Patologia neurologica aguda

NEUROPEDIATRÍA

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PATOLOGÍA NEUROLÓGICA AGUDA

Patología infecciosa del sistema nervioso central
Patología autoinmune del sistema nervioso central
Ataxia y síndrome cerebeloso
Ataque cerebrovascular en pediatría
Traumatismo craneoencefálico y alteración del estado de conciencia
Hidrocefalia y tumores del sistema nervioso central
Encefalopatías tóxicas

PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

OBJETIVOS

Conocer los criterios diagnósticos de encefalitis aguda, así como las causas más frecuentes.
Establecer pautas de intervención, pruebas para el diagnóstico etiológico y tratamiento empírico en pacientes con sospecha de encefalitis aguda.
Conocer y saber cuándo sospechar las diferentes causas de encefalitis aguda infecciosa en pediatría.
Tener conocimiento de las infecciones del sistema nervioso que pueden cursar de forma crónica.
Saber cuáles son las infecciones congénitas con afectación del sistema nervioso más frecuentes.

ENCEFALITIS AGUDAS: DEFINICIONES, MANEJO INICIAL Y CAUSAS INFECCIOSAS

La encefalitis es una enfermedad rara grave con una incidencia anual de 5,3 casos por 100.000 personas, que implica elevadas tasas de morbimortalidad en la población, incluida la pediátrica. Se caracteriza por inflamación de sistema nervioso central (SNC) a consecuencia de una infección directa del parénquima cerebral (p. ej., vírica, bacteriana) y/o mecanismos inmunomediados. Aun así, en el 40-50% de los casos la encefalitis permanece con una etiología desconocida pese a extensas baterías microbiológicas. Las manifestaciones clínicas varían en función de la edad y/o el mecanismo fisiopatológico implicado. Requieren intervención precoz, inicio inmediato de tratamiento empírico e, idealmente, identificación etiológica.

En el campo de la microbiología, avances recientes en las pruebas de diagnóstico, como los paneles de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple que permiten testar de forma rápida múltiples patógenos y las pruebas de secuenciación de próxima generación (NGS), han ayudado a aclarar la causa de la encefalitis en un número importante de casos.

Además, en los últimos 15 años, el descubrimiento de una nueva categoría de encefalitis asociada con anticuerpos contra proteínas de la superficie neuronal (conocida como encefalitis autoinmune) no solo confirmó la etiología inmunomediada de un subgrupo de pacientes, sino que dio un diagnóstico definitivo a muchos casos considerados previamente como de etiología desconocida.

Algunos estudios también han demostrado que en algunos pacientes con encefalitis virales confirmadas, como la encefalitis por herpes simple (EHS) y, más recientemente, en encefalitis japonesa, pueden desarrollar una encefalitis autoinmune en las siguientes semanas de la infección.

Este descubrimiento ha cambiado los paradigmas en la fisiopatología y el tratamiento de la encefalitis, ya que se ha demostrado que la línea que divide las etiologías infecciosas de las inmunomediadas no es tan clara como se pensaba anteriormente. Este hallazgo tiene importantes implicaciones diagnósticas, terapéuticas y de pronóstico, porque los pacientes con encefalitis autoinmune tras EHS responden menos a la inmunoterapia que los pacientes con encefalitis autoinmune no relacionada con infecciones virales y, generalmente, permanecen con déficits cognitivos o epilepsia.

Definiciones

Según documentos de consenso internacional para criterios diagnósticos de encefalitis los siguientes términos se definen como se indica a continuación.

Encefalopatía

Síndrome clínico consistente en la alteración del estado de conciencia caracterizado por confusión, desorientación, cambios conductuales u otras alteraciones cognitivas. Puede ser o no por causa inflamatoria. La encefalopatía sin inflamación puede estar desencadenada por numerosos trastornos metabólicos o tóxicos, pero también puede estar asociada a algunos agentes infecciosos como la Bartonella henselae y el virus de la gripe.

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Encefalitis (definición de caso): alteración del estado mental disminución alteración del estado de conciencia, letargia, cambios de personalidad) durante más de 24 horas sin otra causa que justifique la disfunción neu-rológica, que, además, cumple ciertos criterios menores (dos para encefalitis posible, ¿tres para encefalitis probable o confirmada*):

Fiebre ≥38 °C en las 72 horas antes o después del
debut clínico.
Convulsiones focales o generalizadas no atribuibles a comorbilidad previa.
Nueva focalidad neurológica.
Pleocitosis en líquido cefalorraquídeo**.
Resonancia magnética (RM) con cambios nuevos en el parénquima cerebral sugestivos de encefalitis.
Electroencefalograma [EEG) compatible con encefalitis no atribuible a otra causa.

Meningoencefalitis.

Síndrome clínico caracterizado por presencia de signos meníngeos, pleocitosis en LCR ylo realce

leptomeníngeo en la neuroimagen.

Evaluación ante un paciente con encefalitis aguda

Actuación inmediata y estabilización

La encefalitis es una enfermedad grave en la que se debe actuar de forma inmediata y, como en cualquier patología urgente, lo primero es el ABC, valorar necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos:

ABC: asegurar vía aérea permeable, adecuada ventilación (breath) y función circulatoria. Se debe valorar si se precisa oxigenoterapia.
Ingreso en unidad de cuidados intensivos si la escala de coma de Glasgow 511.
En caso de escala de coma de Glasgow ≤8, proceder a
intubación orotraqueal.
Obtener acceso venoso. Ante la presencia de signos hipovolemia o shock, administrar bolo de suero fisiológico
(20 mL/kg).
Glucometría capilar, estado ácido-básico, ionograma. Realizar correcciones inmediatas de hipoglucemia y trastornos electrolíticos (riesgo de hiponatremia en secreción inadecuada de hormona antidiurética [SIADH]).
Ante crisis convulsivas, administrar benzodiacepinas de acción corta (midazolam 0,2 mg/kg i.v. o 0,5 mg/kg intrana-sal en caso de no contar con acceso venoso). De no ceder la cri-sis, se debe continuar con el protocolo de estado convulsivo.
Manejo de la hipertensión intracraneal.
Tratamiento antiviral y/o antibiótico empírico (v. epígrafe
«Tratamiento empírico»).

Para la confirmación del diagnóstico de encefalitis se requiere, al menos, uno de los siguientes: 1) confirmación patológica de inflamación cerebral consistente con encefalitis; 2) evidencia patológica, microbiológica o serológica de infección aguda con un microorganismo fuertemente asociado con encefalitis en una muestra clínica apropiada, o 3) evidencia de pruebas de laboratorio de un trastorno autoinmune fuertemente asociado con encefalitis.
* La consideración de pleocitosis según el recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) varía según la edad: neonatos: ≥ 19 leucocito-sis/mm?; lactantes de 1-2 meses: ≥ 9 leucocitosis/mm?; pacientes > 2 meses: ≥5 leucocitos/mm'. En punción traumática aplicar la siguiente fórmula de corrección: leucocitos reales LCR = [leucocitos LCR - (leucocitos sangre X

hematíes LCR)]/hematíes sangre.

Historia clinica y exploración fisica

Es importante realizar una historia clínica detallada con énfasis en el inicio y mientras haya fiebre, cefalea, vómitos, irritabili-dad, convulsiones y erupción/lesiones cutáneas. Se debe indagar en infecciones respiratorias prodrómicas, diarrea u otra enfermedad grave previa que pueda predisponer a patógenos no usuales. Además, se debe investigar la historia previa reciente de contacto con animales (gatos, garrapatas), zoonosis (p. ej., muerte de caballos) viajes o enfermedad similar en alguna persona con contacto cercano al enfermo. Finalmente, hay que descartar historia de traumatismos y exposición a drogas o tóxicos. Se debe conocer el calendario de vacunas recibidas.

Se debe realizar exploración física completa, dado que puede orientar a la etiología:

Piel: erupción (meningococemia, sarampión, varicela, encefalitis por enterovirus, Rickettsia o arbovirus), pete-quias (meningococemia, dengue), palidez (malaria), ictericia (leptospirosis, encefalopatía hepática).
Sistémica: signos de compromiso pulmonar/cardíaco,
hepatomegalia-esplenomegalia.
Cabeza: deformidades óseas, solución de continuidad, secreción purulenta/sangrado en oídos.
SNC: el estado de conciencia incluye confusión, desorientación, pero también cambios de personalidad:

Pupilas: tamaño, simetría y respuesta fotomotora (dilatación unilateral en paciente comatoso probable secundaria a compresión del par III o nervio oculomotor por herniación uncalipsilateral), la oftalmoplejía progresiva con ataxia puede orientar a encefalitis Bickerstaff asociada.
Otros nervios craneales: reflejo oculovestibular, corneal, reflejo de tos/nauseoso (disfunción en encefalitis por enterovirus, sarampión o rabia).
Tronco y extremidades: posición (decorticación/descerebración), movimientos espontáneos, respuesta a estímulos.
Fuerza y reflejos: observar presencia de convulsiones, trastornos del movimiento (distonías, coreoatetosis pueden ser sugestivos de encefalitis autoinmune).
Fondo de ojo (papiledema, hemorragias retinianas), y signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski).

Estudio etiológico

La tabla 1 muestra los estudios etiológicos hay que realizar en niños ante la sospecha de encefalitis aguda según las recomendaciones de consenso internacional. El estudio de LCR incluye PCR para todos los pacientes para el virus del herpes simple (VHS) y enterovirus, y se recomienda añadir otras PCR según sospecha clínica y características del paciente.

No obstante, actualmente con la disponibilidad de las pruebas de PCR múltiple rápidas (aproximadamente, 1 hora), en pacientes seleccionados se puede valorar su realización en ICR y/u otras muestras. Actualmente, por ejemplo, en el panel de Filmarray® de meningoencefalitis (Biofire®) en ICR se incluyen PCR para el estudio 14 patógenos incluyendo: Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus preumoniae, Streptococcus agalactiae, citomegalovirus, enterovirus, VHS 1 y 2, herpes virus humano tipo 6 (HHV6), parechovirus humano, virus de la varicela zóster (VVZ) y Cryptococcus neoformans/ Crypto-coccus gatti. Es importante destacar que no incluye PCR de virus Epstein Barr, por lo que ante sospecha clínica se deben realizar estudios específicos (v. Tabla 1).

También será muy importante guardar tanto muestras de LCR como de suero de la fase aguda congeladas por si nuevos datos indican la realización de estudios adicionales posteriormente, así como si es posible nuevo suero a las 3 semanas para poder realizar estudios de seroconversión si es necesario.

En cuanto a analítica general, se recomiendan, además de las serologías indicadas en la tabla 1, el estudio de hemograma con recuento diferencial y plaquetas, electrólitos, glucosa, urea, creatinina, aminotransferasas (alanina amino-transferasa y aspartato aminotransferasa) en suero, así como estudios de coagulación. También hay que evaluar niveles de inmunogammaglobulinas séricas para valorar la inmunidad humoral, hemocultivos en caso de sospecha de meningitis bacteriana, además de valorar según clínica estudios metabólicos y tóxicos en sangre y orina para descartar otras causas de encefalopatía.

Si el paciente lo permite y es posible, la prueba de imagen de elección será la RM con contraste (y medular en caso de clínica sugestiva y/o cuadro desmielinizante). Si no es posible o el paciente está inestable, se debe realizar tomografía computarizada (TC) cerebral, pero posteriormente es importante realizar RM cerebral siempre que sea posible.

