Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia

Invariablemente aparecen problemas referidos a la estructuración de las sesiones. Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teoría acerca de su causa. Finalmente, diseña una solución que no perjudique la alianza terapéutica.

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Con frecuencia, el problema aparece porque el terapeuta no ha instruido al paciente adecuadamente. En esos casos, es posible que sólo deba mejorar su capacidad para instruir a los pacientes o que deba evaluar y controlar sus propios pensamientos automáticos con respecto a la estructuración.

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El terapeuta debe comprender que un paciente que acaba de ponerse en contacto con la terapia cognitiva no sabe de antemano que aquel desearía que le informe acerca de los acontecimientos de la semana, describa su estado de ánimo y determine sintéticamente un plan. Tampoco sabe que debe resumir la sesión, dar retroalimentación al terapeuta, recordar el contenido de la sesión y realizar diariamente tareas para el hogar. Por otra parte, el terapeuta no sólo le está enseñando ciertas habilidades, sino también una nueva manera de relacionarse con un profesional (en el caso de que anteriormente haya recibido otra clase de terapia) y un modo diferente de relacionarse con sus dificultades, para que pueda adoptar una actitud más objetiva y más orientada a la resolución de problemas.

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Por esas razones, el terapeuta debe, a menudo, repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesión, dando respuestas correctivas. Cuando no logra hacer estas cosas, muchas veces consigue menos información del paciente y las sesiones no resultan eficaces. Otro tipo de dificultad se refiere a la renuencia del paciente para adaptarse a la estructura prescripta a causa de las percepciones y creencias disfuncionales acerca de sí mismo, el terapeuta y/o la terapia. En estos casos, el terapeuta debe formular una explicación acerca de la causa del problema y diseñar una solución. Puede optar, o bien por aceptar la incomodidad del paciente, pidiéndole de todas maneras que acepte esa estructura como un experimento, o bien por acomodarse al comportamiento del paciente, permitiendo que sea él quien al comienzo domine y controle el curso de la sesión. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, se llega a una negociación satisfactoria para ambos y, a lo largo del tiempo, se intenta llevar al paciente a la estructura estándar.

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¿Cómo puede el terapeuta determinar si la actitud del paciente se debe a falta de conocimiento o a una resistencia para aceptar la propuesta? En primer lugar, debe instruir más al paciente respecto del modelo cognitivo y debe controlar sus respuestas verbales y no verbales. Si se trata solamente de un problema de conocimiento, la respuesta del paciente suele ser neutra (o, a veces, autocrítica) y después la aceptación es buena. Si el paciente, en cambio, reacciona negativamente, sin duda ha tomado los requerimientos negativamente y el terapeuta debe investigar sus reacciones.

 

También puede haber dificultades para mantener la estructura de la sesión cuando el terapeuta la ha impuesto de una manera demasiado controladora o demandante. El terapeuta diagnostica este problema revisando una grabación (de audio o vídeo) de la sesión y lo corrige en el siguiente encuentro: "Creo que la semana pasada actué de una manera demasiado autoritaria. Lo lamento. Quiero asegurarme de que estés de acuerdo con la modalidad de la sesión"

A continuación se presentan los problemas típicos de cada momento de la sesión, excepto aquellos que se relacionan con errores significativos cometidos por el terapeuta.

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Breve actualización

Una dificultad bastante común es la que se produce cuando el paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. Luego de varias oraciones, el terapeuta interviene amablemente, señalando la importancia de centrarse en problemas específicos.

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TERAPEUTA: Perdona que te interrumpa un momento. Es importante para mí comprender ahora el cuadro general de la semana. Veremos los detalles más tarde. ¿Podrías sintetizar lo ocurrido en la semana en tres o cuatro oraciones? ¿Fue una semana mala? ¿Tuvo altibajos? ¿Qué cosas importantes ocurrieron?

Si el paciente sigue relatando detalles en lugar de presentar el cuadro general, el terapeuta puede ejemplificar lo que está pidiendo.

