PSICOPATOLOGÍA
DESCRIPTIVA
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SALUD MENTAL Y CÓDIGO MORADO
ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN SALUD MENTAL
INTRODUCCIÓN
La psiquiatría y la psicología comunitaria además de los profesionales de la salud en general deben formar parte de este criterio, entendiéndose como un modelo asistencial en salud mental que se encamina no solamente al tratamiento farmacológico y/o psicológico, sino que implica también la prevención, la rehabilitación y la reinserción social de los pacientes con enfermedad mental.
Los dispositivos asistenciales sobre los que se construye y realiza este concepto deben combinar adecuadamente los servicios intrahospitalarios y ex-trahospitalarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la totalidad de los servicios asistenciales en salud mental bajo dos modos asistenciales evolutivamente distintos.
De una parte, el «modelo clásico» de asistencia montado sobre el hospital psiquiátrico, funcionando este como eje de toda la actividad sanitaria y utilizando a los servicios extrahospitalarios, sencillamente como brazos o derivaciones de él, introducidas en la colectividad a la que sirve. De otro lado, el «modelo moderno» en el que un mismo equipo asistencial se responsabiliza de las tareas profilácticas, terapéuticas y rehabilitadoras de determinada colectividad, utilizando para ello a la totalidad de los servicios psiquiátricos, sin que el hospital sea el centro de gravedad de estas tareas, sino una más de las instituciones asistenciales puestas en juego.
DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES
Centro de salud mental
Constituye el eje asistencial de la atención a la salud mental en la población general. Los pacientes atendidos en estas unidades vendrán derivados fundamentalmente de la atención primaria y, eventualmente, del nivel especializado, del sistema educativo, de la administración de justicia o de los servicios sociales. El centro de salud mental deberá estar perfectamente coordinado con el resto de los dispositivos sociosanitarios.
Se ocuparán preferentemente de los trastornos psiquiátricos graves y complejos derivados por el médico de familia, dando una atención integral a los pacientes.
Se encargarán del seguimiento y control de los pacientes dados de alta en las unidades de hospitalización breve. Así como del desarrollo de programas individualizados de rehabilitación en colaboración con los distintos dispositivos.
Será importante la detección de las necesidades sociales de los pacientes y de sus familias en colaboración con los servicios sociales de base con apoyo y asesoramiento al equipo de atención primaria. Así como la atención urgente y derivación de los pacientes que necesiten ingreso en las unidades de hospitalización breve y en el resto de los dispositivos de la red de salud mental.
Unidad de salud mental infantojuvenil
Se trata de un servicio diferenciado para la atención a la salud mental y la asistencia psicológica de la población menor de 18 años de edad remitida por el equipo de pediatría de atención primaria, unidades de hospitalización, servicios sociales, instituciones educativas o instituciones judiciales. La figura del trabajador social es especialmente importante en este dispositivo por su papel de enlace con diferentes instituciones educativas y sociales.
Unidad de hospitalización breve
Se define como unidad de hospitalización para tratamientos intensivos en régimen de atención continuada (24 horas al día) con personal especializado y por un tiempo de estancia breve. Estarán integradas física y funcional mente en los hospitales generales. Todos los hospitales generales de área deberán disponer de una unidad de hospitalización breve. Estas unidades estarán dotadas de 12-15 camas por cada 100.000 habitantes, sin sobrepasar las 30 camas o el 10% de las totales del hospital.
Atenderán a todos los pacientes remitidos desde las unidades de salud mental o atendidos en las urgencias hospitalarias y desarrollarán la psiquiatría de enlace con el resto de los servicios.
Estos dispositivos estarán especialmente coordinados con los centros de salud mental, a donde se derivará a los pacientes dados de alta, junto con el hospital de día para mantener la continuidad de los cuidados.
El equipo trabajará coordinadamente con los trabajadores sociales del hospital o dispondrá de uno propio si las dimensiones de la unidad lo justifican. En principio, el psicólogo atenderá tanto la unidad de hospitalización breve como el hospital de día que esté vinculado a esta unidad.
Este recurso estará destinado al ingreso de pacientes cuando los beneficios terapéuticos que se esperan obtener sean superiores a los previsibles mediante intervenciones realizadas en el entorno social y familiar. La duración de la hospitalización obedecerá a criterios clínicos, aunque no es aconsejable que sea superior a los 14-21 días. La hospitalización psiquiátrica se realizará exclusivamente siguiendo criterios médicos y respetando las normas establecidas en el Código Civil y la Ley General de Salud.
También deberán existir unidades de hospitalización breve infantojuvenil destinadas exclusivamente a pacientes menores de 18 años, evitando así el contacto con otros pacientes adultos.
Por otro lado, los hospitales deberán disponer de unidades específicas de psicosomática y psiquiatría para atender las demandas de los pacientes con patología médica o quirúrgica ingresados. Se atenderá a pacientes adultos ingresados por un problema médico-quirúrgico que presenten comorbilidad psiquiátrica o pacientes con un proceso de somatización grave.
Hospital de día
Se trata de unidades de hospitalización parcial y por tanto constituyen, en primer lugar, una alternativa al internamiento psiquiátrico; en ellos se llevan a cabo abordajes terapéuticos más intensos y continuados que los que realiza el equipo de salud mental ambulatorio y están destinados a pacientes graves. Con este dispositivo se evita la separación del paciente de su familia y de la sociedad. Constituyen, además, un recurso necesario para el tratamiento especifico de aquellos pacientes que, dados de alta en las unidades de hospitalización breve, requieren un período de adaptación al medio externo. Su indicación corresponde a los profesionales de la unidad de salud mental o de las unidades de hospitalización breve, con el fin bien de favorecer el alta hospitalaria o por el contrario intentar evitar su ingreso hospitalario.
Este dispositivo está destinado a pacientes graves que hayan perdido temporalmente la capacidad de desarrollar vida autónoma, continuando su proceso de recuperación en una unidad de salud mental.
Centro de rehabilitación psicosocial
Los centros de rehabilitación psicosocial (tam-bién conocidos como centros de día) son dispositivos ambulatorios cuya función fundamental es la rehabilitación activa y reinserción social.
El objetivo es recuperar o mantener habilidades sociales, evitar internamientos y mantener al usuario en su medio sociofamiliar.
Este dispositivo deberá estar perfectamente coordinado y trabajar en colaboración con la unidad de salud mental y las unidades de media estancia, pues se trata de una estructura reguladora entre los servicios básicos y los dispositivos hospitalarios de rehabilitación.
Los programas psicoterapéuticos y de rehabilitación deben tener un tiempo limitado de desarrollo y permitir la rotación eficiente de pacientes. Deberán disponer de un equipo específico de profesionales de carácter multidisciplinar y su organización y actividades estarán coordinadas por un responsable facultativo.
Este recurso está destinado a pacientes graves entre 18 y 65 años con un importante deterioro de sus capacidades funcionales y de su entorno social, pero estabilizados y con un cierto grado de autonomía. Los pacientes solo podrán ser remitidos desde las unidades de salud mental o desde las unidades de media estancia.
Cada persona atendida en un centro de día seguirá un plan individualizado de rehabilitación. Al margen de las actividades ocupacionales o de preparación al mundo laboral, la reinserción laboral no es una competencia estricta de los centros de día ya que, en general, se lleva a cabo en otros dispositivos específicos como los centros especiales de empleo.