También será importante realizar un EEG tanto en presencia de crisis convulsivas, sospecha de estado postictal, como en trastorno de conciencia de más de 24 horas de duración, dado que las crisis subclínicas pueden ser causa de la alteración de conciencia.

Se deberá valorar repetir en 24-48 horas el estudio del ICR en caso de sospecha de EHS con PCR negativa o de no identificación del agente patógeno de la encefalitis sin mejoría clínica.

También en meningitis neumocócica en tratamiento con corticoides se recomienda la repetición del estudio de LCR.

Tabla 1. Estudio etiológico según consenso internacional ante un paciente pediátrico con encefalitis*

(fuera del período neonatal]**

Estudios habituales

LCR***

Medir la presión de apertura y recoger 5 mL de LCR, guardando siempre que sea posible el restante no usado congelado por si hace falta
realizar más test posteriormente
Bioquímica incluyendo nivel de proteínas, leucocitos, glucosa y hematíes
Tinción de gram y cultivo bacteriano
PCR VHS 1-2
PCR enterovirus

Sangre

Cultivos bacterianos
Serología virus Epstein-Barr [VCA IgG e IgM y EBNA IgG)
Serología Mycoplasma pneumaniae lIgG e IgM)
Guardar suero congelado de la fase aguda y recoger suero a los 14 días para poder hacer serologías pareadas si es posible

Neuroimagen

• RM preferiblemente a la TC

Neurofisiología

EEG

Otros tejidos/muestras

PCR a Mycoplasma pneumaniae en frotis faríngeo
PCR a enterovirus o cultivo para este en frotis faríngeo y heces
Si hay manifestaciones clínicas de afectación fuera del sistema nervioso central, también hacer pruebas adicionales como: biopsia de lesiones cutáneas; lavado broncoalveolar y/o biopsia endobronquial en neumonía/lesiones pulmonares; PCR/cultivo frotis faríngeo en pacientes con enfermedad de vías respiratorias superiores; cultivo de heces en niños con diarrea

Estudios adicionales según algunas condiciones

Según las condiciones del paciente

Edad <3 años: PCR en LCR para Parechovirus
Inmunodeprimidos: PCR LCR a CMV, HHV6/7, VIH; antígeno criptocócico; PCR y/o serología a Toxoplasma gondi; pruebas de MTB; pruebas fúngicas; test para WNV

Según factores geográficos (valorar según zona endémica)

África: malaria (frotis sanguíneo); tripanosomiasias [frotis sanguíneo/LCR, serología en suero y LCR); test para dengue
Asia: test para el virus de la encefalitis japonesa; dengue; malaria [frotis sanguíneo); prueba del virus Nipah [serología en suero y LCR; la PCR, la inmunohistoquímica y el aislamiento del virus en un laboratorio BSL4 también se pueden usar para confirmar el diagnóstico)
Australia: test para el virus de la encefalitis del valle de Murray; test del virus Kunjin, test del ABLV
Europa, según zona geográfica en zonas endémicas: encefalitis transmitida por garrapatas (Tick-borne encefalitis) [serología); en el sur de Europa, considerar testar para WNV, virus de la Toscana (TOSCV)
América Central y del Sur: test para dengue; malaria (frotis sanguíneo)
América del Norte: geográficamente, pruebas de arbovirus apropiadas (p. ej., VNO, Powassan, LaCrosse, virus de la encefalitis equina del este, Lyme (ELISA en suero y Western Blot)

Según la época del año y exposición

Verano/otoño [en zonas endémicas): arbovirus y pruebas de enfermedades transmitidas por garrapatas
Gato (particularmente si tiene convulsiones, LCR paucicelular): anticuerpo para Baronella (suero), evaluación oftalmológica
Exposición a garrapatas: test para enfermedades transmitidas por garrapatas
Exposición a mordeduras de animales/murciélagos: test para rabia
Nadar o bucear en agua dulce templada o irrigación nasal/sinusal: Naegleria fowleri [PCR y wet mount en LCR)

Según características clínicas

En sospecha de meningitis bacteriana también: PCR S. pneumoniae, N. meningitidis. Valorar L. monocytogenes si hay factores de riesgo
Alteración de comportamiento [p. ej., agitación, agresión, trastorno psicótico), convulsiones o trastornos del movimiento: anticuerpos
anti-NMDAR (suero, bandas oligoclonales, índice de IgG, test de la rabia
Cambio de conducta seguido de espasmos mioclónicos/sacudidas: IgG sarampión en suero y LCR
Erupción vesicular: IgG e IgM en suero y PCR VVZ en LCR (baja sensibilidad; considerar IgG e IgM si disponible)

Según características clínicas

Descompensación rápida (particularmente con antecedentes de mordeduras de animales o viajes previos a áreas endémicas de rabia): test de la rabia
Clínica respiratoria: prueba de imagen pulmonar (radiografía de tórax y/o TC pulmonar), test para virus respiratorios, PCR Mycaplasma pneumoniae en LCR
Parálisis flácida aguda: serología para arbovirus, test de la rabia, enterovirus en heces, frotis faringoamigdalar y muestras respiratorias
Parkinsonismo: test para arbovirus y serología toxoplasma
Lesiones cutáneas resistentes a curación: test para Balamuthia, Acanthamoeba
Síntomas límbicos prominentes: estudio para encefalitis autoinmun, PCR VHH 6-7 en LCR

Según resultados analíticos

Si la serología a VEB es sugestiva de infección aguda; testar PCR VEB en LCR
Elevación de transaminasas: serología Rickettsia y para enfermedad de tick-borne
Proteína en LCR > 100 mg/dL o glucosa LCR <2/3 de glucosa periférica, o pleocitosis linfocítica con clínica subaguda: MTB, hongos, serología Balamuthia mandriallis
Proteína en LCR > 100 mg/dL o LCR glucosa <2/3 de glucosa periférica y neutrofilia predominante con inicio agudo de síntomas y reciente uso de antibióticos: PCR para S. pneumoniae y N. meningitidis en LCR
Eosinofilia en LCR: test para MTB, hongos, serología Baylisascaris procyonis (suero y LCR); test para Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma sp.
Hiponatremia: test para MTB
Serología a Mycoplasma pneumoniae o PCR en frotis positivo-PCR a Mycpolasma pneumoniae en LCR

Según resultados de afectación en neuroimagen se puede valorar

Lóbulo frontal: Naegleria fowleri [wet mount y PCR en LCR)
Lóbulo temporal: PCR HHV 6/7 en LCR
Ganglios basales y/o tálamos: test para virus respiratorios, arbovirus, MTB, anti-MOG en suero****
Tronco encefálico: test para virus respiratorios, arbovirus, PCR para Lysteria; anticuerpos para Brucella (suero); test para MTB
Cerebelo: serología IgG e IgM suero y PCR para VZ en LCR [debido a baja sensibilidad, si disponible hacer también IgG/IgM en LCR); PCR para VEBV en LCR
Edema cerebral difuso: test para virus respiratorios
Lesión ocupante de espacio y/o lesiones con realce en anillo: test para MTB, hongos, Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba, serología Taxoplasma gondii
Hidrocefalia y/o realce meníngeo basilar: test para MTB, hongos, Balamuthia mandrillaris
Infarto o hemorragia: test para MTB, hongos, virus respiratorios
Lesiones de sustancia blanca: bandas oligoclonales, índice IgG, Lyme (ELISA en suero y Western Blot), Brucella (serología o cultivo de LCR), serología para sarampión para descartar PES, anticuerpos para Baylisascaris procyonis (suero y LCR); test para Balamuthia mandrillaris, anti-MOG en suero****

* No comprende todas las causas de encefalitis y debe valorarse la situación clínica, epidemiológica y geográfica, y consultar consejo de expertos en enfermedades infecciosas. ** En período neonatal importante PCR en LCR para Escherichia coli, Listeria manocytagenes y Streptoccacus grupo B. *** Algunos miembros del consorcio también recomendaron M. preumoniae en LCR para todos los niños sistemáticamente. **** Los anticuerpos anti-MOG no se mencionan en el documento de consenso internacional en el que se basa esta tabla, pero, posteriormente a la publicación del consenso, estos anticuerpos han sido descritos con frecuencia asociados a encefalitis pediátrica con afectación de sustancia blanca predominante, afectación córtico-subcorti-cal, afectación de ganglios basales y tálamo, y en algunos casos con afectación cortical exclusiva (Armanque et al. Lancet Neurol 2020;19:234-246).ABLV: lisavirus australiano del murciélago; CMV: citomegalovirus; EEG: electroencefalograma; Iq: inmunoglobulina; LCR: líquido cefalorraquídeo; MOG: glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos; MTB: Mycobacterium tubercu-losis; NMDAR: N-metil-D-aspartato; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PES: panencefalitis esclerosante subaguda; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VEB: virus de Epstein-Barr; VHH 6-7: virus del herpes humano 6-7; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zóster; VWN: virus del West Nile. Basado en Venkatesan et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1114-28.

Ante la sospecha de encefalitis es importante iniciar el tratamiento empírico lo más precoz posible con aciclo-virintravenoso en todos los casos hasta descartar una encefalitis por el virus herpes simple, añadiendo anti-bioticoterapia intravenosa empírica si hay sospecha de meningoencefalitis bacteriana.

Es importante no demorar el inicio del tratamiento con aci-clovir en espera de la realización de la punción lumbar. El inicio de aciclovir no negativiza la PCR al virus herpes simple durante los primeros días, por lo que el inicio de este no debe demorarse, dado que su inicio precoz se asocia a un mejor pronóstico. Si hay contraindicaciones de punción lumbar (p. ej., desplazamiento de la línea media, masa) y sospecha de meningitis bacteriana, tampoco se debe demorar el inicio de la antibioticoterapia empírica. En este caso se recomienda recogida de hemocultivos previos.

En cuanto a la antibioticoterapia empírica intravenosa, debe penetrar correctamente al SNC y cubrir los gérmenes más frecuentes (v. epígrafe «Meningitis bacteriana»). Aunque las recomendaciones pueden variar según zonas geográficas y resistencias a antibioticoterapia locales, en líneas generales, en el paciente inmunocompetente fuera del período neonatal se aconseja una cefalosporina de tercera generación (como cefotaxima a 300 mg/kg/día dividida cada 6-8 horas, o ceftriaxona a 50 mg/kg/dosis/12 horas) que cubre N. meningitidis, H. influenzae grupo b y cepas sensibles de S. pneumoniae, asociado a vancomicina (60 mg/kg/ día dividido cada 6-8 horas; algunos expertos recomiendan hasta 80 mg/kg/día de inicio para llegar a concentraciones de 15-20 pg/mL), debido a la resistencia importante y creciente a betalactámicos del neumococo. En alérgicos a betalactámicos la cefalosporina de 3a generación puede ser sustituida por meropenem (40 mg/kg/ dosis cada 8 horas).

Ante la sospecha de Lysteria monocytogenes como en lactantes o en pacientes con deficiencia de linfocitos T; se debe añadir tratamiento con ampicilina (300 mg/kg/día, dividido cada 6 horas).

En el paciente inmunodeprimido y con sospecha de meningitis por bacterias gramnegativas, en el tratamiento empírico se sustituye cefotaxima/ceftriaxona por cefepima o meropenem.

