PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA
CONTENIDO DE LA UNIDAD
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TRASTORNOS BIPOLARES
OBJETIVOS
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Conocer los aspectos epidemiológicos más relevantes del TB (prevalencia a lo largo de la vida edad media de inicio, debut clínico más frecuente).
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Conocer los aspectos etiopatogénicos más relevantes implicados en el TB: genéticos, neurobiológicos, ambientales.
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Conocer e identificar las manifestaciones clínicas propias de los episodios de (hipo)manía, depresivos y mixtos.
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Conocer e identificar cómo las manifestaciones clínicas episódicas configuran las distintas categorías diagnósticas longitudinales del TB.
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Conocer los fundamentos del tratamiento del TB y las modalidades terapéuticas utilizadas en los episodios depresivos e (hipo)maníacos, así como en el mantenimiento de la respuesta terapéutica
INTRODUCCIÓN
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave de trayectoria crónica y recurrente, potencialmente tratable, con una morbilidad y mortalidad importantes. Este trastorno es una de las causas primordiales de discapacidad en todo el mundo. Produce deterioro funcional y cognitivo que conlleva una reducción considerable de la calidad de vida y un aumento de la mortalidad, fundamentalmente por suicidio y por otras complicaciones médicas, siendo destacable la enfermedad cardiovascular. De manera especial en los jóvenes, el TB afecta al proceso de adquisición de distintos hitos del desarrollo en terrenos como el relacional, el educacional o el ocupacional, produciendo un impacto de mayor magnitud que en poblaciones de otras edades.
Cursa con fluctuaciones marcadas y persistentes del estado de ánimo que abarcan desde el extremo maníaco hasta el depresivo, además de otras alteraciones en otras esferas, conformando los episodios de manía, hipomanía, depresivos o mixtos (episodios de humor que van acompañados de síntomas de la polaridad opuesta).
Los síntomas asociados a la alteración del estado del humor pueden ser, en mayor o menor grado, alteraciones de la cognición, de la emo-ción, del pensamiento, del sueño, de los niveles de energía y del comportamiento.
Según la última versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013), el trastorno bipolar consta de dos subtipos principales: TB de tipo I y tipo II. El TB de tipo I está caracterizado por la presencia de episodios maníacos en la evolución de la enfermedad y experimentan además episodios depresivos e hipomaníacos la mayor parte de su curso evolutivo. El TB de tipo II, para cuyo diagnóstico se necesita al menos un episodio depresivo y otro hipomaníaco, cursa sin episodios maníacos. Los episodios maníacos se caracterizan por hiperactividad, aumento de la autoestima, ideas de grandiosidad, necesidad reducida de dormir, comportamiento y estado de ánimo expansivos, y comúnmente síntomas psicóticos, a diferencia de los episodios depresivos en los que hay una disminución de la ener-gía, tristeza, retraimiento social, hipersomnia, baja autoestima y, menos frecuentemente, psicosis. La hipomanía es una forma más suave y breve de manía, en la que el paciente posee un juicio relativamente intacto.
Con un manejo óptimo del TB los pacientes podrían ser capaces de lograr la remisión completa y de tener períodos libres de síntomas. Sin embargo, en muchos casos, los síntomas residuales persisten obstaculizando una recuperación funcional, sobre todo, tras haber padecido más de un episodio de descompensación. El abordaje terapéutico debe realizarse desde un enfoque farmacológico, psicoterapéutico y psicoeducativo, con especial énfasis en las terapias combinadas a largo plazo para prevenir la recurrencia de nuevos episodios, ya que será determinante para el pronóstico de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
El TB es padecido por más del 1% de la población mundial. Dependiendo del estudio, la prevalencia estimada de TB a lo largo de la vida en todo el mundo oscila del 1 al 3% con unas prevalencias para el tipo I y el tipo Il en torno al 0,6 y al 0,4% respectivamente; del 1,4% para manifestaciones subumbrales de trastorno bipolar y del 2,4% para el espectro más amplio de trastorno bipolar.
La edad media de inicio del TB de tipo l es de 18 años y del tipo II de 20 años. Cuanto más temprano sea el debut de la enfermedad mayor comorbilidad asociada generará.
La proporción de hombres y mujeres que desarrollan trastorno bipolar es de aproximadamente 1:1. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la prevalencia del TB de tipo II es más común en mujeres, sin existir diferencias por sexo en la prevalencia del TB de tipo I. No se ha encontrado evidencia clara de diferencias de prevalencia entre grupos étnicos, aunque en algunos estudios se describen mayores tasas en caucásicos.
En la mayoría de los casos debuta con un episodio de depresión mayor. Y aunque la aparición de los primeros síntomas sea temprana, el tratamiento suele comenzar en la edad adulta pudiendo transcurrir varios años hasta que se establece el diagnóstico, estimándose un período de hasta 5 años.
El trastorno bipolar ocupa el puesto número 17 de entre las principales causas de la carga global de enfermedad, después de otras enfermedades mentales como son la depresión mayor (2°), los trastornos de ansiedad (7°), la esquizofrenia (119) y la distimia (16º).
ETIOPATOGENIA
El conocimiento de la fisiopatología del TB continúa en investigación. Existe una probable implicación de los circuitos monoaminérgicos, pero hasta la fecha no se ha identificado ninguna disfunción particular ni propia. Los estudios más recientes están focalizados en la modulación de la sinapsis y de la neuroplasticidad en regiones cerebrales como la corteza prefrontal, el hipocam-po, la amígdala y el sistema límbico. Factores neurotróficos como el derivado del cerebro (también llamado BDNF, Brain-derived neurotrophic factor) se han visto implicados en las vías relacionadas con la neuroplasticidad. Las alteraciones celulares y moleculares pueden alterar la interconexión neuronal, por lo que también están siendo estudiadas, incluyendo la disfunción mito-condrial, el estrés del retículo endoplásmico, la neuroinflamación, la oxidación, la apoptosis y los cambios epigéneticos. Esta línea de investigación todavía se encuentra en estadios tempranos.
La etiología del trastorno bipolar, por el momento, no se conoce con precisión, aunque los expertos abogan por un paradigma multifactorial que incluye factores genéticos y factores de riesgo ambientales: factores prenatales y perina tales (infecciones virales y exposición a sustancias tóxicas), posnatales (maltrato en la infancia), estresores psicosociales, abuso de sustancias tóxicas y comorbilidades médicas.
El TB es uno de los trastornos psiquiátricos con mayor heredabilidad, estimada en hasta el 85%. Se cree que el modelo multifactorial en el que gen y ambiente interactúan es el más adecuado. La evidencia en estudios realizados con gemelos sugiere una concordancia monocigótica de entre el 40-70%, mientras que el riesgo de aparición de TB a lo largo de la vida en familiares de primer grado es del 5-10%, lo que multiplica por unas siete veces el riesgo de la población general. A pesar de ello, siguen teniendo más probabilidad de desarrollar una depresión unipolar.
