Trastornos afectivos

TRASTORNOS AFECTIVOS

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

OBJETIVO GENERAL

Conocer las generalidades de los trastornos afectivos más comunes. Esta unidad no tiene el propósito de establecer una guía terapéutica sino informar al estudiante sobre las características más comunes hasta ahora identificadas en estos trastornos.

La pretensión tampoco es realizar un desglose de lo que algunos manuales ya establecen sino que, desde un panorama más sintetizado, reconocer los síntomas y las posibles causas que los originan, así como su correlación neuroanatómica.

PREFACIO

El mayor reto de la ciencia consiste en comprender cómo surgen los misterios de la naturaleza humana —tal cual se reflejan en nuestra experiencia individual del mundo— a partir de la materia física del cerebro.

Las señales codificadas que emiten los miles de millones de células nerviosas con que contamos, ¿de qué modo generan la conciencia, el amor, el lenguaje y el arte? ¿Cómo es posible que una complejísima red de conexiones dé lugar al sentimiento de identidad, a un yo que se desarrolla con el crecimiento, pero se mantiene considerablemente estable a lo largo de las experiencias vitales?

Esos misterios del yo han preocupado a los filósofos durante siglos. Una forma de resolver esos misterios es replanteando la pregunta: ¿qué le ocurre al sentimiento de identidad cuando el cerebro no funciona adecuadamente, cuando está aquejado por traumas y enfermedades?. Los médicos han descrito la consiguiente fragmentación o pérdida de identidad, y los poetas se han lamentado de ella. Desde hace relativamente poco tiempo, los neurólogos estudian por qué se desequilibra la personalidad cuando el cerebro recibe un ataque. Un ejemplo famoso es el de Phineas Gage, aquel ferroviario cuya personalidad cambió radicalmente después de que una barra de hierro le atravesara el lóbulo central. Quienes lo conocían antes del accidente se limitaban a decir: «Gage ya no es el mismo».

Ese enfoque implica la existencia de un conjunto «normal» de comportamientos, tanto para una persona como para la sociedad en general.

La línea divisoria que separa lo «normal» de lo «anormal» ha sido trazada en distintos lugares y en distintas sociedades a lo largo de la historia. A las personas con anomalías mentales se las consideraba en ocasiones como «superdotadas» o «santas», pero lo más frecuente era que se las tratase como «raras» o «poseídas», estigmatizándolas y sometiéndolas a terribles crueldades.

La psiquiatría moderna ha intentado describir y catalogar los trastornos mentales, pero cuando diversos comportamientos cruzan la línea que separa lo normal de lo insólito, se observa que esa línea es borrosa y cambiante. Todos esos cambios de comportamiento, desde los que se consideran normales hasta los que se califican de anormales, se deben a variaciones individuales en el cerebro. De hecho, todas las actividades que hacemos, todos los sentimientos y pensamientos que nos dan esa sensación de individualidad, emanan del cerebro. Cuando saboreamos un alimento o tomamos una decisión difícil, o nos sentimos tristes, o nos alegramos al ver una película, en realidad dependemos por completo de la maquinaria biológica del cerebro.

El cerebro nos convierte en lo que somos. Probablemente estás seguro de que experimentas el mundo tal y como es; estás convencido de que la comida que ves, hueles y saboreas es exactamente como tú lo percibes. Crees que los sentidos te dan una información precisa y que, por tanto, la percepción y las acciones se basan en una realidad objetiva. Pero eso es cierto solo en parte. Los sentidos te proporcionan la información que necesitas para actuar, pero no le muestran al cerebro una realidad objetiva; antes bien, le dan la información necesaria para «construir» la realidad.

Cada sensación proviene de un sistema cerebral distinto, y cada sistema está programado para detectar e interpretar un aspecto concreto del mundo exterior. La células —diseñadas para captar el sonido más bajo, el roce o movimiento más débil— reúnen información procedente de cada uno de los sentidos para que esa información sea trasladada por un camino específico hasta llegar a una zona del cerebro especializada en ese sentido particular. El cerebro analiza entonces las sensaciones, utilizando emociones y recuerdos del pasado para construir una representación interna del mundo exterior. Esa realidad que se engendra a sí misma —de manera en parte inconsciente, en parte consciente— dirige el pensamiento y la conducta.

Habitualmente, nuestra representación interna del mundo se solapa en gran medida con la de otras personas, porque el cerebro de nuestros semejantes funciona de la misma manera que el nuestro, esto es, los mismos circuitos neuronales están detrás de los mismos procesos mentales en el cerebro de todas las personas. Tomemos, por ejemplo, el lenguaje: los circuitos neuronales encargados de la expresión del lenguaje están localizados en una zona del cerebro, mientras que los circuitos responsables de su comprensión están situados en otra. Si, durante su desarrollo, esos circuitos no se forman de manera normal, o si han sido interrumpidos, los procesos mentales del lenguaje se deterioran y nosotros empezamos a contemplar el mundo de otra manera, y a actuar de modo distinto. Las alteraciones de la función mental son a la vez trágicas e inquietantes, como nos dirá cualquiera que haya presenciado un ataque de epilepsia o haya visto la angustia que produce una depresión grave.

Los efectos de las afecciones mentales agudas son devastadoras para las personas y sus familias, y el sufrimiento general que se deriva de esas enfermedades es inmenso. Pero algunas alteraciones de la típica circuitería cerebral benefician y consolidan la individualidad de la persona. De hecho, una sorprendente cantidad de personas que padecen lo que nos parece un trastorno preferirían no suprimir ese aspecto de su personalidad. La conciencia de sí mismo llega a ser tan intensa que nos cuesta renunciar incluso a aquellas circunstancias que nos hacen sufrir. El tratamiento de esas enfermedades pone en peligro con demasiada frecuencia el sentido de identidad. La medicación anula en ocasiones la voluntad, la atención y el pensamiento.

Los trastornos cerebrales ofrecen la oportunidad de conocer el funcionamiento de los cerebros sanos. Cuanto más aprenden los médicos y científicos acerca de los trastornos cerebrales —observando a los pacientes y profundizando en las investigaciones genéticas y neurocientíficas—, tanto mejor comprenden cómo funciona la mente cuando todos los circuitos cerebrales están en condiciones, y tantas más probabilidades tienen de desarrollar tratamientos eficaces cuando alguno de esos circuitos falla. Cuanto más sepamos sobre las mentes anómalas, tantas más probabilidades tendremos, como personas y como sociedad, de comprender, empatizando con ellas, a las personas que piensan de otro modo, y tanto menos probable será que las estigmaticemos o las rechacemos.

Dr. Eric R. Kandel

Premio Nobel de Medicina en el año 2000

ESTADOS DE ÁNIMO Y EMOCIONES

Todos pasamos por distintos estados de ánimo. De hecho, el lenguaje rebosa de pintorescas descripciones de cómo nos sentimos: «Me levanté de la cama con el pie izquierdo», «Se queja de vicio», «Se puso como unas castañuelas cuando le dieron el trabajo». En esos contextos, describimos cada emoción como un estado de ánimo temporal, que viene y va.

Esos cambios de emoción son completamente normales y deseables. La conciencia emocional es importantísima para seguir viviendo y para abordar las complejidades de la existencia social. El estado de ánimo de una persona suele ser pasajero y se manifiesta en respuesta a un estímulo específico. Un estado de ánimo, cuando se vuelve fijo y se prolonga en el tiempo, pasa a ser una actitud.

Pensemos en la emoción como el tiempo que hace hoy y en la actitud como el clima predominante. Del mismo modo que el clima varía mucho en todo el planeta, así también varía la actitud predominante en cada persona. A algunos les gusta mostrar una disposición estable y alegre, mientras que otros ven el mundo a través de una lente oscura. Esas variaciones en la forma de afrontar el mundo (los psiquiatras las llaman temperamento) forman parte del tejido del comportamiento humano. Así pues, estamos hablando de la biología del yo en su sentido más profundo y personal.

Los trastornos psiquiátricos se caracterizan por una exageración del comportamiento normal, de modo que si experimentamos un cambio de actitud persistente e inusitado, o si lo observamos en otra persona, deberíamos preocuparnos.

Las alteraciones actitudinales son estados de ánimo generalizados y duraderos; son emociones extremas que influyen en la perspectiva de vida y afectan al comportamiento.

Por ejemplo, la depresión es una forma extrema de melancolía o tristeza, acompañada de una falta de energía y emoción, en tanto que las manías son una forma extrema de euforia e hiperactividad. En el trastorno bipolar se alternan esos dos extremos.

EMOCIÓN, ACTITUD E IDENTIDAD

La amígdala, una estructura situada en cada uno de los lóbulos temporales del cerebro, se encarga de coordinar las emociones. Ese órgano está conectado a otras estructuras, entre las que se encuentran el hipotálamo y el córtex prefrontal. El hipotálamo regula el ritmo cardíaco, la presión arterial, los ciclos del sueño y otras funciones corporales que influyen en las reacciones emocionales. En cuanto mecanismo regulador, esa región del encéfalo es la ejecutora de las emociones, incluidas la felicidad, la tristeza, la la agresividad, el erotismo y el apareamiento.

El córtex prefrontal, que es la sede de la función ejecutiva y de la autoestima, regula las emociones y su influencia sobre el pensamiento y la memoria. Como veremos más adelante, las conexiones entre esas estructuras explican las diversas manifestaciones físicas y psicológicas de los trastornos emocionales.

Las emociones forman parte del sistema de alerta del cerebro y están estrechamente relacionadas con los primitivos mecanismos de supervivencia. Como señaló Charles Darwin, las emociones forman parte de un sistema prelingüístico de comunicación social que compartimos con otros mamíferos. De hecho, aun contando con una extraordinaria facilidad para el lenguaje, usamos las emociones a diario para comunicar nuestros deseos y supervisar nuestro entorno social. Cuando las emociones indican que una situación es peligrosa o que no se desarrolla favorablemente, experimentamos sensaciones de ansiedad, irritabilidad y desconfianza, a menudo seguidas de tristeza. En el otro extremo del espectro, el enamoramiento y otras sensaciones positivas nos producen una agradable sensación de energía y optimismo renovados. Nuestra experiencia emocional subjetiva está cambiando constantemente mientras el cerebro supervisa las oportunidades y las tensiones de un mundo social cambiante y busca la respuesta adecuada. Sin esas valoraciones emocionales, veríamos el mundo como una serie de acontecimientos aleatorios sin ningún punto de referencia, es decir, sin ningún sentido de identidad.

Los trastornos emocionales son enfermedades cerebrales que aquejan a la integridad de la personalidad, ese conjunto de emociones vitales, recuerdos, creencias y comportamientos que nos hacen únicos. A causa precisamente del papel protagonista de las emociones en nuestra forma de pensar y en nuestros sentimientos —y a causa de que sufrimos cambios de humor todos los días—, nos cuesta tanto identificar y aceptar una alteración del ánimo como algo potencialmente anormal. Esa misma dificultad explica por qué algunas personas con alteraciones del ánimo suelen estar estigmatizadas. Simple y llanamente, pese a los progresos de la ciencia y la medicina, muchas personas siguen pensando que las alteraciones del ánimo se deben a una debilidad personal, a un mal comportamiento, y no a un conjunto de enfermedades.

LAS ALTERACIONES DEL ÁNIMO Y EL ORIGEN DE LA PSIQUIATRÍA MODERNA

Emil Kraepelin, fue el fundador no solo de la psiquiatría científica moderna, sino también de la psicofarmacología, es decir, el estudio del efecto que producen los fármacos en el ánimo, el pensamiento y la conducta. En 1883, Kraepelin publicó Kompendium der Psychiatrie, la primera edición de lo que luego ampliaría en los volúmenes de su magnífico manual Psychiatrie: ein Lehrbuch für Studierende und Arzte. En 1891 comenzó a enseñar en la Universidad de Heidelberg y más tarde se trasladó a la Universidad de Múnich. Kraepelin sostenía que las enfermedades mentales son totalmente biológicas y que tienen una base hereditaria; es más, insistía en que los diagnósticos psiquiátricos deberían basarse en los mismos criterios que los diagnósticos de otros campos de la medicina. Kraepelin se había propuesto un objetivo difícil.

En su época era imposible confirmar los diagnósticos de las enfermedades psiquiátricas mediante la autopsia porque esas enfermedades no dejan marcas significativas en el cerebro, y las neuroimágenes no aparecieron hasta un siglo después. A falta de imágenes y marcadores biológicos, Kraepelin hubo de basar sus diagnósticos en las observaciones clínicas. Para orientar sus observaciones, Kraepelin confió en los tres criterios habituales de la medicina general: cuáles son los síntomas de la enfermedad, qué curso sigue y cuál es el resultado final.