Ante sospecha clara de meningitis bacteriana (no encefalitis viral) el uso de dexametasona intravenosa (0,15 mg/kg/ dosis/6 horas durante 2 días) podría disminuir el riesgo de pérdida auditiva asociada a meningitis bacteriana (demostrado para H. influenzae grupo B, más controvertido para otros patógenos). El máximo beneficio se obtendría cuando los corticoides son administrados 1-2 horas previas a la administración del antibiótico, pero también puede ser efectivo si se dan simultáneamente o justo después de la primera dosis de antibióticos.

Además, se deben añadir tratamientos adicionales si hay sospecha elevada de otros microorganismos implicados (como antifúngicos y antituberculostáticos).

Encefalitis virales

Como se ha comentado, la etiología de la encefalitis es variada y está relacionada con la edad. Se logra identificar al agente etiológico en el 15-69% de los casos de encefalitis en niños Durante el período neonatal la encefalitis suele ser parte de una infección sistémica. Las causas más frecuentes son el VHS tipo 1-2 seguido del enterovirus. En niños mayores de 1 año, la primera causa es la infección por enterovirus. A continuación, se muestran las etiologías virales más destacadas.

Encefalitis por el virus herpes simple 1 y 2

La encefalitis por el VHS 1 y 2 es la causa más común de encefalitis en niños en el primer mes de vida y la segunda en el resto de grupos de edad. La presentación neonatal se relaciona con VHS 2 adquirida por contacto directo con el área genital de la madre durante el parto. Después de los 3 meses de vida, es más frecuente por el VHS 1.

En los últimos años se ha descrito que pacientes con mutaciones en los diferentes genes (TRAF3, TRIE TBK, UNC93B1, TLR3, STATI) implicados en la vía del Toll receptor 3 (TIR3) conllevan una predisposición a padecer encefalitis por VHS y se considera una inmunodeficiencia primaria de la inmunidad innata. Descartar esta alteración resulta imprescindible en pacientes que presentan una recidiva de la encefalitis viral, pero está discutido su estudio ante cualquier paciente con un primer episodio de encefalitis por VHS. En estos sujetos son habituales los antecedentes familiares de encefalitis o queratitis herpética, aunque esta enfermedad presenta una penetrancia incompleta.

En neonatos se manifiesta con fiebre, inestabilidad térmica, letargia, convulsiones, lesiones vesiculares y enfermedad sep-sis-like. En niños mayores la enfermedad se manifiesta con letargia, fiebre, confusión y convulsiones. También puede presentarse con síndrome opercular agudo (alteración del control de musculatura faciolinguoglosofaríngea).

El LCR muestra pleocitosis linfocítica leve e hiperprotei-norraquia, pero podría ser normal. El diagnóstico se realiza mediante PCR en ICR, aunque hay falsos negativos en las primeras 48-72 horas del inicio clínico. Por este motivo, en alta sospecha clínica y PCR negativa, se debe repetir el estudio de LCR después de 2-3 días, puesto que la PCR puede mantenerse positiva tras 7-10 días de tratamiento con aciclovir. El EEG típicamente muestra una actividad de fondo lentificada y puntas-onda periódicas temporales. La RM cerebral es muy característica y muestra alteración con necrosis temporal bilateral asimétrica que afecta al lóbulo cingulado y a la ínsula y puede mostrar áreas hemorrágicas. Algunos pacientes, sobre todo niños, también pueden mostrar afectación extensa en RM en lóbulos frontal, occipital y parietal.

Es esencial iniciar tratamiento empírico con aciclovir intravenoso ante sospecha clínica y/o de neuroimagen (60 mg/ kg/día en neonatos y 30 mg/kg/día fuera del período neo-natal, dividido cada 8 horas), dado que el retraso en el inicio incrementa el riesgo de morbimortalidad. Idealmente, se debería recibir la primera dosis dentro de las primeras 6 horas de ingreso hospitalario y se recomienda ante confirmación diagnóstica y/o alta sospecha clínica o radiológica mantener durante 14-21 días de forma intravenosa.

En las guías clínicas europeas se recomienda repetir el estudio de PCR antes de retirar el tratamiento para confirmar la negativización de la PCR, sobre todo en pacientes con sospecha de tratamiento ineficaz (enfermedad grave, inmunocomprometido, recaídas previas). De mantenerse positiva la PCR, se recomienda continuar con aciclovir intravenoso con controles de LCR semanales hasta su negativización. En la encefalitis herpética neonatal se recomienda tratamiento supresivo con aciclovir oral (300 mg/ m'/dosis cada 8 horas) durante 6 meses tras el tratamiento intravenoso, dado que se ha demostrado una mejora en el neurodesarrollo y una menor recurrencia de lesiones cutáneas.

Pese al tratamiento con aciclovir son frecuentes las secuelas en esta encefalitis como epilepsia, retraso del desarrollo y hemi-paresia. En pacientes mayores son características la amnesia anterógrada y la afasia residual. Es importante un seguimiento clínico estrecho al alta del paciente porque hasta el 25% de ellos pueden presentar una encefalitis autoinmune posther-pética en las siguientes semanas (habitualmente 2-6 semanas) de la infección aguda. Esta encefalitis se asocia a anticuerpos contra superficie neuronal, como los anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) u otros, que son producidos tras la infección viral (no están presentes en fases iniciales de la infección). Los niños menores de 4 años presentan típicamente un cuadro muy grave conocido como «coreoatetosis postherpética» consistente con un trastorno de movimiento caracterizado por coreoatetosis y discinesias orofaciales, alteración del nivel de conciencia y, en algunos casos, crisis epilépticas refractarias que pueden incluir espasmos epilépticos. Los pacientes adolescentes/adultos manifiestan alteraciones psiquiátricas (p. ej., psicosis) y cognitivas muy disruptivas sin alteración del movimiento, que con frecuencia son atribuidas a efectos secuelares del virus y no diagnosticadas o diagnosticadas tardíamente. Es importante identificar esta complicación autoinmune porque los pacientes pueden responder a inmunoterapia, aunque suelen responder peor a la inmunoterapia en comparación con la encefalitis anti-NM-DAR no relacionada con el herpes.

Virus de la varicela zóster

El virus de la varicela zóster (VVZ) es una de las causas más comúnmente identificadas de encefalitis en adultos, típicamente asociada con reactivación viral, sobre todo en inmu-nodeprimidos, la cual puede ocurrir en ausencia de lesiones cutáneas y traducirse en una vasculopatía del SNC. En cambio, en los niños, la mayoría de los casos ocurren de forma simultánea con varicela o en forma postinfecciosa. En ellos también se observa reactivación posradioterapia cerebral. Puede manifestarse con encefalitis o más frecuentemente como ataxia cerebelosa (ataxia, nistagmo, habla entorpecida).

En esta última los síntomas suelen iniciarse a los 2-6 días del debut, pero puede ocurrir durante el período de incubación o después de la resolución de la erupción. En general, esta suele ser benigna con resolución rápida a las 24-72 horas, pero puede haber casos graves asociados a hidrocefalia secundaria a edema cerebeloso.

La PCR en ICR es positiva para VVZ en un tercio de pacientes. El estudio más sensible es la inmunoglobulina G (IgG) en LCR (positiva en más del 90 % de casos), por lo que se recomienda realizar ambas (PCR e IgG/inmunoglobulina M [IgM] en LCR cuando sea posible).

Los casos de cerebelitis en general no precisan un tratamiento específico porque suelen resolverse de forma espontánea. En caso de encefalitis, ya sea por infección primaria o por reacti-vación, se recomienda aciclovir intravenoso 1.500 mg/m/día de forma precoz repartido cada 8 horas. Se recomienda añadir corticoides en caso de vasculopatía (prednisona 1 mg/kg/día, durante 5 días).

Virus del herpes humano 6 y 7

El VHH-6 es causante de la mayoría de casos de roseola infantum (exantema súbito o sexta enfermedad de la infancia), mientras que se ha hallado VHH-7 en algunos de estos casos también. La principal complicación de roseola infantum son las crisis epilépticas. También se ha relacionado el VHH-6 con un mayor porcentaje de pacientes con crisis febriles que presentan características atípicas, como focalidad, repetición de crisis en el mismo episodio, crisis prolongadas y parálisis postictal en comparación con crisis febriles no relacionadas con VHH-6.

Aun así, el potencial patogénico del SNC del VHH-6 todavía no se ha definido, aunque sí parece tener un papel en la encefalitis límbica en el individuo inmunodeprimido. En pacientes inmunocompetentes, su papel está mucho más discutido, y una PCR positiva en HHV-6 en el ICR en un paciente con encefalitis debe hacer evaluar los niveles del mismo virus en sangre, para intentar distinguir una infección aguda de su hallazgo debido a la integración del virus en el ADN de los leucocitos del LCR. Es importante tener en cuenta que una infección latente también puede dar valores positivos de PCR, por lo que es un importante confusor.

En cambio, por ejemplo en los pacientes tratados con trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) tienen una disregulación inmune grave que predispone a complicaciones autoinmunes e infecciosas. Una de estas complicaciones es la encefalitis límbica aguda (confusión, alteración de la memoria a corto plazo, crisis epilépticas, insomnio) posterior al trasplante (PALE), que generalmente se desarrolla en 2-4 semanas tras el HSCT (especialmente en HSCT de células de cordón) y se debe a una reactivación del VHH-6.

Además, en los meses posteriores a la recuperación del PALE, un subgrupo de pacientes jóvenes (rango 1-14 años) puede desarrollar una encefalopatía epiléptica grave caracterizada por espasmos infantiles de inicio tardío y regresión cognitiva con características autistas. Se ha postulado un posible mecanismo autoinmune para esta complicación debido a la historia previa de la infección viral y al desarrollo de autoinmunidad sistémica concomitante posterior al trasplante. Sin embargo, no se ha encontrado una respuesta inmune específica, y la respuesta a la inmunoterapia es pobre, lo que sugiere que esta complicación puede representar las secuelas de la infección previa por el VHH-6 o un proceso infeccioso crónico.

En general, los VHH-6 y 7 no precisan tratamiento, pero en caso de complicaciones graves, sobre todo en el paciente inmunosuprimido con PALE, se recomienda tratamiento con ganciclovir o foscarnet (este último es de elección para el

VHH-7) durante un mínimo de 3 semanas.

Virus de Epstein-Barr

La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) en inmuno-competentes generalmente causa infección benigna como la mononucleosis infecciosa caracterizada por erupción, adenopatías y, en algunos casos, inflamación hepática, sin requerir tratamiento antiviral en la mayoría de los casos.

Aun así, el VEB puede ser causa de encefalitis en la población pediátrica en el 1-5% de los casos, en particular entre los adolescentes, y puede asociar convulsiones y ataxia. Una forma de presentación del VEB puede ser el síndrome de Alicia en el país de las maravillas (metamorfopsia), que se caracteriza por distorsión de la percepción de los tamaños, formas y relaciones espaciales.

Aunque es útil la PCR en el LCR para su diagnóstico, puede asociar falsos negativos y falsos positivos, debido a la presencia de ADN viral en células mononucleares de sangre periférica. Por este motivo, es importante asociar para su diagnóstico estudios serológicos que confirmen una infección activa, incluyendo antígenos antivirales de la cápside (VCA)

IgM/IgG y antígeno nuclear anti-EBV (EBNA).