Unidad rehabilitadora de media estancia
La unidad de media estancia, también denominada de rehabilitación hospitalaria, es un centro de internamiento dotado de equipos y programas específicos, capaces de prestar una atención individualizada intensiva y especialmente destinada a la rehabilitación del paciente. Se trata, por lo tanto, de unidades de hospitalización activa con una estancia máxima de los pacientes de 6 a 12 meses. Esta actividad de rehabilitación debe realizarse, en la medida de lo posible, en el marco de la comunidad de referencia para evitar el alejamiento del paciente de su entorno sociofamiliar.
Es importante de cara a la efectividad de los programas rehabilitadores y al logro de una rotación eficiente de pacientes que estas unidades cuenten con una red anexa de pisos tutelados.
Estos dispositivos mantendrán una vinculación muy estrecha con las unidades de salud mental, cuyos profesionales realizarán el seguimiento de estos pacientes tras el alta, en los centros de día y en los recursos sociosanitarios de su área de salud.
Los pacientes o usuarios no acceden directamente a este recurso, ya que los ingresos se producen exclusivamente por indicación de una comisión técnica de ingresos.
Centro de rehabilitación psicosocial
Los centros de rehabilitación psicosocial (también conocidos como centros de día) son dispositivos ambulatorios cuya función fundamental es la rehabilitación activa y reinserción social.
El objetivo es recuperar o mantener habilidades sociales, evitar internamientos y mantener al usuario en su medio sociofamiliar.
Este dispositivo deberá estar perfectamente coordinado y trabajar en colaboración con la unidad de salud mental y las unidades de media estancia, pues se trata de una estructura reguladora entre los servicios básicos y los dispositivos hospitalarios de rehabilitación.
Los programas psicoterapéuticos y de rehabilitación deben tener un tiempo limitado de desarrollo y permitir la rotación eficiente de pacientes. Deberán disponer de un equipo específico de profesionales de carácter multidisciplinar y su organización y actividades estarán coordinadas por un responsable facultativo.
Este recurso está destinado a pacientes graves entre 18 y 65 años con un importante deterioro de sus capacidades funcionales y de su entorno social, pero estabilizados y con un cierto grado de autonomía. Los pacientes solo podrán ser remitidos desde las unidades de salud mental o desde las unidades de media estancia.
Cada persona atendida en un centro de día seguirá un plan individualizado de rehabilitación. Al margen de las actividades ocupacionales o de preparación al mundo laboral, la reinserción laboral no es una competencia estricta de los centros de día ya que, en general, se lleva a cabo en otros dispositivos específicos como los centros especiales de empleo.
Unidad rehabilitadora de media estancia
La unidad de media estancia, también denominada de rehabilitación hospitalaria, es un centro de internamiento dotado de equipos y programas específicos, capaces de prestar una atención individualizada intensiva y especialmente destinada a la rehabilitación del paciente. Se trata, por lo tanto, de unidades de hospitalización activa con una estancia máxima de los pacientes de 6 a 12 meses. Esta actividad de rehabilitación debe realizarse, en la medida de lo posible, en el marco de la comunidad de referencia para evitar el alejamiento del paciente de su entorno sociofamiliar.
Es importante de cara a la efectividad de los programas rehabilitadores y al logro de una rotación eficiente de pacientes que estas unidades cuenten con una red anexa de pisos tutelados.
Estos dispositivos mantendrán una vinculación muy estrecha con las unidades de salud mental, cuyos profesionales realizarán el seguimiento de estos pacientes tras el alta, en los centros de día y en los recursos sociosanitarios de su área de salud.
Los pacientes o usuarios no acceden directamente a este recurso, ya que los ingresos se producen exclusivamente por indicación de una comisión técnica de ingresos.
Estas unidades están destinadas a la atención de pacientes con trastornos mentales graves que por su patología (falta de respuesta al tratamiento ambulatorio) y problemática psicosocial requieren una hospitalización psiquiátrica que no puede realizarse en las unidades de hospitalización breve, bien por motivos estructurales (el paciente psiquiátrico no es un paciente encamado y requiere amplios espacios) o por la necesidad de un abordaje de rehabilitación intensivo. Se desarrollan programas individualizados de rehabilitación junto con una intervención integral e intensiva.
La unidad de media estancia está constituida por uno o varios módulos, en función de las diversas actividades y programas que desarrolla y que, en todo caso, incluye módulos terapéuticos, ocupacionales, de entrenamiento en actividades de la vida diaria, convivencia y ocio.
Unidad residencial rehabilitadora de larga estancia
Son los dispositivos resultantes de la transformación de las antiguas estructuras de los hospitales psiquiátricos, tras un proceso inicial de externalización, limitado por la disponibilidad real de la red social. Por un lado, se pretende dignificar las condiciones de vida del impor tante colectivo de internos transformando radicalmente las características hosteleras de los dispositivos y, por otra, dotar a los mismos de los recursos necesarios para llevar a cabo programas terapéuticos y rehabilitadores en régimen de larga estancia. Con ello se quiere evitar situaciones de abandono, marginación y mejorar o mantener las capacidades de los residentes.
Este dispositivo está destinado a la atención de enfermos mentales graves en régimen de larga estancia y que presentan grandes dificultades de adaptación a su entorno, en concreto para pacientes que tras años de estancia en un hospital psiquiátrico resulta difícil su inserción en la comunidad, con edades, en general, inferiores a los 65 años. La derivación a esta unidad responderá a un criterio clínico apoyado en un adecuado informe psicosocial.
Servicio de urgencia
El servicio de urgencia cumple un importante cometido al permitir el tratamiento de la urgencia psiquiátrica, muchas veces en el propio lugar en donde se produce. De ahí que sea necesario un personal entrenado y especializado compuesto por médicos psiquiatras, enfermeras especializadas y auxiliares psiquiátricos.
Los servicios de urgencias pueden formar parte de los propios del hospital general o pueden depender de los hospitales psiquiátricos o de cualquier otro servicio sanitario o casa de socorro.
Alternativas residenciales
Se desarrollarán alternativas a la institucionalización psiquiátrica tradicional adecuadas al grado de autonomía de los usuarios y cuya función predominante será la prestación de un servicio social básico como es el residencial. En la medida en que las características de los usuarios les permitan una convivencia normalizada, serán candidatos a las prestaciones y plazas residenciales de la red solo si las necesidades de supervisión psiquiátrica son altas o los trastornos de conducta impiden la convivencia. Se dispondrá de las siguientes alternativas
Mini-residencia
Se trata de un servicio residencial abierto y flexible que recibe el apoyo y supervisión de la unidad de salud mental. La estancia en este dispositivo podrá ser temporal o definitiva. Este recurso estará destinado fundamentalmente a nuevos enfermos mentales graves que presentan una autonomía reducida y que precisan de una atención continuada.
Piso tutelado
Está destinado a usuarios dotados de alguna autonomía personal y con ciertas habilidades sociales en régimen de convivencia grupal, que requieren una supervisión externa por parte del equipo de salud mental, fundamentalmente a través de personal de enfermería o auxiliares de clínica. Este dispositivo es uno de los mejores medios para integrar en la comunidad a pacientes sin familia o cuando esta no resulta apta.