Aplicando esos criterios a las enfermedades mentales, Kraepelin distinguió dos grandes grupos de trastornos psicóticos: los trastornos del pensamiento y los trastornos del ánimo.

Llamó demencia precoz a los trastornos del pensamiento —la demencia de los jóvenes— porque esas alteraciones se manifiestan antes que otras demencias, como el alzhéimer, y llamó enfermedades maníaco-depresivas a los trastornos del ánimo, porque estos se manifiestan como estados depresivos o estados eufóricos. Ahora denominamos esquizofrenia a la demencia precoz, y trastorno bipolar a la enfermedad maníaco-depresiva.

Cuando nos referimos exclusivamente a los estados depresivos, sin ningún componente maníaco, hablamos de depresión mayor o depresión unipolar. La mayoría de los pacientes con trastornos depresivos son unipolares. Las diferencias que observó Kraepelin entre los dos principales trastornos psiquiátricos —la esquizofrenia y la bipolaridad— se mantienen hasta nuestros días. Sin embargo, puesto que ciertos estudios recientes sugieren que algunos genes influyen en ambos tipos de trastornos, ahora nos percatamos de que tal vez se solapen. Quizá haya también solapamiento entre esos trastornos y el autismo, que fue reconocido plenamente medio siglo después de la publicación de la obra de Kraepelin.

Los trastornos del pensamiento y los trastornos del ánimo no solo afectan a las personas de manera diferente, sino que siguen rumbos distintos y tienen resultados diversos. La esquizofrenia se caracteriza por un declive cognitivo que comienza con el primer episodio patológico, habitualmente durante la juventud, y se prolonga a lo largo de la vida, a menudo sin remisión. Los trastornos del ánimo, por el contrario, suelen ser episódicos, y se manifiestan con intervalos de varios meses o incluso años. La depresión mayor comienza por lo general hacia los veinte años de edad, en tanto que el trastorno bipolar se presenta con frecuencia hacia el final de la adolescencia. La duración media de la remisión en la depresión mayor es de unos tres meses, lo que indica que, al menos al principio, los cambios que se producen en los circuitos neuronales y en las funciones cerebrales que originan la depresión son reversibles.

A medida que envejece la persona, los episodios depresivos tienden a durar más tiempo y los intervalos de remisión se acortan. Las personas que padecen trastornos del ánimo llegan a encontrarse muy bien durante los períodos de remisión, y el resultado de esos trastornos suele ser más favorable que el de la esquizofrenia. Puesto que afectan a los circuitos neuronales de muchas zonas del cerebro, los trastornos del ánimo también producen cambios en el dinamismo, en las pautas del sueño y en el pensamiento. Muchas personas deprimidas, por ejemplo, tienen problemas para conciliar el sueño y para mantenerlo; otras duermen de un tirón, sobre todo si son más retraídas que ansiosas. La falta de sueño, que aumenta la actividad de la amígdala, llega a provocar episodios maníacos en algunas personas que padecen trastorno bipolar. Los tratamientos para personas con trastornos psiquiátricos han mejorado con altibajos desde que Philippe Pinel les quitó las cadenas a los pacientes de la Salpétriére.

Hubo de transcurrir un siglo hasta que Kraepelin sacó partido de la insistencia de Pinel en que los trastornos psiquiátricos son de naturaleza médica y en que la herencia desempeña un papel muy importante en ellos. Otro tanto llevó que los tratamientos humanitarios de Pinel calasen en la psicoterapia. Desde entonces se han desarrollado nuevas formas de psicoterapia, nuevos tratamientos farmacológicos y un mayor conocimiento biológico de cómo actúan e interaccionan esas terapéuticas. Un elemento esencial del tratamiento es la comprensión y aceptación de que los trastornos psiquiátricos son crónicos. Por consiguiente, las personas que padecen trastornos emocionales deben ser conscientes en todo momento de sus sentimientos y sus estados de ánimo. En este capítulo examinaremos la depresión con el fin de observar qué nos revelan los trastornos emocionales acerca de los estados de ánimo normales.

LA DEPRESIÓN

La depresión fue identificada por primera vez en el siglo V a. C. por Hipócrates, que fue uno de los médicos más influyentes de la historia, considerado generalmente como el padre de la medicina occidental. Los médicos de entonces no creían que las enfermedades afectaran a órganos concretos. Antes bien, defendían la teoría de que todas las enfermedades se deben a un desequilibrio de los cuatro «humores», o fluidos, del cuerpo: la sangre, la flema, la bilis y la atrabilis o bilis negra. Así pues, Hipócrates pensaba que la depresión se debía a un exceso de atrabilis. De hecho, el término griego antiguo para denominar la depresión, melancolía, significa «bilis negra». Las características clínicas de la depresión las resumió bien William Shakespeare, ese fino observador de la mente humana, cuyo Hamlet declara: «¡Cuán fatigado ya de todo, juzgo molestos, insípidos y vanos los placeres del mundo.

Los síntomas más comunes de la depresión son sentimientos de continua tristeza e intensa angustia mental, acompañados de desesperanza, impotencia e inutilidad. A menudo esos sentimientos nos llevan a rehuir la compañía de los demás; a veces nos hacen pensar en el suicidio, o intentar cometerlo. En algún momento de la vida, aproximadamente el 5% de la población mundial sufre una depresión mayor.

Se trata de la primera causa de invalidez en las personas con edades comprendidas entre los quince y los cuarenta y cinco años. Las personas que sufren depresión suelen describir una sensación de intenso sufrimiento psíquico e incomunicación. En esa visible oscuridad, unas memorias sobre sus experiencias depresivas, el novelista y ensayista William Styron escribió: «El dolor es constante, y lo que hace que la enfermedad resulte insoportable es el conocimiento previo de que no hay curación; ni al cabo de un día ni de una hora ni de un mes ni de un minuto».

Hoy sabemos que la depresión no se debe a la bilis negra, sino a una serie de cambios en la química del cerebro. Sin embargo, aún no comprendemos bien los mecanismos que producen esos cambios. Los científicos han hecho grandes progresos, como veremos más adelante, pero la depresión es un trastorno complejo. En realidad, es probable que la depresión no sea una sola alteración de la salud, sino varios trastornos diferentes, con distintos grados de intensidad y distintos mecanismos biológicos.

LA DEPRESIÓN Y EL ESTRÉS

Los acontecimientos muy estresantes —la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo, una mudanza repentina o el rechazo en una relación sentimental— pueden desencadenar la depresión. Al mismo tiempo, la depresión puede causar o exacerbar el estrés. Andrew Solomon, profesor de psicología clínica de la Universidad de Columbia y un excelente escritor, describe el comienzo de una depresión tras sufrir varios acontecimientos estresantes en su propia vida:

Siempre me había considerado bastante duro, fuerte y capaz de afrontar cualquier cosa. Y entonces perdí una serie de cosas que me importaban mucho. Mi madre se murió. Mi novia y yo rompimos, y se torcieron otros asuntos. Conseguí superar esas crisis más o menos intacto. Más tarde, al cabo de un par de años, de repente empecé a sentirme aburrido casi todo el tiempo. [...] Recuerdo concretamente que, al llegar a casa y escuchar los mensajes que había en el contestador, me sentía cansado en vez de alegrarme de tener noticias de mis amigos, y pensaba: «Eso supone llamar a un montón de personas». Acababa de publicar mi primera novela, que tuvo muy buenas críticas. Pero me importaba un bledo. Siempre había soñado con publicar una novela y ya lo había conseguido, pero lo único que sentía era indiferencia. Esa situación se prolongó durante bastante tiempo. [...]

Entonces [...] todo empezó a parecerme un esfuerzo abrumador. Pensaba para mí: «Oh, debería comer algo». Y luego pensaba: «Pero tengo que sacar la comida y ponerla en un plato y cortarla y masticarla y tragármela». [...I Sabía que lo que me estaba pasando era una estupidez. Sin embargo, era real y físico e intenso, y yo me sentía atenazado. A medida que transcurría el tiempo, me di cuenta de que hacía menos cosas, salía menos, me relacionaba menos con otras personas, pensaba menos y sentía menos.

Y entonces apareció la ansiedad. [...] Lo más espantoso de la depresión es la sensación de que nunca vas a salir a flote. Si consigues aliviar esa sensación, entonces la situación, aunque dolorosa, es soportable. Pero, si alguien me dijera que iba a tener una ansiedad aguda durante todo el mes, me suicidaría, porque cada segundo de desasosiego es insoportablemente atroz. Es la constante sensación de estar completamente aterrorizado, pero sin saber de qué tienes miedo. Se parece a la impresión que te produce tropezar o resbalar, a la sensación de estar cayéndote antes de darte de bruces contra el suelo. Esa sensación dura aproximadamente un segundo y medio. La fase de ansiedad de mi primera depresión duró seis meses. Fue increíblemente paralizante. [...] Me puse cada vez peor hasta que un día me desperté y creí que me había dado un infarto. Recuerdo estar tumbado en la cama, pensando que nunca lo había pasado tan mal en la vida y que debería llamar a alguien. Miré al teléfono que tenía en la mesita de noche, pero no podía alcanzarlo para marcar un número. Me quedé allí tumbado durante cuatro o cinco horas, mirando fijamente al teléfono. Y al final este sonó. Conseguí contestar: «Me encuentro muy mal». Fue entonces cuando solicité antidepresivos y empecé a tomarme en serio la enfermedad.

La depresión y el estrés parecen producir los mismos cambios bioquímicos en el cuerpo: activan el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) del sistema neuroendocrino, haciendo que la glándula suprarrenal libere cortisol, que es la principal hormona del estrés. Si bien la liberación de cortisol durante un breve período de tiempo es beneficiosa —aumenta la atención como respuesta a una posible amenaza —, la liberación de cortisol a largo plazo en casos de depresión mayor y estrés crónico resulta perjudicial, pues propicia cambios relativos al apetito, el sueño y la energía que experimentan las personas deprimidas o muy estresadas. Las concentraciones excesivas de cortisol destruyen las conexiones sinápticas entre las neuronas del hipocampo, la zona del cerebro más importante para la memoria, así como las neuronas del córtex prefrontal, que regula la voluntad de vivir e influye en la toma de decisiones y en la memoria.

El deterioro de las conexiones sinápticas en esas zonas da lugar al aplanamiento de las emociones y a la falta de memoria y concentración que caracterizan la depresión mayor y el estrés crónico. Muchos estudios imagenológicos de personas con depresión muestran un descenso del tamaño y de la cantidad totales de las sinapsis entre las neuronas del córtex prefrontal y del hipocampo; se han registrado cambios semejantes en algunos estudios post mortem. Además, los estudios con ratas y ratones revelan que, cuando se los somete a estrés, también esos animales pierden conexiones sinápticas en el hipocampo y en el córtex prefrontal. Los modelos animales han hecho valiosas aportaciones al circuito neuronal del miedo que se oculta bajo el estrés. Los estudios revelan que tanto el miedo instintivo como el adquirido buscan la amígdala y el hipotálamo. La amígdala, como sabemos, determina qué emoción nos embarga en

un momento dado, y el hipotálamo la aviva. Cuando la amígdala requiere una reacción de miedo, el hipotálamo activa el sistema nervioso simpático, el cual eleva el ritmo cardíaco, la presión sanguínea y la secreción de hormonas del estrés, regulando el erotismo, la agresividad, la defensa y la huida. Todos esos hallazgos concuerdan con la idea de que el estrés prolongado, que propicia la liberación a largo plazo de cortisol y la consiguiente pérdida de conexiones sinápticas, es un elemento importante de los trastornos depresivos, incluida la fase depresiva del trastorno bipolar.

EL CIRCUITO NEURONAL DE LA DEPRESIÓN

Hasta hace relativamente poco tiempo, los trastornos psiquiátricos eran muy difíciles de relacionar con zonas específicas del cerebro. Pero las actuales técnicas de imagenología cerebral, concretamente la PET y la IRMf, permiten a los científicos identificar al menos algunos elementos del circuito neuronal que causan la depresión. Al examinar ese circuito de manera sistemática en pacientes que se han ofrecido como voluntarios para los estudios, los científicos han llegado a comprender qué patrones de la actividad neuronal se ven afectados, y por tanto pueden examinar los efectos de las drogas antidepresivas y de la psicoterapia en esas pautas anormales de actividad. Además, las últimas tecnologías imagenológicas permiten a los científicos identificar los marcadores biológicos del cerebro que indican qué pacientes necesitan solo psicoterapia y cuáles requieren tanto tratamiento farmacológico como psicoterapia.

