Esta paciente en particular capta con facilidad el modelo cognitivo. Si ella hubiese tenido dificultades para identificar sus pensamientos o sus emociones, el terapeuta habría podido sopesar la posibilidad de aplicar otras técnicas, aun corriendo el riesgo de aumentar su malestar o de interferir con el rapport. Si, en cambio, hubiese decidido dar mayores explicaciones acerca del modelo cognitivo, debería haber procedido con precaución, para que ella no se sintiese mal por no haberlo captado rápidamente. ("A veces es difícil captar algunos pensamientos, porque circulan muy rápido. Eso no es un problema importante. Volveremos a este punto en otro momento.")

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En el siguiente apartado, el terapeuta indaga acerca de los pensamientos automáticos que se producen en forma de imágenes visuales. Los pacientes suelen tener más dificultades para identificar esta clase de pensamientos visuales y muchas veces no son capaces de dar ejemplos. Sin embargo, cuando desde el comienzo de la terapia se les advierte acerca de la existencia de este tipo de imágenes, la tarea se facilita.

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T: Permíteme agregar una cosa más. ¿Observaste que yo dije que debes preguntarte qué pasa por tu mente cuando cambia tu estado de ánimo? Yo no dije observa "lo que estás pensando".

Lo expresé de esta manera porque muchas veces pensamos en forma de imágenes, como si se tratase de una fotografía. Por ejemplo, antes de venir aquí, ¿imaginabas cómo era yo?

P: Creo que tenía una vaga imagen de alguien más viejo y tal vez más antipático o más serio.

T: Está bien. Esa figura es lo que llamamos imagen. Cuando te preguntes qué es lo que pasa por tu mente, fíjate tanto en las palabras como en las imágenes. ¿Quieres anotar esto también?

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De esta manera, el terapeuta instruye a la paciente para que advierta que los pensamientos automáticos pueden apare- cer en diferentes formas y hasta en diferentes modalidades, aumentando la probabilidad de que tome conciencia más rápidamente de sus pensamientos automáticos, en cualquier forma que aparezcan.

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Las expectativas acerca de la terapia

Los pacientes suelen comenzar la terapia pensando que se trata de algo místico o insondable y que no serán capaces de comprender cómo es el proceso mediante el cual mejoran. El terapeuta cognitivo, por el contrario, pone énfasis en explicar que este tipo de terapia es ordenada y racional y que los pacientes mejoran porque se comprenden mejor a sí mismos, resuelven problemas y adquieren herramientas que pueden aplicar por su cuenta. El terapeuta sigue instruyendo al paciente en la terapia, impartiendo el mensaje de que los pacientes deben compartir responsabilidades para hacer progresos en la terapia. En la mayor parte de los casos, basta con una breve explicación, como la siguiente:

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T: Averiguaremos ahora cómo es que piensas mejorar.

P: No me resulta claro a qué se refiere.

T: Bueno, algunos pacientes piensan que el terapeuta va a cu-rarlos. Otros creen que ellos van a mejorar con la ayuda del terapeuta, pero saben que son ellos quienes realmente deben hacer el trabajo.

P: Creo que antes de venir yo pensaba que usted me curaría, pero por lo que vimos hoy, me he dado cuenta de que va a enseñarme cómo hacerlo.

T: Así es. Te ayudaré a adquirir las herramientas para superar la depresión y podrás usarlas durante toda tu vida para enfrentar otros problemas.

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Es bueno que en la primera sesión el terapeuta brinde al paciente una idea general acerca del tiempo que deberán estar en terapia. A muchos pacientes les sugiero un período que va de un mes y medio a cuatro meses, aunque hay algunos que pueden requerir un tiempo más breve (o deben limitar el tiempo debido a cuestiones financieras o condiciones de sus seguros). Otros pacientes, en especial aquellos que deben trabajar sobre dificultades psicológicas crónicas o que desean trabajar problemas ligados a un trastorno de personalidad, pueden necesitar un año o más de terapia. La mayoría de los pacientes progresa satisfactoriamente con una sesión semanal, excepto los que están muy deprimidos o angustiados, los que presentan conductas suicidas o evidencian claramente que necesitan más contención. Hacia el final de la terapia, las sesiones se pueden espaciar gradualmente, para dar a los pacientes más oportunidades de resolver problemas, tomar decisiones y utilizar en forma independiente las herramientas que han adquirido en la terapia.

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A continuación veremos un ejemplo de una manera de plantear a un paciente el curso que tendrá su terapia:

T: Si te parece bien, planearemos encontrarnos una vez por semana hasta que te sientas mejor, luego nos veremos una vez cada dos semanas y después, tal vez, cada tres o cuatro.

Tomaremos juntos las decisiones de disminuir la frecuencia de sesiones. Aun después de terminar, seguramente recomendaré que vengas cada tantos meses para un "refuerzo".

¿Qué te parece?

P: Bien.

T: Es difícil predecir cuánto tiempo estarás en terapia. Creo que posiblemente será entre ocho y catorce sesiones. Si nos damos cuenta de que tienes algunos problemas persistentes sobre los que deseas trabajar, es posible que necesitemos más tiempo. De todos modos, decidiremos juntos qué es lo mejor. ¿Está bien?