T: Parecería que me estás diciendo: "Tuve una semana bastante difícil. Tuve una pelea con una amiga, me angustié bastante cuando tenía que salir y tuve dificultades para concentrarme en mi trabajo". Ese es el cuadro general al que yo me refería.

A partir de él, puedo darme cuenta de cuáles son las cosas importantes para incluir en el plan y tratarlas más tarde. ¿Está más claro ahora qué es lo que busco cuando te pido al comienzo de la sesión que me hagas una actualización? ¿Te parece bien hacerlo de ese modo?

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En otro momento de la sesión, el terapeuta puede sugerir que, para el siguiente encuentro, el paciente prepare por escrito un panorama general de lo que ha ocurrido en la semana, en unas pocas oraciones.

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Algunos pacientes comprenden el pedido y son capaces de hacer una síntesis concisa, pero eligen no hacerlo. Si el terapeuta cuenta con elementos que le sugieren que cuestionar la falta de cumplimiento con la estructura puede dañar la alianza terapéutica, tal vez le convenga permitir que el paciente controle la par-te de actualización de la sesión. (Esos elementos pueden ser reacciones verbales o no verbales del paciente frente a intentos previos de estructurar la sesión, afirmaciones directas sobre preferencias respecto del proceso terapéutico o relatos acerca de reacciones fuertes del pasado, en momentos en que percibió que alguien trataba de controlarlo o dominarlo.)

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Sin embargo, las reacciones extremas frente a lo estructurado no son frecuentes. El terapeuta generalmente puede explorar con tranquilidad las razones de la resistencia del paciente y resolver con él el problema. Si el terapeuta pide al paciente una revisión más concisa y nota un cambio afectivo negativo, puede preguntar: "Cuando te pedí que me dieras el cuadro general, ¿qué pasó por tu mente?". Luego de identificar los pensamientos au-tomáticos del paciente, el terapeuta puede 1) ayudarlo a evaluar la validez de esos pensamientos, 2) usar la técnica de la flecha hacia abajo (véanse pp. 182-183) para descubrir el significado de los pensamientos, y/o 3) hacer una afirmación empática y pasar a la resolución del problema, como se ejemplifica:

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T: Lamento cortarte nuevamente. Veo que tienes muchas cosas en tu mente y me gustaría escucharlas. ¿Quieres seguir ahora con tu repaso de la semana o prefieres incluirlo en el plan y dedicarle una buena parte del tiempo de la sesión, después que hayamos controlado tu estado de ánimo y que decidamos qué otros temas quieres incluir en el plan?

Usualmente, esta última opción es mejor que ayudar al paciente a evaluar sus pensamientos automáticos en un momento en que se encuentra muy molesto. Al expresar interés y el deseo de llegar a un acuerdo, el terapeuta muchas veces modifica la percepción (adecuada o no) del paciente, que se siente demasiado controlado.

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Control del estado de ánimo

Muchas veces el paciente no logra llenar bien los formula

-rios, le desagradan, o tiene dificultades para expresar subjetivamente (de una manera concisa) su estado de ánimo general durante la semana. Si el problema radica solamente en la falta de instrucción para completar formularios, el terapeuta pregunta al paciente si recuerda y está de acuerdo con las explicaciones para llenarlos y determina si existe alguna dificultad práctica que deba ser resuelta (como falta de tiempo, olvidos o un problema en la escritura).

Si el paciente se siente molesto cuando se le pide que complete formularios, el terapeuta puede indagar acerca de sus pensamientos automáticos. Si no resulta fácil acceder a ellos, le pregunta acerca del significado de la situación:"¿Qué significa para ti el hecho de que te pidan que completes estos formularios?" '. El terapeuta puede responder empáticamente a las preocupaciones del paciente, ayudarlo a evaluar sus pensamientos y creencias relevantes y/o ayudarlo a resolver el problema. Estas respuestas aparecen en tres ejemplos, a continuación:

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PACIENTE: Estos formularios son una pérdida de tiempo. La mitad de las preguntas son irrelevantes.