Por otra parte, es un dispositivo muchas veces imprescindible tras el alta en las unidades rehabilitadoras de media estancia, para dar continuidad a los programas intensivos antes de la integración comunitaria definitiva.
Piso social protegido
Dispositivo puramente social, que facilita la incorporación a la sociedad de las personas con problemas de salud mental plenamente capacitadas para llevar una vida independiente, si se les proporcionan los recursos necesarios. Estos pacientes serán derivados desde las unidades de salud mental en colaboración con los servicios sociales. Los pacientes que accedan a este recurso deberán estar cuidadosamente seleccionados y haber tenido una preparación adecuada con programas específicos.
Dispositivos de inserción sociolaboral
La integración laboral es un componente fundamental para incrementar la autonomía y autoestima del paciente, su independencia y, en definitiva, su integración en la sociedad. Las actividades de reinserción laboral iniciadas en los centros de rehabilitación psicosocial y unidades rehabilitadoras de media estancia deberán continuarse con una formación ocupacional específica y con el acceso al empleo en empresas en las que se puedan integrar los enfermos mentales. Las asociaciones de familiares deberán tener el protagonismo adecuado en los dispositivos que fomenten la reinserción social y laboral del enfermo mental.
Club social
Dentro de los programas y servicios del centro de rehabilitación psicosocial existen clubes sociales que atienden las necesidades de ocio y convivencia de los enfermos y sus familias. Desarrollarán programas para fomentar la integración social del enfermo mental a través del ocio y el tiempo libre, y establecer actividades de orden recreativo, cultural y deportivo. De esta manera se pretende recuperar hábitos sociales perdidos fomen tando las relaciones personales y la autoestima a través del estímulo a la expresión y creatividad.
Centro ocupacional
Son espacios terapéuticos que se establecen a través de actividades grupales de recreo, cultu-ra, aprendizaje o para-laborales. Los objetivos básicos son la recuperación o el mantenimiento de habilidades y normas de convivencia y comunicación en grupo. El equipo técnico está formado por trabajador social, psicólogo-psi-coterapeuta, terapeuta ocupacional y monitor.
Taller escuela
Es un espacio de formación que sirve de puente entre el centro ocupacional y el centro especial de empleo. Su función es el aprendizaje o recuperación de una actividad laboral dirigida hacia la futura autonomía profesional. En este sentido, dentro de las experiencias prácticas y eficaces conocidas, destacan la encuadernación, artes gráficas, costura, peluquería y jardinería, entre otros.
Centro especial de empleo
Orientado hacia aquellos pacientes que han conseguido una rehabilitación y un aprendizaje suficientes para facilitarle la integración la-boral. Funcionan bajo criterios de producción y rentabilidad empresarial y deben tender a la autofinanciación a través de los apoyos y recursos de la comunidad en que se instalan y la colaboración de diversas empresas públicas o privadas.
Las empresas de trabajo protegido constituyen el último eslabón para la reinserción laboral.
Unidades monográficas o especiales
Son unidades específicas que se ocupan de una determinada patología.
Unidad de psicogeriatría
Estas unidades están destinadas a aquellos pacientes que presentan, tras largos períodos de ins-titucionalización, déficits psicosociales que exigen cuidados continuos y que se acompañan de un alto grado de incapacidad, en edades superiores a los 65 años. Es importante de cara a la racionalización y efectividad de los recursos y a la normalización de cuidados, discriminar entre pacientes mayores que requieren cuidados psiquiátricos específicos, de aquellos otros susceptibles de cuidados normalizados en otros dispositivos residenciales asistidos de la red social o sociosani-taria. El gran peso de la atención a estos pacientes recae en el personal de enfermería y auxiliar de psiquiatría y se debe contar asimismo con dotación adecuada de profesionales de fisioterapia.
Unidad de trastornos de la conducta alimentaria
Estudios multicéntricos recientes en el ámbito español indican que un 4% de las mujeres adolescentes de entre 12 y 18 años sufren algún tipo de trastorno alimentario, como la anorexia y la bulimia, y el 20% de los jóvenes están en riesgo de padecerlo; se trata de enfermedades culturales que emergen junto a los trastornos de personalidad del adolescente y que tienen en la actualidad una trascendencia social e impacto familiar relevantes.
Unidad de trastornos de la personalidad
Las diversas manifestaciones de los trastornos de personalidad constituyen una patología emergente que está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes ingresados en las unidades de corta estancia y en un 10-15% de los atendidos en los centros de salud mental, sin que la red convencional de recursos pueda dar una respuesta adecuada a las conductas desadaptadas y a su entorno sociofamiliar, rápidamente desbordado. La atención en una unidad específica comporta una serie de beneficios importantes como son la adecuada atención a los mismos, una mejor perspectiva de éxito terapéutico y una manifiesta descongestión de los centros de salud mental y unidades de agudos que los atienden en sus habituales demandas urgentes como tentativas suicidas, conductas desadaptadas, etc.
RELACIONES ENTRE LA PSIQUIATRÍA Y LA ATENCIÓN PRIMARIA
Es necesario desarrollar desde la psiquiatría un modelo de consulta, de asesoramiento y apoyo a la atención primaria que implique la corresponsabilidad del psiquiatra con el médico de atención primaria en los problemas de salud mental de la población atendida. Esto exige:
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Homologar los criterios de derivación de atención primaria a psiquiatría. Se sugiere el uso de lo establecido en las «Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria» de la CIE-11, que está ampliamente difundido.
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Facilitar la comunicación y el trabajo conjunto en la actividad cotidiana de los equipos de psiquiatría y salud mental con los de atención primaria. Se sugiere el desarrollo de canales de discusión y asesoramiento directo entre niveles (p. ej., sesiones clínicas conjuntas).
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Desarrollar un soporte documental especifico preparado para la comunicación inter-profesional.
Es necesario adecuar los programas de formación de posgrado y educación médica con-tinuada:
• Los médicos de atención primaria atienden a las necesidades de la práctica cotidiana
siguiendo el modelo de programa básico de formación propuesto por la Asociación Mundial de Psiquiatría, que abarca actitudes, habilidades y conocimientos.
• Los psiquiatras a la necesidad de apoyo, de asesoramiento y de formación de los médicos de atención primaria.
RELACIONES DE LA PSIQUIATRÍA CON LOS SERVICIOS SOCIALES
Se considera prioritario el desarrollo de los recursos de rehabilitación y reinserción social. La rehabilitación psiquiátrica entendida como recuperación de las capacidades mentales perdidas es competencia del sistema sanitario. En cambio, la sustitución de la familia y el hogar (pisos o residencias protegidas, familias de acogida), la reinserción laboral (protegida o normal), las actividades de ocio y vida cotidiana son responsabilidad de los servicios sociales.
Desde luego la rehabilitación por sí misma no es suficiente si no se acompaña de una normalización óptima (familiar, laboral, social) del individuo. El apoyo de los servicios sociales a la asistencia psiquiátrica se basa en los principios de la justicia social distributiva y en el derecho a la atención a los problemas de salud por su influencia positiva en el curso de la enfermedad y en la discapacidad.