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Instruir al paciente acerca de su trastorno

La mayoría de los pacientes quieren conocer su diagnóstico general, asegurarse de que no están locos, saber que su terapeuta ha ayudado antes a otros pacientes semejantes a ellos y que no los considera extraños. Generalmente, es preferible evitar catalogar a un paciente con un diagnóstico de trastorno de personalidad. Es preferible decir algo más general y sin muchos términos técnicos, como, por ejemplo: "Parecería que has estado deprimida durante el último año y que has tenido algunos problemas de larga data con las relaciones". Asimismo, es bueno darle al paciente alguna información inicial acerca de su trastorno, para que pueda comenzar a atribuir algunos problemas a su patología y disminuya su autocrítica.

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La siguiente transcripción ilustra cómo instruir a los pacientes que están deprimidos. (Requiere modificaciones para pacientes con otros desórdenes.)

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T: El último tema de nuestro plan era tu diagnóstico. La evaluación muestra que estás significativamente deprimida y ansiosa. Eso les ocurre a muchos pacientes que vemos aquí. Tengo confianza en que vamos a poder ayudarte. ¿Qué crees tú?

P: Temía que usted pensara que estaba loca.

T: En absoluto. Tienes una enfermedad o problema muy común, que se llama depresión y parece, además, que te ocurren cosas semejantes a las que les suceden a muchos de nuestros pacien-tes. Nuevamente has dado un buen ejemplo de pensamiento automático: "Usted pensará que estoy loca". ¿Cómo te sientes ahora que sabes que eso no es cierto?

P: Aliviada.

T: Quiere decir que corregir tu pensamiento te ha ayudado. Si tienes más pensamientos como ese, ¿los escribirías como tarea para el hogar, para que podamos evaluarlos en la próxima sesión?

P: Seguro.

T: Esta clase de pensamiento, tan negativo, es un síntoma de tu depresión. La depresión afecta el modo como te ves y también como ves al mundo y al futuro. La mayor parte de las personas deprimidas ven al mundo y a sí mismas como a través de un vidrio pintado de negro. Todo les parece oscuro y sin esperanzas. Una de las cosas que haremos en la terapia será quitar la pintura negra y ayudarte a ver las cosas de una manera más realista... ¿Te dice algo esa analogía?

El uso de una analogía a menudo ayuda al paciente a ver su situación de otra manera.]

P: Sí, comprendo.

T: Está bien. Vamos a ver algunos otros síntomas de depresión que presentas. La depresión interfiere con el apetito, el sueño, el deseo sexual y la energía. También afecta tu motivación y tu iniciativa, entre otras cosas. La mayor parte de las personas deprimidas se critican a sí mismas porque ya no son como an-tes. ¿Recuerdas haberte criticado últimamente? (Le pide que consigne episodios específicos)

P: Claro. Ultimamente me cuesta levantarme de la cama y no logro hacer mi trabajo. Por eso creo que soy perezosa.

T: Si tuvieras neumonía y no pudieras levantarte y hacer tus cosas, ¿creerías que eres perezosa y que haces las cosas mal?

P: No, creo que no.

T: ¿Te ayudaría si esta semana eliminaras el pensamiento "Soy perezosa"?

P: Probablemente. No me sentiría tan mal.

T: ¿Qué cosa podrías tener en cuenta?

Inducir una respuesta en lugar de proveerla directamente fomenta una participación activa y un mayor grado de autonomía.

P: Creo que estoy deprimida y por eso me cuesta más hacer las cosas, como si tuviese neumonía.

T: Bien. Y recuerda que a medida que trabajes en la terapia y tu depresión vaya desapareciendo, las cosas mejorarán. ¿Te gustaría escribir algo al respecto, para tenerlo en cuenta esta semana? (Se muestra colaborador pero expresa un fuerte mensaje: se espera que el paciente participe activamente en la sesión y que repase los contenidos de la misma durante la semana)

P: Sí.

T: Aquí tienes un folleto para leer Enfrentar la depresión

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Fin de la sesión y asignación de tareas para el hogar

Al igual que los resúmenes que el terapeuta hace durante toda la sesión, la síntesis final une distintos hilos de la sesión y refuerza los puntos principales. También incluye una revisión de las cosas que el paciente ha acordado hacer como tarea. En las primeras sesiones, es el terapeuta quien realiza el resumen. Más adelante, alienta al paciente para que lo efectúe.

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T: Bien, resumamos las cosas acerca de las que hablamos hoy.
Hicimos un plan, controlamos tu estado de ánimo, fijamos algunos objetivos y explicamos cómo tus pensamientos influyen sobre tus sentimientos. Hablamos acerca del curso futuro de tu terapia. Vamos a hacer dos cosas esenciales: trabajar sobre tus problemas y objetivos y cambiar tu pensamiento, cuando te des cuenta de que no es adecuado. Ahora veamos lo que has apuntado como tarea. Quisiera asegurarme de que la podrás hacer y de que te ayudará.