PSICOPATOLOGÍAS Y TRASTORNOS MENTALES
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
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Comprender la complejidad del estudio de los trastornos mentales en cuanto a su definición, explicación y clasificación.
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Aprender los principales criterios para delimitar el concepto de normalidad-anormalidad
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Comprender los diferentes modelos teóricos que tratan de definir qué son los trastornos mentales y cuáles son los principales factores que los explican.
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Conocer los principales sistemas de clasificación actuales de la psicopatología así como sus fundamentos teóricos.
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Conocer las diferentes formas en que los procesos psicológicos básicos pueden verse alterados, ya sea como parte de un proceso patológico o debido a circunstancias más o menos comunes.
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Conocer la clasificación de los trastornos mentales que propone el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su última versión DSM-5
RESUMEN CONCEPTUAL
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La psicopatología es la disciplina que estudia los trastornos mentales con el objetivo de describirlos, clasificarlos y explicarlos.
La frontera para diferenciar la normalidad-anormalidad es difusa, si bien existen distintos criterios que considerados conjuntamente contribuyen a aclararlo: criterios biológicos, estadísticos, subjetivos o personales, consensuales y normativos o adaptativos. Existen distintos modelos teóricos que intentan explicar los trastornos mentales. Cada uno otorga un peso diferente a la influencia de determinados factores en su explicación.
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Concretamente, se dividen en los siguientes modelos: modelo biológico o biomédico, modelo psicodinámico, modelo conductual, modelo humanista, modelo cognitivo, modelo cognitivo-conductual, modelos sociogenéticos y modelo biopsicosocial, que a su vez incluye los modelos de vulnerabilidad-estrés y el modelo transdiagnóstico.
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Con respecto a la clasificación de los trastornos mentales, actualmente existen dos grandes sistemas clasificatorios: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (versión actual, DSM-5 y la Clasificación Internacional de Enfermedades (versión actual, CIE-10. Ambos incluyen clasificaciones descriptivas, no etiológicas.
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Finalmente, otra manera de abordar la descripción de la psicopatología se basa en considerar las alteraciones de los distintos procesos cognitivos.
UN POCO DE HISTORIA
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A lo largo de la historia la concepción de la salud y la enfermedad en general y de la salud mental en particular ha evolucionado notablemente. Poco se puede saber acerca de lo que pensaban en la etapa prehistórica sobre las enfermedades mentales, dado que no se conserva registro escrito. Sin embargo, del registro fósil y del estudio de culturas primitivas contemporáneas, así como del registro histórico de las primeras etapas de desarrollo de la civilización que han dejado escritos sobre la cuestión, se deduce que en esta época, como en las primeras etapas históricas, se atribuía la enfermedad mental a la influencia de agentes externos, es decir, a la posesión de espíritus o fuerzas naturales.
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Conforme las civilizaciones van volviéndose más sofisticadas y son capaces de crear sistemas religiosos complejos, casi invariablemente incorporan explicaciones espirituales como causa de la enfermedad mental y asignan a los sacerdotes de determinados dioses la intercesión ante los dioses respectivos para la curación de las personas. Así es hasta que en la Grecia Clásica se planteó por primera vez la causa natural de las enfermedades en general y de las enfermedades mentales en particular.
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Si bien el más famoso precursor de la medicina fue Hipócrates, años antes Alcmeón de Crotona escribió el primer manual de medicina en el que ya planteaba la hipótesis de que la salud era producto del equilibrio entre contrarios y la enfermedad, consecuencia de su desequilibrio. Hipócrates concretó este equilibrio en cuatro humores (líquidos) corporales, basándose en la entonces extendida idea de que el universo estaba compuesto de cuatro elementos (aire, agua, tierra y fuego). Aunque posteriormente autores como Platón o Aristóteles volvieron a explicaciones más místicas de la enfermedad, la hipótesis de Hipócrates sobrevivió muchos siglos y aún se pueden encontrar rastros de ella incluso en el siglo XVIII.
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Aunque tras la pérdida de influencia de Grecia en el Mediterráneo, sus herederos, el Imperio Romano, continuaron la misma línea de desarrollo del estudio de la enfermedad, tras su caída se produjo un retorno a las explicaciones místicas. El influjo del cristianismo acabó imponiendo durante toda la Edad Media la idea de que la enfermedad mental es fruto del pecado del hombre, que es castigado con la posesión demoniaca. Era pues tarea de los sacerdotes (una vez más) expulsar a los demonios mediante el exorcismo y el castigo al pecador. Esto, unido a la lucha implacable de las autoridades religiosas contra las diferentes formas alternativas de interpretar la religión y contra lo que consideraban pecado (y los pecadores), condujo a una época en la que el pensamiento divergente fue perseguido hasta el extremo, lo que se tradujo en una era de oscurantismo y avance nulo del conocimiento científico que no finalizó hasta el Renacimiento.
Por otra parte, esta explicación demonológica de la enfermedad mental implicó además la asunción de que el padecimiento de un trastorno mental es culpa de quien lo padece por haber pecado.
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Las consecuencias de esta idea aún son patentes en los tiempos modernos, donde se observa que la opinión generalizada es la de pensar que quien padece un trastorno mental es culpable de ello mismo, si no por sus pecados, sino por su debilidad de carácter o su incapacidad para comprender el mundo. Ello implica un trato despectivo hacia quienes sufren un trastorno mental que incrementa las posibilidades de que estas personas se vean en situación de desventaja social.
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Paralelamente, la expansión del Islam trajo otra concepción mental, dado que el Corán indica que los «locos» son iluminados de Dios, es decir, al contrario que el cristianismo, los locos están en contacto directo con Dios. por lo que se les profesaba respeto e Incluso veneración y se los trataba con exquisito mimo en centros (antecedentes de los manicomios) con baños de flores, música y toda clase de atenciones. Pero el Islam además se ocupó de traducir los textos griegos al árabe, lo que salvó muchas obras que el cristianismo había declarado herejes y había tratado de borrar de la faz de la tierra, salvaguardando así la tradición hipocrática, que se retomó en Europa en el Renacimiento, mil años después.
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Durante el Renacimiento se volvió al punto de partida de la Grecia Clásica, lo que permitió un avance de la medicina notable que comenzó a dar frutos en los siglos XVII y XVIII. Sin embargo, la comprensión de la enfermedad mental desde el modelo biológico seguía topando con notables dificultades ya que no se lograban encontrar explicaciones anatomopatológicas ni fisiopatológicas ni orgánicas en general para la enfermedad mental, de manera que algunos incluso se cuestionaban si en realidad eran enfermedades.
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A mediados del siglo XIX comenzaron a aparecer explicaciones alternativas a las del enfoque biomédico. Algunos filósofos y los primeros psicólogos empezaron a poner el énfasis en la funcionalidad del comportamiento, es decir, en que el comportamiento debe adaptarse al medio. Este enfoque, inspirado en las teorías evolutivas de Darwin, dio lugar al modelo conductual de la salud mental, que ya no habla de enfermedad (no existe una causa orgánica) sino de conductas desadaptadas o, de modo más general, de trastornos del comportamiento.
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En resumen, se hipotetizó que los trastornos mentales no son más que conjuntos de comportamientos desadaptados, es decir, que no permiten, sino que dificultan, al individuo adaptarse a su medio, limitando su libertad y dificultando su participación y funcionamiento.
A lo largo de toda la historia, junto con las explicaciones más biologicistas, todos los autores han venido mencionando otras causas de las enfermedades mentales, causas que se ha dado en llamar «morales» y que hacen referencia a causas ambientales, hábitos, acontecimientos externos, pasiones excesivas, etc
INTRODUCCIÓN
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Definir la psicopatología puede parecer un asunto sencillo. Así, se podría decir, de la manera más simple posible, que la psicopatología es la disciplina que estudia los trastornos mentales con el fin de describirlos, clasificarlos y explicarlos. Pero hablar de psicopatología no es tan sencillo corno esta definición pudiera dar a entender. Y es que ni tan siquiera existe un amplio acuerdo sobre qué es un trastorno mental o si hay que llamarlo así.
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A lo largo de los siglos han sido incontables los intentos por describir, clasificar y explicar los trastornos mentales sin que a día de hoy se pueda decir que es una cuestión resuelta. Y es que la cuestión de encontrar los criterios que permitan diferenciar qué es un trastorno y qué no lo es se está mostrando tan esquiva que no ha propiciado aún un acuerdo más o menos amplio de los investigadores y profesionales de la salud en torno a una definición clara y una clasificación clara y, menos aún, una aplicación etiológica clara de la patología mental. Tan complejo se ha mostrado el asunto que no hay un acuerdo general sobre si se trata de enfermedades, trastornos o conductas desadaptadas. Y, consiguientemente, su abordaje terapéutico también presenta el mismo grado de desacuerdo, para desgracia de quienes sufren este tipo de problemas.
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A lo largo de esta unidad se trata de hacer una revisión breve y clara sobre el estado de la cuestión. En primer lugar, se revisan los criterios que se utilizan para separar lo normal de lo patológico. así como los modelos explicativos de los trastornos psicológicos más prevalentes, considerando las ventajas y limitaciones de cada uno de ellos.
A continuación se exponen los diferentes sistemas clasificatorios que se han propuesto, centrándose en el más reciente Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) creado por la American Prychological Arsociation (APA), que introduce notables cambios (no del agrado de todos los profesionales e investigadores) con respecto a su predecesor (DSM-IV-TR), si bien también se presenta de modo sucinto el otro gran sistema clasificatorio, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pero más allá de los sistemas clasificatorios, se puede abordar también la descripción de la psicopatología organizándola por áreas funcionales, es decir, por el tipo de alteraciones de los diferentes procesos mentales básicos (atención, consciencia, memoria, pensamiento, etc.) que se han descrito. Tampoco ésta es una cuestión exenta de polémica, puesto que según qué se entienda por, por ejemplo, la atención, así se deberá considerar su normal funcionamiento y sus alteraciones, al margen de que alteración no es sinónimo de patología, dado que algunas alteraciones de procesos básicos pueden considerarse normales o no según en qué contexto y por qué causas ocurran.
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A propósito de esta polémica, en esta unidad se presenta también una de las propuestas más actuales que se han puesto sobre la mesa, el enfoque transdiagnóstico, propuesta que pretende una nueva forma de abordar la descripción y clasificación de la psicopatología basada en los factores causales de los diferentes problemas y que, partiendo de un modelo biopsicosocial, rechaza los actuales sistemas clasificatorios y el concepto de diagnóstico en sí mismo.
REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE NORMALIDAD-ANORMALIDAD
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Lo que las personas han venido considerando como normal o anormal en el ámbito del comportamiento ha dependido, depende y dependerá de lo que la sociedad piensa sobre ello, y esto es variable según la cultura de referencia y según el momento histórico. A modo de ejemplo, hoy día, en los países occidentales, la homosexualidad es considerada una elección que forma parte de la libertad del individuo. Consiguientemente es una decisión personal y respetable y en modo alguno se la podría describir como un trastorno mental. Sin embargo, no son pocos los países en los que no se comparte dicho punto de vista, considerándose que una elección tan «anormal» (dirían en ese contexto) no puede ser una decisión libre, sino que ha de ser producto de un trastorno que sitúa al individuo en una condición indeseable. En estos países, en el mejor de los casos, se considerad una enfermedad que debe tratarse y, en el peor, un delito, una ofensa a la moral de los demás, que debe castigarse. Este ejemplo ilustra la influencia de la cultura en la definición de aquello que se considera o no un trastorno mental pero al mismo tiempo, plantea otra cuestión muy importante en el ámbito de la psicopatología: ¿los trastornos mentales son algo objetivo, como lo son las enfermedades médicas? o tal vez son algo subjetivo, y es la sociedad la que decide en cada momento qué es "demasiado raro” y que no lo es?; ¿con qué criterio decidimos lo que es y lo que no es?. ¿y si decidimos arbitrariamente?, ¿y si tienen una causa médica como las la tienen las enfermedades, no sería apropiado entonces llamarlas enfermedades?
Criterios para diferenciar lo normal de lo patológico
Ciertos modos de comportamiento han sido universalmente considerados anormales; aunque hayan recibido nombres distintos o hayan sido descritos con ciertas diferencias. siempre han estado ahí. Pero al mismo tiempo otros trastornos han sido considerados anormales y ya no lo son. Los criterios utilizados a lo largo de los siglos para trazar la difusa línea que separa lo normal de lo patológico siguen vigentes hoy en día. Se pueden agrupar cinco tipos: biológicos, estadísticos, consensuales, normativos (o adaptativos) y subjetivos (o personales).
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Criterios biológicos
Dentro de este grupo se encuentran multitud de criterios diferentes, pero todos ellos caracterizados por una misma hipótesis: las causas de los trastornos mentales son físicas. Luego, deben existir biomarcadores que indiquen la existencia objetiva de un trastorno. Así, la enfermedad (denominación habitualmente utilizada en este contexto) puede deberse a alteraciones anatómicas o funcionales de diferentes estructuras o de las funciones que realizan dichas estructuras por causas genéticas o ambientales, pero en todo caso se debe poder detectar la alteración e, idealmente, su causa. La investigación en esta línea ha sido y es muy profusa. y hoy en día utiliza la tecnología de secuenciación del genoma y las tecnologías de observación no invasiva del cerebro en funcionamiento (como los escáneres fMR1, TAC, etc.) para tratar de encontrar dichas alteraciones o biomarcadores, que, al igual que en la enfermedad médica, indican la presencia de la enfermedad. El gran problema con los biomarcadores es que, hoy por hoy, son más un deseo que una realidad, es decir, apenas existen biomarcadores claros de casi ningún trastorno mental, lo que pone en cuestión si realmente existen de manera generalizada o si tan sólo son útiles con un puñado de trastornos en los que los factores biológicos sí han sido demostrados. Por otra parte, existen casos en los que el biomarcador indica la presencia de un síndrome, pero éste no termina por provocar un trastorno. Por ejemplo, se puede identificar sin lugar a dudas la presencia del síndrome de Down, pero no siempre conlleva un retraso mental, dado que otros factores juegan un importante papel también en el desarrollo del retraso mental y, por tanto, son necesarios otros criterios para determinar si realmente se padece o no un retraso mental, además del criterio biológico.
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Criterios estadísticos
Otra manera de diferenciar lo normal de lo patológico es estudiar en qué medida el comportamiento de una persona se aparta de lo habitua. Por ejemplo, si la mayoría de personas tienen una inteligencia de entre 85 y 115 puntos de IQ y alguien obtiene sólo 60, se puede decir que su inteligencia está significativamente por debajo de lo normal. Pero ¿eso es sinónimo de trastorno? ¿Lo es en todos los casos o sólo en algunos? Considerar que lo inhabitual es sinónimo de patológico resulta bastante problemático. Entre otras cosas, una postura como ésta amenaza la libertad de las personas por cuanto si alguien decide libremente comportarse de manera diferente a lo habitual. ¿será considerada trastornada?. Sin embargo, es innegable que este criterio facilita en algunos casos una información relevante a la hora de decidir si alguien es tan diferente que su condición no puede ser considerada normal, como por ejemplo si alguien tiene una capacidad anormalmente reducida para recordar cosas. En otras palabras. si bien el criterio estadístico es informativo. por sí solo es insuficiente para diferenciar lo normal de lo patológico.
Criterios subjetivos o personales
Cuando una persona afirma que es infeliz y que preferiría morir. sin duda pensaremos que su comportamiento no es normal. El criterio subjetivo, el malestar que una persona manifiesta, parece una forma clara de distinguir lo normal de lo anormal. Sin embargo, no siempre es tan fácil. Existen trastornos (o entidades que se consideran trastornos) que cursan sin conciencia de enfermedad, es decir, el sujeto no siente ningún tipo de malestar ni cree que padezca trastorno alguno. Por ejemplo, así ocurre en un episodio maníaco, cuando el sujeto se siente extremadamente alegre. sociable, sin sentido del riesgo; una persona en fase maníaca puede poner en riesgo su vida y la de los demás, y sin embargo se siente mejor que nunca y jamás admitirá que tenga un problema. También se puede dar lo contrario: personas que sienten un enorme malestar sin que la enfermedad que creen padecer realmente esté presente.
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Las personas que padecen una hipocondría creen padecer graves enfermedades médicas y sufren sus síntomas pese a que la enfermedad no es real. Sin embargo, no creen padecer un trastorno mental, que es la verdadera causa de su sufrimiento. Más claro aún sería el caso de alguien que sufre por la pérdida de un ser querido, cuando ésta es una reacción emocional normal (por esperable) en cualquier persona. Una vez más, se trata de un criterio valioso, pero que por sí sólo es insuficiente.