T: Sí, comprendo que los formularios te parezcan una pérdida de tiempo porque no todas las preguntas se aplican a tu situación.

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Sin embargo, ahorran mucho tiempo en la sesión, porque puedo mirarlos rápidamente y tener un panorama, sin molestarte con decenas de preguntas. ¿Estás de acuerdo con completarlos nuevamente para la próxima sesión? En el caso de que te sigan molestando, volveremos a hablar.

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En el ejemplo que sigue, la paciente expresa claramente que se siente molesta a través de las palabras que elige, su tono de voz y su lenguaje corporal.

P: Estos formularios son una pérdida de tiempo. La mitad de las preguntas son irrelevantes.

T: ¿Qué significa para ti que te pida que completes estos formu-larios?

P: Estoy ocupada. Tengo muchas cosas que hacer. Si lleno mi vida de tareas que no sirven, nunca llegaré a hacer nada.

T: Me doy cuenta de que estás bastante irritada. ¿Cuánto tiempo

toma llenar estos formularios?

P: ... No lo sé. Quizá diez minutos.

T: Sé que los formularios te parecen irrelevantes, pero de hecho nos ahorran tiempo en la sesión, porque no tengo que hacerte muchas preguntas. ¿Podemos tratar de resolver el problema y ver si puedes encontrar en la semana los diez minutos que necesitas para completarlos?

P: No es gran cosa. Lo haré. Trataré de salir del trabajo un poco más temprano la próxima vez.

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En este caso el terapeuta identifica el significado de la si-tuación. El paciente exagera el tiempo que le insume esta tarea, hasta que el terapeuta le ayuda a ver lo breves que son los formularios. El terapeuta no evalúa directamente la validez de las ideas del paciente porque, al encontrarse molesto, con seguridad interpretaría estas observaciones de una manera negativa.

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En un tercer caso, el terapeuta considera que intentar persuadir al paciente para que complete los formularios podría afectar negativamente la alianza terapéutica.

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P: (Con enojo) Detesto estos formularios. No sirven para mí. Sé que usted quiere que los complete, pero le estoy diciendo que no sirven para nada.

T: Estoy de acuerdo en que los dejes de lado o en que los completes sólo de vez en cuando. Sin embargo, me gustaría tener una idea clara de cómo has estado en la semana. ¿Podrías contarme verbalmente, cuán enojado, triste y angustiado has estado, en una escala de cero a cien?

El problema es diferente cuando el paciente encuentra dificultades para expresar su estado de ánimo, ya sea porque no logra hacerlo de una manera concisa, o bien porque tiene problemas para dar nombres a sus estados de ánimo. El terapeuta puede, en esos casos, interrumpirlo amablemente y formularle preguntas específicas o demostrarle cómo debe responder.

T: ¿Puedo interrumpirte un momento? ¿Puedes decirme en una sola oración cómo ha sido tu estado de ánimo esta semana, en comparación con la semana pasada? Quiero saber más del problema que has tenido con tu hermano. Lo veremos en unos minutos, pero primero necesito saber cómo te has sentido en general y si has estado igual, mejor o peor que la semana anterior.

P: Creo que algo peor.

T: ¿Más angustiada? ¿Más triste? ¿Más enojada?

P: Quizás un poco más angustiada. Más o menos igual de triste.

No muy enojada.

Si el paciente tiene dificultades para dar un nombre a sus estados de ánimo, el terapeuta puede responder:

T: Parece que te cuesta expresar cómo te has sentido. ¿Te parece que incluyamos en el plan el ítem "identificación de sentimientos"?

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Puente desde la sesión anterior

En este punto, suelen aparecer problemas por la dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su reticencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta.

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Una solución es pedir al paciente que complete un Formulario Puente entre Sesiones antes de cada sesión. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la dificultad para referir los puntos más importantes de la sesión anterior, se debe a que el terapeuta ha olvidado alentar al paciente para que tome nota de esos puntos durante la sesión o a que este no ha cumplido con la tarea de leer diariamente esas notas.