Helen Mayberg, una neuróloga que trabaja actualmente en la Universidad Emory, descubrió que el circuito neuronal de la depresión tiene varios nodos, dos de los cuales son de una importancia fundamental: el área cortical 25 (la corteza cingulada subcallosa) y la ínsula anterior derecha. El área 25 es una región en la que confluyen el pensamiento, el control motor y los impulsos; también es abundante en neuronas que producen transportadores de la serotonina: proteínas que eliminan la serotonina de las sinapsis. Esa cuestión es importante porque la serotonina es un neurotransmisor modulador liberado por una clase de células nerviosas que sirven para regular el estado de ánimo.

Los neurotransmisores moduladores no solo transmiten impulsos desde una célula hasta la siguiente, sino que también «sintonizan» circuitos o regiones enteras. Los transportadores de serotonina son especialmente activos en el caso de las personas deprimidas, y a ellos se debe el decremento de la serotonina en el área 25.

El segundo nodo fundamental —la ínsula anterior derecha— es una región donde confluyen la conciencia de sí mismo y la experiencia social. La ínsula anterior está conectada con el hipotálamo, lo que sirve para regular el sueño, el apetito y la libido, así como con la amígdala, el hipocampo y el córtex prefrontal. La ínsula anterior derecha recibe información de los sentidos acerca del estado fisiológico del cuerpo y, en respuesta, genera emociones que dan forma a nuestras acciones y decisiones.

Otra estructura cerebral que está constantemente implicada en los trastornos depresivos y bipolares es el «giro» o circunvolución cerebral de la corteza cingulada anterior. Esta estructura discurre en paralelo al cuerpo calloso, esto es, el haz de fibras nerviosas que conecta los hemisferios izquierdo y derecho. El giro cingulado anterior se divide funcionalmente en dos regiones. Se cree que una región (la subdivisión rostral y ventral) interviene en los procesos emocionales y en las funciones autónomas; tiene numerosas conexiones con el hipocampo, la amígdala, el córtex prefrontal orbital, la ínsula anterior y el núcleo accumbens, que constituye una parte importante de la recompensa dopamínica y del circuito del placer.

Se cree que la otra región (la subdivisión caudal) interviene en los procesos cognitivos y en el control del comportamiento; está conectada con las áreas dorsales de la corteza prefrontal, la corteza motora secundaria y la corteza cingulada posterior. Ambas regiones se comportan de manera anormal en aquellas personas que padecen trastornos del ánimo, lo que explica la diversidad de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales. La región que se ocupa de las emociones presenta una hiperactividad continua durante los episodios de depresión mayor y durante la fase depresiva del trastorno bipolar. De hecho, como veremos más adelante, el éxito del tratamiento con antidepresivos está relacionado con la disminución de la actividad en una parte concreta de esa región: el área subgenual del giro cingulado anterior.

LA FALTA DE CONEXIÓN ENTRE EL PENSAMIENTO Y LAS EMOCIONES

Al mismo tiempo que observó hiperactividad en el área 25, Mayberg observó también hipoactividad en otras partes de la corteza prefrontal de los pacientes con depresión.

La corteza prefrontal, como hemos visto, es la que coordina la concentración, la toma de decisiones, el juicio y la planificación; está conectada directamente con la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo y el córtex insular, y cada una de esas regiones, a su vez, se conecta directamente con el área 25.

La comunicación entre esas áreas del cerebro utiliza las emociones y el pensamiento para ayudarnos a planificar el día y reaccionar de manera sana al mundo que nos rodea. La imagenología anatómica ha revelado diversos cambios en la estructura del cerebro que quizá expliquen algunos de los síntomas que presentan las personas con trastornos del ánimo. Por ejemplo, la imagenología ha probado que los pacientes con depresión tienen una amígdala más grande, y que quienes sufren depresión, trastorno bipolar y ansiedad muestran un aumento de la actividad de la amígdala. Los científicos sugieren que la hiperactividad de la amígdala tal vez explique la desesperanza, la tristeza y la angustia que sienten las personas con depresión.

Gracias a la imagenología también se ha descubierto que, al igual que muchos otros trastornos, la depresión influye en la disminución del tamaño y la cantidad de las sinapsis del hipocampo; de hecho, los episodios depresivos prolongados están relacionados con la reducción del volumen de este. Esa correlación explicaría los problemas de memoria que tienen las personas con depresión. El funcionamiento defectuoso del hipotálamo, como muestran las imágenes del cerebro, quizá explique en parte la pérdida del deseo que manifiestan las personas deprimidas, tanto si se trata del deseo sexual como de las ganas de comer.

Por último, el funcionamiento defectuoso del córtex insular —una estructura que interviene en las sensaciones corporales— tal vez aclare por qué a las personas deprimidas les falta vitalidad, por qué a menudo se sienten muertas por dentro. Las investigaciones sobre la depresión sugieren que, cuando el área 25 se vuelve hiperactiva, los componentes del circuito neuronal que se ocupa de las emociones están literalmente desconectados del cerebro pensante, lo que conduce a una pérdida de identidad personal. Los estudios imagenológicos que realizó Mayberg muestran en qué parte del circuito se producen esas rupturas y nos ayudan a comprender por qué la depresión causa sensaciones corporales que los pacientes no saben ubicar o sobre las que no pueden ejercer ninguna acción consciente.

TRASTORNOS AFECTIVOS O DEL ESTADO DE ÁNIMO

Los trastornos afectivos son una categoría de problemas de salud mental que incluyen todos los tipos de depresión y desorden bipolar, los trastornos afectivos a veces se llaman desórdenes del estado de ánimo.

Durante la década de 1980, los profesionales de salud mental empezaron a reconocer los síntomas de los trastornos afectivos en los niños y adolescentes, además de en los adultos. Sin embargo, los niños y adolescentes no necesariamente tienen o muestran los mismos síntomas que los adultos. Es más difícil diagnosticar trastornos afectivos en niños, en especial debido a que los niños no siempre pueden expresar cómo se sienten. En la actualidad, los médicos clínicos y los investigadores creen que los trastornos afectivos en los niños y adolescentes siguen siendo los problemas de salud mental menos diagnosticados. Los trastornos afectivos en adolescentes también los ponen en riesgo de sufrir otras afecciones (con más frecuencia desorden de ansiedad, comportamiento perturbador y abuso de drogas) que pueden continuar mucho después de que se resuelva el problema inicial de depresión.

¿QUÉ CAUSA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS?

No se sabe bien qué causa los trastornos afectivos en los adolescentes. Hay sustancias químicas en el cerebro que son responsables de los estados de ánimo positivos. Otras sustancias químicas del cerebro, llamadas neurotransmisores, regulan las sustancias químicas que afectan al cerebro. Los trastornos afectivos pueden estar causados por desequilibrios químicos en el cerebro, por su cuenta o junto con factores ambientales, como por ejemplo eventos inesperados en la vida y/o estrés crónico.

Hay familias que pueden ser más propensas a trastornos afectivos y se considera que son "hereditarios de manera multifactorial", lo que significa que hay muchos factores involucrados. Los factores que producen el rasgo o la afección por lo general son tanto genéticos como del entorno, e involucran una combinación de genes de ambos padres. Si la madre transmite un rasgo de desorden afectivo a sus hijos, es más probable que la hija tenga el trastorno. Si el padre transmite un rasgo de desorden afectivo a sus hijos, es más probable que el hijo tenga el trastorno.

¿QUIÉNES SE VEN AFECTADOS POR LOS TRASTORNOS AFECTIVOS?

Cualquiera puede sentirse deprimido o triste en ocasiones. Pero los trastornos afectivos son más intensos y difíciles de manejar que los sentimientos de tristeza normales. Los niños, los adolescentes o los adultos que tiene un padre con trastornos afectivos tienen más probabilidades de tener también un trastorno afectivo, aunque no es una garantía de que vaya a ocurrir. Sin embargo, los eventos de la vida y el estrés pueden dejar expuestos o exagerar los sentimientos de tristeza o depresión, haciendo que los sentimientos sean más difíciles de controlar.

En ocasiones, los problemas de la vida pueden desencadenar la depresión. Resultar despedido de un empleo, divorciarse, perder a un ser querido, una muerte en la familia y los problemas financieros, por nombrar algunas situaciones, pueden ser difíciles y manejar la presión puede resultar problemático. Estos eventos de la vida y el estrés pueden provocar sentimientos de tristeza o depresión o hacer que un trastorno afectivo sea más difícil de manejar, según sus aptitudes para salir adelante y su resiliencia.

De la población general, las mujeres tienen un 70 por ciento más de probabilidades de sufrir depresión que los hombres. Una vez que una persona de la familia tiene este diagnóstico, las posibilidades de que sus hermano o hijos tengan el mismo diagnóstico aumentan. Además, los familiares de las personas con depresión también tienen más riesgo de sufrir desorden bipolar.

La posibilidad de padecer desorden bipolar en hombres y mujeres de la población general es del 2,6 por ciento. Una vez que una persona de la familia tiene este diagnóstico, las posibilidades de que sus hermano o hijos tengan el mismo diagnóstico aumentan. Además, los familiares de las personas con desorden bipolar también tienen más riesgo de sufrir otras formas de depresión.

Incidencia

• La incidencia anual de trastorno de depresión mayor (TDM) es de alrededor del 3%, y la duración media de un episodio de TDM es de 30 semanas.

Epidemiologia

• El TDM es un trastorno frecuente, con una prevalencia puntual global de aproximadamente el 5%. La prevalencia a lo largo de la vida de TDM en EE. UU. y en los países de Europa Occidental se sitúa entre el 10 y el 20% de la población general.

Fisiopatología

• La fisiopatología del TDM sigue siendo en gran medida desconocida, pero se han propuesto varios mecanismos, por ejemplo, la hipótesis de la monoamina, que describe el TDM como la consecuencia de un desequilibrio químico entre la serotonina, la noradrenalina y la dopamina encefálicas.

Hallazgos clínicos

• Los síntomas típicos del TDM son el estado de ánimo deprimido, la falta de placer/interés/motivación, la astenia, los sentimientos de culpa/falta de valor, la ansiedad/nerviosismo, la irritabilidad/enfado, la dificultad para concentrarse, el insomnio/hipersomnia, la perdida de la libido, et cambio de apetito/peso y las ideas recurrentes de muerte/suicidio.

Diagnostico diferencial

• Los diagnósticos diferenciales frecuentes del TDM son el trastorno bipolar, los trastornos psicóticos, la demencia, los trastornos por consumo de drogas, los trastornos de la personalidad, el TDAH, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y varios trastornos médicos generales. Con la excepción del trastorno bipolar y los trastornos psicóticos, el TDM también puede asociarse a estos trastornos.

Opciones terapéuticas

• Las opciones terapéuticas de primera Línea para el TDM son la psicoterapia y los medicamentos antidepresivos (p. ej., los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina [IRSN], los antidepresivos tricíclicos [ATC], los inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]). Las opciones para el TDM grave o resistente al tratamiento son la estimulación del nervio vago (ENV), la terapia electroconvulsiva (TEC) y la estimulación cerebral profunda (ECP).

Complicaciones

• El TDM se asocia a un mayor riesgo de varias enfermedades médicas, como la hipertensión, la diabetes y las cardiopatías, y empeora el curso de estas enfermedades, lo que conduce a una mayor morbilidad y mortalidad. La complicación/resultado de mayor gravedad del TDM es el suicidio.

Pronóstico

• La mayoría de los episodios de TDM remiten. Sin embargo, el riesgo de sufrir más episodios aumenta progresivamente con cada recidiva, mientras que los episodios recurrentes tienden a hacerse más largos y más graves a medida que su número se incrementa.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Los pacientes que sufren trastornos depresivos suelen tener una constelación de síntomas psicológicos, cognitivos, conductuales y físicos. En el caso del TDM, el estado de ánimo deprimido y la perdida de interés/placer se consideran el núcleo del trastorno. Ambos pueden presentarse al mismo tiempo, pero uno de ellos es suficiente para definir el TDM, si están presentes ciertos síntomas asociados. En concreto, el TDM se define como un estado de ánimo depresivo (o estado de ánimo irritable en niños y adolescentes), una pérdida del interés/placer o ambas, acompañados al menos otros cuatro síntomas depresivos (solo tres si hay estado de ánimo deprimido y perdida de interés/placer) que duran al menos 2 semanas.