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Criterios consensuales
A lo largo de la historia han existido trastornos que han dejado de ser considerados tales, y esto se ha debido al criterio de consenso social acerca de lo que es y lo que no es anormal. Uno de los cambios introducidos en la última versión del DSM, el sistema clasificatorio de los trastornos mentales más extendido en la actualidad, ha sido eliminar el trastorno de la identidad sexual, que describía a las personas que sentían que su sexo biológico no se correspondía con su sexo psicológico, es decir, se sentían o bien mujeres atrapadas en un cuerpo de hombre o bien lo contrario. Pues bien, en el DSM-5 este trastorno ha sido sustituido por el de disforia de género, en el que la clave es la experiencia de un profundo malestar relacionado con el hecho de sentirse de un sexo psicológico diferente al biológico, no el hecho en sí mismo de la disconformidad con su género. Este cambio indica un cambio social en el tratamiento de esta cuestión: ahora la sociedad considera que si alguien manifiesta disconformidad de género y lo decide cambiar quirúrgicamente, no es un trastorno. De esta forma ha pasado a considerarse un trastorno si esta disconformidad se presenta junto a un acusado malestar psicológico. Es obvio que este criterio es poco o nada objetivo. Y, desde luego, convive mal con el modelo biológico. Por otra parte, resulta peligroso atenerse a la opinión generalizada a la hora de decidir qué es un trastorno mental. Y por si fuera poco, es culturalmente muy variable, lo que hace que la mayor parte de las veces el consenso se limite a una determinada cultura. No obstante, es una realidad que este criterio influye en nuestra visión de la anormalidad. Ha sido utilizado por los detractores de cualquier sistema clasificatorio como prueba de la subjetividad de las etiquetas diagnósticas. La realidad es que resulta muy difícil evitarlo, pero ciertamente es necesario limitar su influencia lo más posible.
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Criterios normativos (o adaptativos)
En realidad, se podrían considerar diferentes los criterios adaptativos y los normativos, e incluso considerar los normativos como asimilables a los consensuales. Lo cierto es que, a pesar de ser parecidos, existen macices que los diferencian.
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Los criterios normativos son aquellos que comparan el comportamiento con la norma social, con lo esperable en cada momento. Es decir, permiten juzgar si algo es patológico por su grado de semejanza con lo que la sociedad espera que un individuo haga, con la norma. En este sentido, el individuo que se ajusta a lo esperable es un individuo adaptado al entorno social en el que se desenvuelve; de ahí que también se llame adaptativo.
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El criterio de adaptación ha sido clave en la evolución del concepto de psicopatología en la historia. En este sentido, el criterio se asemeja al consensual, por cuanto quien decide si algo es o no patológico, es la sociedad. Por ello, algunos autores agrupan estos dos criterios bajo el nombre de criterios sociales. No obstante, el matiz está en que en el caso del criterio consensual la sociedad marca un patrón de comportamiento como anormal, mientras que en el caso del criterio normativo lo que se juzga es la medida en que un individuo es capaz de hacer lo que la sociedad espera de él (trabajar, relacionarse con otros, cuidar de sí mismo, etc.). En otras palabras, se trata más de juzgar la capacidad de un individuo para integrarse adecuadamente en la sociedad, y varía de una cultura a otra el grado de separación de la media que es tolerable. De hecho, se trata de un criterio fundamental en las definiciones modernas de trastorno mental.
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Como conclusión, es obvio que cada criterio aporta algo de información sobre si un comportamiento o un conjunto de comportamientos representan o no una patología, Igualmente. ninguno de ellos es capaz por sí solo de establecer una línea separadora entre lo normal y lo patológico. Dado lo complejo del concepto mismo de trastorno mental, no es de extrañar que resulte también complejo delimitado. Sin embargo, si se ponen juntos los criterios se puede concluir que se considera anormal a un patrón de comportamiento o experiencia interna que se aparta de lo común para el grupo social al que el individuo pertenece y que le causa sufrimiento, desadaptación, riesgo incrementado de morir o pérdida de libertad.
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Es importante aquí subrayar la necesidad de no convertir en patológico todo lo que se aparta de la norma social. La libertad del individuo debe prevalecer frente a la patologización de la diferencia. La diferencia es indicativa de trastorno cuando no es deseada por el individuo o su condición de salud le impide o le dificulta comportarse de otro modo. No es lo mismo que a una persona no le interesen las relaciones sociales, aunque sepa relacionarse con los demás, que, desando mantener relaciones sociales, no sepa hacerlo y sea rechazada continuamente por su falta de habilidad. O que ni lo intente por miedo a ser criticada. No es lo mismo que alguien decida libremente vivir al margen de la sociedad porque no comparta los valores de su grupo a que alguien tenga una percepción tan distorsionada (por irreal) de los demás, que prefiera apartarse de todos por temor a ser atacado.
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La diferencia es una ventaja social. Que los individuos tengan libertad para ensayar nuevas formas de comportamiento enriquece al grupo, al permitir un amplio abanico de comportamientos y pensamientos que pueden ser útiles para solucionar problemas. La psicopatología debe permanecer atenta a no ser utilizada corno una forma de exclusión de las personas simplemente por el hecho de ser diferentes. Incluso aunque haya razones para considerar patológico un comportamiento, hay que procurar no estigmatizar o apartar de la sociedad a las personas por esta causa. El riesgo de la utilización de etiquetas diagnósticas, más allá de la discusión sobre si reflejan o no una realidad y sobre la utilidad de las mismas, es que se convierta a una persona en el trastorno que padece. Es decir, convertir a un individuo que padece esquizofrenia en esquizofrénico supone convertir a la persona en diferente al resto, dando que esa persona comparte muchas otras características con el resto de la sociedad, más que las que no comparte. Adjetivar las etiquetas diagnósticas supone, sin duda, un grave error porque contribuye al estigma y la exclusión de las personas que padecen trastornos mentales.
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Por ello, hay que entender que la etiqueta en sí misma tan sólo tiene un valor informativo para el profesional que le aporta información sobre lo esperable dada la condición de salud del individuo, sobre el posible tratamiento, sobre las posibles causas, etcétera.​
PRIMERA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE:
Reflexione y piense en comportamientos, características físicas o mentales, actitudes, etc., que son considerados normales en unas culturas y en otras no.
Realice una tabla con tres colunas indicando en la columna izquierda cuál es el comportamiento o característica, en la del centro en qué lugar se considera normal o anormal, y en la de la derecha el criterio por el que se considera normal o anormal (biológico, estadístico, subjetivo, etc.
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Remita su actividad por correo electrónico en la fecha de culminación de esta subunidad.
MODELOS EN PSICOPATOLOGIA
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Modelo biológico o biomédico
El enfoque biológico procede de la época de la Grecia clásica y, si bien ha ido proponiendo diferentes modelos explicativos desde el desequilibrio de los humores hasta la genética, pasando por la anatomopatologia o la fisiopatología, sigue postulando lo mismo: que los trastornos mentales tienen una causa médica, aun cuando no se conozca. Si en los inicios de este planteamiento afirmar causas físicas de los trastornos mentales supuso abandonar las explicaciones y asumir la capacidad de las personas para investigar la salud mental, el paso de los siglos ha demostrado que la cuestión no es tan sencilla.
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​Si bien en algunos casos se han encontrado factores biológicos claramente implicados en la aparición o el desarrollo de algunos trastornos, también se ha podido ver que no siempre es así y que incluso en esos casos suelen existir otros factores que también juegan un importante papel. De ahí que las críticas recibidas hablen de reduccionismo, al plantear que la mente sólo es su sustrato biológico y los pensamientos y comportamientos, una consecuencia mecánica de la configuración biológica. Este punto de vista ignora la importancia de las experiencias y el aprendizaje a lo largo de la vida, pero especialmente ignora que la biología es un soporte, comparable al hardware de un ordenador, en el que «se cargan» algoritmos de resolución de problemas (lo que se aprende), comparables a programas, y que tanto puede ocurrir un fallo en el hardware como en el software. Es más, las limitaciones del software no tienen por qué ser determinantes de qué programas se pueden o no cargar e incluso el software puede dañar al hardware. Es por ello que la mera observación de un malfuncionamiento de, por ejemplo, los neurotransmisores en el cerebro, no es indicativo necesariamente de que esa sea la causa de un patrón de comportamiento anormal, sino que puede ser la consecuencia, puesto que el software controla cómo se usa el hardware. La mera correlación entre dos variables no indica causalidad, tan sólo que existe algún tipo de relación entre ambas variables.
Modelo psicodinámico
Freud pensaba que los síntomas en un trastorno mental procedían de los conflictos ocultos entre las fuerzas del ello y el superyó, especialmente por los impulsos sexuales reprimidos y desviados, dado que el deseo sexual (libido) es la fuerza vital principal. Por ello se conoce como modelo intrapsíquico, dado que postula que son fuerzas internas las que producen la enfermedad. La liberación de las tensiones mediante el acceso a los deseos y pensamientos reprimidos es la forma de tratamiento del psicoanálisis, que cree que al hacer conscientes tales deseos y pensamientos, el sujeto experimenta una liberación que le permite eliminar los síntomas neuróticos que manifiesta. Existen notables diferencias entre las diferentes escuelas psicodinámicas, desde el psicoanálisis original de Freud hasta los planteamientos de Jung o Adler. Pero a gran-des rasgos todos ellos se basan en la existencia de una parte inconsciente de la mente, cuyos conflictos generan los síntomas que se observan en el paciente. El modelo psicoanalítico ha recibido fuertes críticas. El hecho de que los planteamientos psicoanalíticos no se ajusten a las exigencias científicas, hace que éste sea imposible de verificar por el método científico, de manera que sus afirmaciones no pasan de ser una mera especulación no basada en evidencias. Esta es la principal crítrica que ha recibido, pero no la única.
El énfasis de las últimas décadas en la intervención basada en la evidencia, es decir, en la medida de la eficacia (en contexto de laboratorio) y la efectividad (en contexto clínico) de las diferentes formas de terapia, incluida la farmacológica, ha arrojado datos difíciles de interpretar. Según la resolución adoptada por la American Psychological Association (APA) en agosto de 2012, los estudios empíricos demuestran la eficacia a corto y largo plazo de las diferentes formas de psicoterapia en una amplísima gama de trastornos mentales, con un efecto superior al de los tratamientos farmacológicos y menores tasas de recaídas. Sin embargo, los estudios no establecen superioridad de unas formas de psicoterapia frente a otras. Las recomendaciones de la propia APA van en la línea de estudiar los factores comunes que todas las terapias presentan para así poder reconocer más claramente cuáles son los puntos clave que hacen que una forma de psicoterapia sea eficaz. En concreto, en relación con las terapias dinámicas, resulta difícil distinguir qué funciona de las mismas dado que existen multitud de formas de terapias derivadas del psicoanálisis que no siempre se asemejan demasiado entre sí y sí se asemejan, sin embargo, a las terapias cognitivas.
Modelo conductual
El modelo conductual surge de las teorías del aprendizaje desarrolladas inicialmente por la escuela conductista americana. A finales de la década de 1950 comenzaron a aparecer técnicas de tratamiento basadas en la investigación experimental en el laboratorio destinadas a tratar ciertas condiciones de salud. El principio fundamental del modelo conductual es el de que la conducta desadaptada se aprende igual que la conducta adaptada y la intervención terapéutica debe consistir en aplicar los principios del aprendizaje clásico e instrumental para modificar aquellas conductas que causan malestar o desadaptación al individuo. De ahí que se conozca como terapia de conducta o modificación de conducta. Adicionalmente, la terapia de conducta mantiene algunos principios fundamentales tales como el énfasis en la conducta observable, para evitar cualquier nivel de subjetividad en cuanto a la posible eficacia del tratamiento; énfasis en el aquí y ahora, frente al énfasis en la infancia que distinguía al psicoanálisis, reinante en aquellos momentos en el ámbito de la salud mental; énfasis en la metodología científica también en el tratamiento, o énfasis en la ligazón de la práctica clínica con la teoría psicológica probada experimentalmente.
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La terapia de conducta, especialmente en sus inicios, resulta radicalmente opuesta a toda forma de intervención no basada en la teoría conductual. Se opone a cualquier interpretación biológica y, en ese sentido, resulta tan reduccionista como el modelo biológico, por cuanto niega la influencia de factores biológicos. Pero también niega la intervención de variables internas tales como pensamientos o emociones: tan sólo los hechos externos controlan el comportamiento y, por tanto, todo lo demás no sólo no es medible de acuerdo con los principios epistemológicos de la ciencia, sino que no interesa porque no ejerce una influencia significativa sobre el comportamiento. Estas afirmaciones pronto fueron puestas en cuestión por la propia psicología con el surgimiento del modelo cognitivo.
Desde el modelo conductual se considera que las conductas desadaptadas se aprenden y se pueden modificar mediante la terapia de conducta
Modelo humanista
Tras la Segunda Guerra Mundial, la población estaba tremendamente impresionada por todo lo ocurrido. La imagen del ser humano como un ser bueno por naturaleza, lleno de cualidades positivas, se vino abajo ante la observación de hechos tan terroríficos como los ocurridos. En medio de este sentimiento colectivo, surgió una corriente que postulaba lo contrario, la bondad innata del ser humano, sus capacidades y su necesidad de desarrollo. En realidad, hablar de modelo humanista es simplificar mucho, porque existen multitud de escuelas, desde las inspiradas en el cristianismo hasta las inspiradas en la filosofía existencialista, pero todas ellas plantean una visión del ser humano como un organismo que puede controlar su destino y que necesita encontrar su camino para desarrollarse plenamente y alcanzar así su máximo potencial. Resulta difícil resumir en una frase lo que las diferentes escuelas piensan sobre la salud mental, dado que las diferencias en este ámbito son grandes, pero quizá se pueda resumir en que la salud mental depende del grado en que una persona controle realmente su camino, esto es, su vida.
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Las diferentes circunstancias vitales a las que las personas se enfrentan a lo largo de la vida, el proyecto vital que se plantean, las actitudes con que afrontan la vida, etc., pueden determinar su grado de felicidad y ajuste. Las escuelas humanistas comparten la idea de que el ser humano es libre, tiene capacidad de decidir frente, según ellas, al mecanicismo de la ciencia que niega la libertad individual. Se centran en la fenomenología, una forma filosófica de entender la realidad que plantea que los hechos observables (fenómenos) son sólo un reflejo de la existencia de entidades inobservables e inalcanzables para la ciencia, razón por la que consideran el método científico como inapropiado para el estudio del ser huma-no. También rechazan el psicoanálisis por su visión negativa de la persona.
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Esta corriente teórica es conocida como la tercera fuerza. Al centrarse en la experiencia subjetiva de las personas, aportaron algunas ideas interesantes, como la importancia de la interpretación de los fenómenos por parte de cada individuo. Esto es, un mismo hecho no es interpretado de igual forma por todos los individuos, de manera que la influencia que este fenómeno tiene en la conducta del individuo puede variar. O la importancia de no juzgar al paciente, abstenerse de criticar su comportamiento y, por el contrario, mostrar empatía y comprensión. O la importancia de la relación profesional-paciente, base para poder ayudar al paciente, entre otras. El modelo humanista puro apenas cuenta con seguidores hoy en día, pero su influencia ha sido asumida por la psicología, especialmente a través del modelo cognitivo, que vino a confirmar algunas de estas afirmaciones desde la metodología científica.
Modelo cognitivo
Como se ha dicho en el apartado dedicado al modelo conductual, la psicología de principios del siglo XX rechazaba toda forma de subjetividad como forma de investigar el comportamiento humano y, en lo referente a la psicopatología, negaba la influencia de otros factores que no fueran los ambientales. Sin embargo, en la década de 1960 surgió un nuevo modelo psicológico, igualmente fiel a la metodología científica, que trataba de conocer lo que ocurre dentro de la mente, la forma en que los organismos procesan la información que reciben de los sentidos y el modo en que este procesa-miento interviene en la consiguiente decisión de acción. Los conductistas ya habían observado que existían algunos factores no observables directamente que producían variaciones en el comportamiento que no resultaban completamente explicables por las variables externas ambientales.
David Ausubel
Los primeros intentos por comprender cómo el cerebro procesa la información se basaron en la comparación cerebro-ordenador, una tecnología entonces naciente y que supuso un impulso definitivo al estudio de la mente no basado en la introspección, que tan escasos resultados había dado en el pasado y que estaba tan sujeta a la subjetividad y falta de control experimental. Originalmente, el cognitivismo se opuso al conductismo, planteando que el verdadero control de la conducta está en nuestra mente y no en el ambiente. No significa que negaran la influencia del ambiente, sino que ésta está mediada por nuestras interpretaciones, nuestra motivación, nuestros propósitos.
El descubrimiento del aprendizaje por modelado, es decir, por observación, cuando las influencias ambientales no afectan directamente a un individuo sino que éste modifica su comportamiento por la observación de lo que a otros individuos les ocurre, vino a apoyar definitivamente esta visión. Para el cognitivismo, las interpretaciones erróneas de los hechos, las creencias irracionales, el establecimiento inapropiado de metas, la inadecuada atribución de causas a los hechos, etc., pueden provocar la desadaptación y el malestar que caracterizan a los trastornos mentales. Modificar el sistema de creencias de una persona es la vía elegida para ayudar a las personas a recuperar una vida más adaptada y feliz.
Modelo cognitivo-conductual
La superación de las diferencias entre el modelo cognitivo y el conductual lleva a la integración de los postulados de uno y otro modelo. El nuevo modelo plantea que el medio ambiente ejerce una influencia clave sobre el comportamiento que es procesada por la mente para tratar de conseguir un estado de adaptación lo más ajustado posible y lo más acorde con las metas y propósitos. La terapia de conducta fue incorporando poco a poco nuevas técnicas a su repertorio, modificando otras para adaptarlas a los nuevos descubrimientos en el ámbito cognitivo. Los factores ambientales que más influyen en el comportamiento de un individuo son de ámbito social y, además, están matizados por el modelado. El nuevo modelo, pues, pone el énfasis tanto en los factores individua-les, psicológicos, como en los grupales, sociales, siendo un modelo psicosocial.