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Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior, se pueden adoptar distintas soluciones. En primer lugar, si sospecha que ha habido una reacción negativa, el terapeuta puede alentar más al paciente a expresarla, como se consigna en el ejemplo que sigue.

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T: ¿Crees entonces que todo ha estado bien en la sesión anterior?

¿Piensas que si algo te hubiese molestado, me lo habrías dicho?

P: Creo que sí.

T: Está bien, porque yo quiero adaptar esta terapia a tus necesidades. Si realmente algo te hubiese molestado, yo desearía saberlo, para poder solucionar el problema.

En segundo lugar, el terapeuta puede trabajar sobre el significado que tiene para el paciente la expresión de sentimientos negativos.

T: Está bien. Quiere decir que, básicamente, estás conforme con la sesión que tuvimos la semana pasada. De todos modos, ¿qué sentirías si algo no te hubiese satisfecho y me lo hubieses dicho?

P: ¡Oh!, yo nunca lo criticaría, porque sé que está haciendo lo mejor para mí.

T: Bien, gracias, pero yo soy sólo un ser humano y sé que cometo errores a veces. ¿Qué sucedería si me criticaras?

P: Oh... creo que sería una ingrata.

T: Humm. Me pregunto si verdaderamente significa que serías ingrata al darme retroalimentación cuando la deseo y te la estoy pidiendo. ¿Podríamos incluir este tema en el plan, para conversar un poco más al respecto?

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Establecer el plan

Las dificultades típicas que aparecen en este tramo son la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer, o la actitud negativa en las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribuye con temas para el plan o bien no está suficientemente instruido, o está atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración.

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T: ¿Qué temas te gustaría incluir en el plan?

P: ...En realidad, nada.

T: ¿Qué problemas tuviste esta semana o supones que vas a tener

la próxima?

P: No lo sé, creo que todo está bien.

T: ¿Qué te parece si incluimos en el plan el examen de cómo te está yendo respecto de los objetivos que fijamos al comenzar la terapia?

P: Está bien.

T: Si te parece bien, entonces quisiera que anotaras como tarea para la semana entrante reflexionar acerca de los temas que te gustaría incluir en el plan de la próxima sesión.

Si en la semana siguiente el paciente tampoco logra sugerir un tema, aun cuando la revisión de la semana sugiera que experimentó algunas dificultades, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y/o acerca del significado de este pedido.

T: ¿Recuerdas que debías pensar en un tema para el plan?

P: Sí, pero no sé... no se me ocurrió nada.

T: ¿Qué pasaba por tu mente mientras tratabas de pensar en un tema?

P: No lo sé... que usted es el médico y sabe mejor que yo de qué

temas deberíamos hablar.

T: ¿Cómo te sientes cuando te presiono para que pienses en un tema?

P: Creo que está bien.

T: ¿No te sientes un poco molesta?

P: Un poco.

El terapeuta puede entonces averiguar acerca de las expectativas que tiene el paciente respecto de la terapia y ayudarlo a examinar las ventajas y desventajas de esas expectativas.

Los pacientes que, en lugar de limitarse a nombrar un tema en el momento de armado del plan, comienzan a dar una explicación detallada, habitualmente sólo necesitan más instrucciones.

T: (Interrumpe amablemente) Me doy cuenta de que este es un problema importante. Quisiera que ahora te limitaras a nombrarlo y que lo retomáramos en unos minutos. ¿Podríamos llamarlo "un problema con mi jefe"?

P: Sí.

T: Está bien. ¿Puedes darme los nombres de otros problemas que quieras incluir en el plan?

Si en la siguiente sesión el paciente persiste en relatar los problemas en lugar de limitarse a nombrarlos, se le puede pedir que los anote como tarea para el hogar.

Un tercer tipo de problema se presenta cuando el paciente no tiene expectativas respecto del planteamiento de sus proble-mas. En este caso, el terapeuta trata de implementar técnicas de resolución de problemas.