Es preciso realizar los trámites oportunos para conseguir que las prestaciones y protección de la minusvalía se apliquen con plenos derechos a los que padecen enfermedades mentales, solicitando que se hagan compatibles las prestaciones sociales generales (pensiones) con la participación de estas personas en el mundo laboral.
Igualmente es necesario favorecer la implicación tanto de organismos públicos (Ministerios de Trabajo y Vivienda, etc.), como de iniciativas de la sociedad civil (Fundaciones, Voluntariado, etc.) en la rehabilitación y reinserción social de los enfermos mentales.
Por su parte, los recursos de rehabilitación y reinserción deben responder al amplio abanico de necesidades, tener en cuenta las preferencias del consumidor y desarrollarse en contextos reales (alojamiento, empresas sociales, ocio, formación, etc.). Pero los programas de rehabilitación y reinserción social han de ser individualizados, dirigidos hacia la persona, flexibles, variables en intensidad, evaluables, supervisados y seguidos desde el punto de vista clínico. Es preciso señalar que la familia es un elemento esencial en la rehabilitación y reinserción social. Por tanto, debe ser escuchada, atendida y apoyada.
RESUMEN
El centro de salud mental es el eje fundamental de la asistencia psiquiátrica y se ocupa preferentemente de los pacientes con trastorno grave. En torno a ellos está la unidad de hospitalización integrada en el hospital general, junto con el hospital de día y los servicios de urgencias. Además, podrá disponer de unidad de psicosomática para poder atender a los pacientes con patología médico-quirúrgica.
En el caso de que los usuarios requieran de una atención más intensiva, se recurrirá a la unidad de media y de larga estancia, así como de otras específicas como la unidad de psicogeriatría y aquellas destinadas a los trastornos de la conducta alimentaria y de la personalidad.
Estas unidades se ocupan de pacientes que por su patología y su problemática psicosocial requieren de un abordaje más intensivo. Es importante que todas ellas cuenten con una red anexa de residencias, pisos tutelados, pisos sociales protegidos y de centros de día, que faciliten su incorporación social. Otros dispositivos como clubes sociales, centros ocupacionales, talleres escuela y centros especiales de empleo avudarán a la reinserción laboral. Para ello será fundamental tanto el apoyo de los servicios sociales como la implicación de organismos públicos y de la sociedad civil.
LA SALUD MENTAL EN MÉXICO
MODIFICACIÓN A LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE SALUD MENTAL Y PREVENCIÓN DE ADICCIONES EN MÉXICO
El 5 de abril de 2022, el pleno de la Cámara de Diputados aprobó en lo general, con 471 votos a favor, 0 en contra y 2 abstenciones, la iniciativa que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones de la Ley General de Salud.
Dicha iniciativa sienta las bases mínimas para establecer la salud mental y la prevención de adicciones como ejes de carácter prioritario dentro de las políticas públicas de salud conforme a lo establecido en la Constitución Política y Tratados Internacionales en derechos humanos. Esto representa el saldo de una deuda que se encontraba pendiente pues la salud mental no había sido considerada como una cuestión de atención prioritaria lo que generó un rezago que se vio agravado con la llegada del COVID-19 pues de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), casi un tercio de la población mexicana documentó síntomas de estrés postraumático.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de los Hogares (INEGI 2021) una de cada cuatro personas en el país requiere atención a la salud mental y solo 2 de cada 10 la recibe, por lo que la reforma contribuye con la disponibilidad y accesibilidad del derecho a gozar del más alto nivel posible de salud mental.
Uno de los aspectos más significativos es que el internamiento para la atención de la salud mental y adicciones debe ser voluntario, previo consentimiento informado y privilegiando opciones comunitarias.
Lo anterior representa la puesta en marcha de las condiciones mínimas necesarias para la garantía del derecho a la capacidad jurídica de las personas, respecto a la cual existe una histórica deuda pendiente.
Asimismo, la medida contribuye a avanzar hacia un efectivo modelo social de la discapacidad pues si bien es cierto que la institucionalización va en contra del derecho a la vida independiente de las personas, la obligación de manifestar un consentimiento libre e informado representa el derrocamiento de uno de los principales obstáculos para ejercerlo.
La solicitud del consentimiento previo e informado para acceder a los servicios de salud mental y a un eventual internamiento, ha sido reiterado no solo por el Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la Organización de Naciones Unidas (ONU), sino también ha sido fijado como jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CoIDH) en el caso Guachalá Chimbó y otros vs. Ecuador en el mismo sentido que de manera previa fue plasmado por la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de México (CDHCM) en su Recomendación 02/2020 sobre la vida independiente de las personas con discapacidad.
La CDHCM ha realizado el exhorto para generar los protocolos necesarios para comunicar a las personas de manera accesible, oportuna y en lenguaje comprensible la información veraz y completa sobre el tratamiento, incluyendo objetivos, posibles beneficios y riesgos especiales del tratamiento e internamiento.
RETOS
El reconocimiento de las personas con discapacidad psicosocial como sujetos plenos de derechos, así como la transformación de los servicios de salud mental para que se atengan al respeto de estos derechos, son acciones urgentes en nuestro país y en el mundo entero. La referencia debería ser el marco jurídico internacional en materia de derechos humanos y sus tratados sobre discapacidad. Atender las obligaciones que esta legislación establece para los Estados implica, inicialmente, un proceso de armonización de las leyes locales. Dado que los servicios de salud mental y, en particular, los servicios de atención psiquiátrica, son la estructura que da origen y sostiene la opresión sociocultural y legal hacia las personas con discapacidad psicosocial, es aquí por donde hay que empezar. Se debería de atajar el problema de que la autoridad psiquiátrica sea la entidad facultada para evaluar la capacidad y condición mental de las personas con el fin de validar si pueden o no ejercer su capacidad jurídica.
Después de varios años de iniciativas fallidas por su carácter restrictivo de los derechos humanos, la Cámara de Diputados aprobó una reforma a la Ley General de Salud en materia de salud mental. Tal reforma contiene puntos que bien podrían encaminarnos hacia un modelo de atención sin violencias que destaque por ser verdaderamente útil y sobre todo, respetuoso de la dignidad de las personas usuarias.
Esta reforma contiene artículos relacionados con el derecho al consentimiento libre e informado sobre los procedimientos clínicos realizados a las personas usuarias de servicios de salud mental. Menciona expresamente que los internamientos serán sólo voluntarios y que la decisión podrá ser revocada por la misma persona usuaria, siempre que esta así lo considere. Esto es crucial porque afirma y reconoce que todas las personas que utilizan servicios de salud mental tienen capacidad jurídica, sin importar si se trata o no de una persona con discapacidad. Además, se reconoce que nadie deberá ser sometido a prácticas que constituyan tratos crueles, inhumanos y degradantes, ni a tratamientos irreversibles como la terapia electroconvulsiva; un avance fundamental considerando que se ha documentado que existen casos de tortura a personas usuarias de servicios de salud mental en instituciones psiquiátricas.