El modelo cognitivo conductual considera que cuando la mente interpreta de forma errónea la realidad, se desarrollan los trastornos mentales.
Modelos sociogenéticos
A partir de la década de 1950 surgieron en la psiquiatría varias corrientes inspiradas en posiciones filosóficas y políticas más que académicas, que planteaban una interpretación de la psicopatología en clave social. Aunque tampoco era un modelo unitario, básicamente estos enfoques proponían que los trastornos mentales tenían un origen social, desde el enfoque que planteaba que el origen de la enfermedad se encontraba en los sistemas familiares, hasta el que directamente postulaba que la enfermedad mental era un puro invento social que resultaba más dañino que beneficioso, pasando por el que afirmaba que la alienación social era la responsable de la alienación mental. Estos enfoques influyeron notablemente en el movimiento conocido como antipsiquiatría que, entre otras cosas, promovió un cambio del modelo de atención a la salud mental basado en hospitales psiquiátricos a la atención comunitaria. Lo cierto es que las reformas inspiradas en estos planteamientos han sido muy dispares en diferentes países, produciendo situaciones catastróficas en algunos de ellos, pero sus principios (mejora de las condiciones de atención a los enfermos mentales, protección de sus derechos y traslación del peso de la atención de los hospitales psiquiátricos a dispositivos más integrados en la comunidad) han cuajado en la psiquiatría comunitaria.
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Este modelo considera que los trastornos mentales tienen un origen social
Modelo biopsicosocial
En la década de 1970 apareció un nuevo modelo en el ámbito de la medicina que pronto se convirtió en el paradigma oficial tras su adopción por la OMS. La proposición de este modelo se atribuye a George Engel partiendo de la teoría de sistemas (1977).
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El modelo biopsicosocial no se limita al ámbito de la salud mental, sino a la salud en general.
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Según este modelo, la salud depende de factores biológicos, psicológicos y sociales. Es una propuesta muy cercana a cómo la OMS definió la salud ya en el año 1946: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» (Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1946).
George Engel
El modelo propuesto por Engel enfatiza la influencia mutua de los tres tipos de factores sobre la salud, afirmando que es imposible entender ni la salud ni la enferme-dad sin comprender las complejas interrelaciones entre todos estos factores. Pese al impulso de la OMS, la adopción del modelo biopsicosocial se ha encontrado a lo largo de los años con dificultades para su aplicación, desde modelos asistenciales arraigados basados en el modelo biomédico hasta dificultades técnicas y oposición de par-te de la comunidad médica. De esta forma, hoy por hoy el modelo es el oficial, pero no el real, si bien en los últimos tiempos algunos países (como Reino Unido) han comenzado a realizar reformas notables de sus sistemas de salud encaminadas a hacer realidad dicho modelo.
El modelo biopsicosocial considera que los factores biológicos, psicológicos y sociales, así como la interrelación entre los mismos, contribuyen en gran medida a explicar la psicopatología, incluyéndose dentro de éste el modelo vulnerabilidad-estrés y el modelo transdiagnóstico (que considera que existen factores comunes responsables del origen y mantenimiento de diferentes tipos de trastornos mentales)
Modelo de vulnerabilidad-estrés
Este modelo se puede considerar como un desarrollo del modelo biopsicosocial por cuanto mantiene sus mismos principios, pero concretando la forma en que se produce la adaptación o desadaptación de un individuo. El modelo surgió en la década de 1970 (Zubin, 1977) como una hipótesis explicativa de la esquizofrenia. En este modelo se entiende por estrés la reacción de un individuo ante una situación que demanda de él una acción, decisión o elección, ya sea como una oportunidad o como una restricción. Implica un conjunto de respuestas fisiológicas, motoras y cognitivas, y éstas se disparan ante situaciones naturales (como cambios en la vida) o extraordinarias (como catástrofes). El modelo hipotetiza que las personas se enfrentan a las situaciones estresantes con diferente nivel de capacidad de afrontamiento de las mismas, de manera que unas presentan mayor y otras menor capacidad para superar estas situaciones sin que su salud sufra. Se dice así que vulnerabilidad es la probabilidad de que una persona responda a una situación estresante de manera inadaptada y se habla de factores de riesgo para referirse a todos aquellos que contribuyen a que una persona sea más vulnerable. Por el contrario, se habla de factores de protección para referirse a aquellos que ayudan a una persona a responder de manera adaptada. Los factores de riesgo y protectores pueden ser de tipo biológico, psicológico o social.
SEGUNDA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
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Piense en alguna situación en la que haya acudido a su médico porque se sentía mal físicamente o le dolía algo. ¿Cuál fue el diagnóstico del médico sobre lo que le ocurría? ¿Qué efectos tuvo el hecho de que le etiquetara con palabras (diagnóstico)? ¿Positivos o negativos? ¿Qué cree que pensaban los demás sobre su diagnóstico?
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Ahora piense en una situación (si no le ha ocurrido, imagínelo) en la que se haya sentido triste, sin ganas de hacer nada, con pensamientos negativos sobre su situación, su vida, su futuro... Acude a su médico, quien le dice que tiene un trastorno mental; le diagnostica un trastorno depresivo mayor y le recomienda que vaya a ver a un psicólogo o un psiquiatra. ¿Qué efectos cree que puede tener el hecho de que le diga que tiene una depresión? ¿Positivos o negativos? ¿Qué cree que pueden pensar los demás sobre su diagnóstico? ¿Encuentra alguna diferencia con respecto al ejemplo anterior? ¿En qué sentido? ¿Cree que hoy en día todavía existen prejuicios sociales sobre los diagnósticos o etiquetas de los trastornos mentales?
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Modelo transdiagnóstico
Se trata de un modelo muy reciente que también se puede considerar dentro del modelo biopsicosocial por idénticas razones que el anterior y que en la actualidad está suscitando un gran número de publicaciones.
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El modelo transdiagnóstico plantea que ha llegado el momento de estudiar los factores comunes en la génesis y el mantenimiento de los trastornos mentales y que se pueden encontrar en diferentes tipos de trastornos. Se espera que agruparlos en función de tales factores comunes y abordar su tratamiento de acuerdo con estos factores implicados favorecerá la ocurrencia de una mejora en la efectividad de los tratamientos. Se trata de un modelo que se basa en la evidencia empírica y que resulta completamente compatible con el enfoque biopsicosocial. Nace del reconocimiento de los avances obtenidos en las últimas décadas en la clasificación diagnóstica, pero pretende ir más allá, replanteando dicha clasificación en función de los factores responsables de la génesis y el mantenimiento de los diferentes trastornos mentales.
Sistemas clasificatorios actuales
Hay que indicar, en primer lugar, que ni tan siquiera hay un acuerdo amplio respecto a la cuestión de si los sistemas clasificatorios tienen sentido y reflejan la realidad o si por el contrario resultan poco útiles y son arbitrarios. La tradición médica en el abordaje de los trastornos mentales (enfermedades, desde el punto de vista biomédico) ha impuesto la búsqueda de un sistema clasificatorio basado en la premisa de que, al igual que con las enfermedades médicas, el diagnóstico refleja una entidad real, objetivable y cuya causa simple puede descubrirse. Pero a lo largo de la historia ha habido que plegarse a la evidencia de que los trastornos mentales son cualquier cosa menos una entidad simple y fácil de definir, explicar y clasificar. ¿Quiere eso decir que los sistemas clasificatorios son entelequias sin contacto con la realidad y sin ningún efecto práctico y quizá sí muchos aberrantes, como proponen desde la sociología (Goffman, 1963).
Lo cierto es que, más allá de la influencia del modelo biomédico, describir y clasificar son dos actividades que los humanos tratamos de realizar siempre con toda parcela de la realidad. Y lo hacemos porque ésa es la forma en que nuestro cerebro puede después analizar los fenómenos y los objetos de nuestro entorno. Más aún, la ciencia necesita parcelar la realidad, definirla de manera unívoca y describirla para posteriormente poder estudiarla y explicarla. Por lo tanto, está claro que una cosa es que los sistemas clasificatorios sean o no plenamente satisfactorios en el momento actual, y otra es que no sean útiles. Son tan sólo un intento de organizar la realidad para poder estudiarla, con defectos y consecuencias indeseadas, pero también con virtudes. Así, los actuales sistemas clasificatorios pecan de escasa validez diagnóstica, porque no siempre reflejan entidades reales, sino más bien construidas socialmente. Reflejan una realidad fragmentada, dividida en categorías, frente a una realidad continua en la que las cosas no son una cuestión de todo o nada, sino más bien de cuánto. Cuando se utilizan sin el conocimiento necesario, son peligrosos, porque la etiqueta que se aplica a un individuo por sí misma tiene un efecto sobre su comportamiento y el comportamiento que la sociedad tendrá en relación con este individuo. Éste es un efecto no intrínseco de los sistemas, sino que ocurre por la interacción con la ignorancia y el prejuicio sociales hacia los trastornos mentales, pero ocurre. Igualmente ocurre que a veces la industria y las asociaciones profesionales ejercen presión sobre los crea-dores de los sistemas clasificatorios para que éstos beneficien sus intereses. Y es que no se puede olvidar que los diagnósticos implican la intervención de profesionales y la prescripción de tratamientos, y todo ello tiene un gran impacto económico.
TERCERA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
Reflexione acerca de los diferentes modelos explicativos de la conducta (biológico, psicodinámico, conductual, humanista, cognitivo, etc.).
Desarrollo de la práctica
Leer el siguiente caso y proporcionar una explicación con base en los planteamientos teóricos de cada modelo.
"Nuria tiene en la actualidad 40 años y es madre de dos niñas, de 9 y 15 años. Hace 10 años realizó un viaje a Venecia en el mes de diciembre. En aquella época estaba teniendo problemas en el trabajo y, además, había fallecido hacía poco su madre tras un largo proceso de enfermedad, en el que ella había actuado como cuidadora principal. En un paseo por la ciudad se sintió un poco mareada y se agobió mucho porque había mucha gente, no tenía espacio donde sentarse y temía caerse en alguno de los canales. Todos los caminos le parecían estrechos y comenzó a sentir mucho calor, palpitaciones y visión borrosa. Pensó que le estaba dando un infarto. Buscó con la ayuda de su marido un lugar en el que pudiesen atenderla, y allí le hicieron muchas pruebas, descartando finalmente que se tratase de un infarto. Aun así, se le indicó que debía cuidarse, por si acaso. Desde entonces le ha pasado el mismo problema en diferentes ocasiones, incluida una vez en el metro y otra en la cola de un supermercado. Desde hace ya 5 años evita por completo ir sola a ninguna parte, y se queda en casa. Su marido ha cambiado el turno de trabajo para poder estar con ella durante el día. En aquellos días en los que él no puede estar con ella por las mañanas, por tener que hacer la compra u otros trámites, la hija mayor falta al colegio para quedarse en casa ayudando a su madre. Las relaciones sociales de ambos miembros de la pareja se han reducido sustancialmente, el marido se queja de sufrir estrés y la hija está obteniendo malas calificaciones en la escuela".
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Paralelamente, los sistemas clasificatorios han supuesto una base importantísima para el avance del conocimiento sobre la salud mental, información que a su vez debe servir para mejorar los sistemas clasificatorios, incluso si acaban siendo completamente distintos a los actuales. Estos sistemas han permitido a los psicopatólogos comunicarse utilizando un lenguaje común; con ello han podido comprobar empíricamente qué descripciones se asemejan más o menos a lo que realmente se presenta en el día a día en la clínica; han podido poner a prueba si un tratamiento es o no eficaz; han podido comparar investigaciones de diferentes autores en diferentes países complementando los datos de unos con los de otros gracias a que usaban la misma terminología y los mismos criterios diagnósticos; son muy fiables, la mayoría de los profesionales etiqueta de igual forma un mismo problema; han ayudado a identificar los problemas y prescribir el diagnóstico a millones de personas; han contribuido a recopilar ingentes cantidades de información que servirá para mejorar las versiones futuras de los mismos. Pero ¿cómo empezó todo?.
En la actualidad existen dos grandes sistemas clasificatorios relacionados el uno con el otro: el Manual Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido como DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y editado por la American Psychiatric Association (APA) desde 1952, y la Clasificación Internacional de las Enfermedades, o CIE, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado por primera vez en 1893. La CIE es una clasificación descriptiva, no etiológica, es decir, presenta las enfermedades mentales agrupadas por sus síntomas. Su sistema diagnóstico tiene tres ejes: en el primero (diagnósticos clínicos) se codifica la enfermedad (mental o física); en el segundo (discapacidades) se anotan los resultados de la exploración del funcionamiento y la participación del individuo en todas las áreas importantes de la vida diaria; en el tercero (factores contextuales) se codifican los factores que puedan intervenir en la aparición o desarrollo de la enfermedad.
El otro gran sistema moderno es el DSM, actualmente en su versión 5 (mayo de 2013). El DSM es un sistema ateórico y descriptivo que organiza los trastornos mentales por categorías que se definen por los síntomas principales de los trastornos que se engloban en ellas. El DSM utilizaba, al igual que la CIE, un sistema multiaxial que en la versión IV era de 5 ejes, pero éste desaparece de la versión 5, que ya no utiliza este sistema multiaxial.
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El DSM, además de un sistema de codificación propio, incluye la correspondencia con los códigos de la CIE-10. Si hasta la fecha el DSM era un sistema clasificatorio categorial (esto es, del tipo todo o nada, se padece o no se padece un trastorno), en su última versión da un giro hacia lo dimensional (se padece un trastorno en mayor o menor medida, desde nada, no se padece, hasta el máximo de gravedad).
El debate sobre sistemas categoriales y dimensionales es largo, pero sin solución hasta la fecha. Ciertas aproximaciones teóricas defienden que los trastornos no son, a diferencia de las enfermedades médicas, una cuestión de todo o nada, sino una cuestión dimensional, es decir, se puede estar un poco triste o muy triste, con poca frecuencia o con mucha frecuencia, etcétera.
El hecho de padecer un trastorno no puede reducirse a la presencia o no de un síntoma o signo, como en la medicina, sino que se trata de medir el grado en que ciertos comportamientos, por exceso o por defecto, causan problemas de algún tipo al individuo. Sin embargo, traducir esto en un sistema clasificatorio no resulta nada fácil. De hecho, el DSM-IV reconocía que el enfoque categorial no era el más apropiado en su introducción, pero asumía que era la forma más sencilla de abordar el problema y trataba de paliarlo con indicaciones añadidas. Por ejemplo, cuando describe los síntomas de un episodio depresivo, indica «estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día» (DSM-IV, 1995, p. 333), lo que es una forma de indicar el grado en que se presenta un síntoma.
En la última versión el enfoque dimensional avanza, por ejemplo, incluyéndose un especificador de gravedad en algunos trastornos, o como en la propuesta de un nuevo sistema clasificatorio de los trastornos de personalidad, que si bien queda relegado a la sección de investigación, supone un paso decidido hacia una conceptualización dimensional de dichos trastornos. Asimismo, la última versión del DSM-5 contiene notables cambios en las categorías diagnósticas con respecto a la versión anterior (se revisan sus contenidos en el apartado Trastornos mentales según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 de este capítulo), que han tratado de ajustarse a los que la CIE propone para su nueva revisión 11. La publicación de la última versión del DSM ha estado rodeada de una agria polémica.
El National Institute for Mental Health (NIMH) de Estados Unidos ha criticado la falta de biomarcadores entre los criterios de los trastornos mentales, uno de los objetivos fundamentales, según este organismo, de los nuevos sistemas clasificatorios. La American Psychological Association, por el contrario, ha criticado el giro biologicista de la nueva versión 5 del DSM. Incluso el responsable de la versión IV del DSM se ha mostrado muy crítico con la nueva versión. Por su parte la CIE está en plena revisión. La versión 11 se espera para 2015 y se pretende mejorar su utilidad clínica así como su aplicabilidad global.
Otra aproximación complementaria a los dos grandes sistemas clasificatorios, DSM y CIE, para describir la psicopatología es la que lo organiza en base a las distintas áreas funcionales. Así, se describen alteraciones de los diferentes procesos mentales o cognitivos básicos, siendo los más frecuentemente utilizados los de la conciencia, la atención, la percepción, la memoria, el pensamiento y el lenguaje. Aunque menos frecuentemente, algunos autores también incluyen las alteraciones de la afectividad, la psicomotricidad, la inteligencia, la voluntad, la impulsividad o el insight. Estas alteraciones no siempre se consideran patológicas.
ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS
Al margen de las clasificaciones de los trastornos mentales de las que se ha hablado, hay otra forma de abordar la descripción y el estudio de la psicopatología. Esta otra vía consiste en revisar las alteraciones conocidas de las diferentes funciones cognitivas de la mente, tales como la atención, la conciencia, la percepción o el pensamiento. Lo cierto es que esta forma de abordaje tampoco está exenta de problemas. A menu-do resulta difícil separar los procesos cognitivos, ya que o bien ocurren juntos o la frontera que los separa es difusa. Tampoco resulta sencillo definir algunos de esos pro-cesos, como por ejemplo la conciencia, por lo que puede haber diferentes clasificacio-nes según cómo se defina un proceso determinado. Además, no son pocas las altera-ciones que no se sabe muy bien dónde situarlas: ¿son alteraciones de la conciencia, de la atención? Por último, las alteraciones a menudo aparecen juntas, bien porque una de ellas implica que otro proceso tampoco funcione correctamente, bien porque la causa de una de ellas también produce otras (por ejemplo, el consumo de algunas sustancias). Sin embargo, como en el caso de los sistemas nosológicos, una completa compren-sión de la psicopatología exige también un conocimiento de las alteraciones de los procesos cognitivos Las dificultades presentes no significan que el acercamiento no sea adecuado, sino que hay que continuar investigando. Hay que tener en mente que no siempre las alteraciones de los procesos cognitivos implican o indican una patología. Muchas alteraciones son comunes y ocurren a todo el mundo en determinados momentos, como por ejemplo, fruto del cansancio. Por otra parte, algunas son alteraciones que se dan en ciertos trastornos mentales, mientras que otras son consecuencia de enfermedades médicas (reversibles o no), del consumo de sustancias o la exposición a tóxicos, de enfermedades neurológicas, del estrés, etcétera.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
La conciencia es uno de esos constructos difíciles de definir; tanto es así que aún no se dispone de una definición unívoca de la misma. Suele hacer referencia al autoconocimiento de uno mismo, de los propios procesos cognitivos y su integración (identidad), pero también al nivel de alerta, a la orientación espacio-temporal, al conocimiento del propio cuerpo, etc. Según nos refiramos a una u otra cosa, encontraremos descripciones de alteraciones diferentes.
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Alteraciones cuantitativas de la conciencia (del sensorio) En base a la capacidad del individuo para responder a estímulos tanto externos como internos, al nivel de alerta de la persona, se describen las alteraciones cuantitativas de la conciencia. También se conocen como trastornos del arousal (activación) o del sensorio (sensorium), si bien las alteraciones del arousal se tratan aquí en el apartado de alteraciones de la atención. Al estado normal de conciencia se lo llama vigilia y puede verse disminuida en diferentes grados.
• Letargia, somnolencia o sopor. Es el grado de disminución de la conciencia más leve. Consiste en una dificultad para mantener la atención y el estado vigilia la tendencia al sueño es mayor y la actividad espontánea, menor. El tono muscular se ve disminuido, pero se conserva, así como los reflejos. Puede presentarse cierta desorientación.
• Obnubilación. El individuo sólo reacciona ante estímulos intensos y repetidos. Presenta desorientación y confusión y tendencia al sueño ante la ausencia de estimulación adecuada. Puede realizar tareas sencillas, pero con lentitud y tendencia a perder la concentración.
• Estupor. El sujeto no es capaz de moverse por sí mismo. No emite respuestas voluntarias y presenta inmovilidad. Sólo con estímulos muy intensos se produce un nivel de alerta mínimo. Suele distinguirse el estupor psiquiátrico y el orgánico.
• Coma. El sujeto ya no conserva los reflejos y es imposible despertarlo ni con estímulos intensos. Es una forma prolongada de pérdida de conciencia y tiene cuatro niveles más el precoma, en el que aún se conservan el reflejo pupilar y el corneal. Cuando además aparece apnea (ausencia de respiración) y EEG plano durante 30 minutos, se considera muerte cerebral.
Alteraciones cualitativas de la conciencia
Este apartado hace referencia a las diferentes formas en que la conciencia puede verse alterada en su modo habitual de funcionamiento. Pueden ser alteraciones globales de la conciencia o restringidas a ciertas áreas, a alteraciones de la identidad personal (corporal, psíquica o ambas), disociación y desorientación.
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Alteraciones globales También conocidas como estados confesionales, según Gastó (2006) se engloban en esta categoría un conjunto de alteraciones de aparición súbita y duración limitada (horas o días), con identidad alterada, afectación general, falta de sistematización delirante y posibilidad de restitución completa al estado premórbido.
• Estado asténico-apático. Presentan fatigabilidad o astenia, labilidad afectiva o irritabilidad, dificultades para concentrarse y dirigir la atención, fallos de memoria e insomnio (Ottoson, 1989).
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• Estado confesional. Es el estado intermedio entre el asténico-apático y el delirium. El paciente presenta incomunicación (pérdida de coherencia), confusión en los recuerdos (paramnesia) que se extiende cada vez más (propagación del error), inatención a los estímulos externos, disgrafia y desinhibición de la conducta (Geschwind, 1982).
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• Delirium. Algunos pacientes pueden llegar a experimentar una total desintegración de la conciencia con delirios caóticos, alucinaciones y otras alteraciones perceptuales, agitación psicomotriz y alteraciones afectivas.
Alteraciones circunscritas
En este grupo de alteraciones, a diferencia del anterior, se ve alterada alguna propiedad de la conciencia, pero no su conjunto. La correcta integración del yo personal depende de muchos factores, pero básicamente se han de integrar la conciencia del yo corporal y la del yo psíquico. Las diferentes alteraciones de cada uno de estos dos aspectos afectan a la conciencia del yo personal en su conjunto.
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• Alteraciones del yo corporal. En este caso, el sujeto muestra alguna anomalía en la normal integración de su propio cuerpo, como en la anosognosia (el paciente niega la existencia de una parte de su cuerpo dañada o afectada por una lesión cerebral), la prosopagnosia (incapacidad para reconocer rostros familiares), el miembro fantasma (percepción de un miembro amputado) o las agnosias parciales (el sujeto no reconoce objetos o alguna parte de su cuerpo, pese a percibirla normalmente).
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• Alteraciones del yo psíquico. Para Jaspers (1993) existen cuatro dimensiones del yo psíquico. A ellas Scharfetter (1977) añadió tres más. Se incluyen, entre otras, la despersonalización y la desrealización (hacen referencia a la sensación del sujeto de que lo que ocurre a su alrededor es irreal e incluso que sus acciones no son suyas), la disolución del yo (el paciente cree que sus pensamientos y sentimientos o acciones van por separado), el delirio de influencia y la apersonificación (el sujeto cree que sus pensamientos, emociones y acciones están influidos por algún agente externo o directamente otros piensan y sienten por él) o justo al contrario que la anterior, el transitivismo (el sujeto cree que los demás piensan sus pensamientos y experimentan sus acciones). También se incluyen la vivencia del cuerpo disociado (el sujeto experimenta su cuerpo como ajeno o extraño), la vivencia del yo ausente de alma (sensación de existencia del cuerpo en ausencia de mente —alma—) o el desdobla-miento del yo (el sujeto cree ser dos personas a la vez).
• Alteraciones de la orientación espacio-temporal y autopsíquica. Se refiere a la capacidad para saber dónde estamos en el espacio y en el tiempo, pero también quiénes somos a lo largo del espacio y el tiempo, es decir, de relacionar nuestro ser con los distintos lugares y momentos por los que pasamos. Esta capacidad suele verse alterada en procesos orgánico-cerebrales y en menor medida en trastornos mentales.
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Estados disociativos y de restricción de la conciencia (alteraciones de la amplitud de la conciencia) Se trata de estados en los que el comportamiento es normal (o casi) pero con una separación de los procesos cognitivos y perceptivos con relación al comportamiento, de manera que se produce un comportamiento automático.
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​• Estados crepusculares. Consisten en una restricción de la conciencia que se limita a ciertas experiencias internas y se acompaña de automatismos en el comportamiento y conductas impulsivas, alucinaciones y alteraciones de la identidad. Es propia de la epilepsia (petit mal), aunque puede darse en traumatismos, hipoxia, etcétera.
Los estados crepusculares pueden presentarse como consecuencia tanto de un trastorno disociativo como por un episodio de epilepsia psicomotora y durante los mismos la conciencia se estrecha súbitamente pudiendo afectar de manera variable a las actividades ordinarias. Durante el episodio el sujeto puede realizar actividades automáticas (sin conciencia) e incluso cometer actos violentos, sin poder recordarlo posteriormente.
Alteraciones de la atención
De una manera muy simplificada, se puede definir la atención como el proceso por el cual se decide qué estímulos han de ser procesados de forma controlada y cuáles ignorados o procesados de forma automática, de acuerdo con la división establecida por el modelo de Schneider y Shiffrin (1977). Las alteraciones de la atención son una experiencia muy común (especialmente en situaciones de fatiga, excitación o niveles emocionales elevados), pero también son propias de algunas patologías, como las psicosis, las manías, los trastornos de ansiedad y, desde luego, las relacionadas con sustancias (sobre todo en la intoxicación por sustancias). Una vez más, las clasificaciones que existen son incompletas, influidas por conceptualizaciones diferentes de la atención y a menudo contradictorias. Según Baños y Belloch (2008), las clasificaciones clásicas pecan de una excesiva simplicidad e ignoran los diferentes aspectos o propiedades de la atención para centrarse casi exclusivamente en la característica de concentración, al conceptualizar la atención como foco de la conciencia. Por otra parte, aquellas que se basan en los componentes de la atención alterados se tropiezan con otro problema: algunas alteraciones afectan a diferentes componentes. A continuación se intenta dar una visión global de todas ellas.
Alteraciones de la vigilancia y del arousal
Algunos autores incluyen aquí las alteraciones del sensorio, una de las razones por las que se solapan las clasificaciones de las alteraciones de la conciencia y las de la atención. Sin embargo, si se entiende la vigilancia como la capacidad de vigilar la aparición de determinados estímulos marcados por la tarea que se está realizando y el arousal como la intensidad de la focalización de la atención, hay que considerar que éstas fluctúan a lo largo del día de manera natural en función de muchos factores.
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El efecto normal del incremento de la activación es el de estrechar el foco atencional, lo que suele conocerse como estrechamiento de la atención. Por su parte, la hipervigilancia implica un ensanchamiento de la atención previo a la detección del estímulo y un estrechamiento posterior, cuando el estímulo ha sido detectado.
Alteraciones de la focalización/concentración
Aquí se pueden incluir las tradicionales alteraciones cuantitativas de la atención. La hiperprosexia se define como una excesiva concentración de la atención en un objeto, pudiendo dar lugar a la experiencia conocida como ausencia mental, cuando alguien está ensimismado hasta tal punto que no advierte estímulos externos que normalmente atendería. La hipoprosexia se refiere a la escasa capacidad de atención (falta de concentración), que puede dar lugar a experiencias como la laguna temporal, cuando un individuo, normalmente realizando una tarea automática, deja de prestar atención a los estímulos circundantes hasta que, pasado un tiempo, «despierta» y no puede recordar qué ha hecho durante ese período. El caso extremo de falta de atención es la aprosexia.
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Alteraciones de la selección
La distraibilidad es la alteración más común del componente de selección estimular de la atención. Aunque pudiera parecer que se trata de un problema de focalización o de concentración de la atención, suele considerarse más un fracaso en la selección de los estímulos relevantes a los que se debe prestar atención. Sin embargo, también se la puede considerar un fracaso en mantener la atención en un estímulo durante el tiempo necesario en función de la tarea. También se la equipara a la hipoprosexia, entendiendo en este sentido que es una atención excesivamente superficial y lábil, que salta de un estímulo a otro.
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Alteraciones de la alternancia y de la atención dividida
Algunos sujetos muestran respuestas perseverantes no acordes con las demandas de la tarea. Es decir, parecen quedar atrapados por un determinado estímulo sin ser capaces de ir de uno a otro cuando la tarea lo requiere. Se asemeja a la hiperprosexia, en el sentido de una excesiva concentración en un estímulo. Las alteraciones de la atención dividida son comunes como consecuencia de un trauma cerebral, cuando el sujeto no puede realizar al mismo tiempo dos tareas que antes sí podía realizar simultáneamente.
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Otras alteraciones de la atención
El síndrome de negligencia o de desatención se presenta en lesiones cerebrales y consiste en la incapacidad para atender y percibir estímulos del lado contrario al de la lesión (heminegligencia).
CUARTA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
Las alteraciones de la atención son una experiencia muy común (especialmente en situaciones de fatiga, excitación o niveles emocionales elevados), pero también son propias de algunas patologías, como las psicosis, las manías, los trastornos de ansiedad y, desde luego, las relacionadas con sustancias.
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Nuestra atención puede concentrarse excesivamente en un estímulo, o, por el contrario, hacer-lo de manera muy superficial, volverse muy inestable y pasar de un estímulo a otro, o persistir en el que no se desea o estrecharse en exceso no pudiendo atender a dos estímulos a la vez, entre otras formas de alteración. Piensa qué patologías y/o enfermedades llevan asociadas alteraciones de la atención. Si no conoces ninguna, se recomienda hacer una búsqueda bibliográfica para ampliar tus conocimientos. Piensa, igualmente, en situaciones comunes en las que hayas podido experimentar alguna forma de alteración de la atención (por ejemplo, por fatiga).
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Comparte tus respuestas en el siguiente recuadro de diálogo:
Alteraciones de la percepción
La percepción es el proceso por el cual el cerebro da significado a los datos captados a través de los sentidos para construir la realidad que nos rodea (y la que se refiere a uno mismo). Es un proceso que es en parte resultado de la combinación de datos sensoriales y la interpretación que la mente realiza de estos datos en función de las experiencias previas, las expectativas (el cerebro «ahorra» energía prediciendo qué es lo que vamos a percibir y posteriormente chequeando algunos detalles del entorno para comprobar si la predicción es ajustada a la realidad) y de características de personalidad, que in-fluyen en las expectativas. No se incluyen aquí las alteraciones que afectan exclusivamente a los sentidos o a las áreas corticales que los procesan.
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Distorsiones perceptivas
Se llama distorsiones perceptivas a las alteraciones que se producen al percibir un estímulo realmente existente y al alcance de nuestros sentidos, pero que se percibe de modo distorsionado en sus características, ya sea en la intensidad, la forma, el tamaño, la distancia, la cualidad o la integración de las diferentes características del estímulo.
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Precisamente se clasifican en función de la característica que se percibe de manera alterada.
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Intensidad de los estímulos La intensidad con que se percibe habitualmente un estímulo puede verse alterada por exceso o por defecto, produciéndose lo que se conoce como hiperestesia (la intensidad es mayor de lo esperado) o hipoestesia (la intensidad es menor de lo esperado). El caso extremo de ausencia total de percepción es la anestesia. Para el caso de la percepción del dolor, suelen utilizarse términos específicos: hiperalgesia (se percibe más dolor del esperado), hipoalgesia (se percibe menos dolor del esperado) y analgesia (no se percibe dolor).
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Cualidad de los estímulos
En este caso se ve alterada la percepción de los colores, la nitidez o el enfoque de los objetos Las lesiones neurológicas (por ejemplo, todo sabe a podrido), el uso de drogas y los trastornos mentales (por ejemplo, cuando un paciente depresivo dice verlo todo negro, oscuro) pueden cursar con este tipo de alteración.
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Tamaño y forma de los estímulos
A la percepción alterada del tamaño o la forma de los objetos se la llama metamorfpsia . Si es la forma la que se percibe alterada, se habla de dismolopsia y si es el tamaño, dismegalopsia. Si se perciben los objetos más pequeños de lo esperado, se habla de macropsias, y si se perciben más grandes de lo esperado, macropsias (o megalopsias). Si los objetos cuya forma o tamaño se perciben de manera alterada son del propio cuerpo, se trata de autometamorfopsias. Una vez más, las causas más frecuentes son las lesiones neurológicas y las drogas, pero también las hay funcionales, como en el trastorno dismórfico corporal (por ejemplo, un paciente que percibe su nariz mucho más grande de lo que realmente es) o en la anorexia nerviosa (el paciente se percibe más gordo de lo que es).
En la anorexia se da una alteración de la percepción del volumen corporal (autometamorfopsia) por la cual el sujeto se percibe más gordo de lo que está.
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La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria (TAC) que suppone una pérdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición. Se caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una percepción distorsionada y delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su peso se encuentra por debajo de lo recomendado. Por ello inicia una disminución progresiva del peso mediante ayunos y la reducción de la ingesta de alimentos.
Integración perceptiva
Una de las tareas que nuestro cerebro debe realizar es la de integrar los datos sensoriales procedentes de diferentes modalidades y referidos a un mismo estímulo, así como las diferentes características del objeto captadas en cada modalidad sensorial. Puede ocurrir tanto que no se integren correctamente como que se confundan unos con otros. En el caso de la escisión perceptiva, el paciente percibe como independientes o incluso competidores los datos procedentes de la visión y del oído de una misma fuente estimular, como si no estuvieran relacionados. A veces, como ocurre con el uso de algunos alucinógenos, la forma de los objetos parece disolverse y fluctuar (motfilisis) o los colores se separan de la forma de los objetos (metacromías). El caso contrario es la aglutinación, cuando el individuo es incapaz de separar las diferentes cualidades del estímulo, que se experimentan como un todo. Más habitual es la sinestesia, en la que la percepción de datos de una modalidad sensorial hace que el individuo experimente la percepción de otra modalidad. No es que unos le recuerden a otros, sino que los sujetos dicen «ver los sonidos» y «oír los colores».