T: Está bien. Hasta ahora tenemos en nuestro plan el problema del cansancio y el de organizar tus finanzas en cuestiones de impuestos. ¿Algo más?

P: (Suspira) No... sí... no lo sé... Me siento muy abrumada y no creo que nada de esto me vaya a ayudar.

T: ¿No crees que hablar acerca de tus problemas en la sesión vaya a ayudarte?

P: No. ¿Para qué? Usted no puede solucionar el problema de que debo mucho dinero y estoy tan cansada que muchas mañanas ni siquiera puedo levantarme. Sin mencionar el hecho de que estoy tan atrasada con el trabajo de mis cursos que probablemente repruebe.

T: Bien. Es verdad que no podemos solucionarlo todo instantáneamente. También es cierto que tienes problemas reales y que debemos trabajar juntos sobre ellos. Ahora bien, si hoy sólo tenemos tiempo para trabajar sobre un tema, ¿a cuál piensas que sería más útil que nos dedicáramos?

P: No lo sé... quizás al cansancio. Si pudiera dejar la cama, probablemente podría solucionar más cosas.

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En este caso, el terapeuta contirma a la paciente que sus problemas son reales, que deben trabajar sobre cada uno, tomando uno por vez y que no es necesario que ella trabaje sola. Al pedirle que haga una elección forzosa, la ayuda98 a concentrarse en la selección de un problema y la orienta hacia la resolución. Si la paciente se rehúsa a elegir, el terapeuta deberá intentar con una táctica diferente.

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T: Parece que no tienes muchas esperanzas. No puedo asegurarte que el hecho de trabajar juntos mejorará las cosas, pero quiero intentarlo. ¿Quieres probar tú también? ¿Te parece bien conversar sobre el cansancio durante diez o quince minutos y ver qué sucede?

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Reconocer la falta de esperanzas de la paciente y la incapacidad del terapeuta para garantizar el éxito lleva a la paciente a aceptar un trabajo de resolución de problemas por unos minutos.

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Revisión de la tarea para el hogar

Un problema típico es que el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizó durante la semana. Es más probable que el terapeuta recuerde hacerlo si tiene adelante consignados los seis elementos que configuran una sesión de terapia y las notas de terapia de la semana anterior, que contienen la asignación de tareas. En ocasiones aparece el problema contrario: el terapeuta revisa las tareas (no relacionadas con los problemas de ese día del paciente) demasiado detalladamente antes de pasar al plan del día. En el capítulo 14 se tratan en profundidad otros problemas vinculados con las tareas para el hogar.

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Abordaje de los ítems del plan

Algunos problemas típicos de esta parte de la sesión son la falta de esperanza, las conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de una manera adecuada. Para lograrlo, debe realizar interrupciones amables, guiando al paciente para que retome el tema que se está tratando. También se producen intercambios de escaso valor cuando no logra concentrar la actividad en los pensamientos automáticos, las emociones y comportamientos clave y cuando no consigue realizar la síntesis con frecuencia. En la transcripción que sigue, el terapeuta resume en pocas palabras varios minutos de una descripción de la paciente y la orienta para que pueda identificar sus pensamientos automáticos.

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T: Permíteme asegurarme de que he comprendido bien. Tuviste una pelea con tu hermana ayer. Esa situación te recordó peleas anteriores y comenzaste a enojarte cada vez más. Anoche volviste a llamarla y ella comenzó a criticarte porque no la ayudas con tu madre. ¿Qué pasaba por tu mente cuando ella dijo: "Eres la oveja negra de la familia"?

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El manejo del tiempo suele ser un problema para el terapeuta novato, que muchas veces sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesión. Es preferible establecer prioridades y especificar solamente uno o dos temas para conversar en la sesión. Tanto el terapeuta como el paciente deben mantener el control del tiempo y decidir juntos qué hacer cuando es escaso. (En términos prácticos, es bueno tener a la vista uno o dos relojes para controlar el paso del tiempo.)