Los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han encontrado algunas variantes genéticas asociadas con el trastorno bipolar. A día de hoy, se han detectado en todo el genoma asociaciones genéticas significativas en 18 regiones, muchas de las cuales han sido replicadas: en el locus 2q el gen LMAN2L, en el locus 3p el gen TRANKI, en el locus 69 los genes MIR2113, POU3F2 y SINE1, en el locus 10q el gen ANK3, en el locus 12p el gen CACNAIC y en el locus 12g, RHEBLI y DHH.
Hay datos preliminares, de grandes consorcios internacionales, que están efectuando análisis para aumentar la robustez y el tamaño del efecto, que sugieren roles prioritarios para las vías de transmisión de señal de calcio, el sistema glutamatérgico, la regulación hormonal, el mi-CrOARN, los cambios epigenéticos como la me-tilación de histonas y el sistema inmunitario.
Precisamente, hace varios años, se apuntó que la señalización intracelular de calcio desempeñaba un papel clave en la fisiopatología de los trastornos bipolares.
Aunque el trastorno bipolar tiene una alta heredabilidad, se debe tener en cuenta que los factores ambientales pueden modificar su inicio y desarrollo.
Si bien la literatura científica sobre el papel de estos factores es limitada, se han identificado varios factores ambientales que aumentan el riesgo, entre ellos: perinatales como el parto por cesárea, infección materna de influenza y de T. gondii, el tabaquismo durante el embarazo y la edad paterna elevada; acontecimientos vitales estresantes, particularmente eventos adversos y traumáticos en la infancia, que además se han descrito como predictivos de un curso más tórpido de la enfermedad al igual que el consumo de sustancias tóxicas. El consumo de cannabis y de otras drogas durante la adolescencia puede conducir a la aparición temprana de trastorno bipolar y de un curso más grave. La toma de antidepresivos sin estabilizadores del ánimo podría precipitar episodios de manía o hipomanía, o encubrir un trastorno bipolar. Otras terapias están relacionadas con cambios del humor en trastornos bipolares como los corticosteroides, andrógenos, terapia electroconvulsiva (TC), isoniazida y cloroquina. Entre las comorbilidades médicas que han sido asociadas con aumento del riesgo están: la esclerosis múltiple, el ictus, el lupus eritematoso sistémico y trastornos endocrinos (síndrome de Cushing y enfermedad de Addison). Además, la exposición incrementada a la luz y los cambios de estación, concretamente la transición del invierno a la primavera y del verano al otoño, se han descrito como precipitantes y como predictivos de su desarrollo (recuadro 1).
Tabla 1. Diferencias entre las características típicas de un episodio depresivo bipolar frente al unipolar
Depresión bipolar
Depresión unipolar
Edad de inicio
Adolescencia (20-30 años)
Edad adulta (30-50 años)
Temperamento y personalidad
Ciclotímica, extraversión
Distímica, introvertida
Antecedentes
de (hipo)manía
si
no
Antecedentes familiares
Trastorno bipolar, trastorno depresivo, trastorno esquizoafectivo, abuso de alcohol
Trastorno depresivo, abuso de alcohol
Razón varón:mujer
1:1
1:2
Episodios en posparto
Más frecuente
Menos frecuente
Inicio del episodio
Brusco
Insidioso
Síntoma característico
Enlentecimiento psicomotor
Tristeza
Número de episodios
Mayor
Menor
Duración del episodio
3-6 meses
4-12 meses
Actividad psicomotora
Más retardo
Más agitación
Fin del episodio
Brusco
Insidioso
Sueño
Hipersomnia
Insomnio y despertar precoz
Apetito
Ignora necesidad de comer
Disminuido
Empeoramiento
Vespertino
Matutino
Tratamiento antidepresivo
Puede inducir manía (sin estabilizador del humor)
Efectivo
Tratamiento con estabilizador del humor
Fase aguda, de continuación y de mantenimiento
Fase de mantenimiento
(a veces)
Recuadro 1
Trastorno bipolar I
La concurrencia de trastornos mentales es frecuente, siendo los trastornos más frecuentes los de ansiedad (p.ej. ataques de pánico, trastorno de ansiedad social (fobia social; fobia especifica) y afecta aproximadamente a las tres cuartas partes de estos pacientes; más de la mitad de los pacientes con trastorno bipolar I presenta TDAH, trastorno de conducta disruptiva o impulsiva, cualquier trastorno de conducta (p.ej. trastorno explosivo intermitente, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta) o cualquiera de los trastornos por uso de sustancias (p.ej.: trastorno por consumo de alcohol). Los adultos con trastorno bipolar I tienen tasas más altas de afecciones médicas concomitantes graves o sin tratar.
El síndrome metabólico y la migraña son más frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que entre la población general. Más de la mitad de los pacientes que reúnen criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar tienen un trastorno por consumo de alcohol y los que presentan ambos trastornos tienen mayor riesgo de realizar intentos de suicidio
Trastorno bipolar II
El trastorno bipolar II se presenta habitualmente asociado a uno o más trastornos mentales, siendo los trastornos de ansiedad los más frecuentes. Aproximadamente el 60% de los pacientes con trastorno bipolar II presenta al mismo tiempo tres o más trastornos mentales, el 75% tiene un trastorno de ansiedad y el 37% tiene un trastorno por abuso de sustancias. Los niños y los adolescentes con trastorno bipolar II tienen mayor riesgo de presentar al mismo tiempo trastornos de ansiedad que los pacientes con trastorno bipolar I, y el trastorno de ansiedad a menudo precede al trastorno bipolar. La ansiedad y el trastorno por abuso de sustancias aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con trastorno bipolar Il que entre la población general. Aproximadamente el 14% de los pacientes con trastorno bipolar II tiene a lo largo de su vida al menos un trastorno de la conducta alimentaria, siendo el trastorno por atracones más frecuente que la bulimia y que la anorexia nerviosa.
Estos trastornos concomitantes no parecen seguir un curso independiente al del trastorno bipolar, sino que, por el contrario, mantienen una importante asociación con los estados afectivos. Por ejemplo, la ansiedad y los trastornos de ansiedad tienden a asociarse, sobre todo, a los síntomas depresivos, y los trastornos por abuso de sustancias se asociación a los síntomas maníacos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Episodio de manía
Se caracteriza por una elevación o expansivi-dad significativa del estado de ánimo, asociado con frecuencia a un incremento de la actividad, energía o inquietud. En muchas ocasiones, en vez de humor elevado puede aparecer un estado de irritabilidad. Típicamente, el paciente maníaco suele experimentar aumento de la autoestima, sentimientos de grandeza, expansividad del comportamiento y hasta desinhibición conductual. Además, suelen presentar nuevos intereses o proyectos, o involucrarse en actividades con posibles consecuencias negativas. El paciente maníaco suele experimentar menor necesidad de descanso nocturno. Por otro lado, el funcionamiento cognitivo suele estar alterado, presentando hipervigilancia e incremento patológico de la atención (hiperprosexia) pensamiento acelerado (taquipsiquia y taquilalia), fuga de ideas, presión del habla, verborrea, y fácil distraibilidad. La capacidad de introspección suele verse afectada. Este hecho, unido a la sensación de bienestar que suelen experimentar, facilita una escasa o incluso nula conciencia de enfermedad y de necesidad de tratamiento.