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Ilusiones
Se trata de interpretaciones erróneas de estímulos reales presentes. Las ilusiones son una experiencia muy común y, en general, no indicadora de patología alguna (el cansancio o la excitación afectiva son las causas más comunes), si bien también pueden darse en mayor medida en ciertos trastornos, por lo que es importante explorarlas adecuadamente. Son más frecuentes en niños y se producen en un contexto de claridad perceptiva, es decir, el sujeto sabe que son errores y el resto de la percepción no está alterada. Las dos más comunes son la pareidolia, cuando se cree ver objetos familiares en manchas o formas mal definidas (ver una cara en una mancha de la pared, o una oveja en una nube), y la sensación ¿presencia, cuando se cree sentir la presencia de alguien sin poder explicar por qué. Es importante no confundir este tipo de experiencias con las percepciones delirantes frecuentes en las psicosis, cuando el paciente percibe correctamente un objeto, pero contamina la interpretación con el contenido de su delirio, como cuando un paciente afirma que la mancha que un presentador de televisión tiene en la cara es una escama, porque en realidad es un extraterrestre con forma de reptil. En este caso, es la idea delirante la que marca la interpretación de una percepción que en sí misma no está alterada.
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Engaños perceptivos
Estrictamente hablando, en el caso de los engaños perceptivos, a diferencia de las distorsiones, ni siquiera se debería hablar de percepción, puesto que no hay datos sensoriales de partida, sino que estos son «inventados» por el paciente, quien cree percibir cosas que realmente no existen o ya no están presentes o no pueden ser percibidas por él. Pueden darse en situaciones cotidianas sin que deba existir un trastorno mental, pero ciertamente no son experiencias comunes. Ocurren a menudo en un contexto de claridad perceptiva, cuando el resto de estímulos es percibido de manera normal y clara, aunque no siempre es así, especialmente cuando la causa es un estado tóxico. En este grupo se incluyen las alucinaciones (y sus variantes) y las pseudopercepciones o imágenes anómalas.
Alucinaciones
Se pueden clasificar en función de diferentes criterios.
• Simples frente a complejas: las alucinaciones elementales no consisten en objetos, sino en luces, brillos, sonidos, ruidos, etc.; son más frecuentes en enfermedades orgánicas Las alucinaciones complejas o formados, por el contrario, sí representan objetos e incluso escenas completas, sonidos con sentido (palabras, frases, conversaciones), etcétera.
• Modalidad: las alucinaciones pueden aparecer en cualquier modalidad sensorial e incluso pueden aparecer combinadas. Las más frecuentes son las auditivas. Las visuales son más frecuentes en síndromes orgánicos (especialmente las elementales) y en estados tóxicos. Las auditivas son más frecuentes en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, pero también en trastornos del estado de ánimo (episodios depresivos y maníacos).
También pueden presentarse en estos trastornos alucinaciones gustativas y olfativas, al igual que en el aura de la epilepsia, o en alteraciones neurológicas (olor a carne podrida en los tumores cerebrales). Las alucinaciones táctiles, por su parte, pueden consistir en un contacto que realmente no se ha producido (como en el delirio erotomaníaco de la esquizofrenia o el episodio maníaco, cuando el sujeto puede creer que alguien le toca de forma libidinosa) o en la percepción de insectos que corren bajo la piel (formicación), frecuente en estados de abstinencia de sustancias como el alcohol, así como en la esquizofrenia. Finalmente pueden darse también alucinaciones cinestésicas (percepción falsa de movimientos del propio cuerpo) o propioceptivas (partes del cuerpo parecen cambiar de forma, tamaño o cualidad).
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Además de las alucinaciones puras, existen algunas variantes alucinatorias tales como la pseudoalucinación o alucinosis (el sujeto percibe algo inexistente, pero sabe que es una falsa percepción), las alucinaciones funcionales o reflejas (asociadas a la percepción correcta de otro estímulo que desencadena la aparición de la alucinación en la misma o en otra modalidad sensorial), alucinaciones negativas (no se percibe algo que existe y está accesible a los sentidos) o alucinación extracampina (se percibe algo que está fuera del alcance de los sentidos).
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Pseudopercepciones
Este otro grupo que algunos autores incluyen en los engaños perceptivos se refiere a percepciones que se producen en ausencia del estímulo o tras su desaparición, no se les concede juicio de realidad y casi nunca indican presencia de patología. Son experiencias relativamente comunes que se asemejan a las ilusiones, en las que se percibe erróneamente un objeto realmente presente. Quizá las más relevantes sean las imágenes o alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, que consisten en la aparición de imágenes o sonidos muy vívidos en el momento de quedarse dormido o despertarse, respectivamente. Suelen ir asociadas al fenómeno de la parálisis del sueño que ocurre también en la transición sueño-vigilia y que consiste en una incapacidad de moverse que se suele asociar a angustia por no poder hacerlo. Dura pocos minutos. Si bien todas ellas son comunes, a veces están asociadas a trastornos como la narcolepsia.
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
La capacidad de recordar hechos y conceptos es una de las más importantes en el ser humano, dado que el aprendizaje resulta imposible sin ella. La memoria, sin embargo, no es un fenómeno sencillo, sino que puede hablarse de muchos tipos de memoria o capacidades para recordar, y parece que están implicadas muchas estructuras cerebrales diferentes. Como en otros casos, las alteraciones de la memoria no necesariamente son patológicas o indican la presencia de una patología; muchas de ellas son fenómenos relativamente frecuentes y casi todo el mundo las ha experimentado alguna vez, mientras que otras, por el contrario, son claramente patológicas y perturban notablemente la vida de quien las padece.
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Alteraciones cuantitativas de la memoria
Según cuánto se recuerde o con cuánta claridad se recuerde, se habla de hipermnesias, hipomnesias y amnesias. De todas ellas, las amnesias son las más importantes y las mejor estudiadas; son las que se tratan con más detalle. Las hipermnesias se refieren a una capacidad aumentada de recordar o una mayor claridad del recuerdo. Aunque se han descrito en personas sin patologías, tampoco son infrecuentes en algunos casos de autismo (lo que dio lugar al desafortunado término de idiots savants), en los episodios maníacos o en los estados preagónicos, entre otros. Algunas personas han mostrado una capacidad de memoria anormalmente elevada mediante el entrenamiento y la utilización de trucos mnemotécnicos variados (mnemonistas).
El término hipomnesia, por su parte, se refiere a la alteración de la memoria en la que no se pierde el recuerdo pero se recuerda de manera vaga y difusa. Se considera muy ligada a alteraciones emocionales, como el estrés o los estados de ánimo depresivos. Las amnesias son las alteraciones más importantes de la memoria y se refieren a la pérdida total de partes de la memoria, tanto a la recuperación de información previa-mente almacenada como a la grabación de nuevos registros. De hecho, la distinción más importante se refiere justamente a si la amnesia afecta a hechos que previamente habían sido almacenados (retrógrada) o a hechos nuevos, que no se pueden grabar (anterógrada). A su vez, la amnesia retrógrada puede ser sistemática (afecta a todo tipo de información) o selectiva (sólo se olvidan recuerdos relacionados con ciertos temas o de cierto tipo), y global (afecta a todo tipo de información sensorial) o modal (afecta a una modalidad sensorial). Una forma especial de la amnesia retrógrada sistemática es la amnesia lacunar, en la que se olvida todo lo relacionado con un determinado lapso de tiempo. También se distingue si la amnesia es reversible o irreversible (también crónica o transitoria), o progresiva (que aparece poco a poco y va incrementándose) o de aparición súbita. Las amnesias traumáticas suelen aparecer de manera súbita y suelen ser reversibles (al menos parcialmente), mientras que las amnesias propias de la demencia suelen ser progresivas e insidiosas, nunca vuelven atrás. Finalmente, las amnesias pueden dividirse en orgánicas, cuando su causa es médica, o funcionales (también llamadas afectivas, psicógenas o disociativas), cuando no existe causa médica.
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Amnesias orgánicas
Entre las formas clínicas más habituales de amnesia, se encuentra el síndrome amnésico. En éste predomina la amnesia anterógrada (el sujeto no es capaz de retener nueva información más allá de unos minutos) y, a veces, también retrógrada, si bien suele ser selectiva y limitada a la memoria episódica, no a la semántica ni a la procedimental.
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Las causas pueden ser muy variadas, tales como el síndrome de Korsakoff, anoxia, accidentes cerebrovasculares, encefalopatías, daño cerebral subsiguiente a traumatismos, etcétera. Precisamente los traumatismos craneoencefálicos son responsables de otra forma muy común de amnesia, la amnesia postraumática. Este tipo de amnesia rara vez afecta a la formación de nuevos engramas de memoria, sino que provoca la incapacidad, casi siempre temporal (reversible), de la memoria ya grabada, es decir, se trata de una amnesia retrógrada. Afecta casi exclusivamente a la memoria episódica, autobiográfica, sin que se vea afectada la memoria semántica (el sujeto puede hablar perfectamente y comprende el lenguaje de los demás) o la procedimental (el sujeto continúa sabiendo realizar las tareas motoras que aprendió con anterioridad). Afecta desde el momento del trauma hacia atrás en el tiempo, siendo tanto mayor el periodo olvidado cuanto más grave sea el traumatismo. Cuando se produce la recuperación (minutos, días o años después, también en función de la gravedad de la lesión), se produce al revés: primero se recuerdan los episodios más lejanos en el tiempo y la recuperación va avanzando poco a poco hacia el momento del trauma.
Habitualmente los momentos inmediatamente anteriores al trauma no llegan a recuperarse nunca, lo que quizás indique que no llega-ron a grabarse convenientemente en la memoria. Muy similar es lo que ocurre como consecuencia de la aplicación de la llamada terapia electroconvulsiva (más conocida como electroshock) o TEC, aunque los daños en la memoria suden ser menos masivos y se suelen recuperar antes, salvo que el tratamiento se repita con demasiada frecuencia, intensidad o magnitud, caso en que los daños pueden llegar a ser permanentes. Por su parte, la demencia también cursa típicamente con amnesia, siendo de hecho una de sus características definitorias. Aunque en todas las formas de demencia se producen daños graves de la memoria, en las llamadas corticales (como las producidas por la enfermedad de Alzheimer o el mal de Pick) los daños son aún más graves, dado que mientras que en las subcorticales la memoria semántica y la memoria operativa se ven poco o nada afectadas, en las corticales el daño es generalizado y afecta tanto al recuerdo como al reconocimiento (en las subcorticales el reconocimiento no suele verse afectado). A diferencia de las amnesias postraumáticas, la amnesia producida por las demencias suele ser progresiva e insidiosa y se acompaña de otros déficits cognitivos que acaban afectando a casi cualquier área de la vida diaria de las personas que la padecen.
En 1906 Aloïs Alzheimer describió la neuropatología característica de la enfermedad que lleva su nombre y que fue previamente identificada por Emil Kraepelin.
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El Alzheimer es un tipo de demencia que causa problemas con la memoria, el pensamiento y el comportamiento. Los síntomas generalmente se desarrollan lentamente y empeoran con el tiempo, hasta que son tan graves que interfieren con las tareas cotidianas.
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La enfermedad de Alzheimer es responsable de entre un 60 y un 80 por ciento de los casos de demencia. El Alzheimer no es una característica normal del envejecimiento. El factor de riesgo conocido más importante es el aumento de la edad, y la mayoría de las personas con Alzheimer son mayores de 65 años. Pero el Alzheimer no es solo una enfermedad de la vejez. Aproximadamente 200.000 estadounidenses menores de 65 años tienen enfermedad de Alzheimer de inicio precoz (también conocida como Alzheimer de inicio temprano).
Amnesias funcionales
Existe un conjunto de trastornos mentales que cursan con graves alteraciones de la memoria, algunos trastornos disociativos y el trastorno por estrés postraumático (TEPT). En todos ellos parece que el factor causal de la amnesia es el estrés. De alguna manera (no está claro cómo, aunque se han propuesto diferentes explicaciones), las intensas emociones que se producen al enfrentarse al estrés pueden provocar graves fallos en la memoria retrógrada. En la amnesia disociativa se produce una pérdida súbita de la memoria de hechos personales (como por ejemplo, el propio nombre, la dirección, qué estaba haciendo, etc.) normalmente precedida por la presencia de un hecho altamente estresante. Desaparece tan súbitamente como apareció y rara vez deja lagunas en la memoria. La fuga disociativa se asemeja a la amnesia disociativa, pero con una pérdida de la identidad (el sujeto no sabe quién es) que habitualmente se acompaña de un viaje inesperado (la fuga). Como en el caso anterior, desaparece tan de repente como comenzó, pero en este caso la amnesia sobre lo ocurrido durante el episodio permanece. Aún más llamativo es el caso del trastorno disociativo de personalidad, en el que la persona parece estar «habitada» por dos o más personas que se alternan en el control de su comportamiento, cada una de ellas con sus propios recuerdos separados, su propio sistema de creencias, su propio repertorio de conducta, etc. Se considera que es un trastorno relacionado con el padecimiento de graves abusos durante la infancia, que llevan al sujeto a desarrollar personalidades alternativas en su fantasía que acaban por salir a flote y manifestarse realmente en momentos de estrés. Por último, en el estrés postraumático se observa que una persona que se ha visto ex-puesta a un hecho traumático (entendido como aquel caracterizado por muertes o amenazas a la vida o la integridad propia o de otras personas) y tras un periodo de tiempo determinado, presenta una extraña combinación de amnesia (no recuerda hechos relacionados con el trauma demasiado amplios o importantes para ser explicables por el simple olvido) y de recuerdos vívidos, intrusivos e indeseados del hecho traumático, como si se tratase de una lucha de la mente por no recordar hechos tan terribles que, precisamente por ello, no puede dejar de rememorar, experimentando una y otra vez el mismo horror original. A veces estos episodios se presentan en forma de flashbacks, durante los cuales el sujeto revive completamente los hechos traumáticos mientras permanece en un estado alterado de conciencia sin poder recordar después lo ocurrido.
La amnesia disociativa aparece con frecuencia en situaciones de estrés agudo, como en las situaciones de guerra.
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La amnesia disociativa es un tipo de trastorno disociativo que involucra una incapacidad para recordar una información personal importante que en forma típica no se olvidaría. Generalmente es causada por un traumatismos o estrés. El diagnóstico se basa en la anamnesis, después de haber descartado otras causas. El tratamiento se basa en psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos.
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En la amnesia disociativa, la información perdida debería formar parte normalmente de la conciencia consciente, que podría describirse como la memoria autobiográfica.
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Aunque la información olvidada puede ser inaccesible a la consciencia, a veces sigue influyendo en la conducta (p. ej., una mujer violada en un elevador rechaza viajar en elevadores aunque no puede recordar la violación).
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Es probable que la amnesia disociativa sea subdetectada. La prevalencia no está bien establecida; en un pequeño estudio de la comunidad de Estados Unidos, la prevalencia de 12 meses fue del 1,8% (1% en los hombres; 2,6% en las mujeres).
Alteraciones cualitativas de la memoria
Este segundo grupo de alteraciones de la memoria se refiere a aquellas en las que los recuerdos están alterados, bien porque se incluyen detalles que no ocurrieron, bien porque el recuerdo completo es falso, bien porque se cree recordar cosas que no se han experimentado. Algunos autores agrupan todas las alteraciones cualitativas en la categoría de paramnesias, mientras que otros diferencian alomnesias, paramnesias (alteraciones del recuerdo), criptonznesias y ecmnesias (alteraciones del reconocimiento).
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Alteraciones cualitativas del. recuerdo Las alomnesias son alteraciones de ciertos detalles del recuerdo en las que el núcleo del recuerdo es verdadero. Normalmente se producen por la activación emocional ligada al hecho que se recuerda y resultan muy habituales, tanto que es difícil distinguir si es una alteración o es el modo habitual de funcionamiento de la memoria, que re-construye los hechos cada vez que los trae a la conciencia. Las paramnesias, en cambio, son recuerdos completamente falsos (por eso también se las llama pseudomnesias). En este grupo se encuentran las fabulaciones y la pseudología fantástica. Las fabulaciones (confabulaciones en la literatura alemana) se refieren a la creación involuntaria de recuerdos para cubrir las lagunas de la memoria que se han producido por alguna otra causa (por ejemplo, el síndrome de Korsakoff).
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El paciente no quiere mentir, tan sólo no puede recordar un periodo de tiempo y lo «rellena» con hechos inventados porque cree que algo así debió ocurrir o está confuso con respecto a cuándo ocurrieron esos hechos. A diferencia de ésta, en la pseudología fantástica el paciente pretende satisfacer necesidades afectivas, tales como dar una imagen de sí mismo determinada. Así, inventa historias, que puede llegar a creerse, que le hacen sentirse mejor (también se las llama mentiras patológicas). Es frecuente en pacientes con trastorno de personalidad narcisista o histriónico, que necesitan construir una personalidad admirada por todos, y en el síndrome de Münchhausen, un trastorno facticio en el que el paciente simula (o mejor, se convence de) padecer una enfermedad con el fin de ser hospitalizado, porque (tal vez por su historia vital) se siente más seguro en ese entorno.
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Alteraciones cualitativas del reconocimiento
Entre las alteraciones del reconocimiento se cuentan los conocidos fenómenos del déjá vu y del jamais vu. En el primero se tiene la impresión de haber vivido ya una simación que está ocurriendo, como si se hubiese soñado con anterioridad. Casi todo el mundo lo ha experimentado alguna vez durante algunos segundos, pero en ciertos síndromes, como la epilepsia, esta situación puede prolongarse mucho tiempo. El janais vu es el fenómeno contrario, la sensación de no haber estado nunca en un lugar que en realidad es habitual; es menos frecuente y suele dispararse cuando en un contexto conocido se ha producido un cambio (por ejemplo, un mueble que se ha movido de sitio). Como el déja vu, son más frecuentes en la juventud y en situaciones de fatiga. Como se ha apuntado, algunos autores llaman al conjunto de estas alteraciones del reconocimiento crotomnesias, mientras que para otros, la criptonznesia es una alteración más del reconocimiento.
