Fundamentos para la revisión de esta área de conocimiento

Por una parte, estudios recientes han mostrado que el uso repetido de drogas produce cambios en el cerebro que permanecen durante largos períodos y limitan el control voluntario. Esto unido a los nuevos conocimientos sobre el modo en que los factores ambientales, genéticos y evolutivos contribuyen a la adicción, proporcionan una base según los autores como para modificar el abordaje de la prevención y el tratamiento de las drogadicciones.

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A lo largo de todo el trabajo, Volkow y Li (dos investigadores norteamericanos del National Institute on Drug Abuse y el  National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism respectivamente) se refieren a la “adicción a drogas”, que definen como un intenso deseo por la droga con una capacidad reducida para controlar el ansia de consumir dicha sustancia, incluso al precio de consecuencias adversas serias. El uso de este término, pretende evitar confusiones con la dependencia física que aparecería en la “dependencia a drogas”, tal y como se define en el DSM.

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Las manifestaciones conductuales aberrantes que ocurren durante la adicción han sido entendidas por muchos como “elecciones” del individuo adicto, pero estudios de neuroimagen cerebral recientes han revelado una disrupción subyacente en regiones que son importantes para los procesos de motivación, recompensa y control inhibitorio. Esto plantearía la adicción a las drogas como una enfermedad cerebral, y el comportamiento anormal asociado sería resultado de la disfunción del tejido cerebral. Así, aunque inicialmente la experimentación y el uso recreativo de la droga es voluntario, una vez se establece la adicción este control se ve afectado notablemente. No obstante, no todos los adictos experimentan estos cambios a nivel cerebral lo que plantea la necesidad de más investigación en este campo.

Para que se desarrolle la adicción, se requiere la exposición crónica a la sustancia, e implica interacciones complejas entre los factores biológicos y ambientales. Esto quizás explique el porqué unos individuos se vuelven adictos y otros no, y el fracaso de modelos puramente biológicos o puramente ambientales a la hora de intentar comprender estos trastornos.

Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre el modo en que las drogas afectan a la expresión genética, a los productos proteicos y a los circuitos neuronales, y sobre cómo dichos factores biológicos pueden afectar al comportamiento humano.

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La adicción: un trastorno del desarrollo

Diversas conductas normales durante la adolescencia (etapa en la que suelen iniciarse las adicciones) -como la toma de riesgos, la búsqueda de novedades o la respuesta a la presión del grupo-incrementa la propensión a experimentar con drogas legales e ilegales, lo que pudiera ser un reflejo de un desarrollo incompleto de determinadas áreas cerebrales (por ejemplo, mielinización de algunas regiones del lóbulo frontal), implicadas en los procesos de control ejecutivo y motivación.

Además, los estudios indican que la exposición a las drogas durante la adolescencia puede producir efectos funcionales y estructurales diferentes a si la misma exposición se produce en adultos. Por ejemplo, en roedores se ha observado que la exposición a la nicotina en la etapa equivalente a la adolescencia produce un incremento del valor de refuerzo de la nicotina en etapas ulteriores de la vida, amén de múltiples cambios en los receptores celulares. Se requieren más trabajos para determinar si es esta la razón por la que los adolescentes parecen hacerse adictos a la nicotina con menos exposición que los adultos. Igualmente sería interesante conocer si neuroadaptaciones similares ocurren con el uso del alcohol en la adolescencia, que pudieran explicar la mayor vulnerabilidad al alcoholismo en individuos que empezaron a tomar alcohol a una edad temprana.

Neurobiología de las drogas de abuso.

Diversos neurotransmisores se han implicado en los efectos de las drogas de abuso (GABA, glutamato, acetilcolina, dopamina, serotonina, o las endorfinas). De estos, la dopamina se ha asociado de forma consistente con el efecto de refuerzo de la mayoría de las drogas de abuso. Estas aumentan las concentraciones de dopamina extracelular en regiones límbicas, incluyendo el núcleo accumbens. Específicamente, dichos efectos de refuerzo parecen deberse a su capacidad para sobrepasar la magnitud y la duración de los incrementos rápidos de dopamina que desencadenan los refuerzos naturales como la comida o el sexo. Dichas diferencias cuantitativas y cualitativas con respecto al incremento de dopamina que las drogas inducen explicarían porqué los refuerzos naturales no conducirían a la adicción.

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El efecto sobre la dopamina es directo en algunas drogas (cocaína, anfetamina, éxtasis), mientras que otras sustancias afectan a neurotransmisores implicados en la regulación de la dopamina (nicotina, alcohol, opiáceos o marihuana).

Según parece, y a diferencia de lo que se creía hasta ahora, los incrementos de dopamina no se relacionan directamente con la recompensa, sino con la predicción de recompensa y con la “relevancia”. La relevancia se refiere a la capacidad de ciertos estímulos o cambios ambientales para producir una activación o desencadenar un cambio atencional-conductual. La relevancia, que añadida a la recompensa, se aplica a los estímulos aversivos, nuevos e inesperados, afecta a la motivación para buscar la anticipada recompensa y facilita el aprendizaje condicionado. Esto proporciona una perspectiva diferente de las drogas, ya que implica que los incrementos de dopamina inducidos por las drogas motivarán inherentemente la búsqueda de más droga, independientemente de si los efectos de la droga son conscientemente percibidos como placenteros o no. 