Los síntomas acompañantes (recogidos en la regla mnemotécnica SIG: E CAPS, una prescripción para capsulas de energía [E CAPS, energy capsules]) son insomnio/hipersomnia (S), reducción del interés/placer, excesiva culpa o sentimiento de falta de valor (G, guilt), reducción de la energía o astenia, disminución de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones, perdida o incremento del apetito/peso, agitación/retraso psicomotor e ideas de suicidio/muerte o un intento/plan real de suicidio.

Los criterios diagnósticos completos se resumen en el siguiente cuadro. El grado de deterioro funcional es esencial para distinguir el TDM y los demás trastornos depresivos de la normal variabilidad del estado de ánimo. Dicho así, se ha hecho hincapié repetidas veces en el espectro continuo de la depresión desde los síndromes leves de corta duración hasta los trastornos graves, crónicos/recurrentes e incapacitantes.

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) perdida de interés o de placer.

Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o perdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

Nota: Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor.

Nota: Las respuestas a una perdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, perdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la perdida, insomnio, perdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo.

Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la perdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una perdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la perdida.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maniaco o hipomaniaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Para distinguir el dolor por una pérdida de un episodio de depresión mayor (EDM) es útil tener en cuenta que en el duelo los sentimientos predominantes son los de vacío y perdida, mientras que, en un EDM, es el estado de ánimo deprimido persistente y la incapacidad de esperar felicidad o placer. La disforia en el duelo probablemente disminuye de intensidad en días o semanas y se produce en oleadas, las denominadas punzadas de culpa. Estas oleadas tienden a asociarse a pensamientos o recuerdos del difunto. El estado de ánimo deprimido de un EDM es más persistente y no se asocia a pensamientos o preocupaciones específicos. El dolor ante la perdida puede ir acompañado de humor y emociones positivas que no son característicos de la intensa infelicidad y miseria que caracteriza a un EDM.

El contenido de los pensamientos asociados al duelo generalmente presenta preocupación vinculada a pensamientos y recuerdos del difunto, y no la autocrítica o la rumiación pesimista que se observa en un EDM. En el duelo, la autoestima por lo general se conserva, mientras que en un EDM son frecuentes los sentimientos de no valer para nada y de desprecio por uno mismo. Si ante la perdida existen ideas de autoanulación, implican típicamente la percepción de haber fallado al difunto (p. ej., no haberlo visitado con más frecuencia, no decirle lo mucho que lo quería). Si un individuo en duelo piensa en la muerte y en el hecho de morir, estos pensamientos se centran por lo general en el difunto y posiblemente en "reunirse" con él, mientras que en un EDM estos pensamientos se centran en poner fin a la propia vida debido al sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de ser incapaz de hacer frente al dolor de la depresión.

VALORACIONES NEUROANATÓMICAS Y GENÉTICAS DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad multifactorial que implica interacciones complejas entre factores sociales, psicológicos y biológicos. Inicialmente se pens6 que las variaciones genéticas eran responsables del desarrollo de esta enfermedad y los estudios de gemelos estimaron que la heredabilidad era de alrededor del 37%. Sin embargo, diversos hallazgos recientes han demostrado que las variaciones de la secuencia de nucleótidos por si solas no pueden explicar la susceptibilidad al TDM. De hecho, los estudios de asociación genética (GWAS) indican que es improbable que el riesgo de TDM aumente por el efecto de una o algunas variantes genéticas frecuentes, sino que es en gran medida poligénico y solo una pequeña porción de la heredabilidad se explica por la combinación de diversas variantes. Como resultado, en los últimos años la atención se ha desplazado a los procesos epigenéticos para ayudar a comprender los posibles vínculos con la depresión.

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una de las causas principales de morbilidad, mortalidad y discapacidad. La prevalencia a lo largo de la vida a nivel mundial de TDM se acerca al 12% y la Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa TDM como la 11ª causa de discapacidad y mortalidad. En Estados Unidos, el TDM es la segunda causa principal de discapacidad, por lo que esta enfermedad supone una carga considerable en términos tanto de prevalencia como de impacto en la salud pública. A pesar de los progresos considerables en la investigación psiquiátrica realizados durante las últimas décadas, los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al TDM aún se comprenden mal. Las áreas actuales de investigación implican a los marcadores biológicos, los estudios post mortem y las técnicas de neuroimagen.

Durante varias décadas, la teoría principal sobre la fisiopatología de la depresión se centraba en la alteración de la concentración de neurotransmisores monoaminérgicos. Otras teorías convincentes proponían un papel de la inflamación, la sensibilidad al estrés y las interacciones genes-ambiente en el desarrollo y la recidiva del TDM.

Los estudios de neuroimagen coinciden en implicar a las redes cerebrales relacionadas con la conducta emocional y la regulación del estado de ánimo en la fisiopatología del TDM.

Varias líneas de evidencia sugieren que las regiones del sistema límbico-cortical median el estado de ánimo, el procesamiento afectivo y la sensibilidad al estrés. Entre las regiones con una relevancia específica para el TDM se incluyen las regiones límbicas, la corteza prefrontal orbitaria y medial, los núcleos talámicos y el pálido ventral. La red prefrontal orbitaria tiene relevancia para la evaluación afectiva de los estímulos, por ejemplo, la recompensa, la aversión y el valor relativo. Una segunda red prefrontal, denominada “red prefrontal medial”, engloba las regiones prefrontales dorsomedial, dorsal y anterolateral, la circunvolución del cíngulo media y posterior, la circunvolución y el surco temporales anteriores superiores, así como la corteza entorrinal y parahipocampal posterior.

Estas regiones conectan con estructuras límbicas y regiones viscerales, como la corteza entorrinal y parahipocampal posterior, la corteza del cíngulo anterior subgenual, la amígdala y el estriado ventral. Las regiones viscerales son particularmente importantes para la introspección emocional y las reacciones fisiológicas a las emociones.

También parecen intervenir en la ansiedad, que suele ser concurrente con el TDM. En este capítulo, nos centramos específicamente en la literatura reciente de técnicas de neuroimagen que analizan los hallazgos de estas técnicas en el TDM, basándose en los datos de resonancia magnética (RM) estructural, de imagen de tensión de difusión (ITD) y de conectividad estructural de la sustancia blanca.

Imagen. Visión de la cara interna o medial del hemisferio cerebral derecho, con superposición de estructuras del sistema límbico por trasparencia.

F=fórnix; M=cuerpos Mamilares; A=Amígdala; H=Hipocampo; CC=Cuerpo Calloso.

ANOMALÍAS CEREBRALES REGIONALES

Se han realizado muchos estudios de RM estructural para identificar las áreas cerebrales clave implicadas en la patogénesis del TDM. Entre los métodos analíticos típicos de RM para cuantificar las anomalías estructurales, se incluyen el enfoque tradicional de la región de interés (RDI) y la morfometría cerebral total. El método de la RDI, con la delineación manual de las distintas regiones cerebrales, es laborioso y vulnerable al sesgo de selección de la RDI a pesar de tener una validez anatómica sustancial. La morfometría cerebral total incluye la morfometría basada en voxel (MBVo) y la morfometría basada en el vertex (MBVe). La MBVo es un método totalmente automatizado para analizar datos de RM neuromorfologica que permite una integración no sesgada de las diferencias de la estructura cerebral entre los grupos. La MBVo muestra una precisión comparable a la de la volumetría manual. No requiere trazar manualmente las regiones de interés y supera los inconvenientes de los métodos basados en la RDI. Hay que destacar que los inconvenientes de la MBVo incluyen la falta de una localización precisa de las diferencias volumétricas regionales y la sensibilidad a los artefactos, con un riesgo de falsos positivos. Se ha utilizado ampliamente para identificar anomalías anatómicas en diversos trastornos psiquiátricos, incluido el TDM.

Por otra parte, la MBVe se utiliza para cuantificar el grosor cortical. Por ejemplo, la morfometría basada en la superficie (MBS) es un método no basado en la RDI que se emplea para analizar deficits estructurales midiendo el grosor cortical en función del vertex. La MBS se ha utilizado para investigar el adelgazamiento cortical.

REGIONES CORTICALES

Lóbulo frontal

En algunos estudios de MBVo se han descrito reducciones de volumen en la circunvolución frontal superior derecha, la corteza orbitofrontal y la circunvolución frontal media e inferior. Los pacientes con TDM que no mostraban remisión presentaban una reducción volumétrica incluso mayor de la corteza orbitofrontal de forma bilateral en comparación con los controles.

En un metaanálisis reciente de 2.124 imágenes estructurales se identificó una disminución de la sustancia gris en la corteza prefrontal dorsolateral derecha asociada a una anomalía funcional en la misma región. La evidencia reciente sugiere que el estatus de medicación puede contribuir a los hallazgos estructurales observados en los pacientes con TDM. Zhao y cols, observaron reducciones de la sustancia gris en la corteza orbitofrontal (COF) bilateral en pacientes con TDM no medicados previamente.

En otro estudio se describieron déficits significativos de volumen de la sustancia gris en ambas circunvoluciones frontales superiores, en la circunvolución frontal media izquierda y en la circunvolución frontal medial izquierda en el primer episodio de pacientes con TDM no medicados previamente.

En un metaanálisis de estudios de MBVo que incluyó 14 conjuntos de datos con un total de 400 pacientes con TDM no medicados previamente y 424 controles sanos, se observó una reducción significativa de la sustancia gris en las regiones prefrontal y límbica. También hay evidencia de una reducción del volumen de la sustancia gris en el lóbulo frontal en pacientes adolescentes con TDM no medicados previamente en comparación con controles sanos.

Además de los hallazgos volumétricos, se observó que el grosor cortical esta disminuido en las personas con un riesgo familiar de TDM. Se detectó un adelgazamiento cortical en la corteza prefrontal de pacientes con TDM, sobre todo en la circunvolución frontal de forma bilateral. Este estudio también describió que el adelgazamiento cortical en la corteza prefrontal parece estar modulado por el número de episodios depresivos previos.

Otro estudio realizado en pacientes con un primer episodio de TDM en una etapa media de la vida y no tratados mostró una correlación negativa modesta entre el grosor cortical en la zona rostral de la corteza frontal media y la gravedad de la depresión. Zhao y cols., describieron un engrosamiento cortical en la corteza prefrontal medial de forma bilateral y la corteza prefrontal dorsolateral posterior, así como un adelgazamiento cortical en la COF lateral izquierda y en la corteza frontal media rostral de forma bilateral en pacientes con TDM no medicados previamente.

De forma global, existe evidencia de una perdida de volumen cortical y de adelgazamiento/ engrosamiento cortical en áreas del lóbulo frontal en pacientes con TDM que toman medicamentos frente a los pacientes con TDM no medicados previamente. El lóbulo frontal parece ser una región clave en lo que respecta a los hallazgos neuroanatómicos implicados en el TDM.

Lóbulo temporal

En los pacientes con TDM, se han observado reducciones volumétricas en el lóbulo temporal medio derecho en comparación con los controles. De forma similar, Yuan y cols., observaron unas circunvoluciones temporales medias derechas de menor tamaño en pacientes ancianos con un primer episodio de TDM en remisión. Por otro lado, un metaanálisis mostró unas reducciones de la sustancia gris en la circunvolución temporal medial derecha en pacientes con un primer episodio de TDM. En otro estudio, los pacientes con TDM no medicados previamente presentaban una reducción significativa del grosor cortical en la corteza temporal inferior izquierda-y en el lóbulo temporal. Zhao y cols., detectaron un engrosamiento cortical en el polo temporal izquierdo en pacientes con TDM no medicados previamente, y Wang y cols., describieron una reducción de la sustancia gris en el polo temporal inferior derecho y un aumento de la sustancia gris en el polo temporal izquierdo en pacientes con TDM no medicados previamente.

En resumen, las reducciones volumétricas en la circunvolución temporal media derecha se han replicado de forma constante en pacientes con TDM, incluidos pacientes en remisión, sin efectos aparentes de la medicación. Sin embargo, los hallazgos sobre el grosor cortical son controvertidos. Se deberían realizar más estudios con mejores diseños, muestras más amplias y métodos analíticos más precisos de la estructura para localizar mejor las anomalías estructurales en el lóbulo temporal izquierdo.

Regiones subcorticales

Hipocampo

La circunvolución del hipocampo y la región parahipocampal presentan numerosas conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales en los lóbulos frontal y temporal y parecen desempeñar un papel importante en la función cognitiva en los pacientes con TDM. La reducción del volumen del hipocampo en pacientes con TDM se ha estudiado más ampliamente y se ha replicado en numerosos casos en el pasado. De forma similar, en los estudios de MBVo se han observado reducciones de la circunvolución parahipocampal y en el hipocampo de pacientes con TDMw-

La reducción de la sustancia gris y de la región parahipocampal en el TDM se identificó también en tres metaanálisis del TDM basados en RDIa-. Además, en un estudio se observaron reducciones del volumen de la sustancia gris en el hipocampo en pacientes con un primer episodio de TDM no medicados previamente.

