DETERIORO COGNITIVO

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TRASTORNOS COGNITIVOS

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INTRODUCCIÓN

En esta unidad se analizarán un conjunto de síndromes y trastornos que comprometen las funciones cognitivas superiores y en los que se identifica una causa orgánica o física evidente. Esto sugiere, en apariencia, que encaja en la horma del modelo médico en su versión más radical. Pero lejos de esta idea simplista se sitúa en la actualidad el estudio del sistema nervioso central uniendo conocimientos de procesos neurobiológicos y psicobiológicos, en disciplinas como la neuropsicología, dónde se tienen en cuenta aspectos emocionales, características de personalidad y factores de tipo ambiental, además de observar el cerebro como órgano central afectado. En algunos cuadros la sintomatología inicial es semejante al de otras manifestaciones sicopatológicas (vg. síntomas depresivos que anteceden a la demencia) e, igualmente, es difícil entender el despliegue o relevancia de cierta sintomatología sin conocer las características previas del paciente (vg. comportamientos y actitudes que ahora son marcados o que se desdibujan). Por último, el esquema descrito tampoco refleja fielmente el modelo médico tradicional pues un mismo síndrome clínico tiene diferentes causas y, en algunos casos, variantes clínicas no justificables a tenor de los hallazgos físicos. Por estos motivos, tradicionalmente, se ha denominado a este grupo de trastornos como mentales orgánicos, psicoorgánicos y exógenos (de causa externa).
 

El concepto de trastorno mental orgánico empieza a retirarse de las clasificaciones internacionales y ser sustituido por el nombre de las diferentes entidades (vg. demencia o delirium en el DSM) o sencillamente como trastorno mental debido a una enfermedad. Se justifica este cambio porque especificar que un trastorno es orgánico parece inducir a pensar que el resto de los trastornos, por ejemplo una depresión, no son orgánicos. En todo caso, parece más aceptable sustituir el término clásico de trastornos mentales orgánicos por el de trastornos cognitivos (debidos a enfermedades, sustancias o al propio envejecimiento), ya que con este rótulo se describe de forma más precisa y actual la función que queda trastocada, en lugar del uso del término indefinido de «mental». Es la idea que hemos seguido en este capítulo.
 

Abordamos entonces un conjunto de síndromes y trastornos que puede entenderse de dos maneras: diferentes enfermedades que lesionan el cerebro en su sentido anatómico (estructural) y/o como alteraciones en el funcionamiento o disfunciones cerebrales (la actividad cerebral queda trastocada o suspendida). En la primera forma se engloban las manifestaciones duraderas o permanentes, no necesariamente irreversibles, como las demencias, las amnesias crónicas (no disociativas) e incluso el déficit intelectual (entidad que implica que el desarrollo cognitivo no se completa en numerosos o diversos aspectos). La segunda forma representa una desviación temporal del adecuado funcionamiento (disfunción) y que no tiene, necesariamente, que dejar secuelas (lesiones). En este segundo grupo se engloban el delirium, las amnesias transitorias (no disociativas), las cefaleas y migrañas, considerándose principalmente agudos o transitorios. Por otro lado, las transiciones de una forma a otra no son excepciones; el delirium pueden compartir espacio con las demencias: porque coincidan en el tiempo o porque sencillamente se influyan mutuamente. Es decir, un cuadro de delirium puede debilitar el sistema nervioso y acelerar una demencia incipiente y viceversa, un estado demencial, al menoscabar las defensas del organismo, abre la puerta a diferencias influencias externas que ocasionan los cuadros agudos como el delirium.

SÍNDROME CONFUSIONAL (DELIRIUM)

PUNTOS CLAVE 

Incidencia

• El síndrome confusional está causado por una alteración fisiológica subyacente. Puede aparecer en más de la mitad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.

 

Fisiopatología

 

• La fisiopatología del síndrome confusional sigue siendo incierta, pero la teoría prevalente hoy en día señala una liberación excesiva de dopamina endógena y pérdida de acetilcolina debido a estrés oxidativo.