Se ha estimado que hasta un 75% de los pacientes con manía aguda experimenta sintomatología psicótica en forma de delirios o alucinaciones. Puede aparecer ideación deli rante, bien congruente con el estado de ánimo (de carácter megalomaníaco, de grandiosidad o mesiánico) o incongruente (de persecución o perjuicio).
Los pacientes con episodio de manía suelen presentar repercusión significativa en su funcionalidad diaria, a nivel personal, social y/u ocupacional, llegando a precisar en ocasiones ingreso en unidad de hospitalización psiquiátrica por la gravedad y el difícil manejo de los síntomas a nivel ambulatorio.
Episodio de hipomanía
Se presentan con síntomas de manía, de menor intensidad y duración. Estos pacientes, a diferencia de los que presentan un episodio de manía, suelen mantener el juicio de realidad preservado. Aunque se suele advertir cierta alteración en alguna esfera del funcionamiento, no suele derivar en un deterioro grave ni requerir hospitalización.
El episodio de hipomanía con frecuencia se experimenta como un estado placentero, lo que conlleva una difícil identificación por parte del paciente de las limitaciones o secuelas.
Es importante resaltar que muchas veces los estados de hipomanía preceden a los estados maníacos o depresivos. Por este motivo, es de gran valor la exploración clínica detallada de los pacientes con síntomas de hipomanía.
Episodio depresivo
Como en la depresión unipolar, los síntomas característicos de la depresión bipolar son el estado de ánimo bajo o deprimido, la pérdida de la capacidad de disfrute y de interés. La falta o reducción de energía también es un síntoma típico, que aparece hasta en un 95% de estos pacientes. Es común el retraso o enlentecimiento psicomotor, el retraimiento social y familiar, la baja autoestima, los sentimientos de desesperanza o de soledad, las ideas de incapacidad, de culpabilidad o menosprecio hacia su persona.
Por la ideación autolítica y suicida que puede aparecer, existe un riesgo elevado de suicidio hasta veinte veces mayor que en
la población general.
Es bastante frecuente el insomnio, especialmente el de mantenimiento y el despertar pre-coz; así como la reducción del apetito y la consiguiente pérdida ponderal. En la esfera sexual, en ambos sexos suele aparecer disminución de la libido. Hasta un 90% de los pacientes experimentan síntomas de ansiedad. Es frecuente la presencia de alteración de la concentración o indecisión. En aproximadamente un 10% se desarrollan bloqueos y pobreza del pensamiento.
En los episodios de depresión bipolar son frecuentes los síntomas atípicos, tales como la hipersomnia o el aumento de apetito. En cuanto a las diferencias sintomáticas entre la depresión bipolar y unipolar es importante resaltar que en la bipolar aparece con más frecuencia un retraso psicomotor, labilidad emocional, síntomas atípicos y psicóticos (Tabla 1). En la depresión unipolar sería más típica la disminución del apetito o de peso, así como los síntomas somáticos de ansiedad.
Cabe destacar que los episodios depresivos bipolares son, por lo general, de menor duración que los unipolares, asocian mayor riesgo de viraje a manía con tratamiento antidepresivo, y están más relacionados con historia familiar de trastorno bipolar.
Ghaemi et al. han propuesto una definición del espectro del trastorno bipolar en personas con clínica depresiva mayor unipolar (que aún no han presentado episodios hipomaníacos o maníacos espontáneos) con combinaciones variables de los siguientes criterios: historia familiar de trastorno bipolar en un familiar de primer grado, manía o hipomanía inducida por un fármaco antidepresivo, personalidad hipertímica, recurrencia, episodios de depresión mayor breves (duración menor de 3 meses), características de depresión atípica (como hipersomnia o incremento del apetito), episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos, edad de inicio precoz del episodio depresivo mayor (antes de los 25 años), depresión posparto, tolerancia antidepresiva (respuesta aguda pero no preventiva) y ausencia de respuesta a tres o más fármacos antidepresivos (Ghaemi et al., 2004).
En este contexto, el término trastorno bipolar tipo III se refiere a episodios de hipomanía asociados a tratamiento farmacológico con antidepresivos (Hagop S. Akiskal et al., 2003).
Akiskal y Pinto incluyen en el espectro bipolar la depresión en las personas con temperamento ciclotímico (trastorno bipolar tipo II ½) y la depresión en las personas con temperamento hipertímico (trastorno bipolar tipo IV) (H. S. Akiskal y Pinto, 1999).
ciclación ultrarrápida
El término ciclación ultrarrápida se emplea cuando los episodios afectivos (de cualquier polari-dad) se alternan con elevada frecuencia (ciclos breves que duran días o semanas). El paciente incluso puede presentar varios cambios de humor el mismo día (ciclos de duración inferior a 24 h: ciclación ultradiana) (Kramlinger y Post, 1996).
Aunque los síntomas pueden no ser muy inten-sos, suponen una marcada repercusión clínica por el constante cambio en el humor.
Trastorno hipomaníaco breve recurrente
Análogo al trastorno depresivo breve recurrente, en el trastorno hipomaníaco breve recurrente los episodios de hipomanía duran menos de 4 días y recurren en el tiempo. Esta entidad se menciona en la DSM-5, dentro del apartado «Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado», como «Episodios hipomaníacos de corta duración (2-3 días) y episodios de depresión mayor».
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
Trastorno bipolar tipo I
De acuerdo con la versión DSM-5, para el diagnóstico de TB tipo I se requiere la existencia de un único episodio de manía pasado o actual, que cumpla con los criterios diagnósticos establecidos (Recuadro 2). Si bien para el diagnóstico no es imprescindible que exista un episodio depresivo actual o presente, hasta en el 95% de los pacientes con TB tipo I se presenta un episodio depresivo a lo largo de su historia.
Asimismo, en estos pacientes pueden coexistir síntomas hipomaníacos.
Recuadro 2
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A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si precisa de hospitalización).
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B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable), en un grado significativo y que representa un cambio notorio del comportamiento habitual.
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Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
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Disminución de la necesidad de dormir.
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Logorrea, habla más de lo habitual o presenta presión para mantener una conversación.
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Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos están acelerados o van a gran velocidad.
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Facilidad de distracción, objetivada por el clínico o referida por un familiar.
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Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (en diferentes ámbitos: social, laboral, sexual...) o agitación psicomotriz.