Enterovirus no poliovirus

Las especies de enterovirus (EV) A-D que causan enfermedad en humanos pertenecen a la familia de los Picornaviridae (virus pequeños de ARN monocatenario), género de los Enterovirus.

El virus de la polio es un serotipo de la especie enterovirus C.

En niños las infecciones por enterovirus no polio son causa de frecuentes infecciones benignas que no requieren tratamiento como síndromes febriles, la enfermedad boca-mano-pie, la herpangina y cuadros de diarrea. En un porcentaje pequeño de casos y, con frecuencia, en forma de brotes epidémicos puede dar cuadros de meningitis (es la principal causa de meningitis en poblaciones vacunadas por el virus de las paperas, causa > 90% de encefalitis virales con germen identificado, sobre todo en menores de 3 meses) o de encefalitis (el 10-20 % de causa identificable de encefalitis).

En el caso de la meningitis, en general asocia a pleocitosis con menos de 500 células, aunque ocasionalmente puede asociar cifras de leucocitos de 1.000-8.000 células/uL, concentración de proteína normal o levemente elevada (en general <100 mg/dL) y de glucosa normal o disminuida.

El serotipo EV71 se ha asociado a brotes epidémicos de romboencefalitis, caracterizada por ataxia, mioclonías y alteración de pares craneales. Aunque la mayoría de los casos tienen una rápida resolución y buen pronóstico en algunos casos puede asociarse a shock y miocarditis.

Varias formas de enterovirus no polio se han asociado a parálisis flácida aguda con debilidad motora debido a afectación de células del asta anterior medular. Con frecuencia, esta se asocia a alteraciones longitudinales en la RM que afectan a la sustancia gris medular; se conoce como mielitis aguda flácida (MAF). La afectación de las extremidades suele ser asimétrica y puede afectar de 1 a 4 extremidades, con gravedad variable desde leve a parálisis completa. Disfunción de pares craneales, incluida parálisis bulbar, e insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica se han visto asociadas al serotipo D68. Desde 2014 se han visto brotes epidémicos en Estados Unidos cada 2 años, entre agosto y octubre, de MAF en población infantil (edad mediana 5-6 años) que se han relacionado con brotes epidémicos también bienales de EV-D68 detectado en muestras respiratorias la mayoría de casos son negativos para PCR EV-D68 en [CR).

Aunque el diagnóstico puede hacerse por PCR en el LCR, esta es positiva en una proporción baja de casos, y se recomienda la realización de PCR en otras muestras (como heces y muestras orofaríngeas para meningitis y romboencefalitis por EV-A71, o muestras respiratorias para EV-D68). Destaca que los paneles de PCR multiplex comerciales disponibles para muestras respiratorias actuales generalmente no son capaces de distinguir entre las especies de enterovirus A-L y los rinovirus A-C (ambas especies del género de los enterovirus).

Actualmente, no hay un tratamiento antiviral eficaz conocido. Estudios en animales han mostrado un posible beneficio del tratamiento con inmunogammaglobulinas intravenosas.

Parechovirus

También de la familia de los Picornaviridae, los parechovirus causan manifestaciones similares a enterovirus, pero acompañadas de erupción palmoplantar. La analítica sanguínea con frecuencia muestra leucopenia y elevación de transaminasas. En caso de meningoencefalitis, afecta de forma predominante a neonatos y lactantes, y puede haber pleocitosis leve y en la RM cerebral lesiones de sustancia blanca. Estudios que comparan la afectación en neonatos de encefalitis por parechovirus y lesiones por hipoxia-isquemia muestran que el parechovirus causa un patrón característico en RM con restricción en difusión que afecta a la sustancia blanca periventricular y subcortical, particularmente la sustancia blanca frontal, cuerpo calloso, cápsula interna, cápsula externa y los tractos piramidales supratentoriales y pedúnculo cerebral, respetando relativamente la sustancia blanca occipital, tálamo, ganglios de la base y regiones infratentoriales.

El diagnóstico es mediante PCR en el LCR, sangre, frotis faringoamigdalar y/o secreción ótica. Tampoco hay un tratamiento específico. A largo plazo puede haber secuelas en el neurodesarrollo.

Arbovirus

Los arbovirus son virus ARN transmitidos por mosquitos o garrapatas, sobre todo durante épocas de calor, y son causa de meningitis o encefalitis viral con diferente distribución geográfica (Tabla 2). En países templados se transmiten principalmente durante la época de más calor, mientras que en países tropicales la transmisión puede ser constante todo el año.

Para la mayoría de los arbovirus, se prefiere la prueba serológica de suero y LCR a las pruebas moleculares debido a la baja sensibilidad de la PCR en ICR y que el pico de viremia típicamente ocurre antes del inicio de los síntomas. El porcentaje de pacientes seropositivos se incrementa en un 10% por día durante la primera semana de enfermedad, lo que indica la necesidad de repetir las pruebas en casos negativos si la sospecha de enfermedad es elevada. Los anticuerpos IgM pueden permanecer detectables en suero y menos frecuentemente en LCR varios meses después de la infección aguda, por lo que para documentar infección aguda por seroconversión se recomienda estudio de muestras pareadas.

Virus de la rabia

El período de incubación de la rabia es de 1-3 meses, pero en heridas graves en la cabeza, los síntomas pueden aparecer dentro de los 5 días posteriores a la exposición y, ocasionalmente, el período de incubación puede extenderse hasta 8 años. La rabia tiene dos formas clínicas principales. La rabia encefalítica o furiosa comienza con síntomas inespecíficos, como fiebre, odinofagia, malestar general, cefalea, náuseas y vómitos y debilidad. Estos síntomas a menudo se acompañan de parestesias y prurito en o cerca del sitio de la picadura que luego se extiende a lo largo de la extremidad afectada. Poco después, el paciente comienza a mostrar síntomas de encefa-litis, con agitación, trastornos del sueño o depresión mental.

Característicamente, los pacientes con encefalitis por rabia inicialmente tienen períodos de lucidez que se alternan con períodos de encefalopatía profunda. La hidrofobia y la aerofobia son los signos cardinales de la rabia; son únicos para los humanos, pero no son universales o específicos. Los espasmos fóbicos se manifiestan por la agitación y el miedo creados al ofrecerle una bebida o un abanico de aire en la cara, que a su vez produce asfixia y aspiración a través de espasmos de la faringe, el cuello y el diafragma. Las convulsiones son raras y deben hacer pensar en un diagnóstico alternativo; aunque las discinesias orofaciales y las mioclonías que sí son típicas pueden confundirse con convulsiones. La enfermedad es progresiva y existe una disociación de la actividad electrofisiológica o encefalográfica con los hallazgos de coma del tronco encefálico causados por enervación anterógrada. La muerte casi siempre ocurre tras 1-2 días de hospitalización en los países en desarrollo y a los 18 días de hospitalización en ingreso en cuidados intensivos. Una segunda forma de rabia conocida como rabia paralítica o muda se ve con mucha menos frecuencia y se caracteriza principalmente por fiebre y debilidad motora ascendente que afecta tanto a las extremidades como a los nervios craneales. La mayoría de los pacientes con rabia paralítica también tienen algún elemento de encefalopatía a medida que la enfermedad progresa.

Tabla 2. Infecciones por arbovirus

Familia

Virus/enfermedad

Vector

Distribución geográfica

Característica clínica

Virus chikungunya

Mosquito

(Aedes aegyti,

Aedes albopictus)

América (áreas

tropicales), África, Asia,

Australia,

Océano Índico

Alfavirus*

de la familia

Togaviridae

Típicamente los síntomas aparecen a los 3-7 días de la picadura con fiebre de inicio abrupto y poliartralgias bilaterales simétricas o artritis. Puede presentar sarpullido. En niños puede haber alta incidencia de crisis febriles

Virus de la encefalitis equina

occidental

Mosquito

(Culex tarsalis)

América (Norte,

Central y Sur)

Encefalitis más frecuente en niños <4 años que adultos, y más grave en <1 año. Curso rápido con letargia, convulsiones. Parkinsonismo residual en adultos. A nivel patológico, pequeños abscesos focales, hemorragias y desmielinización

Virus de la encefalitis equina oriental

Mosquito

Culiseta melanura)

América (Norte, Central y Sur)

Encefalitis grave y fulminante, con fiebre, letargia, convulsiones y progresión rápida a coma y con frecuencia a la muerte en pocos días. A diferencia de otras encefalitis virales, se acompaña de importante pleocitosis. Afectación cortical

Virus de la encefalitis equina

venezolana

Mosquito

(Culex y otros)

América

(Central y Sur)

Después de un período de incubación de 2-5 días, aparece fiebre de inicio abrupto, cefalea, mialgias, fotofobia, vómitos y diarrea. En el 5-10% de los casos hay una enfermedad bifásica en la que se producen crisis epilépticas, ataxia, confusión, agitación y alteración de conciencia.

También son características las adenopatías cervicales y la hiperemia conjuntival.

En casos de meningoencefalitis puede haber parálisis de pares craneales, crisis y coma. Puede producir afectación hepática con degeneración hepatocelular e infiltrado intersticial difuso pulmonar con hemorragias intraalveolares

Flavivirus**

Virus dengue

Mosquito

(Aedes spp)

Áreas tropicales y subtropicales en todo el mundo

Infección febril exantemática. En reinfecciones riesgo de fiebre hemorrágica, shock. Más raramente encefalitis

Virus de la encefalitis

japonesa

Mosquito (Culex

tritaeniorhynchus)

Asia, Australia

Afecta más a niños <15 años. Después de un período de incubación de 4-14 días progresa en diferentes estadios que incluye fase prodrómica

(2-3 días), aguda (3-4 días), subaguda (7-10 días) y convaleciente (4-7 semanas). El debut es frecuente con fiebre de inicio abrupto, cefalea, síntomas respiratorios, anorexia, vómitos e incluye episodios de psicosis. Crisis generalizadas se pueden ver en el 10-24 % de niños con EJ, temblor no intencional tipo parkinsoniano y rigidez en rueda dentada son menos frecuentes. Son típicos los cambios en los signos neurológicos (como hiperreflexia seguido de hiporreflexia o respuestas plantares que varían). Hay casos fatales con progresión a coma y muerte hasta en el 24-42% de casos. Recientemente se ha descrito que estos pacientes pueden desarrollar encefalitis autoinmune post-VEJ asociada a anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato.

Virus de la encefalitis de Rocío

Mosquito

(Psoraphora

o Aedes)

Brasil

En 1975-1976 causó graves epidemias a comunidades costeras al sur de Brasil. Inicio inespecífico con fiebre, cefalea, conjuntivitis, con rápida evolución (5 días) a encefalitis, coma y muerte en un elevado porcentaje de casos

Virus del West Nile también conocido como virus Kuniin en Oceanía

Mosquito

(Culex y otros)

Distribución mundial

(más prevalente en América

v África, poco prevalente en Europa)

Se puede transmitir entre humanos por vía sanguínea (se hace cribado en donantes de sangre), transplacentaria, lactancia y trasplante de órganos.

