amenazas sus padres que va no era virgen, aunque ella se había enamorado antes de otro chico, pero sus padres le dijeron que no, que era muy feo. Estudió educación por indicación de sus padres, pues ella no sabía bien qué hacer, aunque le gustaba la medicina. Estudió como la mejor para satisfacer a sus padres y que estuvieran contentos con ella. Reconoce haber perdido oportunidades de ascenso laboral por creer que no era capaz de desempeñar el puesto sin ayuda de otros.

Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsiva

El patrón dominante aquí es una preocupación excesiva por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal. Son personas ordenadas, meticulosas, preocupadas por las normas, listas, hasta el punto de olvidar el fin último de la actividad. Su patrón cognitivo y conductual se caracteriza por la rigidez y la inflexibilidad en materia de moralidad, ética y valores, con escrupulosidad, así como una excesiva preocupación por el trabajo y la productividad, que le lleva al abandono de actividades sociales o de ocio. Son incapaces de deshacerse de objetos inútiles, aunque carezcan de valor sentimental y a menudo se muestran avaros. Tienen dificultades para delegar tareas, a menos que los demás se sometan a sus criterios.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO

CASO 10. COMO ESTAR SEGURO EN UN MUNDO PERFECTO

Manolo es un profesional excepcional, preocupado, atento, constante, muy exigente consigo mismo y con los demás. Acude a consulta por sintomatología ansiosa, intenso cansancio físico y psíquico e insomnio. Su aspecto es cuidado y limpio. En la oficina pasa la mayor parte del tiempo, clasificando y ordenando los impresos. En su discurso prolijo reconoce que pierde el tiempo en numerosos detalles a los que los demás no le dan importancia, pero él cree que en último término es el responsable del buen funcionamiento de la multinacional en la que trabaja. Le gusta que las cosas salgan perfectas a pesar de que eso implique poseer una pobre vida social. Aunque ya lleva varios meses mal, nadie ha notado nada en el trabajo, pues no suele contar cómo se encuentra, es de los que se guardan las cosas para sí. Piensa que los demás no tienen por qué aguantar su cansancio. Cuando se ha intentado que delegue en otros subordinados y que priorice se muestra inflexible al cambio. Se siente orgulloso de que para el "en el detalle se encuentra la perfección".

Perspectiva dimensional

Desde un punto de vista dimensional, la DSM-5 requiere para la determinación del diagnóstico de TP, además de la dificultad en el funcionamiento de la personalidad (Criterio A) en relación al self y a la relación interpersonal, la existencia de rasgos patológicos de la personalidad, evaluados según cinco dominios, con 25 facetas o rasgos de la personalidad de segundo orden (v. Recuadros 1 y 2).

Como se ha visto en el epígrafe anterior, además del grado de gravedad de la alteración de la personalidad, la CIE-11 requiere para establecer el diagnóstico de TP la especificación de los rasgos prominentes existentes en el paciente

(v. Recuadros 5 y 6).

Si comparamos ambas clasificaciones, CIE-11 y DSM-5, podemos observar que algunos de estos rasgos que propone la CIE-11 son coincidentes con los que establece la DSM-5 en su clasificación dimensional.

TRATAMIENTO

Al tratarse de una patología cuyo origen es multifactorial, el tratamiento de los TP será multidisciplinar, interdisciplinar e integrador, con la combinación del tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y de las intervenciones sociales y familiares. En cada paciente es necesario evaluar en qué proporción se necesitan las distintas intervenciones terapéuticas; existen muchas más evidencias de los beneficios de la psicoterapia que de las intervenciones farmacológicas en los TP. En cualquier caso, se hace imprescindible tratar la patología comórbida que tiende a presentar el TP, porque su presencia puede interferir en la evolución de la patología de la personalidad.

No existe en la actualidad ningún fármaco concreto que haya sido aprobado para ningún TP. En consecuencia, la pauta farmacológica, si fuera necesario su uso, estará determinada por la psicopatología predominante en el paciente: impulsividad, inestabilidad emocional, desorganización conceptual, etc., además lógicamente de la necesidad de tratamiento de la psicopatología comórbida que muchas veces se presenta asociada, como la ansiedad o el trastorno depresivo. Es muy importante que haya un seguimiento cercano de esta para evitar regimenes terapéuticos complejos con fármacos cuya indicación debe restringirse a algún momento puntual.

La estrategia global del tratamiento psicoterapéutico es ayudar al paciente a conocer qué le ocurre, detectar sus patrones disfuncionales y desarrollar otros nuevos que le faciliten una mejor adaptación. Como aspectos generales en el tratamiento se podrían señalar varios puntos:

  • Establecer una buena alianza terapéutica, de ayuda a sus intereses y necesidades.

  • Crear un marco estable y seguro, con límites claros y vías de comunicación bien esta-blecidas.