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Participación excesiva en actividades que pueden tener consecuencias dolorosas (por ejemplo, compras, inversiones de dinero imprudentes, indiscreciones sexuales...)
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C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave como para causar deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral, para requerir hospitalización con el obitivo de evitar daños a sí mismo o a terceros, o porque existe clínica psicótica.
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D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia como una droga o un medicamento, o otra afección médica.
Trastorno bipolar tipo II
Siguiendo los criterios diagnósticos de la DSM-5, para poder establecer el diagnóstico de TB tipo II es necesaria la presencia actual o pasada de un episodio de hipomanía, así como de un episodio depresivo mayor actual o pasado (e-Recuadro 3).
De acuerdo con la DSM-5, para el diagnóstico de episodio de hipomanía es necesaria la presencia de al menos tres (o más) síntomas del criterio B para el diagnóstico de manía, siendo estos de menor intensidad. Además, los síntomas no deben ser lo suficientemente graves como para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral, o requerir ingreso; tienen que tener una duración mínima de 4 días consecutivos y provocar un cambio objetivable en el funcionamiento cotidiano del paciente.
Recuadro 3
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A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si precisa de hospitalización).
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B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable), en un grado significativo y que representa un cambio notorio del comportamiento habitual.
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Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
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Disminución de la necesidad de dormir.
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Logorrea, habla más de lo habitual o presenta presión para mantener una conversación.
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Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos están acelerados o van a gran velocidad.
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Facilidad de distracción, objetivada por el clínico o referida por un familiar.
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Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (en diferentes ámbitos: social, laboral, sexual...) o agitación psicomotriz.
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Participación excesiva en actividades que pueden tener consecuencias dolorosas (por ejemplo, compras, inversiones de dinero imprudentes, indiscreciones sexuales...)
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C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave como para causar deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral, para requerir hospitalización con el obitivo de evitar daños a sí mismo o a terceros, o porque existe clínica psicótica.
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D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia como una droga o un medicamento, o otra afección médica.
Si existieran síntomas de características psicóticas, el episodio será maníaco por definición.
Para el establecimiento del diagnóstico de episodio depresivo mayor deberán cumplirse una serie de criterios diagnósticos establecidos por la DSM-5. Cabe señalar que dichos criterios son idénticos a los del episodio depresivo unipolar. En la tabla 2 se comparan los criterios de DSM-5 para el TB de tipo I y II. En el Recuadro 4 se pueden consultar los criterios diagnósticos CIE-10.
Tabla 2. Comparación de criterios de DSM-5 para el TB de tipo l y lI
Trastorno bipolar de tipo l
Trastorno bipolar de tipo lI
Episodio(s) maníaco(s)
Si
No
Episodio(s) hipomaníaco(s)
Ocurren comúnmente, pero no son necesarios
Si
Episodio(s) de depresión mayor
Por lo general se producen, pero no son necesarios
Si
Características mixtas
Pueden ocurrir
Pueden ocurrir
Ansiedad
Pueden ocurrir
Pueden ocurrir
Ciclación rápida
Pueden ocurrir
Pueden ocurrir
Síntomas psicóticos
Pueden ocurrir
Pueden ocurrir
Catatonía
Pueden ocurrir
Pueden ocurrir
Recuadro 4
F 30.1 Manía sin síntomas psicóticos
El ánimo está elevado sin relación con las circunstancias del paciente, y puede variar de una jovialidad descuidada a una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de un aumento de energía, que ocasiona un exceso de actividad, logorrea y disminución de las necesidades de sueño. No puede mantenerse la atención y a menudo hay una distraibilidad marcada. La autoestima suele ser exagerada, con ideas de grandiosidad y exceso de confianza. La pérdida de inhibiciones sociales normales pueden conducir a un comportamiento temerario, imprudente o inapropiado a las circunstancias y carácter del sujeto. En algunos de episodios maníacos el humor es irritable o suspicaz, en lugar de eufórico.
• A. Humor predominantemente exaltado, expansivo o irritado, y claramente anormal para el individuo afecto. El cambio de humor suele ser prominente y sostenido durante al menos una semana la menos que sea suficientemente grave como requerir un ingreso hospitalario).
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B. Deben estar presentes al menos tres de los siguientes signos (cuatro si el humor es simplemente irritable), que interfieren gravemente con el funcionamiento personal en al vida diaria:
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Aumento de la actividad o inquietud física.
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Aumento de la locuacidad (logorrea).
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Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado.
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Pérdida de las inhibiciones sociales normales, que conducen a un comportamiento inapropiado a las circunstancias.
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Disminución de la necesidad de sueño.
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Autoestima exagerada o ideas de grandeza.
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Distraibilidad o cambio constante de actividades y planes.
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Conducta imprudente o temeraria, cuyos riesgos el individuo no reconoce; por ejemplo, gastos disparatados, proyectos insensatos o conducción temeraria.
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Marcado aumento del vigor sexual o indiscreciones sexuales.
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C. No hay alucinaciones ni ideas delirantes, aunque pueden producirse alteraciones de la sensopercepción (hiperacusia subjetiva, apreciación de que los colores son especialmente vivos).
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D. Criterio de exclusión utilizado con mayor frecuencia. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas ni a ningún trastorno mental orgánico.
F30.2 Manía con síntomas psicóticos
Además del cuadro clínico descrito en F30.1, están presentas ideas delirantes (normalmente de grandeza) o alucinaciones (por lo general, en forma de voces que hablan directamente al paciente), o la excitación, la actividad motora excesiva y la fuga de ideas son tan severas, que el incomprensible o inaccesible en la comunicación ordinaria.
F3o.o Hipomanía
Es un trastorno caracterizado por una elevación y persistente del ánimo, un aumento de la energía y de la actividad y, normalmente, sentimientos marcados de bienestar y eficiencia física y mental.
También es frecuente que el individuo más sociable y hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y disminución de las necesidades de sueño, pero sin llegar al extremo de interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. Puede haber irritabilidad y un comportamiento grosero y engreído, en lugar de la sociabilidad eufórica que es más frecuente. Las alteraciones en el humor y el comportamiento no se acompañan de alucinaciones ni de ideas delirantes.
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A. Humor elevado o irritable hasta un grado claramente anormal para el individuo afectado y mantenido durante, al menos, cuatro días consecutivos.
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B. Deben estar presentes por lo menos tres de los siguientes ocasionando alguna interferencia en el funcionamiento normal de la vida diaria
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Aumento de la actividad o inquietud física.
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Aumento de la locuacidad.
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Dificultad para concentrarse o distraibilidad.
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Disminución de las horas de sueño.
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Aumento del vigor sexual.
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Leve aumento de los gastos u otro tipo de comportamiento temerario o de irresponsabilidad.
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Aumento de la sociabilidad o exceso de familiaridad.
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C. El episodio no cumple criterios de manía, trastorno bipolar, episodio depresivo, ciclotimia ni anorexia nerviosa.