Afecta más a individuos > 50 años. La mayoría son infecciones virales leves, pero un subgrupo presenta meningitis, encefalitis o ambas. También puede producir arritmias cardíacas, miocarditis,

rabdomiólisis, neuritis óptica, uveítis, retinitis, orquitis, pancreatitis, hepatitis, nefropatía crónica, linfopenia prolongada y parálisis flácida aguda asimétrica tipo polio con pleocitosis con afectación de las células del asta anterior medular. También puede asociar parkinsonismo (mioclono v temblor)

Virus de la encefalitis de San Luis

Mosquito (Culex)

América [Norte y Central)

Afecta más a adultos de > 60 años. Las manifestaciones varían de síndrome viral leve a encefalitis. Son frecuentes signos meníngeos, letargia, confusión y puede evolucionar a coma.

Pleocitosis alrededor de 100-200 cél/uL

Virus de la encefalitis

transmitida por

garrapatas (tick-borne encephalitis)

también conocida como Russian

spring-summer

encephalitis

Garrapata

(Ixodes ricinus)

La mayoría de casos son descritos en adultos, pero los niños también pueden verse afectados. Después de una incubación de 7-14 días, la forma europea inicia con un síndrome febril inespecífico que puede progresar a meningoencefalitis en el 5-30% de casos. La variante del este suele ser más grave y con mayores porcentajes de encefalitis. También es frecuente un curso bifásico de la fiebre, inicialmente con fiebre, cefalea, mialgias, vómitos durante 2-7 días, que cede y reaparece a los 2-8 días acompañada de meningismo en niños y encefalitis más grave en adultos

Norte de Europa y norte de Asia

Rusia

Garrapata

(Ixades

persulcatus)

Powassan

Garrapata

(Ixodes scapularis)

Norteamérica

Encefalitis grave predominante en adultos con exposición a las garrapatas

Virus Zika

Mosquito (Aedes

aegypti > Aedes

albopictus)

Área del Sur del Pacífico,

América Latina, Caribe, Florida y Puerto Rico

infecciones congénitas

Bunyaviridae***

Encefalitis de

California o virus

La Crosse

Mosquito (Aedes

triseriatus.

(picaduras

3 agujeros)

Norteamérica medio oeste y este)

Principalmente afecta a niños. El espectro incluye desde síndrome febril leve, meningitis aséptica a encefalitis fatal. Después de fiebre, y cefalea, puede aparecer letargia, vómitos y crisis epilépticas. Pueden presentar signos neurológicos focales y afasia

Reoviridae***

Virus de la fiebre de Colorado

Garrapata

[Dermacentor

andersoni)

Generalmente, produce un cuadro seudogripal febril con artralgias, mialgias que puede estar acompañado de letargia. Típicamente cede en 3 días, pero reaparece síndrome febril a las 24-72 h. Puede complicarse (más en niños <12 años) con meningitis y encefalitis o enfermedad hemorrágica. Suele haber

buena recuperación

* Otrosa Alfavirus: Barmah Forest Disease virus [BFDV\ en Australia transmisión por mosquito [Culex spp), virus Mayaro [MAYV) en Sudamérica transmitido por mosquito (Aedes spp), virus 0'Nyongnyong (ONNV) en Africa Central transmitido por mosquito (Anopheles spp), virus Ross River [RRV) en Australia, áreas del Pacífico transmitido por mosquito [Aedes spp y Culex spp), virus Sindbis (SINV) en África, Asia, Australia (Europa en Noruega, Suecia y Finlandia) transmitido por mosquito (Aedes spp, Culex spp y Culiseta spp). ** Otros flavivirus: Kyasanur Forest disease virus (KFDV),

Alkhuma haemorrhagic fever virus [AHFV) en Asia [Este medio, India, sudeste y oeste de Asia) transmitido por garrapatas [Haemophysalis spp); Yellow fever virus (YFV) e Africa subsahariana y América del Sur transmitida por mosquito (Aedes spp o Haemagogus spp). *** Otros: virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo e Europa (sudeste y este), Africa, Este Medio, países al sur del paralelo 50, transmitido por mosquitos (Culicaides spp) y garrapatas (>30 especies involucradas); Oropouche Virus [OROV) en América [Central y Sur) transmitido por mosquitos [Culicaides spp),

virus de la fiebre del Valle del Rift (RVFV) en Africa, Este Medio y Asia transmitido por mosquitos (Aedes spp, Culex spp y Anopheles spp), virus del síndrome de la fiebre grave con trombocitopenia (SFTSV) en Asia (este de China, Japón y Corea) no está clara la transmisión; parece por garrapatas (Haemaphysalis spp), virus de Tahyna (TAHV) en Europa, Africa y Asia transmitido por mosquito (Culex spp), virus de la Toscana (TOSCV] en Europa transmitido por mosca de arena [Phlebatomus spp), virus Chandipura [CHPV) e Asia transmitido por la mosca de arena [Sergentamyia spp).

CTFV: virus de la fiebre de Colorado; DENV: virus dengue; LACV: virus La Crosse; NMDAR: N-metil-D-aspartato; POW: powassan; TBEV: tick borne encephalitis; VEJ: virus de la encefalitis japonesa; VESL: virus de la encefalitis de San Luis; VWN: virus del West Nile; ZIKV: virus Zika.

Encefalitis y meningoencefalitis bacterianas

Encefalitis por Mycoplasma pneumoniae

Aunque tradicionalmente se ha relacionado el Mycoplasma preumoniae como causa importante de encefalitis en niños, en la mayoría de casos sugiriendo un mecanismo inmunomediado, y más raramente como infección directa, el reciente descubrimiento de otros biomarcadores con mayor significado, como los anticuerpos contra superficie neuronal (p. ej., anticuerpos NMDAR, v. Cap. 12), en estos pacien-tes, sin presentar una fase bifásica que sugiera que la infección fuera el desencadenante de la encefalitis autoinmune como ocurre con la encefalitis por el VHS, ha puesto en duda algunos de estos diagnósticos. Además, los métodos diagnósticos de M. pneumoniae tienen importantes limitaciones debido a que, por ejemplo, la serología tiene baja especificidad en los ensayos actuales. Además, la detección de ADN mediante PCR en secreciones respiratorias puede reflejar infección aguda, infección remota o hasta colonización asintomática, por lo que su detección no confirma este patógeno como causa de la enfermedad neurológica. Por este motivo, se recomienda realizar combinación de serolo-gía y técnicas de PCR en pacientes con clínica respiratoria.

Pero, aun con un hallazgo positivo, si la clínica es suges-tiva, no se debe excluir la búsqueda de otros marcadores con mayor significado como los anticuerpos anti-NMDAR.

Manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)

La enfermedad de Lyme o borreliosis es causada por infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por garrapatas (Ixodes). Se ha comunicado en más de 50 países, distribuidos predominantemente en áreas boscosas de Asia; noroeste, centro y este de Europa, y en el noreste y medio oeste de Estados Unidos. Es importante destacar que la garrapata tiene que estar pegada durante 48-72 horas para que el riesgo de transmisión sea importante. Si es sustraída precozmente no habrá infección por Lyme. La enfermedad se manifiesta en tres fases, la inicial localizada (de los 3 a los 30 días de la picadura, más frecuente entre los 7 y 14 días), en la cual se caracteriza por un eritema migrans (único) que característicamente se expande con rapidez sin tratamiento, acompañado de síntomas constitucionales variados (cefalea, fiebre, mialgias, artralgias y fatiga). Posteriormente, alrededor del 20% de pacientes pueden evolucionar a una segunda fase denominada fase precoz diseminada (3-12 semanas posteriores a la infección), que es la más frecuente en la que se puedan desarrollar síntomas neurológicos. Esta fase se caracteriza por eritema migrans (único o múltiple), empeoramiento de los síntomas constitucionales y se puede acompañar de complicaciones en diferentes órganos como afectación cardíaca (bloqueos de 1= a 3er grado, miocarditis rara pero potencialmente grave), enfermedad ocular (p. ej., papiledema y uveítis) y, en el caso del sistema nervioso, las manifestaciones más frecuentes son neuritis craneales (todos los pares craneales han sido involucrados excepto el olfatorio, pero los más frecuentes son el VI y VII, sobre todo este último) y meningitis. La meningitis en general tiene un curso indolente, con leve pleocitosis e hiperproteinorraquia con glucosa normal, y se debe sospechar ante meningitis acompañada de papiledema y parálisis facial periférica, síntomas que raramente ocurren en las meningitis virales. La RM cerebral suele ser normal o inespecífica, pero es útil para el diagnóstico diferencial con otras entidades.

En países endémicos la enfermedad de Lyme puede ser la causa más frecuente de parálisis facial periférica, a veces bilateral, y puede ser la única manifestación. La parálisis facial en general dura 2-8 semanas y suele resolverse por completo. Posterior-mente, hay una fase tardía (>2 meses) en la cual algunos pacientes pueden desarrollar artritis (predominante en grandes articulaciones y puede ser migratoria, característicamente con edema articular importante). Las manifestaciones tardías neurológicas conocidas como «neuroborreliosis tardía» son muy raras en niños. En adultos se ha comunicado polineuropatía y encefalitis crónica. Aun así, a veces se ha usado el término confuso de «Lyme crónico neurológico» en pacientes sin una infección bien documentada por Lyme o serología positiva sin sintomatología compatible con la enfermedad de Lyme.

El tratamiento prolongado no ha objetivado mejoría de síntomas en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos y puede ser dañino. También es importante destacar que algunos laboratorios usan métodos diagnósticos no validados que pueden dar falsos diagnósticos de enfermedad de Lyme.

Para el diagnóstico, la PCR en LCR tiene baja sensibilidad, y el método más usado es la serología. La IgM suele aparecer a las 2 semanas con un pico a las 4-6 semanas para luego desa-parecer. La positividad a IgM después de las 6-8 semanas con frecuencia es resultado de falsos positivos. En cuanto a la IgG, suelen aparecer a las 2-6 semanas con un pico a los 4-6 meses y puede durar positivo durante años, especialmente en pacientes con artritis. Las técnicas de determinación mediante análisis de inmunoabsorción ligada a las enzimas (ELISA) son sensibles, pero poco específicas y en áreas no endémicas con poca probabilidad de infección la tasa de falsos positivos es elevada. Toda positividad por ELISA se debe confirmar por Western Blot, el cual tiene menos sensibilidad durante las primeras semanas, pero es más específico. El tratamiento se basa principalmente en doxiciclina oral durante 14 días (hay que valorar alternativas en niños menores de 8 años por tinción permanente del esmalte dental) o ceftriaxona intravenosa en caso de paciente ingresado por meningitis o con afectación cardíaca grave.

Meningitis bacteriana

Las causas más comunes de meningitis bacteriana en niños mayores de 1 mes de edad en países desarrollados después de la introducción universal de la vacuna para Haemophilus influenzae tipo b son Streptococcus preumoniae y Neisseria meningitidis. Aun así, la frecuencia de meningitis causada por S. preumoniae también ha disminuido de forma importante debido a la introducción de las vacunas conjugadas 7-valente y 13-valente, y los serotipos implicados en N. meningitidis (A, B, C, Y y W-135) también están sufriendo cambios en su frecuencia debido a la reciente introducción de la vacunación por el serotipo B en muchos países a partir de los 2 meses de edad. Aun así, estas infecciones deben considerarse sobre todo en individuos no vacunados, vacunados de manera incompleta o en países en desarrollo.