Otro punto a destacar, y que ha ocasionado revuelo en la opinión pública, es que a partir de la implementación de la reforma no se construirán más hospitales psiquiátricos y que los actuales se convertirán en hospitales generales o ambulatorios dentro de una red integral de servicios de salud. Esto es con el fin de terminar con el modelo asilar. La sociedad ha naturalizado supuestos y prácticas sobre la salud mental que se encuentran íntimamente ligadas a estigmas y prejuicios, entre ellas, la institucionalización. Sin embargo, desde el imaginario social resulta inconcebible asumir que las personas actualmente recluidas y cronificadas en instituciones psiquiátricas podrían vivir en comunidad como personas sujetas de derechos.
Por otro lado, hay aspectos de la reforma sobre los que hay que poner mucha atención de modo que ésta siga el modelo social y de derechos humanos de la discapacidad. Por ejemplo, la reforma establece de manera muy general lo que debería ser el modelo de atención a la salud mental sin determinar ni explicar el “cómo” de este modelo, lo cual podría tomarse como pauta para continuar reproduciendo el enfoque biomédico que emerge de la psiquiatría, y permite dejar la puerta entreabierta para que se perpetúen las lógicas manicomiales. Si no se exploran otro tipo de intervenciones y modelos de abordaje lejanos a la psicopatologización y psiquiatrización, el modelo sería el mismo, pero organizado de diferente manera.
Desde este planteamiento, subrayamos que llevar a la práctica un modelo comunitario e integral de salud mental no es instalar un número sustancial de clínicas psiquiátricas ambulatorias al alcance de todas las personas con el objetivo de diagnosticar y medicar a la población, ni tampoco el ampliar el acceso y asequibilidad a psicofármacos, asumiendo que ahora el servicio y tratamiento será tan común como “asistir al médico por una gripe”. Esto naturalizaría la psiquiatrización, instalando el alma del manicomio fuera del edificio y colocándola en la comunidad.
Para explorar prácticas respetuosas de derechos humanos, no patologizantes ni invasivas, que favorezcan el bienestar psicosocial de las personas, es necesario ver más allá de cerrar los asilos. Estas deben ser ajenas a dispositivos que lastiman el cuerpo, como la sobremedicación o las psicocirugías de dudosa efectividad, que aún son llevadas a cabo en México. En su lugar, se requieren prácticas que favorezcan la autonomía de las personas y que promuevan la vida activa en la comunidad, por ejemplo: intervenciones a través de la interacción con pares, el acompañamiento y la escucha para desescalar situaciones críticas y la toma de conciencia sobre el valor de todas las experiencias humanas, incluso de aquellas asociadas al intenso malestar emocional. De igual manera, es necesario garantizar el acceso a derechos básicos como el empleo digno y la renta básica universal. La reforma discutida no contempla ninguna de estas cuestiones. Y por otro lado, sí se advierte una referencia al consumo problemático de sustancias que contiene resabios de la perspectiva que ha patologizado y criminalizado a las personas usuarias de sustancias psicoactivas al insistir en el término “adicciones” a lo largo del texto citado.
En tanto hemos padecido los impactos de la patologización de nuestras vidas y experiencias divergentes, sabemos del consumo de psicofármacos, la mala calidad de los servicios, el desbalance de poder entre especialistas y personas usuarias, el estigma y discriminación. Como personas expertas por experiencia, reconocemos esta iniciativa jurídica como un hecho positivo, resultado de la articulación social y el diálogo.
A lo largo del proceso que llevó a la aprobación de la reforma hubo una participación activa de personas con discapacidad psicosocial, quienes defendieron el reconocimiento pleno de su capacidad jurídica y la eliminación de todas las prácticas coercitivas en los servicios. Nos sumamos al frente de organizaciones que exigen que la salud mental venga acompañada de derechos.
Por delante queda el litigio, una participación extensa y continua del colectivo de personas con discapacidad psicosocial y, en general, de la sociedad civil. Así como la construcción de prácticas distintas a las asilares y farmacológicas, incluso desde la propia institución psiquiátrica. De la misma manera, esta reforma debe impactar en las políticas públicas y su respectivo componente presupuestario pues un modelo basado en la atención comunitaria requiere de inversión.
También es imprescindible construir un cronograma para alcanzar la desinstitucionalización de las personas actualmente recluidas en asilos. El entramado ideológico, político, sanitario y jurídico que sostiene al sistema de salud mental seguramente se resistirá al cambio, con intentos de sabotaje o acciones de mala fe desde sus espacios de poder.
Esta reforma es un primer paso hacia el reconocimiento pleno de los derechos humanos y libertades fundamentales. Sin embargo, el horizonte de lucha es más amplio aún, es necesario que se cumpla la ley en toda su extensión, así como la construcción de mecanismos de rendición de cuentas y reparación de daños a personas que han vivido cronificación, malos tratos y tortura dentro de las instituciones.
GUÍA OPERATIVA PARA EL MANEJO INTEGRAL DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL: CÓDIGO MORADO
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Y de acuerdo a esta definición, es que consideramos la salud mental, un componente fundamental de la salud. Cuando la persona cuenta con una buena salud mental, se verá reflejado en la conciencia de sus propias capacidades, de manera que pueda afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y ser miembro activo de su comunidad.
Por tanto, la salud mental es un aspecto primordial para el bienestar y el desarrollo de las personas y los países. No hay salud sin salud mental. Los trastornos mentales son un grupo de patologías que afectan a toda la población sin distinción de edad, género o nivel socioeconómico. La prevalencia en el mundo de cualquier diagnóstico de trastorno mental es de 22.3% en mujeres y de 15.1% en hombres. Esta prevalencia es mayor en adultos jóvenes entre los 18 a 25 años reportada en 25.8% (Organización Mundial de la Salud, 2013).
Según cifras oficiales del INEGI el 11.1% de la población mexicana tiene alguna limitación para sus actividades cotidianas, el 4.9% tiene una discapacidad y el 1.3% algún problema o condición mental. (INEGI, censo población y vivienda 2020).
Esta estadística es significativa ya que son factores que se relacionan a la conducta suicida y las muertes debidas a ella constituyen una creciente preocupación mundial.
De acuerdo a la OMS, en el mundo mueren aproximadamente 700 000 personas a causa del suicidio, lo que se podría traducir en que cada 40 segundos una persona consuma el suicidio y 20 quedan en intentos fallidos. Entre el 1 y 2% de la población adulta ha intentado suicidarse (Hernández-Bringas & Flores-Arenales, 2011) y la tasa de suicidios en nuestro país se reportó en 5.2 por cada 100 mil habitantes en el año 2017, de acuerdo al INEGI. siendo los trastornos mentales v adicciones los principales factores de riesgo.
TRASTORNOS MENTALES, RIESGO DE SUICIDIO Y ENFERMEDADES MÉDICAS
De acuerdo a la OMS, la relación entre los componentes físico y mental de la salud es múltiple y bidireccional. Hay una influencia mutua entre los trastornos mentales y otras enfermedades crónicas como cáncer, enfermedades cardiovasculares y la infección por el VIH. Se sabe que los trastornos mentales aumentan el riesgo de padecer enfermedades transmisibles y no transmisibles. También, muchas condiciones patológicas aumentan el riesgo de padecer trastornos mentales y esta comorbilidad se asocia con disminución en el autocuidado, poca adherencia al tratamiento y las barreras para el acceso a la atención.