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D. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas ni a ningún trastorno mental orgánico.
Trastorno ciclotímico
La ciclotimia está definida como un estado de inestabilidad del estado de ánimo de al menos 2 años de evolución (en niños y adolescentes al menos 1 año, según criterios DSM-5), en el que aparece sintomatología subsindrómica de carácter hipomaníaco y depresivo. Los síntomas no cumplen criterios ni para un episodio depresivo ni de hipomanía. Se ha estimado que más del 30% de los pacientes diagnosticados de ciclotimia presentarán en un futuro un TB, predominantemente de tipo II (Recuadro 5).
Trastorno bipolar inducido por sustancias o medicamentos
En esta categoría diagnóstica se engloban los síntomas característicos del TB, como inestabilidad del humor o estado de manía, producidos por una droga o fármaco. Por ejemplo, los cuadros de manía inducidos por cocaína, anfetaminas o tratamiento corticoideo se incluirían en esta categoría.
Recuadro 5
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A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaniaco, y numerosos periodos con sintomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
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B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.
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C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.
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D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.
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E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej.: una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p.ej: hipertiroidismo).
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F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar si
Con ansiedad. -
Criterios CIE-10 Ciclotimia
F34.0 Ciclotimia
Trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente del estado de ánimo, que implica la existencia de muchos períodos de depresión y de euforia leves. Esta inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue un curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal y estable durante meses seguidos. El enfermo no percibe relación alguna entre las oscilaciones del humor y los acontecimientos vitales. Las oscilaciones del ánimo son relativamente leves y los períodos de euforia pueden ser muy agradables, la ciclotimia pasa frecuentemente desapercibida a la atención médica. Esto puede deberse, en algunos casos, a que los cambios del estado de ánimo son menos evidentes que los cambios cíclicos en el nivel de actividad, la confianza en sí mismo, la sociabilidad o las apetencias. Si fuere necesario, puede especificarse si el comienzo es precoz (tuvo lugar durante la adolescencia o la tercera década de la vida) o tardío.
Pautas para el diagnóstico: Inestabilidad persistente del estado de ánimo, lo que trae consigo un gran número de episodios de depresión y euforia leves, ninguno de los cuales ha sido lo suficientemente intenso y duradero como para satisfacer las pautas de diagnóstico y la descripción de un trastorno bipolar (F31.-) o un trastorno depresivo recurrente (F33.-). Esto implica que los episodios aislados de oscilación del humor que no satisfacen las pautas para ninguna de las categorías descritas en episodio maníaco (F3o.-) o episodio depresivo (F32.-).
Incluye: Trastorno de personalidad afectiva, Personalidad cicloide, Personalidad ciclotímica
Es importante destacar que, una vez retirado el elemento causal de la clínica, los síntomas no deberían reaparecer.
Trastorno bipolar debido a otra afectación médica
Esta categoría diagnóstica incluye los síntomas característicos del TB causados por una condición médica determinada. Por ejemplo, los cuadros de manía inducidos por un síndrome de Cushing se incluirían en esta categoría. Una vez resuelta la enfermedad, los síntomas no deberían reaparecer.
Ciclación rápida
Ocurre cuando se presentan al menos cuatro episodios afectivos (de cualquier polaridad) en un año. Esto supone escasos períodos intercríticos de eutimia, lo que conlleva un gran impacto negativo en el funcionamiento global del paciente. La ciclación rápida se da hasta en el 20% de los pacientes bipolares y es más frecuente en: el trastorno bipolar tipo II, en mujeres y niños, cuando el paciente presenta hipotiroidismo subclínico comórbido o un abuso de sustancias comórbido (alcohol, estimulantes, cafeína), o durante el tratamiento crónico con antidepresivos.
Empeora el pronóstico del trastorno bipolar porque aumenta la gravedad del cuadro clínico y disminuye la efectividad del tratamiento.
TRATAMIENTO
El TB constituye un reto terapéutico en todas sus fases, pues se trata de un trastorno de elevada recurrencia incluso cuando ha sido correctamente diagnosticado y está siendo tratado adecuada-mente. La efectividad del tratamiento de las fases de depresión aguda y de los síntomas (hipo)maníacos y la prevención de recaídas son esenciales de acuerdo con numerosas guías internacionales, incluyendo el Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), el International College of Neuropsychopharmacology y la British Association for Psychopharmacology. Siguiendo sus directrices, el manejo de pacientes con TB implica el tratamiento de los episodios agudos de manía o hipomanía con el objetivo de conseguir la recuperación clínica y funcional de la forma más rápida posible, teniendo presente siempre la seguridad del paciente y la de sus familiares o allegados; además de la terapia de mantenimiento para lograr la estabilización global de paciente y de esta forma prevenir recaídas y episodios adicionales.
En primer lugar, tras haber confirmado el diagnóstico de TB será clave determinar a través de la historia clínica y la exploración psicopatológica precisas si presenta un episodio maníaco, hipomaníaco, depresIvo o mixto, puesto que el abordaie terapéutico diferirá según el episodio o fase de la enfermedad en la que se encuentre.
Conviene resaltar que varios factores pueden ejercer una influencia negativa (peor respuesta y/o pronóstico) durante el tratamiento.
Entre otros, podemos citar las comorbilidades, la resistencia a la toma de fármacos y la falta de motivación por escasa conciencia de enfermedad, creencias erróneas o experiencias personales negativas (Recuadro 6). Sabiendo que el tratamiento es más efectivo cuanto mejor sea la adherencia del paciente, los esfuerzos de los clínicos deben dirigirse a trabajar la alianza con el paciente y, a ser posible con su familia, desde el primer episodio, ya que esto tendrá repercusión en el curso de la enfermedad.
El grupo de trabajo CANMAT recomienda que para el manejo de pacientes en los que existen trastornos de personalidad comórbidos se debe prestar especial atención al riesgo de letalidad de los medicamentos prescritos, siendo crucial el manejo de las posibles señales de alarma de conductas suicidas, teniendo estos pacientes mayor riesgo de impulsividad y de llevar a cabo comportamientos autoagresivos. Además, se deberían tratar con una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. Los tratamientos farmacológicos que se consideran de primera línea porque son eficaces para los síntomas de inestabilidad afectiva e hipersensibilidad relacionales son los estabilizadores del ánimo como valproato, topiramato y lamotrigina. De la misma forma, los antipsicóticos atípicos como olanza-pina y aripiprazol han dado resultados positivos. En cambio, los antidepresivos no se deberían pautar en monoterapia por el riesgo de desencadenar episodios de (hipo) manía.
Respecto a la farmacoterapia, debe optimizarse al máximo su eficacia, teniendo presentes y evitando, en la medida de lo posible, los efectos secundarios y los cambios de medicación.