Por otro lado, se ha señalado que las pacientes con TDM no medicadas pueden tener un hipocampo derecho más pequeño que sus homólogos masculinos con TDM no medicados previamente. También se ha demostrado que, entre los factores que afectan a los volúmenes del hipocampo en el TDM, se incluyen las recidivas de los episodios depresivos, la edad al inicio, la gravedad de la enfermedad, la medicación antidepresiva, la duración de la enfermedad y el maltrato infantil. En otro estudio, se describieron diferencias en los volúmenes de la sustancia gris en el subículo/CA1 del hipocampo en pacientes con TDM en comparación con CS, con una correlación negativa entre el número de días sin tratamiento y los cambios de la sustancia gris. Además, en un megaanálisis de hallazgos de RM estructural en una muestra muy amplia de 1.728 pacientes con TDM se identificó un volumen del hipocampo significativamente menor en comparación con 7.199 CSa.

El subículo es una parte del cerebro ubicada en la parte inferior de la formación hipocampal, existiendo una de estas últimas en cada uno de los os hemisferios cerebrales. Está formado mayoritariamente por materia gris, dado que en esta región anatómica se agrupan los somas de neuronas que se conectan con estructuras neurales como la amígdala o el hipotálamo.

Merece la pena señalar que las reducciones del volumen del hipocampo se observaban sobre todo en el TDM recidivante y/o de inicio precoz (21 años), mientras que estaban ausentes en pacientes con un primer episodio y eran menos pronunciadas en pacientes con un TDM de inicio más tardío (21años). Esto concuerda con otro estudio reciente, en el que se describieron unos volúmenes menores del hipocampo en pacientes con TDM en comparación con adolescentes sanos.

En un estudio longitudinal, también se mencionaron unas reducciones más lentas del volumen del hipocampo derecho en pacientes con depresión de inicio temprano que en los pacientes con depresión de inicio tardío. En particular, la evolución de la depresión podía relacionarse con los cambios neuroanatómicos cerebrales en el TDM. Los hallazgos previos muestran que un volumen menor del hipocampo se asocia con múltiples episodios depresivos, depresión crónica, una evolución más larga de la enfermedad y un inicio de los síntomas depresivos a una edad más temprana.

En conclusión, la reducción del volumen del hipocampo es uno de los hallazgos más replicados en el TDM. Además, la evidencia indica que las reducciones del volumen del hipocampo suelen estar presentes en el TDM recidivante y/o de inicio precoz, mientras que están ausentes en pacientes con un primer episodio y son menos pronunciadas en pacientes con TDM de inicio más tardío. Es posible que estas disminuciones del volumen del hipocampo se relacionen con el hipercortisolismo, secundario a la hiperactivación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal en el TDM.

Amígdala

Se ha observado que un único episodio de depresión y el use de antidepresivos se asocian con un aumento del volumen de la amígdala en pacientes con TDM. Se ha descrito que un número elevado de episodios y los antecedentes familiares de TDM se asocian con un volumen menor de la amígdala.

Se ha observado un volumen menor de la amígdala en un metaanálisis de seis estudios de MBVo-RM, que incluya 176 pacientes con depresión y 175 controles, lo que concuerda con los hallazgos en cerebros post mortem de pacientes que habían tenido TDM, y con los de otros dos estudios. Por tanto, una disminución del volumen de la amígdala parece relacionarse con un TDM recidivante, mientras que su aumento se relaciona con un primer episodio depresivo actual y con el use de antidepresivos. Los cambios estructurales en la amígdala proporcionan un apoyo adicional al modelo límbico-cortical-estriado-pálido-talámico de la regulación del estado de ánimo implicada en el trastorno del estado de ánimo.

Tálamo

Zhao y cols., describieron reducciones de la sustancia gris en el tálamo en pacientes con TDM no medicados previamente. En otro estudio también se observaron reducciones significativas de volumen en el tálamo izquierdo en pacientes con un primer episodio de TDM no medicados previamente. Las reducciones de la sustancia gris en el tálamo concuerdan con los hallazgos de un estudio post mortem que mostró unas disminuciones del volumen total del tálamo en personas con depresión. M. Zhao y cols. también señalaron que las pacientes con TDM no medicadas pueden tener un aumento del volumen del tálamo derecho en comparación con sus homólogos masculinos. No obstante, en un metaanálisis reciente de 2.124 imágenes estructurales se identificó un aumento bilateral de la sustancia gris del tálamo en pacientes con TDM no medicados previamente en comparación con los CS. Qiu y cols., también observaron un aumento del grosor cortical en el tálamo en pacientes con TDM no medicados previamente en comparación con los CS. De forma global, los estudios de RM han ofrecido una evidencia contradictoria respecto a las anomalías talámicas en el TDM. Debido a que el tálamo es un centro de relevo importante en el cerebro para la información sensitiva-sensorial, se requieren más estudios que analicen el papel del tálamo en la regulación del estado de ánimo.

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad multifactorial que implica interacciones complejas entre factores sociales, psicológicos y biológicos. Inicialmente se pensó que las variaciones genéticas eran responsables del desarrollo de esta enfermedad y los estudios de gemelos estimaron que la heredabilidad era de alrededor del 37%. Sin embargo, diversos hallazgos recientes han demostrado que las variaciones de la secuencia de nucleótidos por si solas no pueden explicar la susceptibilidad al TDM. De hecho, los estudios de asociación genómica (GWAS) indican que es improbable que el riesgo de TDM aumente por el efecto de una o algunas variantes genéticas frecuentes, sino que es en gran medida poligénico y solo una pequeña porción de la heredabilidad se explica por la combinación de diversas variantes. Como resultado, en los últimos años, la atención se ha desplazado a los procesos epigenéticos para ayudar a comprender los posibles vínculos con la depresión.

Las modificaciones epigéneticas se han definido como cambios «adicionales a las modificaciones de la secuencia genética-. Los mecanismos epigenéticos alteran la expresión genética con independencia de los cambios de la secuencia de ADN y, en algunos casos,

también son heredables. Las modificaciones epigenéticas pueden explicar una porción significativa de la discrepancia de la «heredabilidad perdida” atribuida a la baja heredabilidad del TDM. Algunos de los mecanismos epigenéticos principales consisten en la metilación del ADN, las modificaciones de histonas y los ARN no codificantes (ARNnc).

Fundamentalmente, la regulación epigenética de la expresión genética se realiza mediante la alteración de la estructura de la cromatina y de la accesibilidad al ADN, como impidiendo la unión de factores de transcripción y de otros elementos necesarios para eventos subsiguientes. Los mecanismos epigenéticos son procesos dinámicos que pueden modificarse por cambios en el estado de las personas y de sus respectivos factores estresantes ambientales.

En el contexto de la herencia transgeneracional, las modificaciones epigenéticas que se producen pueden transmitirse a las generaciones futuras, lo que puede conferir un riesgo adicional para el desarrollo del TDM.

En este capítulo, primero se presenta el concepto de la metilación del ADN. Además se describirán los estudios de gemelos sobre la depresión que han sugerido la implicación de la metilación del ADN en el TDM, así como los tres modelos neurobiológicos más validados de la depresión. También se revisarán las implicaciones de las modificaciones de histonas y de los ARN en la fisiopatología del TDM.

METILACIÓN DEL ADN

La metilación del ADN es la modificación epigenética mas estudiada. La metilación consiste en la adición covalente de un grupo metilo (CH3) al quinto carbono del anillo pirimidénico de la base citosina del ADN. Este proceso produce la formación metilcitosina (5 mC) y está regulado por una familia de ADN metiltransferasas que transfieren un grupo metilo del donante universal de metilo, la S-asenosil-1-metioninali. La metilación del ADN en las células somáticas se produce sobre todo en las citosinas en el contexto de los nucleótidos citosina-fosfato-guanina (CpG) (más del 98% de todos los sitios de metilación).

Las islas CpG son regiones genómicas cortas, de un promedio de 1.000 pares de bases de longitud, con un mayor número de sitios CpG-U-. En estas regiones, el contenido de guaninas y citosinas es mayor del 50% y la ratio porcentual de sitios CpG observados respecto a los esperados es mayor del 60%. Las islas CpG son particularmente importantes, porque alrededor del 40% de los genes contienen dichas islas en sus regiones promotoras. Por tanto, la metilación de los nucleótidos citosina en las islas CpG de los promotores desempeña un papel integral en la regulación de los niveles de expresión, en particular mediante la represión de la transcripción.

Existen algunos genes que parece que aumentan el riesgo de presentar la enfermedad, pero siempre actuando de manera global con otros genes y con factores ambientales. Algunos de estos genes son SIRT1, LHPP, los genes relacionados con la serotonina y sus receptores HTR2A, SLC6A4, 5HTT, el gen MDD1 o el gen MDD2.

SUBTIPOS DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

El TDM es una entidad clínica heterogenea. Por tanto, con el fin de permitir a los clínicos e investigadores diferenciar a los pacientes con distintas presentaciones clínicas, se han definido varios subtipos:

DEPRESIÓN ANSIOSA

Cuando los pacientes con depresión experimentan síntomas como la inquietud, la tensión, la excesiva preocupación o miedo frente a la angustia, se habla de depresión ansiosa», que es un subtipo depresivo relativamente frecuente. Entre los pacientes deprimidos que participaron en el proyecto multicéntrico Séquense Traten Alternatives ti Relieve Depresión (STAR*D), la prevalencia de depresión ansiosa fue aproximadamente del 45%. Los pacientes con depresión ansiosa tienden a mostrar una respuesta más lenta al tratamiento y tienen menos probabilidades de responder al tratamiento antidepresivo que los que no tienen depresión ansiosa.

DEPRESIÓN MIXTA

Los pacientes que, además de reunir los criterios de la depresión, muestran también síntomas de estado de ánimo elevado, grandiosidad, habla apresurada, pensamientos rápidos, aumento de la energía, asunción de riesgos y un descenso de la necesidad de dormir (sin cumplir los criterios completos de hipomanía o manía) deben asignarse al diagnóstico de «depresión mixta». Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir un trastorno bipolar I o bipolar II.

DEPRESIÓN MELANCÓLICA

Aquellos que padecen una «depresión melancólica son pacientes muy deprimidos que son incapaces de experimentar placer (anhedonia) o que pierden la respuesta emocional normal a las experiencias positivas. Estos pacientes también muestran las siguientes características: una cualidad diferente del estado de ánimo deprimido (desanimo, desesperación, melancolía o estado de ánimo vacío), un empeoramiento del estado de ánimo por la mañana, una culpa excesiva/inapropiada, un despertar matutino precoz, una reducción del apetito/pérdida de peso y retraso/agitación psicomotora.

DEPRESIÓN ATÍPICA

La depresión atípica se caracteriza por una reactividad alta del estado de ánimo (definida como una capacidad de responder temporalmente a experiencias positivas) acompañada de sensibilidad al rechazo, hipersomnia, hiperfagia y astenia física intensa (parálisis plúmbea, con sensaciones de pesadez en los brazos y las piernas).

DEPRESIÓN PSICÓTICA

Los pacientes con depresión psicótica sufren delirio o alucinaciones además de depresión. El contenido de los síntomas psicóticos es habitualmente congruente con el estado de ánimo (es decir, consistente en temas depresivos de culpa, nihilismo, castigo merecido), pero también puede ser incongruente con el (p. ej., delirios y alucinaciones persecutorios o autorreferenciales sin un contenido afectivo). La depresión psicótica suele acompañarse de una disfunción cognitiva significativa y muestra una respuesta particular al tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC) y a la combinación de antidepresivos y antipsicóticos (superior a cualquiera de ellos por separado).

DEPRESIÓN CATATÓNICA

La catatonia se define como las anomalías en el movimiento y la conducta que surgen como consecuencia de un estado mental alterado. Las manifestaciones catatónicas son el estupor (con una falta de movimiento/respuesta de movimiento al ambiente), la alteración postural (mantenimiento de una postura contra la gravedad), el negativismo (resistencia inmotivada a todas las instrucciones), la estereotipia (movimientos repetitivos sin propósito), los manierismos (mueca extraña/peculiar/ circunstancial de movimientos/acciones normales), la ecolalia (imitación del habla de otra persona) y la ecopraxia (imitación de las acciones de otra persona).