  • Limitar los posibles riesgos y daños propios y a terceros.

  • Plantear objetivos asequibles y progresivos.
    El diseño de un plan realista y claro que se lleve a la práctica hará que el paciente gane en estima y confianza.

  • Ayudar a que el paciente aprenda de la experiencia, vaya cambiando patrones y desarrollando nuevos modos de actuación.

  • Potenciar los rasgos sanos que posee el paciente.

  • Reducir factores precipitantes.

En las personas con rasgos de los TP del grupo A será conveniente mejorar las habilidades sociales y la comunicación interpersonal y reducir la hipersensibilidad a la crítica. En los del grupo B aumentar el control de impulsos, regular las emociones, mejorar las relaciones interpersonales con aumento de la empatía y facilitar el cambio de las distorsiones cognitivas sobre sí mismos. En los del grupo C mejorar la autoestima, la asertividad, la autonomía y las estrategias de afrontamiento con autonomía y decisión.

Son abundantes las psicoterapias específicas que se están desarrollando en los últimos años con resultados favorables y que ponen en duda el concepto de TP como un patrón permanente e inflexible. En este sentido, son más fuertes las evidencias de efectividad para el tratamiento de los TP límite, dependiente y evitativo, aunque también en menor medida para los TP paranoide, obsesivo-compulsivo y esquizotípico. En los TP esquizoide, narcisista, histriónico y antisocial no se dispone de evidencias de efectividad tan marcadas.

Entre estas psicoterapias específicas habría que resaltar la terapia cognitivo-analítica, dialéctico-conductual, basada en la mentalización, centrada en la transferencia, o la cognitiva centrada en los esquemas de Young, que se han mostrado especialmente útiles en el tratamiento de los trastornos límite. La terapia cognitiva de Beck y Freeman ha mostrado especial utilidad para los TP del grupo B y C. Otros enfoques incluirían la terapia cognitivo-interpersonal, o la dinámica deconstructiva. También la psicoeducación puede ser beneficiosa, sobre todo en los inicios del tratamiento de un TP.

Por otra parte, para cada paciente concreto será necesaria una terapia particularmente diseñada, acorde a su situación personal, familiar y social, que le facilite un mejor conocimiento de sí mismo y el desarrollo de estrategias y habilidades que le permitan afrontar sus necesidades.

Suele ayudar que el programa psicoterapéutico esté estructurado y dirigido a objetivos, con un plan realista, que ayude al aprendizaje de la experiencia, que potencie los rasgos positivos que posee el paciente y que le sirva para reducir, o al menos minimizar, los factores desencadenantes que perpetúan la dinámica del comportamiento.

Cada persona tendrá unas necesidades es-pecíficas, porque los TP no se producen en estado puro, sino que se suelen acompañar de rasgos de otros TP o en comorbilidad con patologías psiquiátricas que también requieren atención.

RESUMEN

Los trastornos de la personalidad (TP) se han definido clásicamente como enfermedades caracterizadas por la presencia de patrones no adaptados de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, de comienzo muy temprano en la vida, y que se mantienen a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones, si bien en la nueva clasificación de enfermedades CIE-11 se admite la posibilidad de que exista un cambio en estos patrones desadaptados a lo largo de la vida del individuo. En este capítulo, y partiendo de la base del concepto de personalidad normal, se analiza el concepto de trastorno de personalidad, su epidemiología, curso y etiopatogenia. Posteriormente, se estudian los métodos de evaluación de esta patología y los sistemas actuales de clasificación de los TP (DSM-5 y CIE-11), así como las características clínicas de los distintos subtipos de TP, para terminar con una revisión de los abordajes terapéuticos de estas patologías que han mostrado mayor efectividad.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

Comprensión de lectura

De respuesta al siguiente cuestionario y remita sus actividades al correo info@consejomexicanodeneurociencias.org

1. Describa los conceptos de personalidad y trastornos de las personalidad.

2. Describa de manera breve en que consiste la etiopatogenia de los trastornos de la personalidad.

3. ¿Cuáles son las principales dificultades en la evaluación de los trastornos de la personalidad?

4. ¿De acuerdo al DSM 5 cuáles son los criterios generales para el diagnóstico de trastorno de personalidad?

5. Describa en qué consisten los siguientes trastornos:

  • Trastorno de la Personalidad Paranoide

  • Trastorno de Personalidad Esquizoide

  • Trastorno de Personalidad Esquizotípico

  • Trastorno de Personalidad Límite

  • Trastorno de Personalidad Narcisista

  • Trastorno de Personalidad Histriónica

  • Trastorno de Personalidad Antisocial

  • Trastorno de Personalidad Evitativa

  • Trastorno de Personalidad Dependiente

  • Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsiva

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú del Aula Virtual.

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