Recuadro 6
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA Y MÉDICA
La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en el Trastorno bipolar. La presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos adelanta el inicio, empeora el curso clínico, aumenta la refractariedad al tratamiento y eleva el riesgo de suicidio del Trastorno bipolar (peor pronóstico).
Trastorno de ansiedad
La mayoría de los pacientes bipolares presentan síntomas de ansiedad subsindrómicos, pero hasta el 40% cumplen criterios diagnósticos de al menos un Trastorno de ansiedad (y con frecuencia más de uno), sobre todo Trastorno por pánico, Fobia social y Síndrome de estrés postraumático. La comorbilidad con Trastornos de ansiedad es más frecuente en el Trastorno bipolar que en el Trastorno depresivo.
Abuso de sustancias
Más de la mitad de los pacientes bipolares presentan un abuso de sustancias comórbido, sobre todo los pacientes varones, jóvenes, con Trastorno bipolar tipo II. Con frecuencia se trata de un policonsumo: alcohol y drogas estimulantes. En ocasiones los pacientes consumen sustancias para provocarse un episodio hipomaníaco (durante un episodio depresivo o eutímico) o para conseguir sedación (durante un episodio maníaco). La comorbilidad con el Abuso de sustancias es más frecuente en el Trastorno bipolar que en el Trastorno depresivo.
Enfermedad médica
La comorbilidad médica es frecuente en el Trastorno bipolar para el que supone una causa frecuente de mortalidad. Aproximadamente la mitad de los pacientes bipolares presentan enfermedades médicas como obesidad, artritis, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedades respiratorias, trastornos neurológicos o infecciones.
FACTORES DE RIESGO
Características sociodemográficas
Las características sociodemográficas que aumentan el riesgo de Trastorno bipolar son las mismas que en el Trastorno depresivo, salvo dos excepciones: el sexo (el Trastorno bipolar, cuando se incluven todas sus formas, es igual de frecuente en varones que en mujeres) y la edad (el trastorno bipolar comienza antes, por lo que la edad de riesgo es el final de la adolescencia o inicio de la edad adulta).
Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares de bipolaridad sobre todo, y de Depresión unipolar, aumentan el riesgo de aparición y pueden adelantar la edad de inicio en siguientes generaciones.
Factores estresantes psicosociales
Numerosos estudios demuestran que los factores psicosociales pueden aumentar el riesgo de Trastorno bipolar (tanto los negativos como los positivos).
Periodo postparto
La mavoría de muieres con depresión postoarto presenta un Trastorno bipolar.
Estación del año
La primavera v el verano son las estaciones del año con mavor incidencia de manía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas del Trastorno bipolar no son patognomónicos. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la normalidad, con la presencia de otro trastorno psiquiátrico, y con la posibilidad de que se deban a un tratamiento farmacológico o una enfermedad médica. El diagnóstico diferencial se debe hacer teniendo en cuenta: el cuadro clínico global, la fenomenología, los antecedentes familiares, el curso longitudinal de la enfermedad y las características asociadas.
Tristeza y euforia normales
Los sentimientos de felicidad y tristeza son parte de nuestra vida cotidiana. Los "bajones" y las "subidas" en el humor son normales, si son proporcionados al evento que los origina. Así, es normal sentir euforia o exaltación del humor ante un éxito o un logro. Asimismo, el temperamento hipertímico, es decir, la inclinación natural a presentar humor alegre, también puede ser normal.
Fármacos
Los antidepresivos pueden provocar un viraje a (hipo)manía, sobre todo en pacientes con vulnerabilidad biológica y antecedentes familiares de bipolaridad. Otros fármacos como los esteroides, las anfetaminas y la cocaína también pueden favorecer un viraje a (hipo)manía.
Otros trastornos psiquiátricos
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos como: Trastorno de ansiedad, de personalidad y esquizofrénico fundamentalmente. La intoxicación aguda con drogas estimulantes (cocaína, anfetaminas, éxtasis) puede provocar síntomas maníacos. También la abstinencia aguda a alcohol tras un consumo prolongado.
Enfermedades médicas
Algunas enfermedades médicas, sobre todo la patología del lóbulo frontal, pueden provocar sintomas maniacos. Hay que sospechar que los sintomas (hipo)maniacos se deben a una enfermedad médica si el paciente no presenta antecedentes personales o familiares psiquiátricos.
Si los síntomas no están remitiendo antes de añadir un fármaco o cambiar el tratamiento es recomendable optimizar su dosis, valorar la adherencia y considerar un posible abuso de sustancias.
Tratamiento de la manía aguda
El objetivo prioritario es la remisión de los síntomas lo antes posible porque la alteración conductual o un estado de agitación psicomotriz puede poner en riesgo su integridad y/o la de las personas cercanas.
Para ello, en primer lugar, se debe establecer el tratamiento más adecuado en régimen de ingreso o ambulatorio tras haber evaluado: el riesgo de comportamiento agresivo y daño a terceros, el riesgo de suicidio, el grado de conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento, las comorbili-dades, el apoyo psicosocial con el que cuenta y su capacidad de contención; además de realizar un examen físico y las pruebas complementarias que se consideren oportunas.
La pieza angular es el tratamiento farmacológico: antipsicóticos y estabilizadores del humor.
Antes de iniciarlo, es conveniente descartar un síndrome de abstinencia en abuso de sustancias tóxicas y sintomatología secundaria a tóxicos, medicamentos o enfermedades médicas. En la prescripción del tratamiento farmacológico se debe considerar la intensidad del episodio, el tratamiento previo que haya podido recibir junto con su respuesta y el tratamiento actual si es el caso.
En pacientes con manía aguda en tratamiento con antidepresivos se deben suspender de inmediato y, si ya existe un antecedente de TB, iniciar el tratamiento. Si es posible se debe administrar medicación oral. Si la alteración conductual es tan grave que no es controlada con tratamiento oral, debe emplearse medicación antipsicótica y/o benzodiacepinas vía intramuscular, tratando de utilizar monoterapia siempre que sea posible.
En segundo lugar, se debe iniciar u optimizar tratamiento de primera línea, ya sea en monoterapia o en combinación en pacientes sin tratamiento o en aquellos tratados con otros tratamientos que no son de primera línea y comprobar adherencia. Los fármacos de primera línea son: litio, valproato y los antipsicóticos atípicos como quetiapina, asenapina, aripiprazol, paliperidona (>6 mg), risperidona y cariprazina.
El 50% de los pacientes responden a monotera-pia con una mejoría significativa en 3-4 semanas. Las terapias de combinación, en concreto quetiapina + litio/valproato, pueden ofrecer mayor eficacia que la monoterapia con litio o valproato. Las terapias de combinación de primera línea son: quetiapina + litio/valproato, risperidona + litio/valproato, aripiprazol + litio/val-proato y asenapina + litio valproato. El litio es considerado de elección en manía aguda salvo que existan contraindicaciones (características mixtas, ausencia de respuesta previa o abuso de sustancias). Los fármacos con efectos ansiolíticos más específicos son valproato, quetiapina y olanzapina. Se recomienda no utilizar en el tratamiento de la manía aguda gabapentina, lamotrigina ni topiramato, por falta de eficacia.