Además, la aparición conjunta de trastornos mentales y enfermedades crónicas contribuye a que las tasas de mortalidad sean mayores en los pacientes con trastornos mentales comparado con el resto de la población. La probabilidad de muerte prematura entre las personas con depresión grave y esquizofrenia es de 40% a 60% mayor que en la población general, debido a problemas de salud física que a menudo no son atendidos. De manera paralela el riesgo de suicidio o los intentos autolesivos se incrementan en estas poblaciones clínicas por lo que resulta fundamental emprender acciones acordes a las necesidades de las personas en las que su salud mental se encuentra vulnerada (Organización Mundial de la Salud, 2009).
Una de esas acciones es dar atención a las urgencias en salud mental que se presentan dentro de nuestra institución, con el objetivo de mejorar la intervención que se realiza por el equipo de salud mental, dando a conocer las características de un paciente con trastornos mentales o del comportamiento y que se encuentran psiquiátricamente descompensados o con sintomatología aguda que represente un riesgo para su integridad o la de terceros.
CARACTERISTICAS DEL ESPACIO FÍSICO Y ADECUACIONES
La existencia de la atención integral en salud mental en los tres niveles de atención desde un enfoque integral, contribuye a mitigar los problemas de salud y fortalece la adherencia a los tratamientos. La inclusión de la atención en salud mental en nuestro instituto, garantiza un mejor abordaje de la urgencia, disminuye tiempos de internamiento favoreciendo la inclusión en la comunidad y presenta, además, los siguientes beneficios.
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No estigmatiza ni excluye al paciente, pues se trata de un servicio más incorporado al hospital a los que se ofrecen diversas atenciones médicas y/o paramédicas.
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Facilita el ejercicio interdisciplinar de personal directamente vinculado al campo de salud mental, y de aquel que coadyuva a la atención integral.
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Permite una mejor interacción entre el derechohabiente y el equipo tratante.
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Incorpora a la familia de manera activa, en la atención del usuario al mismo tiempo que sensibiliza sobre la problemática que se aborda como un problema
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de salud sin estigmas.
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Disminuye la brecha de atención en salud mental.
Acorde a lo anterior se requiere de implementar como requisito mínimo, una cama para la atención de pacientes con sintomatología psiquiátrica descompensada o agitación en las áreas de urgencias (estancia 24-48 horas), ya que éste es el principal servicio al que recurren aquellos pacientes v/o familiares que buscan atención médica.
También es requerido contar con al menos una o dos camas en áreas de hospitalización para un manejo de corta estancia (6-8 días) para búsqueda de respuesta al tratamiento con remisión de síntomas agudos y/o contención de riesgo suicida.
Para las unidades de salud mental en hospitales del Instituto, se requiere de personal sanitario facultativo, es decir, personal de medicina especialista en psiquiatría, urgencias, medicina interna, entre otros; y personal tanto de psicología como paramédico, como es el caso de enfermería y trabajo social. Así como personal no sanitario (auxiliares, administrativos y seguridad).
Adecuaciones
En la adecuación de los espacios deben tenerse en cuenta tres aspectos relevantes: características del espacio, ubicación y seguridad, de acuerdo con el análisis de la morbilidad y la disponibilidad de los recursos.
De preferencia debe localizarse en los primeros pisos del edificio (idealmente primer piso o planta baja), en caso de que la unidad cuente con espacios exteriores para actividades terapéuticas y encuentros familiares, de no ser así ubicarse en un piso que cuente con interconexiones con el resto del hospital para el acceso del equipo interdisciplinar.
Se deben considerar una variedad de incidentes relacionados con la seguridad, incluyendo la conducta suicida y otras formas de autolesión, heteroagresión, fugas y caídas. Es elemental maximizar la observación visual de los pacientes desde la estación de enfermería y minimizar cualquier punto ciego donde el paciente no pueda ser observado.
A continuación, se enlistan recomendaciones generales derivadas de guías de seguridad y seguimiento de incidentes:
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Número de camas por habitación: los estudios en el área no han demostrado un beneficio clínico o de seguridad en el uso de habitaciones con una cama (Shepley et al., 2013), excepto en pacientes con riesgo alto situados en unidades de atención especial. Por otro lado, el hacinamiento se asocia con un mayor riesgo de conductas agresivas, la recomendación es procurar no más de dos pacientes por habitación.
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Las puertas no deberán contar con cerrojo ni manija.
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Espacios libres de anclajes: el ahorcamiento se reporta como el método de suicidio en medio hospitalario en el 70% de casos, seguido de corte, estrangulación y sobredosis, en el 7.8%. La mayor parte de eventos de ahorcamiento se realizaron en alturas menores a la cintura y en el 52% se asoció a la puerta como punto de anclaje.
En él 58% las sabanas o ropas de cama fueron utilizadas como cuerda (Mills et al., 2013). -
Sistema de alumbrado y mobiliario: limitar el acceso de los pacientes a los focos y a los contactos eléctricos. Se prefiere utilizar muebles de materiales resistentes y en caso de que así se estime o sea viable pueden anclarse al piso.
• Baño: el baño es el lugar en donde el paciente pasa un mayor tiempo totalmente solo. Se recomienda no usar barras para toallas, se deberá prescindir de accesorios como ganchos así como retiro de espejos. Se desaconseja el uso de cortinas de baño, ya que proporcionan simultáneamente un punto de fijación y una ligadura
en forma de cortina.
Sistema de ventanas: realizar adecuaciones que permitan resistir impactos (ejemplo, película de protección, como un tipo de vidrio que evite romperse en pedazos pequeños y que pueda ser utilizado para lesiones. Restringir apertura de ventanas colocando límite (tope) para evitar que el paciente se asome.
Para evitar los riesgos, en algunas unidades se han implementado protocolos de recolección de objetos potencialmente peligrosos, así como la implementación de listas de chequeo o listas de evaluación del riesgo (Watts et al., 2012) (Figura 1)
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Fig 1. En la figura se muestran todos los puntos a considerar con la finalidad de mantener la seguridad del paciente. (Tomado de: "Diligence and Design in Behavioral Health Impact Patient Safety.")
Además, los pacientes con padecimientos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de caídas asociado en parte a la prescripción de medicamentos psicotrópicos, los cuales aumentan el riesgo en un 78% (Bayramzadeh et al., 2019), por lo que deben fortalecerse los protocolos de prevención.
Finalmente, el efecto del estrés puede tener un impacto mayor en pacientes con padecimientos psiquiátricos y adicciones comparado con el resto de la población hospitalaria. La evidencia muestra que un ambiente propicio para la reducción de estrés en medio hospitalario implica elementos que favorezcan la sensación de control sobre el cuerpo y el ambiente, el acceso a apoyo social y el acceso a distracciones. La presencia de la familia tiene un impacto positivo en la evolución, así como el acceso a distracciones positivas.
Señalética
Las Unidades Hospitalarias de Salud Mental, integradas a los Hospitales Generales, Regionales, Centros Médicos de Alta Especialidad u Hospitales que cuenten con equipo de Salud Mental, deberán incorporar para la ubicación de las camas designadas para este fin.
La Unidad Hospitalaria de Salud Mental, deberá estar conformada por al menos una cama en el área de urgencias y una o dos camas en el área de hospitalización designada (ej. Medicina Interna).