Concretamente, consiste en no reconocer algo cuando realmente se ha vivido con anterioridad, pero centrado no en recuerdos biográficos, sino en contenido semántico, esto es, ideas y pensamientos, por ejemplo, cuando alguien cree haber pensado algo por primera vez y en realidad lo ha leído anteriormente. Finalmente, la ecmnesia es la forma de alteración más difícil de clasificar. Se trata de un fallo de la memoria por el cual el sujeto cree estar en un momento anterior de su vida, el último que recuerda en ese momento, por lo que asume el rol propio de esa edad; por ejemplo, una persona con demencia que sólo puede recordar momentos de su infancia y que se comporta como si fuese un niño. Es una forma de pérdida de la identidad presente, por destrucción (o inaccesibilidad temporal) de la memoria de hechos biográficos actuales.
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO
Cuando se habla del pensamiento, se hace referencia al más complejo de los procesos mentales y, por ello, al más difícil de definir. Pese a que todo el mundo tiene una idea intuitiva sobre qué es el pensamiento, en realidad no facilita la tarea de concretar en qué consiste. En las diferentes definiciones de pensamiento que se pueden encontrar en la literatura científica, se resalta la asociación de otros procesos tales como la percepción, la memoria o la inteligencia, el razonamiento, la toma de decisiones, la resolución de problemas, la interpretación del mundo externo e interno, etc., pero incluso se puede entender el pensamiento como proceso (pensar) o como resultado (un pensamiento). Y si definirlo es complejo, más aún es estudiarlo, dado que no es un proceso directa y objetivamente observable. Para poder estudiar el pensamiento, hay que recurrir al lenguaje, esto es, a partir del discurso de una persona se puede deducir el pensamiento, que en modo alguno se puede ver de manera directa. Ello ha llevado a algunos autores a considerar que en realidad se trata de alteraciones del discurso, dado que no es lícito concluir que un discurso alterado refleja necesariamente un pensamiento alterado, como un discurso normal no implica un pensamiento normal. En el presente texto se aglutinan las diferentes clasificaciones, de manera que se pueda obtener una visión lo más global y completa posible partiendo de una división entre alteraciones formales (cómo piensa, organiza y expresa los pensamientos una persona) y alteraciones del contenido (qué piensa y cómo vivencia los pensamientos).
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Alteraciones formales del pensamiento
Con alteraciones formales del pensamiento se hace referencia a todo aquello que no es su contenido. Con esta definición negativa se quiere indicar que en este grupo se recogen las alteraciones del flujo (o velocidad y cantidad de la producción), las alteraciones de cómo se expresa el pensamiento (o del discurso) y las alteraciones del control del pensamiento (capacidad para decidir qué se piensa); es decir son alteraciones del pensar como proceso.
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Alteraciones del flujo del pensamiento
En este subapartado se recogen las alteraciones en la producción del pensamiento, también llamadas alteraciones cuantitativas del curso del pensamiento. Para algunos autores, dado que la supuesta alteración en la producción se refleja en la velocidad con que se expresan los pensamientos, cabe considerarlas sin más como alteraciones del discurso.
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• Bradipsiquia. El pensamiento se enlentece (o se inhibe). Se manifiesta por una expresión verbal enlentecida (bradifasia) que —se supone— refleja la dificultad del sujeto para pensar de manera fluida, sin que por ello se vea afectado el contenido ni la lógica formal del pensamiento. Aparece a menudo en los episodios depresivos.
• Bloqueo. El pensamiento se queda bloqueado en un punto sin llegar a una meta y el paciente no es capaz de retomarlo con posterioridad, a diferencia de los bloqueos que pueden presentarse en la bradipsiquia.
• Taquipsiquia. El pensamiento se acelera. Al contrario que en la bradipsiquia, se manifiesta con taquifasia (más comúnmente conocida como logorrea o verborrea). Cuando va acompañada de saltos en el discurso de un pensamiento a otro, se habla de pensamiento saltígrado, o fuga de ideas (o pensamiento ideofugitivo). A menudo se observa en los episodios maníacos.
Alteraciones de la forma (formales, propiamente dichas) del pensamiento
Aunque no resulte fácil consensuar cuáles, se supone que el pensamiento tiene una finalidad y unas reglas. Si bien es cierto que el pensamiento no siempre se traduce en comunicación, tampoco deja de ser verdad que las personas deben ser capaces de transmitir sus pensamientos de una manera más o menos eficiente y que la observación de dificultades en este aspecto puede reflejar anomalías en el pensamiento. A partir de esta premisa, Ludwig (1986) planteó que la comunicación debe perseguir ante todo una meta, sin que el individuo se olvide de ella por el camino (es decir, el discurso debe llegar a un fin), manteniendo la lógica interna del discurso, empleando la cantidad necesaria de palabras (sin que sean tantas que el oyente pierda el hilo o la atención ni tan pocas que no sea capaz de comprender el mensaje) y que éstas sean relevantes al discurso (no se incluyen palabras o expresiones ajenas a la finalidad del discurso), fluyendo a un ritmo adecuado (ni demasiado deprisa ni demasiado lento), sin excesivas digresiones y dirigiéndose al oyente. Si el pensamiento está alterado, el discurso violará una o más de estas reglas, por lo que se puede hacer una clasificación de las alteraciones formales del pensamiento basada en el incumplimiento de dichas reglas. De todos modos, hay que tener en cuenta en muchos casos los individuos no siguen estas reglas de manera rígida, sin que esto implique patología (todos conocemos personas que hablan hasta por los codos pero no por ello dejan de alcanzar los objetivos de la comunicación). En este ámbito, la clasificación más conocida es la de Andreasen (1979), quien elaboró la Escala de Trastornos del Pensamiento, el Lengua-je y la Comunicación, que, por otra parte, se asemeja mucho a la de Ludwig, y que se puede consultar en el cuadro 1.
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Alteraciones del control del pensamiento
Aquí se recogen dos tipos de alteraciones, las de la propiedad del pensamiento y las iterativas. Las alteraciones de la propiedad del pensamiento (intervención, robo, imposición, sonorización, lectura y difusión del pensamiento) se refieren al sentimiento de que el pensamiento es producido por uno mismo y permanece en la intimidad, sin que los demás puedan acceder al mismo salvo si lo comunicamos voluntariamente. Las alteraciones iterativas del pensamiento (rumiación, ideas obsesivas y compulsiones), por su parte, hacen referencia a las ideas que se presentan de manera reiterada y persistente de nuestra mente, sin que podamos apartarlas de ella, pese a desearlo e intentarlo. Dado que habitualmente se incluyen entre las alteraciones del contenido del pensamiento, se tratan allí.
Cuadro 1. Alteraciones formales del pensamiento (según Andreasen, 1979)
• Pobreza del habla. También llamada pobreza del pensa-miento o habla lacónica, se manifiesta en respuestas mo-nosilábicas.
• Pobreza del contenido del habla. El sujeto emplea mu-chas palabras para expresar muy pocas ideas, repitiéndose, utilizando términos vagos o estereotipados, como dichos y refranes que aportan poco a la meta de la comunicación. También se conoce como alogia, habla vacía o pensamiento divagatorio.
• Presión del habla. Hay una excesiva producción verbal, rápida y difícil de interrumpir. Coincide con lo recogido como taquifasia (taquipsiquia o pensamiento acelerado).
• Habla distraída. El sujeto cambia de un tema a otro en función de la estimulación externa. Se asemeja a los blo-queos, pero en el bloqueo no es la distracción la que hace pasar de un tema a otro, sino la desaparición de la mente del sujeto de la idea que estaba expresando, mientras que en este caso es la distraibilidad la característica predominante.
• Tangencialidad. El sujeto responde a las preguntas con información que o no tiene nada que ver con lo que se le ha preguntado o tiene una relación tangencial. También se llama pensamiento tangencial.
• Descarrilamiento. El sujeto encadena ideas sin relación alguna entre si. A diferencia de la anterior, en este caso se trata de lenguaje espontáneo, no respuestas a preguntas. También se conoce como pérdida de asociaciones o fuga de ideas. Aunque se ha recogido anteriormente como una alteración relacionada con la taquipsiquia, no necesariamente es así, es decir, la taquipsiquia puede llevar a la fuga de ideas pero ésta también se puede presentar en otras circunstancias y no estar relacionada en absoluto con la velocidad del pensamiento, sino más bien con una pérdida de las asociaciones entre las ideas (de ahí ese otro nombre). Se correspondería con el pensamiento incoherente de la psicopatología clásica, en cuanto este término se reserva para el pensamiento que se manifiesta incom-prensible, sin llegar a ser tumultuoso o desorganizado (v. punto siguiente). Incoherencia. Si en el descarrilamiento no hay conexión entre ideas y frases, en la incoherencia la desconexión afecta a las ideas y frases mismas, de manera que las frases resultan incomprensibles bien por la inclusión de palabras que no tienen sentido en el contexto, bien por la destrucción de la gramática o la sintaxis. También se llama ensalada de palabras, esquizofasia (por ser típica de cier-tas formas de esquizofrenia) o paragramatismo. Caería dentro de la categoría de pensamiento disgregado o des-organizado, pero también se podría presentar en el pen-samiento tumultuoso, una forma agudizada de pensamiento disgregado por la que el sujeto experimenta una invasión de ideas inconexas que no puede organizar.
• llogicidad. El sujeto extrae conclusiones que realmente no se desprenden de las premisas o estas son falsas.
• Resonancias. El sujeto parece regir su discurso por el sonido de las palabras, eligiendo las mismas no por su coherencia, sino porque riman, por aliteraciones, por semejan-zas fonéticas, etcétera.
• Neologismos. El sujeto utiliza palabras inventadas y sin un origen comprensible.
• Aproximaciones a palabras. Semejante a la anterior, pero en este caso el sujeto sigue las reglas del idioma para formar las nuevas palabras.También se utiliza para descri-bir el uso no convencional de palabras existentes.
• Circunstancialidad. El sujeto se va por las ramas, incluye demasiados detalles o ideas subordinadas.También se llama pensamiento prolijo. Pese a lo que pudiera parecer, no se identifica con pensamiento circunstancial, una forma de pensamiento que comparte las características del pensamiento prolijo y el tangencial de forma que el sujeto responde con excesivos detalles que hacen difícil seguir el discurso, incluso perdiéndose la meta del mismo, pero además, éstos son insignificantes, apenas tienen relación con lo que se pregunta y, desde luego, no revisten ningu-na relevancia.
• Pérdida de meta. El sujeto es incapaz de llevar el discurso hasta su meta final.
• Perseveración. Se da una excesiva repetición de ideas o palabras innecesaria para los fines comunicativos.
• Ecolalia. El sujeto repite las últimas palabras o frases del interlocutor a modo de eco.
• Bloqueo. Lo mismo que se expuso en el apartado ante-rior referido al flujo del pensamiento.
• Habla afectada. El sujeto utiliza un lenguaje excesiva-mente culto o pomposo, sin ajustarse al oyente.
• Autorreferencia. El sujeto refiere todo a sí mismo, se hable de lo que se hable.
Alteraciones del contenido del pensamiento
La otra gran preocupación de las alteraciones del pensamiento la constiyuyen las del contenido del pensamiento (qué se piensa prente a cómo se piensa). Aquí cabe recoger diferentes conceptos, pero principalmente las ideas delirantes o delirios (no confundir con delirium; junto con las ideas sobrevaloradas, obsesivas e incluso para algunos, las rumiaciones y preocupaciones, las ideas suicidas y las ideas fóbicas o el pensamiento mágico. Sin duda, las ideas delirantes son las más importantes en este apartado; no obstante es importante (y nada fácil) diferenciarlas de las ideas sobrevaloradas o las ideas obsesivas.
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Ideas delirantes e ideas sobrevaloradas
Pocas cosas han sido tan claramente asociadas al padecimiento de un trastorno mental como los delirios o las ideas delirantes. Cuando una persona afirma que quienes la rodean son en realidad extraterrestres camuflados que tratan de secuestrarla, nadie tiene duda de que esa persona ha superado la barrera de la normalidad para adentrarse en el ámbito de la «locura». Pero si bien algunas ideas delirantes resultan tan claramente apartadas de la realidad y afectan al comportamiento del individuo de una manera tan marcada que permiten afirmar sin lugar a dudas que ese comportamiento no es normal, otras veces la cosa no está tan clara. Por ello, definir adecuadamente qué son ideas delirantes y qué no lo son resulta extremadamente importante. Y no es en absoluto sencillo. Tradicionalmente se describieron los delirios como creencias falsas. Pero como se ha visto, no es tan sencillo. ¿Cómo y quién decide cuándo una creencia es falsa o verdadera? ¿Qué otras características permiten delimitar esta importante cuestión? A lo largo de la historia han sido muchas las respuestas que se han dado a esta cuestión para alcanzar finalmente un «acuerdo de mínimos» sobre las características de las ideas delirantes, que, a pesar de que no resuelve completamente la cuestión, reduce considerablemente el número de casos dudosas. Es importante destacar que estas características no son una cuestión de todo o nada, sino más bien de en qué grado una idea o creencia se decanta más hacia un lado u otro del continuo:
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• Modificabilidad frente a inmodificabilidad.
Las ideas delirantes se acercan más al extremo de la inmodificalidad, esto es, el sujeto las mantiene a lo largo del tiempo sin parecer sensible a los argumentos contrarios a su veracidad. Comoquiera que muchas veces la veracidad de una creencia no es tampoco una cuestión absoluta, hay que entender que se refiere al conjunto de la idea o creencia como un todo y tal como es expresada por el individuo, no a todos y cada uno de los extremos de la creencia, puesto que tal vez algunos detalles puedan ser ciertos o argumentables. Por otra parte, es sabido que todas las personas presentan un sesgo (un error sistemático) de razonamiento conocido como sesgo de confirmación, por el cual tienden a prestar atención, retener en su memoria y sobrevalorar la importancia de las evidencias favorables a sus creencias, mientras que ignoran, minusvaloran y olvidan con facilidad aquellas que contradicen sus creencias. Es, pues, importante tener en cuenta que las creencias de todas las personas son más inmodificablcs de lo que sería razonable.
• Intensidad o convicción. Se refiere a en qué medida el sujeto está seguro de su creencia. Las ideas delirantes se presentan con un grado de convicción si no absoluto, extraordinario. Es decir, el sujeto no tiene la más mínima duda de la certeza de sus ideas y sus dudas son prácticamente nulas, frente a lo que se considera más normal, que es que las individuos guarden cierto grado de dudas en relación con sus creencias. Es una característica obviamente ligada a la anterior si no albergo dudas sobre mis creencias, difícilmente serán modificables.
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• Grado de aceptación social. Las creencias presentan diferentes grados de aceptación en el grupo social de referencia al que pertenece un individuo. Aunque diferentes sociedades presentan mayor o menor tolerancia a la discrepancia con las ideas socialmente más aceptadas, un indicador de que una creencia es (o pue-de ser) delirante es que ésta se encuentre al margen de las creencias socialmente aceptadas. O dicho de otro modo más preciso, cuanto menos apoyo social tenga una creencia, más probable es que se trate de una idea delirante. Hay que subrayar que se trata de una cuestión probabilística porque lo infrecuente no debe ser sinónimo de patológico y no debe ser difícil imaginar ideas o creencias revolucionarias (en el sentido de innovadoras) que. sin embargo, lejos de resultar delirantes. pueden aportar un beneficio pala la sociedad.
Por otra parte, el que un individuo no comparta libremente ciertas creencias del grupo de referencia. no puede interpretarse directamente como patológico. por cuanto convertiría cualquier disidencia en enfermedad. como desgraciadamente ya ha ocurrido en la historia. Así pues. cuando se trata especialmente de creencias políticas. religiosas o ideológicas. esta característica se ha con extremo cuidado. ¿Se trata de una idea minoritaria, o es una idea que únicamente un sujeto o un puñado de personas más comparten? Esto suma un criterio no pocas veces recogido en las definiciones de delirio, el de su comprensibilidad psicológica. ¿Se puede entender que una persona, por su procedencia cultural y trayectoria vital crea ciertas cosas? Si es así. habría que considerar que por extrañas que parezcan esas ideas, son fruto de la influencia del grupo social al que pertenece o perteneció y no genuinas ideas delirantes.
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• Preocupación, egoimplicación o autorreferencia. Normalmente el hecho de que una persona tenga una determinada creencia no implica que esté todo el tiempo pensando en ella, que rumie (repita mentalmente) la idea constantemente, que sienta una implicación emocional tan alta que se vuelva irascible cuando alguien trata de argumentar en su contra. que su estado de ánimo se vea afectado por el hecho de no ser comprendido, que se sienta personalmente implicado con la creencia, como si fuese su responsabilidad personal defenderla, afectando múltiples áreas de funcionamiento (laboral, académica interpersonal, de ocio. etc.). En resumen, que su vida gire en torno a la creencia. Sin embargo, las ideas delirantes no son las únicas que presentan esta característica también lo hacen las ideas sobrevaloradas y, de forma distinta, las ideas sobrevaloradas.