El modo de transmisión es, probablemente, el contacto de persona a persona a través de secreciones o gotas del tracto respiratorio. El riesgo de meningitis es mayor en lactantes y niños pequeños con bacteriemia oculta. Entre los factores de riesgo para desarrollar meningitis para estos patógenos (en algunos casos también para bacterias menos comunes como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Salmonella spp., anaerobios y Listeria monocytogenes) se incluyen trastornos inmunológicos subyacentes (infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], deficiencia de la Ig tipo G, alteración del complemento [C5-C8], disfunción esplénica) y defectos anatómicos como alteraciones cocleares, implantes y defectos de barrera como fractura de la base de cráneo, fístula del oído interno e intervenciones neuroquirúrgicas.

La meningitis causa exudado purulento meníngeo alrededor de las venas cerebrales, los senos venosos, el cerebelo, los surcos, las fisuras de Silvio, las cisternas basales y la médula espinal. La ventriculitis con bacterias y células inflamatorias en el líquido ventricular puede estar presente con mayor frecuencia en los neonatos, al igual que los derrames subdurales y, rara vez, el empiema. Se pueden producir de forma frecuente infartos cerebrales, resultantes de la oclusión vascular debido a inflamación, vasoespasmo y trombosis, así como inflamación de los nervios espinales y raíces, que son la causa de los signos meníngeos, y la inflamación de los nervios craneales, lo que produce neuropatías craneales de los nervios óptico, facial, auditivo y oculomotor (este último también puede estar afectado por aumento de presión intracraneal).

Es frecuente la hidrocefalia (comunicante por alteración de la reabsorción normal del ICR u obstructiva debido a fibrosis del acueducto de Silvio).

A nivel clínico se observa alteración de conciencia, signos meníngeos (en niños mayores de 12-18 meses), convulsiones, alteraciones en los pares craneales y déficits motores y sen-soriales. En algunos casos se acompaña o está precedido de importantes síntomas sistémicos (sepsis), con una alta mor-bimortalidad. En el estudio del LCR se observa un aumento muy importante de celularidad (con predominancia de neu-trófilos) y de proteínas con una disminución de la glucosa.

Respecto a las secuelas, son frecuentes las neurológicas incluyendo la pérdida auditiva; y en los países desarrollados es una de las principales causas de pérdida auditiva profunda que conduce a la implantación coclear en niños. La pérdida de audición ocurre más comúnmente con S. preumoniae, con una incidencia estimada del 15-20 %. Aproximadamente, el 60% de la pérdida auditiva asociada es bilateral, aunque, a menudo, asimétrica. Si la pérdida auditiva está presente en el momento de la presentación con meningitis y, especialmente si es grave o profunda, la probabilidad de una mejoría es más baja que si la pérdida se produce después del ingreso ya con tratamiento y/o no es grave. La RM con contraste es un método diagnóstico útil para objetivar la afectación. La administración de dexametasona adyuvante con la antibioticoterapia podría disminuir el riesgo de pérdida auditiva asociada a meningitis bacteriana (está demostrado para H. influenzae, pero es controvertido en otros patógenos).

Meningoencefalitis tuberculosa

La meningoencefalitis tuberculosa es una afectación muy grave y mortal sin tratamiento adecuado, aunque la progresión puede ser rápida (sobre todo en lactantes y niños pequeños) o gradual. Es característica la afectación del tronco encefálico, por lo que es frecuente la disfunción de pares craneales (III, VI y VII). El exudado puede infiltrar los vasos y producir inflamación e infartos cerebrales, así como obstrucción del sistema ventricular asociando a hidrocefalia comunicante. También es frecuente el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética con afectaciones hidroelectrolíticas importantes. Debido a la importante relación entre el pronóstico y el inicio temprano del tratamiento, se recomienda iniciar tratamiento antituberculoso en cualquier niño con meningitis basilar e hidroce-falia, parálisis de los nervios craneales o accidente cerebro-vascular de causa no filiada. Para el diagnóstico es esencial el estudio del ICR, que generalmente muestra pleocitosis con predominio linfocitario, hipoglucorraquia (típicamente <40 mg/dL y raramente <20 mg/dL) e importante hiper-proteinorraquia, aunque la sensibilidad puede ser baja para cultivo y tinciones. Por eso se debe complementar con un estudio de PCR y de otros fluidos corporales (muestras respiratorias y gástricas). Es importante saber que la prueba de tuberculina puede ser normal hasta en el 50% de casos y el 20-50 % de los niños tienen una radiografía de tórax normal.

Otra manifestación de tuberculosis del SNC es el tubercu-loma, una masa similar a un tumor que resulta de la agregación de tubérculos caseosos que generalmente se manifiestan clínicamente como un tumor cerebral; en niños con frecuencia está localizado en la base del cerebro cerca del cerebelo.

Encefalitis y meningoencefalitis por otros microorganismos Protozoo: amebas

Acanthamoeba spp. La encefalitis granulomatosa por ame-bas, causada por Acanthamoeba spp. generalmente ocurre en enfermos crónicos o inmunodeprimidos, en cualquier época del año y sin relación con exposición al agua dulce como otras amebas. Los signos clínicos incluyen cambios de comportamiento, cefalea, febrícula, náuseas, vómitos, letargia, diplopía, hemiparesia, convulsiones, alteración de conciencia y coma. Puede existir parálisis de los pares craneales III y IV simulando leptomeningitis bacteriana, meningitis tuberculosa o viral o parálisis facial asimétrica.
En algunos pacientes los síntomas neurológicos se acompañan de neumonitis. La tomografía computarizada (TC)
craneal con frecuencia muestra lesión única o múltiples lesiones hipodensas que simulan una masa ocupante de espacio; son hematoma, absceso y tumor cerebral los principales diagnósticos diferenciales. En la RM se objetivan con frecuencia múltiples lesiones que realzan en anillo, y a menudo afectan a los ganglios basales, la corteza cerebral y subcortical, aunque puede afectar a la sustancia blanca, el cerebelo y la protuberancia.
Balamuthia mandrillaris: la Balamuthia puede afectar a niños y personas mayores sin inmunodepresión conocida, además de inmunodeprimidos, personas con diabetes y aquellas que toman corticoterapia crónica. El período de incubación es desconocido, y la infección puede durar de varias semanas a 2 años. En muchos casos, los pacientes desarrollan lesiones cutáneas o úlceras antes de la infección del SNC. Los síntomas pueden incluir inicialmente cefalea, meningismo, náuseas, vómitos, febrícula y letargia.

Posteriormente, se añaden trastornos visuales, parálisis del nervio facial, ataxia, convulsiones y hemiparesia, que pueden evolucionar a edema cerebral con herniación uncal y amigdalar y llegar a un estado de coma y muerte. La RM puede mostrar una o varias lesiones hipodensas que pueden aumentar de tamaño, simulando una lesión ocupante de espacio, con zonas hemorrágicas. Se puede objetivar también inflamación en sustancia blanca de hemisferios cerebrales, tronco del encéfalo, y cerebelo.

Respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las amebiasis por Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrilla-ris, el estudio del ICR con frecuencia muestra niveles normales de glucosa con pleocitosis linfocitaria y aumento de la concentración de proteínas. Son difíciles de aislar en el ICR, y es frecuente la necesidad del diagnóstico mediante biopsia, a veces en autopsia. Es difícil diferenciar B. mandrillaris de Acanthamoeba spp. en formalina fija y cortes de tejido fijados con parafina por microscopia óptica, pero pueden ser diferenciadas por técnicas de inmunohistoquímica o por microscopia electrónica. El pronóstico de ambas infecciones por amebas es malo, y es frecuente el diagnóstico por autopsia, aunque se han visto casos de respuesta a diversos antimicrobianos como pentamidina, fluconazol, 5-fluorocitosina y sulfadiazina.

Naegleria fowleri. La meningoencefalitis amebiana primaria se produce en niños y jóvenes sanos sin inmunodeficiencia con antecedente de exposición a agua dulce o piscinas sin cloro. La ameba entra por los conductos nasales y cruza la placa cribiforme, alcanza el espacio subaracnoideo y se disemina a los lóbulos olfativos. El período de incubación varía de 2 a 15 días. Los síntomas incluyen cefalea intensa, náuseas, vómitos, fiebre, meningismo y alteraciones de comportamiento. Otros síntomas pueden incluir alteraciones en el gusto u olfato, ataxia cerebelosa y aumento de la presión intracraneal, letargia, confusión, convulsio-nes, coma y muerte. Debido a la ausencia de características clínicas diferenciales, puede confundirse con meningitis bacteriana, que es diagnosticada en numerosos casos en la autopsia. La TC muestra con frecuencia obliteración de las cisternas alrededor del mesencéfalo y del espacio subaracnoideo. El estudio del ICR muestra pleocitosis con predominio polimorfonuclear, presión del ICR elevada, con concentración de glucosa normal o baja y elevación de la concentración de proteínas (desde 100 mg/100 mL hasta 1.000 mg/100 mL). En el estudio del LCR no se observan bacterias y, aunque pueden observarse las amebas, con frecuencia se confunden con los leucocitos, debido a que la tinción para detectarlas no es el grampositivo, sino la tinción de Giemsa o tricrómico. Actualmente, hay PCR multiplex que la incluyen y pueden identificarla de forma rápida. Como es una infección aguda y fulminante que puede acabar en muerte en un corto período de tiempo, solo unos pocos pacientes han sobrevivido. Uno de ellos fue tratado agresivamente con anfotericina B intratecal e intravenosa, y miconazol intratecal y rifampicina oral.

Helmintos: cisticercosis

La cisticercosis está causada por infección a consecuencia del parásito Taenia solium, también conocida como tenia del cerdo. Sobre todo afecta en América Central y del Sur, Asia meridional y sudoriental, y gran parte del África sub-sahariana. Es causa de dos infecciones diferentes en niños según la manera de infección del microorganismo. Cuando los niños adquieren la tenia por ingestión de carne de cerdo poco cocida que contiene los quistes larvarios, en los intesti-nos, el quiste se convierte en tenia y causa, principalmente, dolor abdominal y síndrome de malabsorción. No obstante, si los niños se infectan por ingestión de huevos excretados por portadores de la tenia, las larvas se liberan de los huevos y penetran a través de los intestinos, migran a través del torrente sanguíneo a los músculos (y otros órganos), donde forman quistes en el tejido y causan la cisticercosis (o neurocisticercosis en el caso de afectación del SNC). La mayoría de los quistes permanecen asintomáticos durante algunos años, pero se desarrollan los síntomas generalmente cuando los cisticercos comienzan a degenerar, asociados con una respuesta inflamatoria del huésped. En función de la ubicación de los cisticercos y la clínica que provocan, se puede clasificar la neurocisticercosis en diferentes tipos (Tabla 3), dado que el pronóstico y el manejo varían por la localización.

Para el diagnóstico la prueba más útil es la RM cerebral, dado que proporciona la mayor información sobre la ubicación del quiste, su viabilidad y la inflamación asociada. El parásito protoescólex a veces es visible dentro del quiste, lo que proporciona un signo patognomónico de cisticercosis.