CÓDIGO MORADO
El Instituto en el tenor salvaguardar la integridad y seguridad de sus derechohabientes, así como proporcionar una atención integral e incluyente propone la implementación del código morado, destinado a la atención del paciente psiquiátricamente descompensado que se encuentre en riesgo o pudiera representar un riesgo a terceros.
Se distinguen tres ejes importantes para la seguridad hospitalaria: seguridad del paciente, gestión de riesgos de emergencias, urgencias o desastres, así como la seguridad interna y externa ante una contingencia. Por lo que una intervención hospitalaria para identificar los riesgos se centra en identificar los componentes funcionales, que puedan poner en peligro al paciente y/o al personal de salud. Es por ello que el manejo de urgencias en salud mental, como puede ser la agitación psicomotriz, intento suicida, entre otros, se vuelve una necesidad primordial de atención con pleno apego a los derechos humanos y para la identificación de dicha urgencia, se retoma el código morado propuesto por el Sistema Nacional de Protección Civil, en donde dicho código se asocia a la conducta violenta.
A través de la siguiente mnemotecnia el personal detectará un paciente en código morado:
HI GIGA
Grado I: Hostil, irritable.
Grado II: Grita, insulta.
Grado III: Golpea, amenaza.
En cuanto el personal de salud identifique dicha conducta en un derechohabiente, activará de manera verbal el código morado y de contar con alarmas instaladas en el servicio de urgencias, medicina interna o consulta externa (Consultorio de psiquiatría) hará sonar la alarma, con la intención de informar al personal y favorecer su participación en el manejo oportuno del paciente. En donde se definirá a una persona para ser encargada de la difusión vía perifoneo por altavoces del requerimiento de atención del "código morado" y su ubicación (Figura 2).
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Figura 2. En el presente diagrama se establece una propuesta para la implementación del Código Morado de pacientes en situación de descompensación aguda del estado mental o cursando sintomatología psiquiátrica grave.
A corto plazo, la finalidad del tratamiento es el reconocimiento temprano, la estabilización de las condiciones que amenazan la vida y el control rápido de la agitación, idealmente calmando al paciente sin fuerza excesiva o induciendo sedación significativa para prevenir o minimizar el daño.
La intervención ambiental que crea un entorno que promueve la seguridad y minimiza la estimulación de un paciente agitado puede ser particularmente difícil. Se debe mantener un área que ofrezca un espacio silencioso y menos estimulante para los pacientes cuando sea necesario.
Técnica de De-escalada
En conjunto a proporcionar un ambiente seguro y tranquilo, las técnicas de de-escalada se consideran estrategias de primera línea en el manejo de personas agitadas que no están inminentemente en peligro de lastimarse a sí mismos o a otras personas.
En adición a un comportamiento no violento, las técnicas de de-escalada funcionan mejor en el paciente agitado pero cooperador. La de-escalada implica estrategias verbales y no verbales para ayudar a calmar a un paciente. El primer paso para tratar con éxito a un paciente es establecer una buena relación, reconociendo y abordando las necesidades básicas, de una forma simple pero efectiva para lograr esto; asegurando al paciente que se encuentra en un ambiente confiable, ofreciendo y proporcionando comida, agua, seguridad y comodidad. A menudo se pasa por alto, pero es igualmente importante garantizar un control adecuado del dolor.
Algunas estrategias comunes para de-escalada efectiva, incluyen mantener la calma y una conducta respetuosa, teniendo en cuenta el espacio personal, con una distancia segura, evitando amenazar o presentar comportamiento de confrontación (evitando cruzar los brazos, pararse cerca del paciente o prolongar el contacto visual) y mostrar empatía e interés profesional. Las técnicas verbales importantes incluyen abordar la violencia directa, estableciendo límites, ofreciendo opciones e informando al paciente de las consecuencias de presentar un comportamiento inapropiado.
IDENTIFICACIÓN DE LA PROBABLE ETIOLOGÍA DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Es indispensable identificar la probable etiología de la agitación psicomotriz, sea por descompensación metabólica como en el caso del síndrome confusional, neurológica como el caso de la demencia, secundario a un estado de intoxicación por sustancias o descompensación de síntomas psiquiátricos (Figura 3).
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Figura 3. Diagrama tomado de: Madoz Gúrpide, C., Martínez Moreno, M. (2008). El paciente agitado. Libo electrónico de temas de Urgencia Psiquiatrica. Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud.
Goena, J. (2018). Paciente agitado. Guías de actuación en urgencias. Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud.
Una vez que ya se identificó el origen de la urgencia en salud mental, es indispensable conocer el tratamiento para mitigar dicha sintomatología, por lo que en el siguiente diagrama se establecen las fases de intervención (fig.4)
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Figura 4. En el presente diagrama establece una propuesta para el tratamiento de la agitación
psicomotriz en el contexto de una Urgencia en Salud Mental.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Cuando fallan los esfuerzos de intervención y de-escalada, el siguiente paso es el uso de agentes farmacológicos. Un agente ideal sería aquel de acción rápida, rentable, bien tolerado, no invasivo y sedante, con mínimas interacciones medicamentosas. Estos agentes pueden usarse en monoterapia o en combinación, y se pueden administrar en una variedad de formulaciones que incluyen tabletas, tabletas de rápida desintegración, medicaciones intravenosas e intramusculares y nuevos agentes inhalatorios. En pacientes cooperadores se prefieren los medicamentos orales, ya que son menos invasivos y traumáticos. Para los pacientes menos cooperadores y más agitados, a menudo se usan agentes parenterales.
Preferentemente se requiere de dos maletines de código morado, uno ubicado en el área de urgencias y otro en el servicio de hospitalización de Medicina Interna, cada uno de los cuales tendrá el siguiente contenido:
.1 frasco de 10 ml de clonazepam solución oral 2.5 mg/ml.
.10 tabletas de lorazepam 1 mg.
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10 tabletas de olanzapina orodispersable 10 mg.
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5 tabletas de diazepam 10 mg.
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5 tabletas de haloperidol 5 mg.
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5 tabletas de haloperidol 10 mg.
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5 ámpulas de lorazepam solución inyectable 1 mg/1 ml.
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5 ámpulas de lorazepam solución inyectable 2 mg/2 ml.
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5 ámpulas de olanzapina solución invectable 10 mg/2 ml.
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5 ámpulas de diazepam solución invectable 10 mg/2 ml.
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5 ámpulas de haloperidol solución invectable 5 mg/1 ml.
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Equipo homologado de restricción física.
**De no contar con equipo homologado se requiere del siguiente material:
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•8 paquetes de venda de algodón de 5 cm x 5 metros.
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.1 paquete de venda de algodón de 15 cm x 5 metros.
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1 paquete de 300 gramos de algodón plisado.
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1 paquete de huata de algodón de 10 cm x 3.6 metros (25 piezas).
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.1 rollo de 5 cm x 10 metros de tela adhesiva de acetato.
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• T rollo de 5 cm x 9.14 metros de cinta Micropore.
RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROCEDIMIENTO ANTE EL CÓDIGO MORADO
1. •La restricción química o física solo deben utilizarse cuando esté clínicamente justificado y después de considerar otras opciones de tratamiento, será indicado
únicamente por personal médico.
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Un médico o un profesional autorizado debe evaluar al paciente dentro de la
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primera hora de haber iniciado la intervención.