El tiempo de respuesta terapéutica al tratamiento antimaníaco de primera línea (litio/valproato + antipsicótico atípico) se sitúa en 1-2 semanas; si no se observara respuesta en ese plazo con dosis terapéuticas y óptimas se considera apropiado el cambio o añadir nuevos tratamientosde primera línea.
El uso de fármacos de segunda y tercera línea está únicamente recomendado si tras varios intentos con tratamientos de primera línea no se observa mejoría. Los tratamientos de segunda línea tienen un nivel alto de evidencia, pero no son considerados de primera línea por seguridad y riesgos de tolerabilidad; por orden, son: olanzapina, carbamacepina, olanzapina + litio/valproato, litio + valproato, ziprasidona y halope-ridol (mayor rapidez de acción, pero con mayor riesgo de viraje a depresión y de potencialidad para provocar efectos extrapiramidales). La terapia electroconvulsiva (TEC) también es un tratamiento de segunda línea, apropiado en manía refractaria o en pacientes con comportamiento agresivo y/o psicosis. La evidencia sugiere que hasta un 80% de los pacientes que reciben TEC mostrará una mejoría clínica marcada. Los tratamientos de tercera línea en la manía aguda son:
carbamacepina/oxcarbamacepina + litio/valproato, clorpromacina, clonazepam, clozapina, haloperidol + litio/valproato, la estimulación magnética transcraneal repetitiva y tamoxifeno +/- litio/valproato. El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y aunque exista evidencia de su posible eficacia, hay poca experiencia clínica.
En episodios de características mixtas, indicativos de un curso de la enfermedad más grave y discapacitante, es preferible emplear antipsicóticos atípicos (olanzapina, aripiprazo, asenapina y ziprasidona) y valproato.
En presencia de clínica psicótica, la combinación de litio/ valproato + antipsicótico atípico suele ser la más apropiada, especialmente en episodios maníacos con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo.
Respecto a las medidas conductuales en la manía aguda, se recomienda evitar la estimulación excesiva, disminuir el número de actividades diarias y la introducción de hábitos estructurados que incluyan un patrón de sueño regular.
Tratamiento de la depresión aguda
En la depresión bipolar, el objetivo fundamental del tratamiento farmacológico es lograr la resolución de los síntomas, además de conseguir nuevamente los niveles de funcionamiento global que el paciente tenía con anterioridad a la descompensación.
Para el establecimiento del tratamiento farmacológico más adecuado, en régimen de ingreso o ambulatorio, se debe evaluar la naturaleza y gravedad de la depresión y sus síntomas asociados, el riesgo de suicidio o autolesiones, el grado de conciencia de enfermedad y de adherencia terapéutica, comorbilidades, la existencia de un apoyo psicosocial adecuado, además de realizar un examen físico y pruebas complementarias que se consideren oportunas. También se deben considerar los siguientes principios generales: antes de iniciarlo habrá que descartar sintomatología secundaria a alcohol y otros tóxicos, fármacos o enfermedad médica. Los pacientes deberán suspender el uso de estimulantes, limitar la nicoti-na, cafeína y el abuso de alcohol y otros tóxicos.
Deberán ser evaluados los tratamientos actuales y previos con sus correspondientes respuestas terapéuticas y tener en cuenta los tratamientos que han sido suspendidos en coincidencia temporal con la aparición del episodio depresivo.
Los pacientes con depresión, a diferencia de lo que sucede en la manía, son más sensibles, pero menos tolerantes al tratamiento farmacológico, sobre todo a los antipsicóticos. En consecuencia, se debe comenzar por dosis baias y hacer titulaciones de dosis más lentas.
Los tratamientos de primera línea son quetiapina, litio, lamotrigina y lurasidona, en este orden según la guía CANMAT: quetiapina, especialmente si el paciente no toma tratamiento o nunca ha sido tratado, con una dosis diana de 300 mg/día); lurasidona + litio/valproato; litio; lamotrigina (con una dosis diana de 200 mg/día); lurasidona y asociar lamotrigina a los anteriores.
Un objetivo propicio para el empleo del litio en depresión aguda es alcanzar a largo plazo una profilaxis antimaníaca. Si el paciente toma litio y presenta un episodio depresivo agudo, se puede optar por no retirarlo para mantener su capacidad profiláctica y asociar quetiapina, lurasidona o lamotrigina. Estos dos últimos han demostrado eficacia en no respondedores a litio.
La segunda línea de tratamiento la conforman:
valproato, antidepresivos (ISRS y bupropión, siempre en combinación con un estabilizador), terapia electroconvulsiva (TEC), cariprazina y la combinación de olanzapina + fluoxetina. Los antidepresivos mencionados forman parte de la segunda línea de tratamiento, nunca la primera.
Estos no se deben emplear en episodios mixtos y están desaconsejados en depresión bipolar, porque en monoterapia se asocian a un aumento del riesgo del viraje a manía, aunque se podría considerar su uso (en combinación con un estabili-zador) si ha habido respuesta previa y sin historia de viraje. La experiencia clínica sugiere como tratamientos efectivos en depresión bipolar con sintomatología psicótica (en hasta el 20% de los pacientes) antipsicóticos y la TEC. Esta última además de en el supuesto anterior está especialmente indicada en depresión refractaria, depresión grave con riesgo suicida, catatonía o cuando es necesaria una respuesta rápida.
Antes de determinar que existe una falta de respuesta al tratamiento es necesario verificar que las dosis de los fármacos son las adecuadas, que ha transcurrido un tiempo mínimo de tratamiento como para que pueda actuar, que en el caso del litio los niveles séricos se encuentran dentro del rango terapéutico entre 0,8-1,2 mEq/L.
Como tratamientos no farmacológicos, además de la citada terapia electroconvulsiva (TEC)
se encuentra la estimulación magnética transcraneal, la estimulación cerebral profunda, la estimulación del nervio vago, intervenciones en la dieta y el estilo de vida y la psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, terapia dialéctico-conductual, terapia familiar, terapia interpersonal, mind fulness y psicoeducación).
En la depresión bipolar hay que evitar monoterapia con antidepresivos, aripiprazol y ziprasido-na, por ausencia de eficacia y riesgo de yatrogenia.
Tratamiento de mantenimiento en el TB
Prácticamente todos los pacientes diagnosticados de TB requieren tratamiento farmacológico de mantenimiento para prevenir recaídas, reducir síntomas residuales, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida. Además, se ha demostrado que el tratamiento en etapas iniciales puede revertir, al menos parcialmente, o enlentecer el deterioro cognitivo y preservar relativamente la plasticidad cerebral. Cabe destacar que, además del tratamiento farmacológico, es importante asociar un correcto abordaje psicosocial, ya que se ha visto que a largo plazo reduce las tasas de recurrencia en aproximadamente un 15% de los pacientes.