La RM también detecta bien la aracnoiditis basilar, quistes intraventriculares y quistes en la médula espinal. La TC puede ser útil para identificar calcificaciones. Los hallazgos más comunes en niños son un quiste parenquimatoso solitario, con o sin realce de contraste, y calcificaciones del SNC. En regiones endémicas, la presentación en niños con una sola lesión redondeada, de menos de 2 cm de diámetro, con ausencia de síntomas o signos de otras enfermedades (p. ej., sin fiebre o ganglios linfáticos asociados), sin hallazgos focales y sin evidencia de aumento de presión intracraneal es muy específico de la neurocisticercosis. El diagnóstico diferencial de la imagen incluye absceso cerebral, granulomas (incluidos tuberculomas, infecciones fúngicas, histiocitosis de Langerhans y toxoplasmosis) y tumores. El diagnóstico se puede apoyar por serología, que es muy específica, pero con frecuencia negativa en niños con lesiones únicas o simplemente calcificaciones.

El tratamiento inicial de la cisticercosis debe centrarse en la terapia sintomática para las convulsiones y/o hidrocefalia. Las convulsiones generalmente se pueden controlar con antiepilépticos estándar, y si las lesiones se resuelven, los medicamentos antiepilépticos, a menudo, se pueden reducir y suspender.

Las convulsiones frecuentes y el desarrollo de lesiones calcificadas son factores de riesgo de convulsiones recurrentes e indicaciones para una terapia antiepiléptica prolongada o de por vida. La historia natural de las lesiones parenquimatosas es que se resuelven espontáneamente, con o sin medicamentos antiparasitarios, pero este proceso a menudo es largo (de meses a años). El tratamiento antiparasitario produce una resolución algo más rápida de los quistes solitarios (aún mayor si son múltiples) y disminuye la frecuencia de convulsiones recurrentes. La terapia más usada es albendazol 15 mg/kg/día por vía oral dividido dos veces durante 7 días; y son necesarias dosis más altas, períodos más prolongados o en combinación con praziquantel (50-100 mg/kg/día vía oral dividido en tres dosis durante 28 días) en lesiones múltiples o en caso de enfermedad subaracnoidea. Los corticoides probablemente también disminuyan la frecuencia de las convulsiones y en lesiones múltiples o enfermedad recurrente se asocian al tratamiento antiparasitario (prednisona 1-2 mg/kg/ día o dexametasona oral 0,15 mg/kg/día; se inicia antes de la primera dosis de tratamiento antiparasitario y se continúa durante, al menos, 2 semanas). La mayoría de los pacientes con las formas ventriculares, subaracnoidea y ocular, requieren intervenciones quirúrgicas (v. Tabla 3).

Tabla 3. Clasificación de la neurocisticercosis

Tipo de neurocisticercosis

Clínica

Tratamiento*

Parenquimatosa (más frecuente)

Las convulsiones son la presentación más frecuente [hasta el 30% de la causa de convulsiones en países endémicos). Suelen ser focales, pero, a menudo, generalizan defectos neurocognitivos. Puede acompañarse de focalidad por efecto de masa

Intraventricular

hasta el 20 %

Hidrocefalia obstructiva y signos agudos, subagudos o intermitentes de aumento de la presión intracraneal, generalmente sin signos de localización

Extracción por ventriculostomía o cistectomía, o si no es posible

DVP**

Subaracnoidea rara en niños

Aracnoiditis basilar que puede presentarse con signos de irritación meníngea, hidrocefalia comunicante, infarto cerebral o enfermedad espinal con radiculitis o mielitis transversa

Terapia agresiva con antiparasitarios y antiinflamatorios prolongados + quirúrgico [DVP)

Ocular

Disminución de la agudeza visual debido a cisticercos en la retina o vítreo, desprendimiento de retina o iridociclitis

Médico + quirúrgico

Hongos

Las infecciones por hongos del SNC principalmente se producen en pacientes inmunodeprimidos.

Criptococo: la enfermedad del SNC, principalmente meningitis, es la manifestación más comúnmente reconocida de la criptococosis. Es característicamente suba-guda o crónica, y los pacientes afectados pueden desarrollar masas intracerebrales, conocidas como criptococos, y aumento de la presión intracraneal. Es importante destacar que pueden estar ausentes los signos meníngeos y la fiebre hasta en el 60% y el 30 %, respectivamente, típicos de otras meningitis pediátricas. El estudio del ICR puede mostrar linfocitosis leve y proteínas elevadas, pero, a menudo, es normal. El test de aglutinación de látex, que detecta el antigeno criptocócico en suero y LCR, es la prueba de diagnóstico más útil, aunque no sirve para monitorización del tratamiento, puesto que puede perdurar positiva durante semanas. Niveles altos del antígeno superiores a 1:4 aun con la presencia de neumonía fúngica, sugieren una diseminación extrapulmonar, dado que la neumonía aislada no suele elevar el antígeno o lo eleva a niveles bajos. El criptococo también puede crecer fácilmente en medios de cultivo fúngicos y bacterianos estándar.
Aunque para las formas pulmonares se suele usar tratamiento con fluconazol prolongado para prevenir la diseminación de la enfermedad, para las formas más graves, incluida la meningitis y cualquier forma de enfermedad diseminada, están indicados regímenes de inducción con anfotericina B y flucitosina durante un mínimo de 2 semanas (hasta 6 semanas según condiciones o factores de riesgo) antes de la terapia de consolidación con fluconazol oral. Además, en pacientes con inmunodepresión crónica, se debe usar fluconazol de mantenimiento para prevenir la recurrencia. A pesar de la terapia antimicótica, la tasa de mortalidad por criptococosis sigue siendo alta, varía del 15% al 40 %, y se asocia a aumento de la presión intracraneal, por lo que esta debe ser tratada de forma agresiva, incluyendo derivación ventrículo-peritoneal (DVP)
en formas persistentes. Las secuelas postinfecciosas son comunes e incluyen hidrocefalia, disminución de la agudeza visual, sordera, parálisis de los nervios craneales, convulsiones y ataxia.
Cándida: en el SNC puede producir meningoencefalitis en neonatos y dar lugar a abscesos, lo que puede llevar a características sin alteraciones bioquímicas (glucosa, pro-teínas) o con recuento celular normal del LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina B.
Aspergillus: aunque la infección primaria reside en los pul-mones, el SNC es una de las principales localizaciones de la infección diseminada (mediante el torrente sanguíneo) o por extensión local desde una infección sinusal. La presentación de la aspergilosis cerebral es muy variable, pero puede incluir cambios en el estado mental, convulsiones, parálisis, oftalmoplejía y coma. A medida que las hifas invaden la vasculatura del SNC, se desarrollan infartos hemorrágicos que se convierten en abscesos. Se requiere una biopsia para el diagnóstico definitivo, pero debido a la inestabilidad de los pacientes a veces no la pueden tolerar. La RM cerebral muestra múltiples lesiones, bien delimitadas, sin efecto masa, con predilección en los ganglios basales, con realce en anillo y edema variable. Con frecuencia, el diagnóstico se realiza por la imagen en un paciente con aspergilosis conocida en otras localizaciones. El análisis de galactomanano en el ICR está en estudio y podría desarrollarse como método diagnóstico. En general, el pronóstico para la aspergilosis del SNC es extremadamente pobre, quizá debido al inicio tardío en la presentación.

En el tratamiento antifúngico se ha usado voriconazol en dosis altas e itraconazol, el posaconazol y las formulaciones liposomales de anfotericina B. En ocasiones, puede resultar útil la resección quirúrgica de las lesiones y es importante la reversión del estado de inmunodepresión.

Histoplasmosis: la enfermedad diseminada puede producirse ya sea durante la infección aguda inicial en niños con inmunodeficiencias primarias o secundarias que afectan la función de las células T, en lactantes o como una reactivación de un foco latente de infección dentro del sistema reticuloendotelial años más tarde de la infección primaria, en niños que con una inmunodeficiencia adquirida (p. ej., es una infección definitoria de sida en un paciente con infección por VIH). La fiebre es el hallazgo más común y puede persistir durante semanas o meses antes de que se diagnostique la infección. La mayoría de los pacientes tienen hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y enfermedad pulmonar intersticial. La infección extrapulmonar es una característica de la enfermedad diseminada y puede incluir lesiones óseas destructivas, enfermedad de Addi-son, meningitis, coriorretinitis multifocal y endocarditis.

Algunos pacientes desarrollan úlceras en las membranas mucosas y hallazgos en la piel, como nódulos, úlceras o pápulas similares a moluscos.

Blastomicosis: la afectación del SNC incluye absceso cerebral o meningitis, y se da en menos del 10% de los pacientes inmunocompetentes, pero en hasta el 40 % de las personas con sida. La mayoría de los pacientes con blastomicosis del SNC tienen infección clínicamente aparente en sitios que no son del SNC (como pulmón y piel). Los síntomas de la infección del SNC incluyen cefalea, alteración del estado mental, pérdida de memoria, convulsiones, alteración de nervios craneales y déficits neurológicos focales. Las complicaciones incluyen hidrocefalia, hernia cerebral, infarto, panhipopituitarismo, debilidad residual y déficits cognitivos. El estudio del ICR muestra leucocitosis con predominio de neutrófilos o linfocitos, proteínas elevadas y glucosa baja, aunque el crecimiento de Blastomyces en cultivo del ICR se observa en menos del 50% de los pacientes afectados.
Coccidiomicosis: diseminada (extrapulmonar) ocurre en el 0,5% de los pacientes. Su incidencia aumenta en lactan-tes; hombres; personas de ascendencia filipina, africana y latinoamericana, y personas de otros orígenes asiáticos. Los trastornos primarios o adquiridos de la inmunidad celular aumentan notablemente el riesgo de diseminación. Los síntomas generalmente se producen dentro de los 6 meses posteriores a la infección primaria. La fiebre prolongada, la toxicidad, las lesiones cutáneas, los abscesos subcutáneos y/o óseos fríos y las lesiones laríngeas pueden ser los primeros síntomas. Las lesiones cutáneas específicas tienen predilección por el área nasolabial y aparecen inicialmente como pápulas, que evolucionan para formar pústulas, placas, abscesos y placas verrugosas. La biopsia de estas lesiones muestra esférulas. La meningitis basilar es la manifestación más común y puede estar acompañada de ventriculitis, ependimitis, vasculitis cerebral, absceso y siringomielia. Cefalea, vómitos, meningismo y disfunción de nervios craneales a menudo están presentes. Si no se trata de forma precoz, es mortal. Algunos expertos usan anfotericina B intratecal, intraventricular o administrada intracisternalmente, además de un azol, porque creen que la respuesta clínica puede ser más rápida. Los pacientes que responden al azol deben continuar el tratamiento indefi-nidamente. La hidrocefalia es común y no es necesariamente un marcador de fracaso del tratamiento. En caso de fracaso del tratamiento con azoles, está indicada la terapia intratecal con anfotericina B desoxicolato, con o sin el tratamiento con azol. La vasculitis cerebral puede ocurrir y puede predisponer a isquemia cerebral, infarto y hemorragia. La eficacia de los esteroides en dosis altas está en discusión. Se ha encontrado que la terapia de rescate con voriconazol es efectiva.
Mucormicosis: no hay signos ni síntomas únicos de mucor-micosis. Puede presentarse como cualquiera de varios síndromes clínicos, incluyendo enfermedad sinusal/rinocere-bral, pulmonar, gastrointestinal, diseminada o cutánea o subcutánea. La infección sinusal y rinocerebral ha sido históricamente la forma más común de mucormicosis y se da principalmente en personas con diabetes mellitus o inmunodeprimidas. La infección generalmente se origina en los senos paranasales. Los síntomas iniciales son consistentes con la sinusitis e incluyen cefalea, dolor retroorbital, fiebre y secreción nasal. La infección puede evolucionar rápidamente o ser lentamente progresiva. La afectación orbitaria que se manifiesta como edema periorbital, proptosis, pto-sis y oftalmoplejía puede producirse en un momento temprano de la enfermedad. La secreción nasal es, a menudo, oscura y con sangre; los tejidos involucrados se vuelven rojos, luego violáceos y luego negros a medida que se produce trombosis de los vasos y necrosis tisular. La extensión más allá de la cavidad nasal hacia la boca es común.
La afectación ósea directa es común como resultado de los efectos contiguos de presión o debido a la invasión directa y el infarto. La sinusitis paranasal destructiva con extensión intracraneal se puede demostrar mediante TC o RM.
Se han comunicado casos complicados por trombosis del seno cavernoso y trombosis de la arteria carótida interna.
Los abscesos cerebrales pueden ocurrir en pacientes con infección rinocerebral que se extiende directamente desde la cavidad nasal y los senos paranasales, generalmente a los lóbulos frontal o frontotemporal. En pacientes con enfermedad hematógena diseminada, los abscesos pueden afectar al lóbulo occipital o el tronco encefálico.