DEPRESIÓN PERIPARTO

La depresión del periparto se caracteriza por su inicio durante el embarazo o en las 4 semanas precedentes al parto. Los síntomas no difieren generalmente de los episodios depresivos fuera de este periodo; sin embargo, son relativamente frecuentes las manifestaciones psicóticas (como delirios negativos que implican al recién nacido). Otros síntomas frecuentes son las fluctuaciones del estado de ánimo, la ansiedad intensa, las crisis de angustia, las ideas suicidas, el llanto espontaneo, el insomnio y un desinterés general por el niño.

DEPRESION ESTACIONAL

En este subtipo de depresión recurrente, el comienzo se produce en una época particular del año, sobre todo el otoño o el invierno. Las remisiones también muestran un patrón estacional, es decir, un paciente con depresiones recurrentes durante el otoño que a menudo remitirán en la primavera. La depresión estacional es más frecuente en las latitudes más altas; se cree que la falta de luz de día es un factor etiológico importante.

EVALUACION DEL PACIENTE CON UN POSIBLE TRASTORNO DE DEPRESION MAYOR

Cuando se evalúa a un paciente con un posible TDM, los clínicos deben obtener con atención información respecto a la duración y el curso de todos los síntomas físicos y psicológicos durante los meses anteriores a la visita, y realizar una exploración física exhaustiva. También debe realizarse una prueba analítica rutinaria (p. ej., con un hemograma completo, pruebas de función tiroidea, enzimas hepáticas, glucemia, lípidos, proteína C reactiva, sodio, potasio, creatinina, calcio, vitamina D, concentraciones de folato y vitamina B12) para excluir trastornos metabólicos, infecciones y la anemia que pueden causar síntomas de depresión.

También debe obtenerse un informe completo de cualquier trastorno psiquiátrico anterior o concomitante, incluida una evaluación sistemática del consumo o dependencia de drogas o alcohol. El clínico debe revisar entonces los antecedentes médicos y el uso de medicamentos concomitantes. Finalmente, debe completarse un examen del estado mental, prestando mucha atención a si el paciente tiene actualmente riesgo suicida o tiene pensamientos de herir a otros, y si muestra síntomas psicóticos. En su evaluación, los profesionales deben ser conscientes del estigma social de la depresión y por ello el rechazo de algunos pacientes a comunicar su sufrimiento psicológico. Deben considerarse varios trastornos médicos en el diagnostico diferencial del TDM.

El diagnostico de los trastornos depresivos puede complicarse con el hecho de que un paciente con ciertos trastornos médicos (p. ej., cáncer, y enfermedades endocrinas, cardiovasculares o neurológicas) pueda presentar síntomas físicos que se parecen a los de la depresión (p. ej., astenia, pérdida de peso, trastornos del sueño). Aunque el TDM se asocia con frecuencia a enfermedades médicas, el DSM-5 especifica que «el episodio depresivo no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otro trastorno médico. Este abordaje jerarquizado es ignorado en ocasiones por los clínicos, que tienden a hacer el diagnostico de TDM incluso en presencia de trastornos médicos que pueden relacionarse de una forma causal con la propia depresión mediante mecanismos fisiopatológicos. En tales casos, la depresión puede remitir completamente tratando satisfactoriamente el trastorno medico subyacente.

Por tanto, la anamnesis medica junto con la exploración física y las pruebas analíticas deben guiar cualquier estudio diagnostico adicional con el fin de descubrir y después tratar trastornos médicos no psiquiátricos que puedan ser responsables de síntomas depresivos simuladores» de un TDM. Sin embargo, es importante subrayar que muchos pacientes sufrirán trastornos médicos no psiquiátricos y TDM concomitantes, y que deben recibir tratamiento para ambos. Hay que tener una consideración especial al evaluar tratamientos farmacológicos que podrían ser responsables de la depresión, como los glucocorticoides.

A pesar de informes anecdóticos, no parece que los (B-bloqueantes causen depresión. Otros trastornos mentales pueden plantear un diagnóstico diferencial con el TDM u otros trastornos depresivos.

La aparición de un episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otros trastornos del espectro esquizofrénico especificados y sin especificar ni otros trastornos psicóticos. En consecuencia, estos trastornos constituyen un diagnóstico diferencial para el TDM, y un paciente que cumpla los criterios diagnósticos completos de un trastorno psicótico debe ser diagnosticado de tal, a pesar de cumplir los criterios sintomáticos del TDM o de otros trastornos depresivos. De forma análoga, a un paciente con una historia de un episodio maniaco/hipomaniaco se le debe diagnosticar de un trastorno bipolar, si cumple los criterios sintomáticos de depresión bipolar.

Estos dos ejemplos subrayan la necesidad de realizar una evaluación exhaustiva del paciente deprimido, ya que el síndrome depresivo puede ser una consecuencia de un trastorno psicótico «primario» o de un episodio depresivo en el curso de un trastorno bipolar. Es esencial distinguir entre los trastornos psicóticos, el trastorno bipolar y el TDM/otros trastornos depresivos para obtener un tratamiento Optimo.

A diferencia del diagnóstico diferencial descrito antes, varios trastornos mentales y conductuales pueden asociarse a la depresión. Entre ellos están los trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos relacionados con traumas y factores estresantes, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y adictivos, los trastornos de la personalidad y los trastornos mentales del desarrollo (autismo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Otros trastornos depresivos

Otras categorías de trastornos depresivos son: trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos, trastorno depresivo debido a otra afección médica, otro trastorno depresivo especificado y otro trastorno depresivo no especificado.

Epidémica)logia del trastorno de depresión mayor.

Una revisión sistemática reciente sobre la epidemiologia de la depresión estima la prevalencia puntual global del TDM en aproximadamente un 5%11 y la incidencia anual en un 3%A Esta incidencia se ajusta muy bien a la duración media de 30 semanas ya publicada de un episodio depresivo.il La prevalencia a lo largo de la vida de TDM en EE. UU. y en la mayoría de los países europeos occidentales se sitúa entre el 10 y el 20%, con cifras significativamente más altas entre las mujeres que entre los hombres.

Morbilidad, incapacidad y tasas de mortalidad en la depresión.

El TDM se acompaña de una carga significativa de sufrimiento subjetivo, mayor morbilidad y alteración de la función social y laboral. Se calcula que la carga morbosa de la depresión rivaliza casi con cualquier otra enfermedad medica conocida.1 Con respecto a la función física, los pacientes deprimidos dan una puntuación, de media, del 77,6% de la función normal, mientras que la enfermedad arterial coronaria avanzada y la angina dan una puntuación del 65,8 y del 71,6%, respectivamente, y los problemas de espalda, artritis, diabetes y la hipertensión, de entre el 79 y el 88,1%.

El TDM también se ha caracterizado por una mayor mortalidad. Mientras que en la población general el suicidio supone alrededor del 0,9% de todas las muertes, la depresión es el factor de riesgo más importante de suicidio, y en torno al 21% de los pacientes que sufren trastornos depresivos recurrentes intentan suicidarse.

Se ha calculado que alrededor de las dos terceras partes de los suicidios completados tienen lugar en pacientes deprimidos. Otras complicaciones de los trastornos depresivos encontrados ocasionalmente en la práctica clínica son la conducta homicida/agresiva o el consumo de alcohol/drogas.

Los trastornos depresivos provocan una incapacidad sustancial y un coste de aproximadamente 86 mil de millones de dólares al año solo en EE. UU.0 Un estudio de sistemas de registro computarizados de una gran organización sanitaria con personal asalariado demostró que los pacientes diagnosticados de depresión suponían unos costes sanitarios anuales significativamente mayores (4.246 frente a 2.371 dólares,) y mayores costes por cada categoría de asistencia (p. ej., asistencia primaria, especialidad médica, ingresos médicos, farmacia y laboratorio) que los pacientes que no estaban deprimidos.

Es probable que los trastornos depresivos causen una mayor incapacidad que muchas otras enfermedades crónicas. De hecho, se ha estimado recientemente que se pierden más de 60 millones de años anuales de vida saludable (número de años de vida ajustados en función de la incapacidad) debido al TDM, lo que sitúa al trastorno en el 11avo puesto en carga de enfermedad en todo el mundo, por encima de la tuberculosis, la diabetes y la esquizofrenia.

En un estudio a gran escala realizado por la OMS en pacientes que acudían a centros de asistencia primaria, los pacientes con trastornos depresivos refirieron una media de 8 días de incapacidad en el mes precedente a acudir a consulta médica. Esta constituyó una carga significativamente mayor de incapacidad que los 2 días perdidos por los pacientes no psiquiátricos.

Estas observaciones se confirmaron en pacientes con TDM en un estudio realizado en Europa Occidental, donde se vio que el grado de incapacidad se relacionaba directamente con la gravedad de la depresión. Aunque el tratamiento antidepresivo adecuado mejora la función diaria y la salud general de los pacientes con trastornos depresivos, los pacientes tratados por depresión aún representan una población con una incapacidad significativa. De hecho, el estudio DEPRES-II encontró que era de esperar que los pacientes tratados de depresión por un profesional sanitario perdieran una media de 30 días de actividad normal y 20 días de trabajo remunerado durante los siguientes 6 meses.

REPERCUSIÓN DE LA DEPRESIÓN EN TRASTORNOS MÉDICOS CONCOMITANTES

Los pacientes deprimidos tienen a menudo enfermedades médicas concomitantes (p. ej., artritis, hipertensión, dolor de espalda, diabetes y problemas cardíacos). La prevalencia de estos trastornos médicos crónicos en los pacientes deprimidos es mayor independientemente del contexto médico del reclutamiento, con una cifra global del 65 al 71% de los sujetos. Varios estudios indican que la depresión influye significativamente en el curso de las enfermedades médicas concomitantes. Padecer algún grado de depresión en los pacientes hospitalizados por enfermedad arterial coronaria se asocia a una mayor mortalidad y también a una depresión que continuará al menos el primer año siguiente a la hospitalización. El aumento del riesgo de mortalidad cardíaca se ha confirmado en una muestra comunitaria extensa de pacientes con enfermedades cardíacas y depresión concomitante mayor o menor. El mismo estudio encontró que, en la comunidad, los que no padecen enfermedades cardíacas pero tienen depresión también tienen un mayor riesgo de mortalidad cardíaca (de 1,5 a 3,9 veces). En los pacientes con diabetes tipo 1 o 2, la depresión se asoció a un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones diabéticas específicas (como la retinopatía diabética, la nefropatía, la neuropatía, las complicaciones macrovasculares y la disfunción sexual). Los datos procedentes del Hispanic Established Population for the Epidemiologic Study of the Elderly indicaron que la mortalidad en esta población fue sustancialmente superior cuando había, junto con la diabetes, un nivel más alto de síntomas depresivos (cociente de posibilidades = 3,84). La gravedad de los síntomas de la depresión también se asoció a un mal cumplimiento de la dieta y del tratamiento médico, a un deterioro funcional y a costes sanitarios superiores en los pacientes diabéticos de la asistencia primaria. El reconocimiento y tratamiento insuficientes de la depresión en el anciano se han asociado a un aumento de la utilización de recursos médicos.. Entre los pacientes ancianos (de 65 años o más) hay una correlación significativa entre la depresión y el riesgo de caídas recurrentes, con un cociente de posibilidades de 3,9 cuando coexisten cuatro o más síntomas depresivos.

Estos datos tienen una particular importancia dado que las caídas en el anciano son un problema de salud pública relevante y bien conocido. Con respecto al riesgo de mortalidad global, los estudios que ligan la depresión a la muerte temprana están mal controlados, pero inducen a pensar que la depresión aumenta sustancialmente el riesgo de muerte, en especial de muerte por suicidio y otras causas violentas, pero también por enfermedades médicas no psiquiátricas, como la enfermedad cardiovascular.

En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio hay un aumento de cuatro veces de la mortalidad entre los que sufren depresión. Los pacientes con cáncer y depresión concomitante también tienen un mayor riesgo de muerte y un mayor riesgo de pasar estancias largas en el hospital. Lamentablemente, a pesar de la repercusión de la depresión en la morbilidad general, en el deterioro funcional y en el riesgo de mortalidad, una proporción significativa de los que la sufren (43%) no buscan tratamiento para sus síntomas depresivos.