Hallazgos clínicos

• El síndrome confusional se caracteriza por un curso fluctuante de alteraciones del nivel de conciencia, atención y percepción. Se han descrito variantes hiper- e hipomotoras.

 

Diagnóstico diferencial

• El diagnóstico diferencial de las causas del síndrome confusional abarca toda la práctica médica. Un remedo clínico importante, aunque infrecuente, del síndrome confusional es la manía delirante.

 

Opciones terapéuticas

• Se pueden emplear varios medicamentos para tratar el síndrome confusional: los que reciben más respaldo de los datos científicos son los neurolépticos, especialmente el haloperidol.

 

Complicaciones

• Las complicaciones más graves del síndrome confusional son las correspondientes a una causa somática subyacente no identificada ni tratada. Las manifestaciones del síndrome confusional pueden complicar más el cuadro, ya que la agitación puede resultar en lesiones para pacientes o cuidadores. El problema principal del uso de neurolépticos en el tratamiento del síndrome confusional es la prolongación del intervalo QT corregido y las arritmias cardíacas resultantes.

 

Pronóstico

• Si es posible identificar y tratar la causa subyacente del síndrome confusional, el pronóstico suele ser bueno; no obstante, algunos estudios han mostrado deterioro cognitivo leve persistente después del cuadro, especialmente en casos que no son diagnosticados y tratados oportunamente.

PERSPECTIVA GENERAL

El síndrome confusional o delirium probablemente ha reemplazado a la sífilis como «el gran imitador», ya que sus variadas presentaciones han conducido a diagnósticos erróneos pertenecientes a prácticamente todos los grandes grupos de enfermedad mental. Se trata de un síndrome, causado por una alteración fisiológica subyacente (y caracterizado por un curso fluctuante con alteraciones del nivel de conciencia, atención y percepción), que a menudo se confunde con depresión (con afecto «retraído» o «plano»), manía (agitación y confusión), psicosis (alucinaciones y paranoia), ansiedad (inquietud e hipervigilancia), demencia (alteraciones cognitivas) y consumo de drogas (alteración del nivel de conciencia). Con un conjunto de síntomas tan variado, el síndrome confusional ocupa una posición de privilegio diagnóstico en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5.a Ed. en cuanto a que es imposible establecer de novo casi ningún otro diagnóstico en su presencia. Quizá sea incluso más notable el hecho de que el síndrome confusional es un indicador de enfermedad somática (a menudo grave). 

 

El síndrome confusional se ha asociado con ingresos más prolongados en hospitales y mayor coste sanitario. En pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) los estudios prospectivos han detectado que se produce síndrome confusional en el 31% de los ingresos; cuando se necesita intubación y ventilación mecánica la incidencia se dispara hasta el 81,7%. El síndrome confusional también recibe los nombres de delirium, estado confusional agudo, encefalopatía tóxico-metabólica o insuficiencia encefálica aguda; sin lugar a dudas, es la causa más frecuente de agitación en el hospital general. El síndrome confusional solo se ve superado por la depresión en la lista de todas las peticiones de interconsulta a psiquiatría. Por su prevalencia y relevancia (morbilidad y mortalidad), la American Psychiatric Association publicó las directrices de práctica para el tratamiento del síndrome confusional en 1999.

En este contexto, las consecuencias de un diagnóstico erróneo del síndrome confusional pueden ser graves; el reconocimiento inmediato y exacto de este síndrome es importantísimo para todos los clínicos.

 

Diagnóstico

Las características esenciales del síndrome confusional, según el DSM-5, son alteraciones de la atención, conciencia y cognición que se desarrollan a lo largo de un breve período de tiempo, no pueden explicarse por antecedentes o presencia de demencia y se presentan junto con indicios que apuntan a que se deben a un trastorno médico subyacente. La CIE-10 incluye las alteraciones de la actividad psicomotora, el sueño y las emociones en sus directrices diagnósticas