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Los pacientes deben tener monitoreo continuo y evaluación periódica con la
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intención de interrumpir la intervención lo antes posible.
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Previo al consentimiento informado del paciente, la familia debe ser notificada con prontitud o bien en caso de que el derechohabiente no se encuentre en condiciones de otorgar su consentimiento, la familia, el familiar o tutor responsable, estará a cargo de las decisiones a tomar, previa orientación del equipo médico o de salud mental.
5. Se debe realizar retroalimentación con el paciente y el personal después de haber concluido la intervención.
INDICACIONES PARA RESTRICCIÓN
Al considerarla como prevención de daño inminente a sí mismo u otros, cuando otros medios son ineficaces, como forma de prevención de daño sustancial al ambiente físico, como forma de prevención ante una probable interrupción grave del tratamiento, para reducir la estimulación y a petición del paciente.
CONTRAINDICACIONES PARA RESTRICCIÓN
Encefalopatías que podrían agravarse por la disminución de la información sensorial, su empleo como un sustituto del tratamiento, como castigo, como respuesta al rechazo de tratamiento o actividades, como respuesta al comportamiento desagradable, para la conveniencia del personal y cuando el paciente lo experimenta como un refuerzo
positivo para la violencia.
RESTRICCIÓN FÍSICA
El equipo debe tener al menos cinco miembros, de ser posible al menos alguno de ellos del sexo femenino e incluir a un líder designado que explica el proceso al paciente en un lenguaje claro. Antes de ingresar a la habitación de un paciente e iniciar el procedimiento de restricción física, se deben quitar todas las pertenencias personales que podrían usarse como arma o causar lesiones, incluidos objetos aparentemente benignos; así como contar con el maletín previamente mencionado en donde se especifican los insumos necesarios para el procedimiento de restricción física
Durante el procedimiento de restricción, el líder del equipo mantiene la seguridad de la cabeza del paciente mientras que cada uno de los otros miembros toma el control de una extremidad previamente asignada, debe ser a través de una articulación principal (codo o rodilla). La sujeción debe ser atada a la base de la cama, no a los pasamanos. Todas las posiciones de restricción conllevan ciertos riesgos, y es esencial una supervisión cuidadosa del paciente restringido. Si la aspiración es un riesgo, el paciente debe ser restringido en posición decúbito lateral, de lo contrario la restricción en posición supina puede facilitar el examen médico y ser más cómoda para el paciente; considerar que la cabeza debe estar libre para girar hacia un lado y, cuando sea posible, la cabecera de la cama debe ser elevada. La restricción en posición de decúbito prono predispone a asfixia, motivo por el cual las vías respiratorias deben permanecer despejadas en todo momento y debe permitirse la expansión completa de los pulmones.
Si se usan restricciones de cuatro puntos, los brazos deben estar restringidos, de modo que un brazo se encuentre arriba y el otro abajo, tal posición hace que sea difícil para el paciente generar la fuerza suficiente para invertir la camilla. Si se usan restricciones de dos puntos, el brazo y la pierna contralateral deben estar restringidos. En caso de necesitar una sujeción adicional, se puede colocar una sábana alrededor del tórax y atarla a la camilla, teniendo cuidado de que la sábana no esté tan apretada que impida una expansión adecuada.
El cambio de posición es importante para prevenir la rabdomiólisis, las úlceras por presión y las parestesias.
De ser posible, el médico tratante no debe participar en el proceso de restricción, para preservar la relación médico-paciente. También se espera que el personal procure regresar al entorno anterior a la crisis, evaluando la necesidad de apoyo emocional, para el paciente, los testigos u observadores y el personal involucrado.
De ser posible, el médico tratante no debe participar en el proceso de restricción, para preservar la relación médico-paciente. También se espera que el personal procure regresar al entorno anterior a la crisis, evaluando la necesidad de apoyo emocional, para el paciente, los testigos u observadores y el personal involucrado.
Mientras este restringido, el paciente debe estar bajo observación y monitoreo continuo, realizado por un médico, enfermera u otro personal capacitado y competente, lo que es crucial para la prevención de lesiones o muerte del paciente y para garantizar que el uso de la restricción o aislamiento se interrumpa lo antes posible, garantizando durante el proceso su seguridad y comodidad física, bienestar psicológico y el derecho del paciente a la privacidad. La revisión posterior a la restricción y aislamiento es una intervención compleja, que requiere una documentación cuidadosa y que tiene lugar después un episodio de restricción o aislamiento dirigido al paciente y realizado por los proveedores de atención médica, con la finalidad de mejorar la experiencia de cuidado del paciente, evitar futuros eventos de restricción, mejorar la calidad y la seguridad de la atención del paciente con comportamiento agresivo y documentar el episodio. Todo esto, puede contribuir a minimizar los efectos adversos de la restricción y restablecer la relación de confianza entre el paciente y el personal.
URGENCIAS EN SALUD MENTAL
Código Morado
Dr. Javier Zambrano Ramos
Médico Psiquiatra adscrito a la Jefatura Nacional de Salud Mental del ISSSTE
Urgencias en Salud Mental. Código_Morado
RESUMEN
Las urgencias en salud mental son todas las situaciones transitorias que alteran las funciones psíquicas, es decir cualquier alteración emocional y de la conducta que puede producir daños a otras personas o a sí mismo/a, por lo que requieren de una atención inmediata y eficaz por parte del equipo de salud, dirigida a mitigar dicha situación. Esta alteración del afecto, pensamiento o conducta es en tal grado disruptivo que la persona misma, la familia o comunidad considera que requiere atención inmediata. En urgencias de salud mental, la demanda más frecuente de atención está relacionada con conducta suicida, depresión severa, episodios de manía, automutilación, fallas severas en el juicio, intoxicación y estados de abstinencia, así como agitación psicomotriz y episodios de agresión.
Los episodios de agitación psicomotriz o conducta violenta pueden presentarse en diversos escenarios clínicos, incluyendo la consulta externa de cualquier especialidad, el servicio de urgencias, o el hospital general. Por este motivo, es importante que personal de medicina, enfermería, administrativo, de seguridad y trabajo social estén capacitados para su reconocimiento, manejo oportuno. Lo anterior requiere del establecimiento de un sistema de reconocimiento v manejo del paciente o usuario que presenta agitación psicomotriz y/o agresividad.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:
De respuesta al siguiente cuestionario y remita su actividad por correo a: tareasconsejomxneurociencias@gmail.com
1. ¿Cuál es la diferencia entre una urgencia y una emergencia psiquiátrica?
2. Señale cuáles son los principales factores de riesgo relacionados con el suicidio
3. ¿Cuál es la diferencia entre agresión y violencia?
4. ¿En que casos debe considerarse a un paciente como agitado o violento?
5. ¿En qué consiste la agitación orgánica y qué la psiquiátrica?
6. ¿Cuáles son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la agitación aguda indiferenciada
7. ¿En qué consiste la contención física de un paciente?
8. ¿Qué es la agitación psicomotriz?
9. Cuál es la distinción entre los siguientes conceptos:
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Ideación suicida
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Conducta instrumental
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Intento de suicidio
10. ¿Durante el desarrollo de la entrevista psiquiátrica considera necesario realizar un examen neurológico? si/no, porque?