REPERCUSIÓN DE LAS ENFERMEDADES MÉDICAS NO PSIQUIÁTRICAS EN EL TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR

Un aspecto importante de la relación entre la depresión y las enfermedades médicas no psiquiátricas es la posible repercusión que la aparición de enfermedades médicas, o los cambios en su gravedad, tiene sobre el curso de la depresión. Esta área sigue estando poco estudiada, ya que la depresión pocas veces se investiga como un resultado secundario en los estudios terapéuticos de enfermedades médicas. Sin embargo, los estudios existentes subrayan la importancia de este aspecto. Por ejemplo, se ha demostrado que 10 años después del diagnóstico, una cifra estimada del 48% de una muestra de pacientes jóvenes con diabetes mellitus insulinodependiente habían sufrido al menos un trastorno psiquiátrico, y el TDM era el más frecuente (28%. Además de la diabetes, otras enfermedades médicas no psiquiátricas se han asociado a un mayor riesgo de TDM. Entre ellas están otras enfermedades endocrinas, cardiovasculares, osteomusculares, neurológicas, y el cáncer.

DEPRESIÓN Y ASISTENCIA PRIMARIA

Solo el 57% de los pacientes deprimidos buscan ayuda activamente para su depresión, y, lo que es bastante interesante, la mayoría de ellos consultan con un médico de asistencia primaria. Esta observación tiene una particular importancia porque subraya el papel crucial del médico general en el reconocimiento y tratamiento de la depresión. Lamentablemente, es frecuente su reconocimiento insuficiente. Se calcula en función de varios estudios que la cifra de diagnóstico omitido de depresión se acerca al 44,5 – 50%.

Es crucial proporcionar a los clínicos, y especialmente a los médicos generales información concerniente a los factores de riesgo de depresión en la población general y en el marco de la asistencia sanitaria en particular.

FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN EN ASISTENCIA PRIMARIA

Cuatro factores de riesgo (sexo femenino, acontecimientos vitales estresantes, experiencias infantiles adversas y ciertos rasgos de la personalidad) se han asociado de forma repetida al TDM, y el nivel de evidencia indica que al menos algunas de las asociaciones son de hecho causales.

En el National Comorbility Study, la prevalencia a lo largo de la vida de TDM en la población estadounidense se estimó en un 21% en las mujeres y en un 13% en los hombres. Una amplia variedad de adversidades ambientales (como pérdida laboral, dificultades conyugales, problemas de salud importantes y pérdida de relaciones personales estrechas) se asocian a un incremento sustancial del riesgo de inicio de un TDM. Varios problemas sufridos en la infancia (como el abuso físico y sexual, las malas relaciones entre padres e hijos y problemas y divorcio entre los padres) aumentan casi siempre el riesgo de sufrir un TDM en fases posteriores de la vida» Ciertos rasgos de la personalidad parecen predisponer al TDM, y las pruebas más sólidas parecen señalar al rasgo denominado neuroticismo. Este es un rasgo de personalidad estable que refleja el nivel de estabilidad emocional frente a la predisposición a sufrir trastornos emocionales bajo estrés» El antecedente familiar de depresión es otro factor de riesgo, y los familiares de primer grado de los sujetos con TDM tienen tres veces más riesgo de sufrir TDM. Se acepta de forma amplia que el TDM es un trastorno hereditario, pero no se han identificado los genes responsables de esta predisposición.

MANIFESTACIONES ASOCIADAS A LA DEPRESIÓN EN ASISTENCIA PRIMARIA

Los MAP deben considerar también las manifestaciones que se asocian a la depresión, ya que la presencia de tales características puede incrementar la sensibilidad a la hora de detectar el TDM. Por ejemplo, el antecedente de depresión puede ser significativo, ya que una proporción sustancial de los pacientes sufren su primer episodio durante la infancia o la adolescencia y el riesgo de recidiva es mayor del 50% tras un primer episodio de TDM.
Los episodios depresivos numerosos son incluso un factor predictivo más fuerte de recidiva de la depresión, de modo que el 70-90% de los pacientes padecen recidivas de depresión tras haber experimentado dos y tres episodios, respectivamente.

La posibilidad de depresión debe considerarse ciertamente en pacientes con múltiples problemas médicos," síntomas físicos inexplicables» dolor crónico" y entre los que usan los servicios médicos con mayor frecuencia de lo esperado." Los pacientes afectados de enfermedades físicas crónicas e incapacitantes tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos depresivos, con cifras superiores al 20%. Entre los pacientes con enfermedades cardíacas, el 20% tendrán al menos un cierto grado de depresión." Los pacientes diabéticos tienen dos veces más prevalencia de depresión, con cifras del 20 y el 32% en estudios no controlados y controlados realizados con escalas de síntomas de depresión, respectivamente." La depresión también es más frecuente en las personas obesas que en la población general."

INDICACIÓN PARA LA REMISIÓN A LOS PSIQUIATRAS

Los médicos deben siempre preguntar por ideas suicidas, dado que el suicidio es una de las complicaciones más importantes de los trastornos depresivos. Habitualmente son adecuadas preguntas genéricas como: «¿Ha pensado últimamente que la vida no merece ser vivida?» para introducir el tema, y después: «Ha pensado además que estaría mejor muerto?», y finalmente: «Ha considerado el suicidio últimamente?» y «¿Lo ha intentado?»."
Por supuesto, en el caso de que el paciente refiera ideas o intentos suicidas, se recomienda fuertemente remitirlo a un especialista o a un servicio de urgencias psiquiátrico local (cuando sea apropiado). La manifestación expresa de ideas suicidas o la ejecución de conductas suicidas como cortarse o realizar actividades que pongan en riesgo su integridad son un FOCO ROJO.

FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN

La razón más importante para desarrollar tratamientos eficaces contra la depresión es la prevención del suicidio. La depresión representa más de la mitad de los 43.000 suicidios que se producen en Estados Unidos todos los años. Además, casi el 15% de las personas deprimidas se suicidan. Ese porcentaje es muy superior al índice de suicidios entre personas con enfermedades terminales, iguala la tasa de homicidios entre la población general y ha superado ya el índice de muertes en accidentes de tráfico en Estados Unidos. Aunque la depresión la padece el doble de mujeres que de hombres, y aunque las mujeres «intentan» suicidarse tres veces más que los hombres, estos tienen tres o cuatro veces más probabilidades de matarse porque suelen utilizar métodos más contundentes —pegarse un tiro, saltar desde un puente, arrojarse a la vía del tren—, y esos métodos son por lo general mortales.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Los primeros fármacos para tratar la depresión se descubrieron por casualidad. Esa coincidencia casual no solo resultó providencial para los pacientes, sino que también permitió comprender los primeros aspectos bioquímicos de las alteraciones que causan la depresión.

En 1928, Mary Bernheim, una licenciada del Departamento de Bioquímica de la Universidad de Cambridge, en Inglaterra, descubrió la monoaminooxidasa (MAO), una enzima que descompone una clase de neurotransmisores conocidos como monoaminas (los neurotransmisores, como hemos visto, son mensajeros químicos que las neuronas liberan en las sinapsis para comunicarse con otras neuronas). El descubrimiento de Bernheim dio lugar a la preparación de un fármaco llamado iproniazida, que se utilizaba para el tratamiento de la tuberculosis.

En 1951, los médicos y las enfermeras que trabajaban en la planta de tuberculosis del Sea View Hospital de Staten Island (Nueva York) observaron que los pacientes que tomaban iproniazida parecían menos aletargados y mucho más felices que los que no tomaban ese medicamento. Posteriores ensayos clínicos revelaron que la iproniazida tenía efectos antidepresivos. Poco después se descubrió que la imipramina, una droga desarrollada inicialmente para tratar la esquizofrenia, también aliviaba los síntomas de la depresión bloqueando la recaptación de las monoaminas en las terminaciones nerviosas. La recaptación es un proceso que recicla los neurotransmisores e interrumpe la sintomatología.

Los efectos antidepresivos de la iproniazida y la imipramina indicaban que las monoaminas tenían algún tipo de relación con la depresión. Pero ¿cuál? Los investigadores descubrieron que la monoaminooxidasa descompone y regula la degradación que se produce en las sinapsis de dos neurotransmisores: la noradrenalina y la serotonina. Sin la cantidad suficiente de esos neurotransmisores, las personas muestran síntomas de depresión. Los científicos llegaron a la conclusión de que inhibiendo la acción de la enzima que elimina el transmisor monoaminérgico de las sinapsis, queda en estas más noradrenalina y serotonina, aliviando así los síntomas de la depresión. De ese modo surgió la idea de utilizar los inhibidores de la monoaminooxidasa para el tratamiento de la depresión. Posteriormente, los investigadores descubrieron que la iproniazida y la imipramina también aumentan la cantidad y el tamaño de las sinapsis del hipocampo y de la corteza prefrontal, esto es, las regiones del cerebro en que las conexiones sinápticas se ven afectadas por el estrés y la depresión.

La comprensión del funcionamiento de esos dos antidepresivos hizo posible el desarrollo de la hipótesis monoaminérgica, según la cual la depresión se debe a una reducción parcial de la noradrenalina o la serotonina, o de ambas. Esa hipótesis también aclaró el misterio que rodeaba a la reserpina, que se había usado en la década de 1950 para tratar la hipertensión y que provocaba depresión en el 15% de las personas que la tomaban. La reserpina, al parecer, también disminuye la noradrenalina y la serotonina del cerebro.

La hipótesis monoaminérgica de la depresión fue modificada en la década de 1980 mediante la introducción de otras drogas, como la fluoxetina (Prozac), que se conocen como «inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina» (ISRS). Esos fármacos aumentan las concentraciones de serotonina en las sinapsis, al bloquear la recaptación de serotonina y no actúan sobre la noradrenalina. Ese hallazgo permitió concluir a los científicos que la depresión está relacionada específicamente con la reducción de serotonina y no con la disminución de noradrenalina. Con el tiempo, sin embargo, los científicos se dieron cuenta de que el tratamiento de la depresión consiste en algo más que inundar de serotonina las sinapsis. Para empezar, el incremento de serotonina no hacía que todos los pacientes se sintieran mejor. Inversamente, la reducción de serotonina no siempre empeoraba los síntomas de las personas deprimidas, como tampoco causaba depresión en todas las personas sanas.

Por otra parte, algunos antidepresivos, como el Prozac, aumentan muy deprisa el nivel de serotonina en las personas deprimidas, pero estas tardan varias semanas en mostrar alguna mejoría en cuanto al estado de ánimo o a las conexiones sinápticas. La hipótesis monoaminérgica, si bien no consiguió explicar plenamente la biología de la depresión, incentivó la realización de muchos estudios sobre el cerebro y sirvió para aclarar el papel fundamental de la serotonina en la regulación del ánimo. De este modo, esa hipótesis mejoró considerablemente la vida de muchas personas con depresión. Puesto que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tardan unas dos semanas en hacer efecto —una demora que puede dar lugar a intentos de suicidio—, y puesto que una cantidad significativa de pacientes no reaccionan en modo alguno a esos inhibidores de la recaptación, la fabricación de nuevos fármacos era absolutamente necesaria. Pero, pese a los muchos esfuerzos que se llevaron a cabo, hubieron de transcurrir veinte años hasta que se descubrió un medicamento de acción rápida para el tratamiento de la depresión. Ese fármaco fue la ketamina, un anestésico de uso veterinario.

La ketamina, cuyo mecanismo de acción fue descubierto por Ronald Duman y George Aghajanian, de la Facultad de Medicina de Yale, actúa en cuestión de horas en aquellas personas con depresión resistente al tratamiento. Aún es más, el efecto de esa sola dosis llega a durar varios días. Al parecer, la ketamina también hace desaparecer las ideas suicidas, y ahora se está investigando como posible tratamiento a corto plazo para combatir los episodios depresivos de los pacientes con trastorno bipolar. La ketamina no funciona de la misma manera que los antidepresivos tradicionales. En primer lugar, la ketamina se centra en el glutamato, no en la serotonina. Para comprender la importancia de esa cuestión, primero hay que saber que los neurotransmisores se dividen en dos categorías: mediadores y moduladores. Los neurotransmisores mediadores son liberados por una neurona de las sinapsis y actúan directamente sobre la célula diana, ya sea estimulándola o inhibiéndola. El glutamato es el transmisor excitativo más común, y el ácido y-aminobutírico (GABA, por sus siglas en inglés) es el transmisor inhibidor más frecuente.

Los neurotransmisores moduladores, por otra parte, sintonizan la acción de los neurotransmisores excitativos e inhibidores. La dopamina y la serotonina son neuromoduladores. Puesto que la ketamina actúa sobre el glutamato, que afecta directamente a la célula diana, ese fármaco reduce la depresión más deprisa que aquellos medicamentos que actúan sobre la serotonina. Además, la ketamina impide la transmisión de glutamato desde una neurona hasta la siguiente, bloqueando un receptor glutámico que está presente en la célula diana. Puesto que un receptor bloqueado por la ketamina no puede trabar el glutamato, el neurotransmisor no afecta a la célula diana. La demostración del efecto antidepresivo de la ketamina cambió significativamente la forma de interpretar la depresión. Los efectos beneficiosos de la ketamina ponen de manifiesto otro mecanismo de la depresión.