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T: Sólo nos quedan diez minutos antes de comenzar el cierre de la sesión. ¿Te gustaría seguir hablando acerca de este problema con tu vecina o prefieres que terminemos en un par de minutos para poder así conversar del otro problema con tu compañera de trabajo?

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Un tercer problema que suele aparecer durante el tratamiento de los ítems del plan es que el terapeuta no acierte a hacer una intervención terapéutica. Dedicarse simplemente a describir un problema o a identificar pensamientos disfuncionales o creencias relacionadas no redundará en el bienestar del paciente. El terapeuta debe ser consciente de que su objetivo es ayudar al paciente (durante la sesión) a combatir sus cogniciones disfuncionales, resolver o al menos solucionar parcialmente un problema o asignar tareas pensadas para mejorar el problema o hacer que se

sienta menos perturbado.

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Asignar nuevas tareas

Es menos probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si 1) el terapeuta sugiere una tarea demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones del paciente, 2) no le da una explicación adecuada, 3) olvida revisar las tareas asignadas en sesiones anteriores, 4) no enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica en particular, 5) no enseña específicamente a realizar la tarea, 6) no inicia la tarea, ni realiza ensayos de la misma ni formula preguntas estándar acerca de los obstáculos potenciales que podrían interponerse, 7) no hace que el paciente anote lo que se le asigna u 8) fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar.

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Si las causas de los problemas no fueron las anteriores, el terapeuta averigua si el paciente no tiene creencias disfuncionales respecto de las tareas (p. ej., "Debería poder sentirme mejor sin tener que trabajar tanto", "Mi terapeuta tendría que curarme sin que yo tuviese que cambiar las cosas", "Soy demasiado inútil como para poder hacer tareas", "La tarea es banal y no me ayudará a mejorar"). En esos casos, el terapeuta ayuda al paciente a especificar y poner a prueba sus ideas disfuncionales respecto de la tarea. 

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Resumen final

A lo largo de la sesión, el terapeuta resume periódicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente ha expuesto. Si le ha pedido que registre por escrito los puntos más importantes de la sesión, el resumen final consistirá en una breve revisión de esas notas y una síntesis oral de otros tópicos que se hayan tratado. Cuando el terapeuta no hace que el paciente tome notas, generalmente resulta más difícil hacer una síntesis de la sesión y lograr que el paciente recuerde los temas tratados durante la semana.

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Retroalimentación

Suelen aparecer problemas cuando el paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar o cuando no logra expresar en absoluto sus reacciones negativas. Una solución práctica para evitar quedarse sin tiempo es comenzar el cierre unos diez minutos antes del final.

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El terapeuta puede entonces asignar nuevas tareas de una manera más efectiva, resumir la sesión y pedir retroalimentación.

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A continuación transcribimos un ejemplo de respuesta ante una retroalimentación negativa:

T: ¿Hay algo que te haya molestado en lo que dije hoy?

P: Creo que usted no se da cuenta de lo difícil que es para mí hacer las cosas. Tengo muchas responsabilidades y muchos problemas. Para usted es fácil decir que debo concentrarme en mi trabajo y olvidar lo que está ocurriendo con mi jefe.

T: ¡Oh!, lamento que hayas tenido esa impresión. Quise decir que me daba cuenta de que estás muy perturbada por el problema con tu jefe y que hubiese deseado resolverlo esta semana.

Espero que podamos hablar más de eso la próxima semana, pero, ¿hubo algo que yo hiciera o dijera para hacerte pensar que sugería dejar de lado ese problema?

[El terapeuta, a continuación, aclara el malentendido.]

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Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta

Los problemas antes mencionados presuponen que el terapeuta está de acuerdo con la estructura habitual de la sesión de terapia y se siente competente para implementarla. Los que siguen son pensamientos y creencias típicos de los terapeutas, que pueden interferir con la implementación de la estructura habitual.