Es importante iniciar este tratamiento integral de mantenimiento incluso después del primer episodio. En cuanto al tratamiento psicofarmacológico, como regla general, las medicaciones que han resultado efectivas en la fase aguda, deberían de continuarse durante la fase de mantenimiento.
Como primera línea de tratamiento farmacológico se encontraría el litio, la quetiapina, el valproato y la lamotrigina en monoterapia.
Estudios recientes sugieren que la asenapina es efectiva en la prevención de los episodios de manía y de depresión, motivo por el cual se recomienda dicho fármaco como primera línea de tratamiento. El aripiprazol oral o administrado mensualmente en su formulación depot está también indicado como primera línea de tratamiento en monoterapia debido a su eficacia en la prevención de episodios maníacos, así como
por su perfil de seguridad y tolerabilidad. Existen varias combinaciones farmacológicas en primera línea de tratamiento, como quetiapina con litio o valproato. Esta combinación ha demostrado eficacia en la prevención de cualquier episodio afectivo; maníaco o depresivo. La combinación de aripiprazol con litio o valproato también está considerada como una opción de primera línea.
Si la terapia con uno o varios tratamientos de primera línea a dosis óptima es ineficaz o mal tolerada por el paciente, el siguiente paso sería cambiar o añadir otro tratamiento de primera línea.
El paso a una segunda línea de tratamiento estaría indicado cuando se han ensayado sin éxito múltiples estrategias de primera línea. Como segunda línea de tratamiento se encuentra la olanzapina; fármaco con el que habrá que vigilar el posible síndrome metabólico. La risperidona también se ha visto efectiva como segunda línea de tratamiento en la prevención de episodios de manía, sin clara eficacia demostrada en la prevención de episodios depresivos. Asimismo, en la segunda línea de tratamiento se encontrarían carbamacepina y paliperidona (>6 mg/día) en monoterapia, así como la combinación de litio o valproato con lurasidona o ziprasidona. En la tercera línea de tratamiento se incluiría la combinación de aripiprazol y lamotrigina, la cual ha resultado más eficaz que la lamotrigina en mo-noterapia para la prevención de manía.
En el tratamiento de mantenimiento del TB hay que evitar monoterapia con gabapentina, topiramato, antidepresivos (especialmente los tricíclicos) y perfenazina, por ausencia de eficacia y riesgo de yatrogenia.
PRONÓSTICO
El curso clínico de la enfermedad es variable.
La tasa estimada de recaída, incluso en pacientes con adecuada adherencia al tratamiento, se encuentra alrededor del 33% dentro de 1 año y del 66% dentro de 2 años. Se estima una recurrencia de hasta el 25% cada año. La recaída posparto cobra especial interés, ya que hasta el 37% de las mujeres con antecedente de TB la han experimentado, siendo mayor en aquellas que no tomaron medicación durante el embarazo. Muchos pacientes, especialmente aquellos que han sufrido más de dos episodios a lo largo de su vida, presentarán síntomas residuales sub-sindrómicos de forma crónica.
El pronóstico del T°B tipo I parece ser más desfavorable en comparación con el tipo II. Sin embargo, en este último son frecuentes las recaídas, las tasas elevadas de comorbilidad psiquiátrica y la conducta suicida frecuente. En el TB la incidencia de suicidio consumado es muy alta, especialmente en los casos no tratados. Entre un tercio y la mitad de los pacientes con TB realizarán un intento suicida al menos una vez a lo largo de su vida, y de estos, entre un 15 y 20% terminará por consumarlo. La tasa de suicidios consumados se estima que es entre 20 y 30 veces más alta en los pacientes con TB que en la población general. En el seguimiento a largo plazo, el suicidio representa el 15-19% de todas las muertes en pacientes con TB. De estos datos se infiere la importancia de llevar a cabo una detallada evaluación clínica, que permita identificar a tiempo las ideas de suicidio en estos pacientes. Entre los principales factores de riesgo para el intento de suicidio en TB tipo I y II se encuentran los si-guientes: edad temprana de inicio del trastorno, trastorno bipolar tipo I, sexo femenino, presencia de comorbilidad psiquiátrica, abuso de sustancias, conductas impulsivas (incluyendo atracones alimentarios) e historia de ciclación rápida.
En cuanto a los factores que determinan un buen pronóstico, se encuentran los siguientes: menor duración del episodio de manía, edad avanzada al inicio, presencia de únicamente manía. Por su parte, los síntomas depresivos mantenidos más allá de los 2 años, el abuso de sustancias y la coexistencia de comorbilidad psiquiátrica estarían relacionados con un peor pronóstico de la enfermedad.
Estudios de neuroimagen han asociado el TB con afectación neurocognitiva significativa, incluso en los períodos de remisión sintomática. En parte, dicha afectación podría explicar el deterioro funcional que estos pacientes desarrollan en los diferentes ámbitos de su vida.
Este deterioro, manifestado muchas veces por una alteración de la memoria verbal o la función ejecutiva, se ha visto que podría estar relacionado con la presencia de clínica psicótica, así como con un mayor número de episodios de manía y sintomatología subdepresiva. Por otro lado, se considera que la afectación física de estos pacientes guarda relación con la presencia más elevada de comorbilidad médica en comparación con el resto de la población.
RESUMEN
Los trastornos del humor son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general, e incluyen depresión unipolar y trastorno bipolar. Suponen un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia (15-20% en el caso del trastorno depresivo, y 1-5% en el caso de trastorno bipolar), la elevada discapacidad sociolaboral que provocan y el riesgo vital que conllevan.
El trastorno depresivo y el trastorno bipolar afectan a cuatro áreas: humor, actividad psicomotriz, función cognitiva y funcionamiento somático. Un paciente con un episodio afectivo se recupera la mayoría de las veces. Sin embargo, generalmente el paciente vuelve a presentar otro episodio afectivo en el futuro (con frecuencia son trastornos recurrentes). La probabilidad de presentar otro episodio aumenta con el número de factores de riesgo y familiares con trastorno del humor. La gravedad del trastorno del humor aumenta si: la edad de inicio es precoz, presenta elevada carga familiar, recurrencia de los episodios (tienden a ser recurrentes) y presencia de síntomas psicóticos. Con elevada frecuencia presentan comorbilidad psiquiátrica (trastorno de ansiedad, abuso de sustancias).
El diagnóstico es clínico. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con la tristeza normal, otro tipo de trastorno del humor, trastorno de ansiedad, por somatización, de personalidad, trastornos psicóticos, etc. Todo médico debe saber identificar un trastorno del humor porque, además de ser una enfermedad prevalente en población general, repercute negativamente en la evolución de cualquier enfermedad médica comórbida. El diagnóstico y el tratamiento temprano mejora el pronóstico.