Como hemos visto, la depresión se debe no solo a la falta de serotonina y adrenalina, sino también al estrés, que origina la liberación de un exceso de cortisol, el cual daña las neuronas del hipocampo y del córtex prefrontal. En realidad, las altas concentraciones de cortisol también producen un incremento del glutamato, y las grandes dosis de este aminoácido dañan las neuronas de las mismas áreas del cerebro. Casi todos los antidepresivos, incluida la ketamina, favorecen el aumento de las sinapsis del hipocampo y de la corteza prefrontal, contrarrestando así el daño causado por el cortisol y el glutamato, y contribuyendo por tanto a explicar por qué son tan efectivos esos medicamentos. Por otra parte, la ketamina actúa muy deprisa en los roedores, provocando el aumento de las sinapsis y la inversión de la atrofia causada por el estrés crónico. Por consiguiente, el descubrimiento de la ketamina ha sido aclamado como el avance más importante en la investigación de la depresión durante los últimos cincuenta años. Sin embargo, puesto que tiene efectos secundarios —náuseas, vómitos y desorientación —, la ketamina no debe ingerirse a largo plazo y, por tanto, no sirve para reemplazar a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Antes bien, debido a su rápido efecto, la ketamina se usa para reducir el peligro de suicidio durante las casi dos semanas necesarias para que los fármacos potenciadores de la serotonina hagan efecto.

No resulta óbice destacar que en la actualidad se cuenta con la suficiente evidencia de que la depresión tiene dos formas principales de tratamiento: la psicoterapia o terapia para la depresión y la medicación antidepresiva.

La psicoterapia, comúnmente conocida como terapia psicológica, es una forma de tratamiento muy efectiva en la depresión. Mediante la palabra, el paciente puede aprender nuevas estrategias de afrontamiento y ganar introspección para sentirse mejor y prevenir futuras recaídas. Este tipo de tratamiento lo pueden impartir psicólogos o psiquiatras, siempre que tengan formación y experiencia en psicoterapia.

Terapia para la depresión

La psicoterapia es siempre una opción en el tratamiento de la depresión, ya sea sola o en combinación con medicamentos antidepresivos. En las depresiones leves y moderadas, el profesional debe informar al paciente de las dos opciones existentes, describiendo beneficios potenciales, riesgos y costes. Sobre todo en los casos más leves, el paciente elegirá, en acorde a sus preferencias personales, un tratamiento psicoterapéutico, uno farmacológico o la combinación de ambos. Sin embargo, en los casos graves, la medicación para la depresión debería plantearse, preferiblemente en combinación con psicoterapia. La gravedad debe ser evaluada por un especialista en salud mental. Es precisamente en las depresiones más graves en donde el beneficio de combinar los dos tratamientos es más claro.

“En las depresiones más graves debe considerarse siempre la medicación, pero en los casos más leves puede emplearse solo la psicoterapia.”

El tratamiento psicoterapéutico implica un esfuerzo personal y emocional por parte del paciente, ya que la frecuencia óptima de sesiones es cada una o dos semanas. El paciente debe reservar tiempo para las sesiones, para el desplazamiento y para reflexionar entre las entrevistas. El esfuerzo también es económico, ya que hay que sufragar los honorarios del profesional. Sin embargo, el crecimiento personal que se puede lograr en una psicoterapia puede ser muy gratificante y es una forma magnífica de invertir nuestros ahorros en salud y bienestar.

CONCLUSIÓN

El reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos, en particular del TDM, tiene una tremenda relevancia para la salud pública. Se trata de trastornos muy frecuentes que se asocian a un sufrimiento e incapacidad significativos. Los principales desafíos para el reconocimiento y diagnóstico de estos trastornos son que se manifiestan con una constelación de síntomas psicológicos, conductuales y físicos y, al mismo tiempo, se producen a menudo junto con otros trastornos médicos psiquiátricos y no psiquiátricos.

A continuación se expone un caso clínico real únicamente como referencia de lo estudiado en esta unidad

Presentación del caso

Laura es una niña de 12 años que acude a la consulta con sus padres porque desde hace alrededor de unas semanas observan en ella tristeza, decaimiento y menos apetito. Al principio los padres lo atribuyeron a que estaba muy nerviosa por las clases, pues Laura es una niña perfeccionista, exigente consigo misma, que tolera mal las frustraciones, incluso las pequeñas, y que quiere hacerlo todo bien; cuando no lo consigue, se desanima y sufre. Los padres la describen como «extremada en todo, muy intensa, emotiva, pasa del amor al odio; sensible y muy buena».

A la vuelta de vacaciones de Semana Santa, la madre la notó irritable; se quejaba de los profesores y de las amigas y decía que le costaba hacer los deberes. Algún día se negaba a salir y se iba más tarde a la cama. En una ocasión la madre la encontró llorando en su habitación, y al preguntarle qué le pasaba Laura le contestó: «Lo hago mal todo y os doy muchos problemas». A pesar de que la madre le insistió en que no era verdad, no logró convencerla y la niña continuó llorando.

Laura es la menor de tres hermanos. Los padres son personas educadas. No hay problemas serios en la familia, aunque el padre está pasando por una situación difícil en el trabajo y a veces los padres discuten por este motivo.

Antecedentes personales.

La madre sufrió amenaza de aborto en la semana 24 del embarazo, por lo que se le indicó tratamiento con reposo absoluto y Pre-par® hasta la semana 28, y en menor grado hasta la semana 33. Parto por cesárea a las 38 semanas, sin sufrimiento fetal. Peso de 3 kg, neonatal normal.

Su desarrollo psicomotor fue normal. Comenzó a hablar pronto y con muy buena evolución. Presentó ansiedad por separación al comenzar el colegio, con crisis de llanto que fueron cediendo poco a poco. No tuvo ningún problema de aprendizaje y su adaptación escolar y social fue buena.

No presenta antecedentes patológicos de interés. La visita regularmente su pediatra, que es quien ha recomendado llevarla a la consulta de psiquiatría. Envía una nota en la que dice haber observado un cambio en el carácter de la niña las dos últimas veces que la ha visto; le parece más nerviosa y con ánimo lábil.

Los profesores la consideran una buena alumna. Últimamente la notan distraída y «como si estuviera en otra cosa».

Antecedentes familiares

Hay antecedentes de depresión en la familia materna. Los abuelos están separados, y la abuela es una persona inestable y de carácter difícil. Hay cierta frialdad afectiva en el ambiente familiar. El resto carece de interés.

Anamnesis y exploración

Al comienzo de la entrevista Laura manifiesta cierto nerviosismo, aunque luego se tranquiliza poco a poco y acaba colaborando bien. Muestra buena empatía, mímica y gesto expresivos y contacto visual adecuado. Tiene el ánimo decaído; cuenta que desde hace 2 o 3 meses se siente triste; discute con las amigas, que «la hacen de menos»; da muchos problemas a sus padres, que «se enfadan por su culpa»; cada vez saca peores notas y dice que «va a suspender el curso». Todo la molesta. Está irritable y alterada. Tarda en dormirse y tiene menos hambre. Alguna vez ha pensado que «lo mío no tiene remedio, pues no valgo para nada».

No ha hablado con nadie de lo que le pasa. Le da vergüenza y siente pánico a «estar volviéndose loca». Ha tenido alguna idea de suicidio, pero no ha pensado en llevarlo a la práctica ni ha hecho planes.

Está orientada y consciente. No hay trastorno del curso ni del contenido del pensamiento, ni de la sensopercepción. No tiene obsesiones ni rituales. No ha sufrido episodios maniacos. Se descartan otros trastornos psiquiátricos.

Diagnóstico: Episodio depresivo.

Tratamiento

Se ofrece terapia de apoyo a la niña. Se le explica lo que le sucede: tiene una depresión, que es una enfermedad que se cura y que sufren también otros niños. No está loca.

Se da asesoramiento a los padres. Se les explica que la niña tiene una depresión, que hay antecedentes en la familia, que es fundamental tratarla y que el pronóstico, en principio, es bueno. Se les dan recomendaciones educativas.

Se instaura terapia cognitivo-conductual (TCC), una sesión semanal. Si al cabo de 2-3 semanas no hay mejoría, se añadirá tratamiento con fluoxetina.

Comentario

Laura es una niña próxima a la pubertad, que desde hace 2-3 meses presenta un cuadro clínico de tristeza, hundimiento del ánimo, alguna idea de suicidio, irritabilidad, desesperanza, sentimientos de culpa y disminución del rendimiento escolar, un conjunto de síntomas que se corresponden con un cuadro depresivo. Por otra parte, tiene el antecedente de ansiedad por separación de pequeña. La ansiedad es el trastorno que con más frecuencia se asocia a la depresión.

La niña tiene antecedentes familiares de depresión, lo que aumenta la probabilidad de sufrir el trastorno. Por otra parte, Laura vive en un ambiente familiar protector, pero algo frío desde el punto de vista afectivo, lo que acentúa los sentimientos de soledad de la niña.

Claves diagnósticas y terapéuticas

Las claves para diagnosticar y tratar adecuadamente este caso clínico son las siguientes:

Debe hacerse una historia clínica cuidadosa, para lo cual es imprescindible que el médico conozca a fondo el trastorno psiquiátrico de la depresión.
El médico ha de tener capacidad para comunicarse con la niña e inspirarle seguridad y confianza. Debe hablar con ella en privado y asegurarle que lo que hablen es confidencial, excepto si hay algo que el médico considera que debe decir a los padres con el fin de ayudarla y protegerla. Sería el caso de las ideas de suicidio.
La TCC es la primera opción terapéutica en un cuadro clínico de depresión que puede catalogarse de leve-moderado. Los objetivos de la TCC son: identificar y modificar las actitudes y los pensamientos negativos; corregir las distorsiones cognitivas que llevan a percibir la realidad de un modo pesimista y amenazante; reforzar la confianza de la niña en sí misma y animarla a hacer cosas que le gustan aunque no se sienta con ganas de hacerlas.

Si no se produce una mejoría con la TCC puede añadirse fluoxetina, ya que de ese modo se potencia la eficacia del tratamiento. Según algunos trabajos, el 71% de los pacientes mejora con la combinación de ambos tratamientos, frente al 25% con placebo, el 43% con TCC sola y el 61% con fluoxetina sola.

Las ideas de suicidio de Laura son de carácter leve. Nunca ha pensado seriamente en morir ni tampoco en el método que podría utilizar para suicidarse; sólo tiene 12 años. Las ideas de muerte son relativamente frecuentes entre los adolescentes en general. Un 4% de los hombres y un 8,7% de las mujeres refieren haber tenido alguna vez ideas de muerte. Suelen ser de carácter genérico y, si no hay otros factores de riesgo, no predicen un suicidio. En el caso de Laura, si toma fluoxetina, hay que avisar a los padres y a la niña de que existe la posibilidad, aunque baja, de que aumenten las ideas suicidas durante las 2-3 primeras semanas y que después remiten. Si aparecen, la niña tiene que decírselo a los padres y éstos deben avisar al médico, que hablará con ella. El 4% de los pacientes tratados con fluoxetina presenta ideación suicida en las primeras semanas de tratamiento, frente al 2% tratado con placebo. No se ha registrado ningún suicidio.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

1. Desarrolle un mapa conceptual en el que establezca las estructuras cerebrales asociadas al trastorno depresivo mayor.

2.- Explique que afecciones causa el déficit de serotonina y oxitocina en un cuadro de depresivo (síntomas).

3. Explique cuáles son los criterios para distinguir un trastorno depresivo mayor de un estado de duelo o tristeza.

4. Además de los síntomas señalados en este capítulo, hay algunos otros que usted conozca o de los que tenga conocimiento?

5. Puede un trastorno depresivo presentarse simultáneamente con otros trastornos mentales. Si/No, ¡porqué?

6. Cuáles son las conductas más frecuentes que tiende a realizar una persona que padece un trastorno depresivo mayor?

7. Considera usted que los efectos de la pandemia han incrementado el número de personas con este padecimiento? Si/No, porqué? y cuál sería la razón para que otro grupo social no presentara los síntomas?

8. Mencione algunas de las causas que podrían dar origen a un trastorno depresivo mayor

9. La genética puede determinar la presencia de un trastorno de esta naturaleza.

10. Considera que en la actualidad se están tomando las medidas suficientes y necesarias para prevenir este padecimiento?

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.