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​• Verosimilitud frente a inverosimilitud. Se refiere a la medida en que una creencia parece verdadera. Como va se ha indicado, no siempre es fácil decir si una creencia es esa manera tajante, pero desde luego hay cuencas que parecen más verosímiles que otras. La presencia de una cualidad extravagante en la creencia de un determinado sujeto resulta un indicador claro de patología (es lo que se ha dado en llamar creencia extraña queriendo con ello indicar su absoluta imposibilidad. como que las máquinas controlen nuestros pensamientos), pero no son pocas las ocasiones en que por poco verosímil que resulte una idea, ésta siga siendo posible (por ejemplo. algunas ideas de persecución o ideas celotípicas). Pero el mayor problema no es si una creencia eso no verosímil. sino si esta es indicativa de presencia de patología o no. Y es que las diferentes culturas aceptan como verosímiles ideas del lodo imposibles de demostrar y de cuya veracidad no existe indicio alguno. Pero precisamente por tratarse de ideas socialmente aceptadas. no se pueden considerar patológicas. Y no se trata de que se aplique estrictamente un criterio de consenso social, sino de que el hecho de que alguien haya crecido en una cultura que acepta por cierto algo, hace bastante probable y, desde luego comprensible psicológicamente. que un determinado individuo también lo crea cierto. Es el caso, sin ir más lejos, de las creencias religiosas: no se puede probar su realidad, pero etiquetar como perturbado a alguien que manifiesta regir su vida por esas creencias religiosas es obviamente inapropiado. Esto añade un nuevo problema a la definición de delirio: el cultural. Es posible que algunas creencias resulten inverosímiles, pero no lo sean en la cultura de la que procede el individuo, y ello obliga a ser cuidadosas en el análisis del contexto cultural del sujeto a la hora de evaluar la posible extrañeza de sus creencias.
Así las cosas. el DSM-1V (APA. 1995) define la idea delirante como: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (por ejemplo. no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difícil distinguir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).
En conclusión, si bien ninguna de las dimensiones indicadas será suficiente por sí misma para discriminar una idea delirante de otra que no lo es, todas ellas juntas proporcionan una aproximación que permite diferenciarlas en muchos casos. En el resto de casos habrá que explorar la presencia concomitante de otras alteraciones, y en caso de no existir ningún otro indicador de patología, es preferible un falso negativo a un falso positivo, dadas las consecuencias perjudiciales que asignar un diagnóstico de este tipo puede acarrear al sujeto y a su entorno familiar.
Jaspers es uno de los autores más renombrados en el ámbito de las ideas delirantes. Sus aportaciones resultaron claves para diferenciar las ideas delirantes de las que no lo son.
Ideas obsesivas, compulsiones y rumiaciones
Como ya se ha indicado, algunos autores las clasifican como alteraciones del curso del pensamiento de tipo iterativo pero, dado que deben distinguirse en sus características de las ideas delirantes y sobrevaloradas, conviene revisarlas en este apartado, si bien no es su contenido lo alterado sino el hecho de que se «apoderan» de la mente del sujeto, quien, queriendo deshacerse de ellas, no puede o lo hace a costa de un gran esfuerzo y tras sufrir elevados niveles de ansiedad. Las ideas obsesivas son, según el DSM-IV, «ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos». En esta definición se puede ver la primera diferencia con las ideas delirantes: no sólo pueden ser ideas, sino también imágenes o impulsos, mientras que en el caso de los delirios se habla más de creencias. Por otra parte, las ideas obsesivas se vivencian como intrusas, el sujeto tiene la sensación de que le son impuestas desde fuera, a diferencia de los delirios de imposición de pensamiento, lo que se ha dado en llamar carácter egodistónico de las ideas obsesivas.
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Las ideas obsesivas causan tal ansiedad y malestar al sujeto que se siente obligado a realizar algún tipo de respuesta que calme dicho malestar o lo prevenga. Estas acciones (sean motoras o cognitivas, es decir, observables o no) son las compulsiones. Pueden confundirse con las obsesiones cuando se trata de actos mentales (por ejemplo, rezos) si no se tiene en consideración que se hacen en respuesta a una obsesión (en el ejemplo, el sujeto reza para librarse del malestar producido por una obsesión). Finalmente, las rumiaciones (muy relacionadas con las preocupaciones) son ideas que ocupan nuestra mente por su fuerte carga emocional y que permanecen en ella durante demasiado tiempo. No tienen carácter egodistónico, sino egosintónico, es decir, el sujeto no las experimenta como ajenas, sino como propias, aunque a veces pueda desear librarse de ellas, pero sin que por lo general generen en sí mismas males-tar (sí puede generarlo la preocupación asociada a la idea que se rumia). De alguna manera se pueden considerar preocupaciones que se fijan en la mente por mis tiempo y con más intensidad de la deseable.
Alteraciones del lenguaje
En este grupo de alteraciones se tratan aquellas que afectan principalmente a la expre-sión y comprensión del lenguaje tanto escrito como oral, si bien también pueden incluirse las referidas al lenguaje no verbal. Su clasificación puede hacerse atendiendo a si hacen referencia al lenguaje oral o escrito (o no verbal), a la comprensión, a la producción, a su origen orgánico o funcional, etc. Lo cierto es que ninguna de estas dis-tinciones es capaz de abarcar toda la complejidad de las posibles alteraciones del lenguaje. Adicionalmente, una parte de las alteraciones formales del pensamiento que se han descrito anteriormente son en realidad alteraciones del lenguaje (que se podrían clasificar como alteraciones del modo de expresión). Así pues, debe tenerse en cuenta que son propiamente alteraciones del lenguaje que se clasifican en las del pensamiento al considerarse que indican una alteración del mismo. En aras de ofrecer una visión lo más amplia (y sucinta) posible de este conjunto de alteraciones, se combinan diferen-tes clasificaciones sin seguir ninguna en particular.
AFASIAS, PARAFASIAS Y DISFASIAS
Las afasias se caracterizan por la presencia de dificultades diversas en el lenguaje que pueden afectar a uno o más de sus componentes (escritura, lectura, comprensión, producción, denominación o repetición) en función del tipo de afasia y porque están ligadas a un daño cerebral concreto. Se las clasifica por el lugar de la lesión en corticales (afasias de Broca, de Wernicke, de conducción, global, transcorticales motora, sensorial y mixta, y anómica) y subcorticales (afasias anterior, posterior y global capsular-putaminal y afasia talámica). Las parafasias son sustituciones de fonemas, sílabas, palabras o frases por otras que no son correctas (parafasia fonémica, semántica y verbal). Las disfasias son alteraciones graves del lenguaje expresivo y de la comprensión que se dan en ausencia de alteraciones sensoriales, motoras del habla, intelectuales, neurológicas, emocionales o de deprivación ambiental. También se denominan trastorno especifico del lenguaje (TEL) o disfasias evolutivas. Pueden ser de tipo expresivo o receptivo.
Agrafía (disgrafía) y alexia (dislexia)
La agrafia (disgrafia) es la pérdida (dificultad o alteración) de la capacidad de utilizar el lenguaje escrito que se considera secundaria a una lesión orgánica. Por su parte, la alexia (dislexia) es la pérdida (dificultad o alteración) de la capacidad de lectura, en este caso no necesariamente relacionada con una lesión cerebral (dislexia evolutiva o adquirida).
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Disfemia, dislalia, disglosia y disartria
Son diversas alteraciones del habla.
La disfemia es más conocida como tartamudez y consiste en diferentes alteraciones de la fluidez del habla tales como la repetición de sílabas, bloqueos, prolongaciones de sonidos, etc. La dislalia es una forma de alteración de la pronunciación de algunos fonemas que puede tener orígenes muy diversos y que se manifiesta en omisiones de fonemas, distorsiones o sustituciones de éstos. Cuando la alteración en la pronunciación de fonemas se debe a alteraciones en los órganos articulatorios, se denomina disglosia. Si la alteración del habla está causada por parálisis, debilidad de la musculatura o descoordinación de la misma, se habla de disartria.
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Alteraciones de la mímica
En este grupo se puede señalar la amimia (ausencia de expresión no verbal), la hipomimia (más reducida de la habitual), la hipermimia (exceso de lenguaje no verbal), la ecomimia (repetición de los gestos del interlocutor) y la paramimia (lenguaje no verbal incoherente con el lenguaje verbal).
Alteraciones de otras funciones básicas Adicionalmente, algunos manuales incluyen las alteraciones de la afectividad, la psicomotricidad, las funciones fisiológicas e incluso la inteligencia. A veces se encuentran también la voluntad, la impulsividad y el insight (o conciencia de enfermedad). En el cuadro Para saber más 8.4 puede consultar algunas de estas alteraciones.
QUINTA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
Piense en algunas alteraciones que probablemente le hayan ocurrido puesto que son muy comunes y no indican necesariamente la presencia de ninguna patología. En la tabla que podrá descargar en PDF se plantean algunas de estas situaciones. Si le han ocurrido, recuerde cómo fue. Póngales el nombre a la derecha e indique el proceso alterado.
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TRASTORNOS MENTALES SEGÚN EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-5
La capacidad de establecer un diagnóstico fiable es clave para poder realizar prescripciones terapéuticas apropiadas, para facilitar la investigación o para aportar datos epidemiológicos necesarios para planificar las políticas de salud pública. Por este motivo, el DSM-5 se plantea cubrir las necesidades de clínicos, pacientes, familiares e investigadores ofreciendo una descripción clara y concisa de los diferentes trastornos mentales. Dichos trastornos se concretan en una serie de criterios diagnósticos que en ocasiones se complementan con medidas dimensionales aplicables a diferentes trastornos y también con información útil sobre factores de riesgo, curso, pre-valencia, diagnóstico diferencial, etcétera. Aunque el DSM-5 declara ser una clasificación categorial, señala que no asume que los trastornos mentales sean entidades que encajan de forma exclusiva en una categoría, sino que éstas son formas necesarias de organizar los trastornos pero asumiendo que ciertos síntomas sobrepasan las fronteras y quizás indican factores comunes en la etiología de muchos de ellos. Las categorías en que se han agrupado los diagnósticos se han armonizado con las propuestas en el borrador de la CIE-11, buscando una mayor integración de ambos sistemas en un futuro que, lejos de crear confusión o competencia, facilite su uso en el ámbito clínico o de investigación.
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Por otra parte, el DSM-5 ha reordenado las categorías siguiendo un enfoque del ciclo vital, colocando al principio los trastornos de mayor probabilidad de aparición en las primeras etapas de la vida (trastornos del neurodesarrollo, antes trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia) y dejando para el final los trastornos con mayor probabilidad de aparición en las últimas etapas de la vida (como los neurocognitivos, antes denominados demencias). Adicionalmente, recoge criterios diagnósticos relacionados con la edad cuando es relevante, de la misma forma que otros relacionados con el género o la cultura. (Para más detalles sobre los cambios introducidos en el DSM-5 en relación con el DSM-IV, v. el anexo Tabla de equivalencias entre DSM-IVy DSM-5, al final de este capítulo.)
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Como ya se ha indicado, el DSM-5 abandona el sistema diagnóstico multiaxial que requería la indicación de códigos en cinco diferentes ejes: I y II para trastornos mentales y retraso mental o trastornos de la personalidad, respectivamente, III para enfermedades médicas, IV para factores psicosociales y V para nivel de funcionamiento.
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Con ello, el DSM-5 no pretende que no sea necesaria una valoración completa de todas las áreas relevantes en la salud, sino que entiende que los tres primeros no deben distinguirse, codificándose juntos sin distinción, al considerar que no existe una diferencia fundamental entre la salud física y la salud mental, sino que ambas son parte de una misma cosa y están íntimamente relacionadas. En cuanto a los ejes IV y V, el DSM-5 ha preferido en este caso unificar códigos y criterios con la OMS y utilizar la escala de evaluación de discapacidad de la OMS (WHODAS, WHO Disability Assessment Scale) para valorar el grado en que el padecimiento de un problema de salud afecta al funcionamiento y la participación del individuo y utilizando los códigos Z de la CIE- 1 O.
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Por otra parte, la nueva definición de trastorno mental supone una clarificación de la anterior, sin que entrañe cambios sustanciales, y continúa considerando que el grado de afectación de la vida diaria del sujeto (medida en que produce discapacidad) es un indicador importante de la significación clínica del conjunto de signos, síntomas y rasgos que caracterizan a un trastorno mental. Igualmente, remarca la importancia de la interpretación de los síntomas en el contexto cultural de referencia del paciente y resalta las diferencias de género que se pueden dar en diferentes trastornos, ya sea por influencia de factores biológicos o culturales asociados al rol de género (se asume que la mayor parte de las veces por una combinación de ambos). El DSM-5 sustituye el diagnóstico trastorno mental no especificado por dos nuevos: otro trastorno mental especificado (cuando el clínico puede explicar las razones por las que no utiliza ninguno de los especificados) e inespecífico (cuando no se puede).
En el primer caso se debe añadir al diagnóstico la especificación (por ejemplo, trastorno depresivo que no cumple todos los criterios de trastorno depresivo mayor); en el segundo caso, simplemente se indica inespecífico (por ejemplo, trastorno psicótico inespecífico indicaría que se ajusta a los criterios de la categoría de trastornos psicóticos en general, pero de ninguno de ellos en particular, sin poder especificar más, como podría ocurrir cuando aún no se tienen datos suficientes sobre el curso o características particulares que presenta en un paciente).
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A continuación se revisarán de manera muy general, cada una de las categorías diagnósticas que recoge el DSM 5, incluyendo una breve descripción y los trastornos más destacados que aparecen en ellas; también, se revisan en estos apartados los cambios más destacables con respecto DSM-IV-R.
Trastornos del neurodesarrollo
Aquí se reúnen un conjunto de trastornos que se presentan en el periodo del desarrollo. Típicamente se presentan de manera temprana, incluso antes de la etapa escolar, y se caracterizan por déficits que afectan al funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. Los déficits van desde limitaciones funcionales específicas del aprendizaje o del control de funciones ejecutivas hasta déficits globales de las habilidades sociales o de la inteligencia. Frecuentemente se presentan varios trastornos comórbidos de esta categoría, como es el caso del trastorno del espectro autista y la discapacidad intelectual. La categoría incluye varios grupos de trastornos, que se revisan brevemente.
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Discapacidades intelectuales
Incluye un trastorno con el mismo nombre (que se corresponde con el anterior diagnóstico de retraso mental) y que se refiere a los déficits intelectuales que afectan al funcionamiento y la participación del individuo, es decir, que le causan discapacidad, junto con otros con similares características.
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Trastornos de la comunicación
Incluye aquellos trastornos que afectan a la comunicación, tales como el trastorno del lenguaje, el trastorno del sonido del habla, el trastorno de la comunicación social o el trastorno de la fluidez del lenguaje de inicio en la infancia (tartamudez).
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Trastorno del espectro autista
Este es un cambio destacable del DSM-5, que ha agregado los trastornos generaliza-dos del desarrollo en uno solo, el trastorno del espectro autista, al entender que no existe evidencia de que se trate de trastornos diferentes, sino de manifestaciones diferentes del mismo trastorno. Este trastorno se caracteriza por déficits comunicacionales y en la interacción social y patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos o repetitivos.
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Este trastorno se caracteriza por déficits en la capacidad de atención o hiperactividad. Anteriormente este grupo incluía también diversos trastornos de comportamiento perturbador, que ahora han pasado a otra categoría, que agrupa a éstos con los del control de los impulsos.
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Trastorno específico del lenguaje
Es un trastorno específico de alguna habilidad (como la escritura, la lectura o el cálculo) que se manifiesta usualmente al comienzo de la etapa escolar. Antes eran diferentes trastornos, ahora se aglutinan en uno y se especifica la habilidad afectada.
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Trastornos de las habilidades motoras
Aquí se han aglutinado los trastornos del desarrollo de la coordinación motriz.
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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Al igual que en la categoría de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos del DSM-IV-TR, en su equivalente en el DSM-5 se encuentra la esquizofrenia (junto con el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psicótico breve, que se diferencian de la esquizofrenia por la duración de los síntomas), el trastorno esquizoafectivo (una combinación de síntomas afectivos y psicóticos), el trastorno delirante y los trastornos psicóticos inducidos por sustancias y debidos a enfermedad médica, es decir, aquellos que presentan síntomas psicóticos tales como ideas delirantes y alucinaciones, pensamiento/lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado y síntomas negativos (anhedonia, apatía, alogia o aplanamiento afectivo). Además, se describe aquí el trastorno de personalidad esquizotípico, que, a pesar de estar también entre los trastornos de personalidad, se ha considerado que reúne características propias de estos trastornos (así se considera en la CIE-10). Se ha eliminado el trastorno psicótico compartido. Ya no se diferencian subtipos de esquizofrenia (anteriormente paranoide, desorganizada o hebefrénica, catatónica e indiferenciada), pero se ha creado el diagnóstico de catatonía asociada con otro trastorno mental, dado que estos síntomas pueden presentarse en multitud de trastornos, además de la esquizofrenia.
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Trastornos bipolares y relacionados
Esta categoría se ha escindido de la anterior de trastornos del estado de ánimo y se ha situado entre la categoría de trastornos psicóticos (que acabamos de ver) y la nueva (también escindida de los trastornos del estado de ánimo) de trastornos depresivos por presentar síntomas y factores a caballo entre los del estado de ánimo y los psicóticos, dado que no es infrecuente la presencia de síntomas psicóticos en los episodios maníacos. Los trastornos aquí reunidos (bipolares I y II y ciclotímico) son variantes de trastornos en los que el estado de ánimo fluctúa entre lo depresivo y lo maníaco.