Los incrementos de dopamina inducidos por las drogas facilitan asimismo el aprendizaje condicionado, de manera que los estímulos neutros que se asocian con la droga quedan condicionados (por ejemplo encuentros con cierta gente, ciertos lugares como discotecas, etc.). Una vez condicionados, pueden por sí mismos aumentar la dopamina y desencadenar el deseo de consumir. Esto puede explicar el riesgo de las personas con una adicción de recaer cuando se exponen a un entorno en el que previamente se ha consumido la droga, y englobaría parte de lo que Ingelmo y cols. han denominado el “contexto drogado” (Ingelmo y cols., 2000).

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Neurobiología de la adicción a las drogas

La adicción es probablemente el resultado de los cambios neurobiológicos asociados con alteraciones crónicas e intermitentes a niveles suprafisiológicos de los sistemas dopaminérgicos. Volkow y cols. (Volkow y cols) han postulado que las adaptaciones en estos circuitos dopaminérgicos hacen al adicto más sensible a los picos (incrementos rápidos) de dopamina que se producen con las drogas de abuso, y menos sensibles a los incrementos fisiológicos producidos por los refuerzos naturales (comida y sexo). Estas adaptaciones ocurren tanto a nivel de la fisiología celular (alteración de factores de transcripción, que regulan la expresión de determinados genes, algunos en particular implicados en plasticidad de las sinapsis), como a nivel morfológico en los circuitos cerebrales regulados por la dopamina. Por ejemplo, la administración crónica de cocaína o anfetaminas a roedores produce un aumento de la densidad tanto de dendritas como de espinas sinápticas en el núcleo accumbens y en la corteza prefrontal. Este cambio morfológico se cree que facilita un incremento de la valencia motivacional de la droga.

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Igualmente, hay cambios a nivel de los neurotransmisores, no sólo para dopamina, sino también para el glutamato, el GABA, la serotonina o los opiáceos. Estos cambios determinan un funcionamiento alterado de determinados circuitos cerebrales, algunos de los cuales están implicados en la asignación de relevancia o el control de la inhibición; alteración que se asocia a conducta compulsiva (corteza orbitofrontal) y desinhibición (circunvolución anterior del cíngulo). Dichas anomalías en estas regiones frontales del cerebro pudieran estar tras la naturaleza compulsiva de la administración de la droga en los adictos o en su incapacidad para controlar las ansias de consumir cuando se encuentran expuestos a la droga. En adictos a cocaína, los estudios de neuroimagen muestran un descenso de la actividad dopaminérgica (estimada por la densidad de receptores D2) en la corteza orbitofrontal y en la región anterior de la circunvolución del cíngulo. La dopamina tiene una función inhibitoria, que al perderse podría redundar en un exceso de actividad en dichas áreas. Asimismo, parecen existir cambios a nivel de circuitos dopaminérgicos mesocorticales.

Vulnerabilidad a la adicción

Factores genéticos: Se estima que entre el 40-60% de la vulnerabilidad a la adicción se explica por factores genéticos. Existen datos sobre numerosas regiones cromosómicas asociadas al abuso de drogas pero sólo unos cuantos genes en humanos que presentan un polimorfismo donde la presencia de un alelo bien predispone o protege frente a la adicción entre otras, al alcohol, la nicotina o la codeína. No obstante, la mayoría de los estudios genéticos están pendientes de ser corroborados mediante la replicación de los mismos.

Factores ambientales

Se ha asociado la propensión a auto-administrarse drogas el bajo nivel socioeconómico, el apoyo parental pobre y la disponibilidad de la droga. El estrés puede ser un factor común en numerosos factores ambientales que incrementan el riesgo de abusar de drogas, si bien los mecanismos últimos a través de los cuales ejercería el estrés su influencia no se conocen en detalle.

Existen algunos datos procedentes de estudios de neuroimagen en animales, donde factores ambientales modifican el cerebro y estos cambios a su vez, alteran las respuestas conductuales a las drogas de abuso. Por ejemplo, en primates el estatus social afecta a la expresión de receptores dopaminérgicos (D2) a nivel cerebral, lo que a su vez modifica la propensión a la auto-administración de cocaína. Así los animales con un rol dominante tienen una alta densidad de receptores D2 y son reacios a administrarse cocaína, y lo contrario en los de rol sumiso. En estudios con animales, se ha demostrado que el incremento de receptores D2 en el núcleo accumbens disminuye marcadamente el consumo de drogas. Este mecanismo se postula como una posible explicación del modo en que los estresores podrían modificar el riesgo de consumir drogas.

Comorbilidad con enfermedades mentales: El riesgo de abuso de sustancias y de adicción es mayor en pacientes con enfermedades mentales, lo que probablemente refleja una superposición de factores genéticos, ambientales y neurobiológicos comunes. Es probable no obstante que se den diferentes factores neurobiológicos dependiendo del curso temporal. En algunos casos la adicción a drogas y los trastornos mentales parecen suceder de forma independiente, pero en ocasiones puede ocurrir una dependencia secuencial. Si la dependencia es lo que ocurre primero, esto podría representar que alguno de los cambios neurobiológicos inducidos por el consumo crónico puede predisponer a la dependencia.