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Trastornos depresivos
En esta categoría se agrupan los trastornos en los que el humor depresivo o irritable son los protagonistas. Se recogen el trastorno depresivo mayor, el trastorno depresivo persistente (distimia) y los nuevos trastorno disfórico premenstrual y trastorno desregulatorio del estado de ánimo perturbador.
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los más frecuentes. Estos trastornos pueden afectar gravemente al funcionamiento y la participación de las personas que los padecen.
Trastornos de ansiedad
Este apartado se dedica a los trastornos cuya característica principal es la presencia de miedo (respuesta emocional a una amenaza real o percibida inminente, con fuertes respuestas de activación autonómica, sentimiento de peligro y conductas de escape) o ansiedad (anticipación de una amenaza futura, más asociada a tensión muscular y vigilancia). Los ataques de pánico se pueden dar aquí o en trastornos de otras categorías. Se incluyen aquí el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo (antes en la categoría de trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia), la fobia específica (miedo a situaciones, objetos o animales), el trastorno de ansiedad social (antes fobia social), el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada. Anteriormente esta categoría también incluía los trastornos obsesivo-compulsivo y de estrés agudo y estrés postraumático. Sin embargo, estos trastornos forman parte de nuevas categorías, citadas a continuación.
Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados
Aunque estos trastornos están relacionados con la ansiedad (lo que se refleja en el hecho de que se sitúan a continuación en el DSM-5), comparten características especiales, como la presencia de ideas obsesivas o compulsiones en distinto grado y forma. La ansiedad es más una consecuencia de las obsesiones que una característica principal, de manera que también los tratamientos tienen elementos comunes (también con los trastornos de ansiedad, claro). Así, además del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), se reúnen aquí el trastorno dismórfico corporal (antes en trastornos somatomorfos), el nuevo trastorno de acumulación, la tricotilomanía (antes en trastornos del control de los impulsos no especificados en otros apartados) y el trastorno de excoriación (también nuevo, pero que antes habría sido clasificado como un trastorno del control de los impulsos no especificado).
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Trastornos de síntomas somáticos y relacionados
Los trastornos recogidos en esta categoría comparten el presentar síntomas somáticos acompañados de pensamientos anormales, emociones y conductas relativos a estos síntomas que producen un elevado grado de malestar y discapacidad. La categoría ha cambiado de nombre ya que resultaba confuso, ha simplificado el número de diagnósticos (se había detectado excesivo solapamiento entre algunos de ellos) y ha incorpora-do también los factores que afectan al estado físico y los trastornos facticios. Los primeros no eran considerados en el DSM-IV-TR como trastornos mentales y aparecían en una categoría final añadida. Su incorporación a esta nueva categoría concede mayor relevancia a estos factores que pueden contribuir a la aparición, mantenimiento o agravamiento de una enfermedad médica incrementando el riesgo de muerte o discapacidad.
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En cuanto a los trastornos facticios, si bien suponen una simulación continuada o producción intencionada de síntomas físicos o mentales falsos o exagerados (llevado al extremo de que las supuestas ventajas que conlleva el hecho de estar enfermo para el paciente se ven ampliamente superadas por las limitaciones que esta simulación le provocan), encajan mejor en esta categoría con la que comparten la presencia de síntomas físicos que no son reales o están exagerados. Finalmente, hay que destacar que el trastorno dismórfico, que anteriormente estaba en la categoría de trastornos somatomorfos, ha pasado a la categoría de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, al considerarse que su principal característica es la obsesión con la presencia de una supuesta deficiencia física inexistente o exagerada, no tanto un síntoma somático y la ansiedad y discapacidad que genera tal obsesión al paciente. Así pues, bajo este epígrafe se reúnen el trastorno de síntomas somáticos (que agrupa a los anteriores trastorno de somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado y trastorno por dolor), el trastorno por ansiedad de enfermedad (antes hipocondría), el trastorno de conversión, los factores psicológicos que afectan al estado físico y el trastorno facticio.
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria
Los trastornos de este tipo se caracterizan por una alteración de la alimentación y de las conductas relacionadas con ésta que ponen en riesgo la salud física de la persona o afectan gravemente a su funcionamiento psicosocial. Los diagnósticos aquí reunidos son mutuamente exclusivos, pese a compartir ciertas características, con excepción del trastorno de pica, que puede establecerse concomitantemente a cualquier otro trastorno de la categoría. Es de destacar que los trastornos de la ingestión que el DSM-IV-TR clasificaba entre los de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia han pasado a este grupo y que se ha añadido un nuevo diagnóstico de atracón. Así pues, este grupo queda compuesto por la pica, la rumiación, el trastorno de la ingestión alimentaria restrictivo/evitativo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno de atracón.
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Trastornos de la eliminación
Los trastornos de la eliminación se refieren a aquellos en los que el control voluntario de la emisión de orina y heces no está al nivel evolutivo propio del individuo y recoge la enuresis y la encopresis, que en el DSM-IV-TR estaban recogidos en el grupo de trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia. Quizás es el cambio más difícil de entender en el DSM-5 con respecto al DSM-IV-TR. Es cierto que dado el cambio de nombre (y de concepto) del grupo en el DSM-5 que ahora recoge trastornos del neurodesarrollo, estos trastornos de eliminación ya no compartían gran cosa con el resto de los trastornos recogidos en la nueva categoría, pero el DSM-5 dice haber reorganizado las categorías reflejando la mayor o menor probabilidad de presentación de cada grupo de trastornos en diferentes etapas de la vida, además de las similitudes diagnósticas entre grupos que se sitúan juntos. Y este último criterio parece precisamente la razón por la que los trastornos de la eliminación aparecen aquí, justo antes de los del sueño y el despertar. Es decir, se ha preferido desplazarlos hasta aquí, pese a que por la edad típica de comienzo podrían haber sido incluidos junto a los del neurodesarrollo, porque se ha dado más peso al hecho de que comparten características con el grupo de trastornos de las funciones fisiológicas (eliminación de orina y heces, sueño-despertar, sexuales).
Trastornos del sueño y el despertar
Como su propio nombre indica, aquí se reúnen los trastornos que implican quejas o insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño que producen malestar durante el día y discapacidad. Se agrupan en insomnio, hipersomnia, narcolepsia, trastornos del sueño relacionados con la respiración, trastornos del ciclo sueño-vigilia, trastornos de la activación en el sueño no-REM (sonambulismo y terrores nocturnos), pesadillas, trastorno de la conducta del sueño REM y síndrome de piernas inquietas.
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Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales son dificultades graves en la capacidad de una persona para responder sexualmente o experimentar placer sexual. Pueden darse diferentes trastornos simultáneamente. Se incluyen la eyaculación demorada, el trastorno eréctil, el trastorno orgásmico en la mujer, el trastorno del deseo/excitación en la mujer, el tras-torno por dolor genitopélvico en la penetración, el trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varón y la eyaculación precoz. En el DSM-IV-TR los trastornos sexuales incluían, además, las parafilias, que ahora son un grupo aparte, y el trastorno de identidad de género, que se ha sustituido, como se verá a continuación, por el de disforia de género.
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Disforia de género
Este grupo incluye un solo trastorno, el relacionado con síntomas disfóricos motivados por la incongruencia entre el sexo biológico y el sexo experimentado, es decir, el sexo psicológico. A diferencia del anterior trastorno de identidad de género, lo que se considera un trastorno no es el hecho en sí de experimentar un sexo psicológico diferente del biológico, sino los posibles síntomas disfóricos que pueden presentarse en relación con este hecho. Esto excluye a personas que viven una vida completamente normal pese a que exista una discrepancia entre sus sexos biológico y psicológico, sea porque han sido intervenidos quirúrgicamente para eliminar la diferencia, sea porque esta discrepancia no les produce ningún tipo de malestar ni discapacidad.
A pesar de que algunos trastornos como la enuresis pueden parecer «menores», lo cierto es que perturban notablemente la participación de las personas que los padecen (un chico puede evitar ir a dormir a casa de sus amigos, o ir de campamento…). Además, pueden afectar gravemente a la autoestima y tener graves consecuencias a largo plazo.
Trastornos disocial, perturbador y del control de los impulsos
Son trastornos que implican falta de autocontrol de las emociones y las conductas, que implican la violación de los derechos de otros o hacen que el sujeto se ponga en situaciones de enfrentamiento con las normas y leyes de la sociedad o con las figuras de autoridad. Se incluyen el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, la cleptomanía y la piromanía y el trastorno antisocial de la personalidad.
Trastornos adictivos y relacionados con sustancias
La categoría de trastornos relacionados con sustancias del DSM-IV-TR se ha ampliado para acoger también el trastorno de juego patológico (ludopatía), que anterior-mente formaba parte de los trastornos del control de los impulsos (que se acaban de revisar). El hecho de que las características de este trastorno son en todo similares a las relacionadas con sustancias, excepto en que no hay una sustancia, ha recomendado cambiarlo de grupo. También se ha considerado incluir el trastorno de adicción a internet, pero finalmente se ha estimado que no existe suficiente evidencia empírica para afirmar que este trastorno es real, por lo que se ha dejado en la categoría de investigación. Las sustancias se han organizado en 10 grupos (frente a los 11 del DSM-IV-TR) y se han reducido los trastornos a tres, al unificar los anteriores trastornos de dependencia y de abuso de sustancias en uno solo de uso de sustancias. Los otros dos son los mismos, el de intoxicación por sustancias y el de abstinencia de sustancias.
Trastornos neurocognoscitivos
En este grupo se recogen los trastornos que suponen un deterioro de las capacidades cognoscitivas que no tiene su origen en la infancia ni en las etapas iniciales del desarrollo. Todos ellos tienen una causa orgánica, siendo algunos de ellos transitorios potencialmente (como el delirium) y otros progresivos e insidiosos (como los trastornos neurocognoscitivos mayor y menor). Se ha preferido este término al anterior de demencia dado que la demencia hace referencia a los trastornos degenerativos que suelen darse en individuos mayores, mientras el término trastorno neurocognoscitivo puede también abarcar otros trastornos similares pero que se inician en etapas más tempranas como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos o VIH.
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Trastornos de la personalidad
Los trastornos bajo este epígrafe se refieren a patrones duraderos de experiencia interna y conducta que se desvían marcadamente de las expectativas de la cultura a la que el individuo pertenece, que son invasivos e inflexibles y comienzan en la adolescencia y las primeras etapas de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y de las situaciones y provocan malestar o discapacidad. No ha habido cambios con respecto a la clasificación que ya aparecía en el DSM-IV-TR, si bien se ha propuesto un sistema clasificatorio radicalmente nuevo que ha quedado en la Sección III como una pro-puesta que necesita más investigación. Los trastornos de la personalidad se agrupan en tres grupos: A, B y C. En el grupo A se describen los trastornos como el paranoide, el esquizoide y el esquizotípico. En el grupo B se describen el antisocial, el límite, el histriónico y el narcisista. Y en el grupo C, el de evitación, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad.
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Trastornos parafílicos
La última categoría de trastornos recogidos en el DSM-5 la componen los trastornos parafílicos. Anteriormente estaban incluidos en los trastornos sexuales. El cambio de denominación pretende hacer hincapié en el hecho de que la presencia de una parafina no es suficiente para considerar que existe un trastorno, dado que la variedad de intereses sexuales de las personas forman parte de la libertad del individuo. Sólo son considerados trastornos cuando la satisfacción de dicha parafilia implica algún tipo de daño o riesgo de daño para la propia persona o para otros. Los trastornos recogidos bajo este epígrafe son los mismos que en el DSM-IV-TR, esto es voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo, masoquismo y sadismo, pedofilia, fetichismo y travestismo. Existen multitud de otras parafilias, pero los diagnósticos se han limitado a estos por ser los más habituales. En otros casos debe utilizarse la categoría de otro trastorno parafílico especificado.
SEXTA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
Utilizando como referencia el DSM 5, identifique los síntomas principales de los siguientes trastornos mentales y reflexionar sobre cómo reaccionan las personas (los propios enfermos y las personas de su entorno) ante tales síntomas.
Descargue el siguiente archivo en PDF para que le sirva de guía en esta actividad.
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RESUMEN FINAL
• La psicopatología se encarga de estudiar los tras-tornos mentales con el fin de describirlos, explicarlos y clasificarlos. Esta tarea no es fácil y actualmente no existe un acuerdo general entre investigadores sobre cómo se debe definir un trastorno mental.
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• La diferencia entre lo normal y lo patológico no está clara y varía en función de la sociedad, la cultura y los diferentes momentos históricos. Sin embargo, existen distintos criterios que considerados de forma conjunta contribuyen a aclarar esta frontera difusa: los criterios biológicos (las causas de los tras-tornos mentales son físicas), los criterios estadísticos (una conducta es patológica porque es infrecuente o se aparta de lo habitual), los criterios subjetivos o personales (lo patológico se determina en función del malestar percibido que manifiesta una persona), los criterios consensuales (la anormalidad se establece en función de un consenso social) y los criterios normativos o adaptativos (en función de la capacidad de un individuo de integrarse adecuada-mente en la sociedad).
• Existen distintos modelos en psicopatología. Cada uno de ellos trata de explicar los factores que más influyen en la explicación de los trastornos menta-les. Concretamente, son el modelo biológico o biomédico (los trastornos mentales tienen una causa médica, por lo que lo fundamental es detectar los factores biológicos implicados en ellos), el modelo psicodinámico (los síntomas se deben a conflictos intrapsíquicos no resueltos, no tiene evidencia empírica), modelo conductual (la conducta desadaptada se aprende igual que la adaptada y, por tanto, se puede modificar), el modelo humanista (la salud mental depende del grado en que una persona
controle su vida), el modelo cognitivo (el malestar está causado por una mala interpretación de la realidad o tener creencias disfuncionales), el modelo cognitivo-conductual (una combinación de modelos cognitivo y conductual) y el modelo biopsico-social (hay una influencia de factores biológicos, psicológicos y sociales en la salud); el modelo de vulnerabilidad-estrés (existen factores de vulner-bilidad y de protección frente al estrés) y el transdiagnóstico (existen factores comunes que pue-den explicar el origen y el mantenimiento de diferentes trastornos mentales) se consideran subtipos del biopsicosocial.
• Los sistemas clasificatorios actuales son el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (versión actual, DSM-5), creado por la American Psychological Association (APA) y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (versión actual, CIE-10), creado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estos sistemas son descriptivos y categoriales, es decir, presentan los trastornos mentales agrupados por síntomas, si bien es cierto que el DSM-5 también incluye para algunos trastornos dimensiones. El DSM-5 intenta organizar los tras-tornos mentales sin ejes (a diferencia de su predecesor el DSM-VI-TR, que era multiaxial) de acuerdo con el borrador de la CIE-11 para que encajen, y desde los que se desarrollan en etapas tempranas del desarrollo hasta las últimas.
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• Finalmente, existe otro tipo de aproximación diferente que aborda las alteraciones por áreas funcionales o procesos cognitivos básicos. La clasificación clásica incluye los siguientes procesos: conciencia, atención, percepción, memoria, pensamiento y lenguaje.
SÉPTIMA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
De respuesta al siguiente cuestionario y remita su actividad por correo electrónico.
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1. Dos son los sistemas clasificatorios más usados en la actualidad, la.................. de la OMS, y el................ de la APA.
2. Los trastornos que se producen durante las etapas del desarrollo y afectan a este de manera significativa son agrupados en el DSM-5 bajo la categoría de...............
3. Los trastornos que se caracterizan por que el estado de ánimo fluctúa entre lo depresivo y lo maniaco se agrupan en la categoría de.............
4. La categoría de trastornos de ansiedad reúne a los trastornos cuya característica principal es la presencia de........... (respuesta emocional a una amenaza real o percibida inminente, con fuertes respuestas de activación autonómica, sentimiento de peligro y conductas de escape) o............ (anticipación de una amenaza futura, más asociada a tensión muscular y vigilancia).
5. El trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumulación o la tricotilomania están incluidos en la categoría de trastornos................
6. Los trastornos........................ son trastornos caracterizados por una ruptura o discontinuidad en la normal integración de la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones, las percepciones, la representación corporal, el control motor y la conducta.
7. Los trastornos.................. comparten el presentar síntomas somáticos acompañados de pensamientos anormales, emociones y conductas relativos a estos síntomas que producen un elevado grado de malestar y discapacidad.
8. Los trastornos adictivos y relacionados con sustancias incluyen tres diagnósticos: el de...................... de sustancias, el de......................... por sustancias y el de.........................de sustancias.
9. La demencia ha pasado a denominarse en el DSM-5....................
lo. Los trastornos que se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales, se denominan.........................
Relaciona las alteraciones que están en la columna izquierda con los procesos básicos que aparecen en la columna de la derecha.
1. Amnesia
2. Alucinación
3. Coma
4. Delirio
5. Hiperprosexia
6. Paramimia
7. Disforia
8. Parafilia
9. Catatonía
10. Hipersomnia
A. Conciencia
B. Atención
C. Percepción
D. Afectividad
E. Lenguaje
F Sexualidad
G. Psicomotricidad
H. Sueño
I. Pensamiento
J. Memoria
Material complementario de estudio y para la realización de la actividad sexta.
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.
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