ENCEFALITIS VIRAL CRÓNICA

Panencefalitis esclerosante subaguda

La panencefalitis esclerosante subaguda (PES) es una complicación crónica rara pero muy grave del sarampión que se inicia de forma tardía (7-13 años después de la infección primaria), y produce un proceso neurodegenerativo irreversible.

El sexo masculino y padecer el sarampión a una edad temprana (menos de 2-4 años) es factor de riesgo para el desarrollo de PES; la última condición sugiere que la inmadurez inmune está involucrada en la patogénesis. Aunque puede haber cursos agudos o subagudos, en la mayoría de casos la clínica con frecuencia se inicia de forma insidiosa con cambios sutiles en el comportamiento o el rendimiento escolar (etapa I), para posteriormente evolucionar a desarrollo de mioclono generalizado (etapa II). En la tercera etapa, los movimientos involuntarios desaparecen y son reemplazados por coreoatetosis, bradiquinesia, distonía y rigidez. Finalmente, el nivel de conciencia se deteriora y da lugar a demencia, estupor y luego coma; en la etapa IV se pierde el control de las funciones autónomas (respiración, presión arterial), lo que conduce a la muerte en la mayoría de casos (1-3 años desde el debut clínico). El diagnóstico se establece con un curso clínico compatible y al menos uno de los siguientes criterios:

Anticuerpos contra el sarampión en ICR.
Hallazgos electroencefalográficos característicos, los cuales aparecen en la fase II y se caracterizan por complejos periódicos largos.
Hallazgos histológicos típicos en y/o aislamiento de virus o antígeno viral en tejido cerebral obtenido mediante biopsia o examen post mortem.

En cuanto al tratamiento la mayoría es de soporte; se ha comunicado importante respuesta de las mioconías a la carbamazepina y algunos ensayos clínicos sugieren el efecto positivo de la isoprinosina con o sin interferón. Dado el mal pronóstico de la enfermedad, es esencial la prevención de la PES mediante la prevención de la infección primaria por sarampión con la vacunación.

virus de la inmunodeficiencia humana

La incidencia de afectación del SNC en niños con infección perinatal era muy elevada (hasta el 90 %), pero ha disminuido drásticamente en países desarrollados (0,08%) gracias a la terapia antirretroviral (cART). Sin embargo, sigue siendo un problema en países con recursos limitados. Las manifestaciones pueden variar desde un retraso sutil del desarrollo hasta una encefalopatía progresiva con pérdida de hitos del desarrollo, deterioro cognitivo y microcefalia adquirida. La encefalopatía puede ser la manifestación inicial de la enfermedad o puede presentarse mucho más tarde cuando se produce una supresión inmune grave. También puede haber manifestaciones neurológicas agudas secundarias a otras complicaciones como un accidente cerebrovascular, linfoma cerebral o infecciones oportunistas (como toxoplasmosis, citomegalovirus [CMV], virus John Cunningham [VIC] [leucoencefalopatía multifocal progresiva], Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis).

INFECCIONES CONGÉNITAS CON AFECTACIÓN

NEUROLÓGICA

El acrónimo TORCH se usa como recordatorio de las principales infecciones neonatales no bacterianas: toxoplasmosis, otras (como la sífilis, VIH, VVZ, parvovirus B19), rubéola, citomegalovirus y VHS. Todas las infecciones TORCH ocurren durante el embarazo por inoculación transplacentaria, excepto el VHS (v. epígrafe «Virus del herpes simple»), que generalmente se contrae por el paso del feto a través del canal del parto infectado. Aunque la mayoría de los recién nacidos con síndromes TORCH tienen manifestaciones clínicas de la enfermedad durante el 1e mes de vida, los síntomas pueden detectarse y/o aparecer posteriormente. Las más relevantes son el citomegalovirus, la toxoplasmosis y el virus de Zika.

Rubeola congénita

La incidencia de la rubeola congénita ha disminuido de forma muy importante gracias a la vacunación, pero sigue siendo un problema en poblaciones no vacunadas. La clínica característica consiste en bajo peso al nacer, ictericia, hepatoespleno-megalia, erupción petequial, cardiopatía congénita, cataratas, pérdida auditiva neurosensorial, microcefalia, lesiones óseas y trombocitopenia. La neuroimagen se caracteriza por calcificaciones periventriculares, quistes subependimarios o leucomalacia periventricular (PVI). No existe un tratamiento eficaz, por lo que es esencial su prevención mediante la vacunación.

Citomegalovirus congénito

La infección por citomegalovirus congénito (CCMV) es la primera causa de infección congénita, con una prevalencia del 0,7% en países desarrollados. El CMV es un virus ADN de doble cadena de la familia Herpesviridae, subfamilia B-herpes-viridae, que infecta a la mayoría de la población a lo largo de la vida. La transmisión transplacentaria se asocia con mayor probabilidad de secuelas en el feto al inicio de la gestación, pero es más frecuente al final de esta. En caso de primoin-fección durante la gestación, la tasa de transmisión es del 30-40 %, mientras que en caso de reactivación/reinfección la tasa desciende al 1 %. La infección por cCMV clásicamente considerada «sintomática» afecta al 10% de los pacientes con cCMV. Los hallazgos clínicos pueden incluir hepatoespleno-megalia, erupciones petequiales, ictericia, retraso del crecimiento intrauterino y, en algunos casos, microcefalia. Menos del 10% de lactantes sintomáticos presentarán coriorretinitis.

En el aspecto analítico y de pruebas complementarias destacan hiperbilirrubinemia directa, elevación de las transaminasas hepáticas, trombocitopenia, anemia y hallazgos anormales en la ecografía craneal. En el estudio del ICR se puede observar células de predominio mononuclear y aumento de proteínas en algunos pacientes. En el 5% de cCMV se puede producir una enfermedad multiorgánica grave. De los pacientes con (CMV sintomático, dos tercios presentarán secuelas neurológicas a largo plazo, incluyendo alteraciones del desarrollo psicomotor y microcefalia, aunque la más frecuente es la hipoacusia neurosensorial (HANS). Son frecuentes las alteraciones en RM cerebral de predominio en sustancia blanca, y son característicos, como en otras infecciones congénitas, los quistes temporales y las calcificaciones. Se ha demostrado el beneficio del tratamiento con valganciclovir oral durante 6 meses en niños con cCMV sintomático; se puede administrar ganciclovir intravenoso durante las primeras semanas. La literatura científica referente a biomarcadores pronósticos de desarrollo de secuelas es escasa. El mejor predictor descrito de alteración del neurodesarrollo en pacientes con cCMV sintomático es la presencia de alteraciones en la TC durante el 1ª mes de vida. Otros predictores son la microcefalia y la elevación de niveles de B-microglobulina en el ICR.

En el 5,6 % de pacientes con cCMV clásicamente considerado «asintomático» al nacimiento se detecta la presencia de HANS gracias al cribado universal de hipoacusia mediante potenciales auditivos y, según algunas series, hasta el 59 % podría presentar alteraciones en la RM cerebral (predomi-nantemente alteraciones de sustancia blanca). Estos pacien-tes, e incluso pacientes sin HANS al nacer, pueden presentar empeoramiento de la hipoacusia hasta los 6 años de vida.

Se considera que hasta el 13% de los niños clásicamente considerados «asintomáticos» desarrollarán HANS. Por este motivo, es importante que los pacientes con cCMV sigan controles neurológicos y auditivos de forma periódica durante los primeros años con especial atención al desarrollo del lenguaje. Datos recientes sugieren que el cCMV asintomático al nacer también podría asociarse con el trastorno del espectro autista, aunque esta asociación es motivo de controversia. El tratamiento en pacientes con HANS detectado por cribado o en pacientes con cCMV con alteraciones en la RM sin otros síntomas es discutido, dado que estos pacientes considerados previamente «asintomáticos» no fueron incluidos en los estudios que evaluaron la eficacia de los antivirales en pacientes con cCMV. Tampoco está clara la evidencia de un tratamiento en ningún caso cuando los síntomas se detectan después de los 6-12 meses de vida.

Toxoplasmosis congénita

La infección por el parásito Tosoplasma gondiì congénita también es más frecuente ante una primoinfección materna durante el embarazo, que generalmente es asintomática o produce síntomas inespecíficos. Parece ser que la presencia de HLA-DQ3 es un factor de riesgo para gravedad en la toxoplasmosis; este alelo es más frecuente en niños con toxoplasmosis congénita que desarrollan hidrocefalia. Aunque la tríada clínica característica la conforman la coriorre-tinitis, la hidrocefalia y las calcificaciones cerebrales, existe una amplia variedad de manifestaciones clínicas de infección congénita por toxoplasma que van desde hidrops fetal y muerte perinatal hasta pequeño para la edad gestacional, prematuridad, ictericia persistente o trombocitopenia leve.

También puede haber pérdida auditiva neurosensorial. Más del 50% de recién nacidos con esta infección congénita son asintomáticos en el período perinatal, pero es muy frecuente la afectación ocular posterior sin un tratamiento precoz. La espiramicina, la pirimetamina y la sulfadiazina con ácido folínico son usados para tratar a la madre infectada y a su bebé durante el 1° año de vida independientemente de las manifestaciones clínicas.

Infección congénita por Zika

El virus de Zika (ZIKV) es un flavivirus ARN monocatenario transmitido por mosquitos a los humanos, principalmente por mosquitos Aedes degypti, pero también por Aedes albopictus. En 2016 hubo un brote en muchos países y territorios de América, sobre todo en Brasil. Se estima que el 80% de las personas infectadas con el virus de Zika son asintomáticas.

La enfermedad sintomática suele ser leve (fiebre, erupción maculopapular, artralgia y/o conjuntivitis) y dura de varios días a 1 semana. Los virus del dengue y el chikungunya se transmiten por el mismo mosquito y tienen características clínicas similares, por lo que son el principal diagnóstico diferencial.

No obstante, la relevancia del ZIKV se encuentra en la infección congénita por este virus. Parece que, como en otrasinfecciones congénitas, cuanto más precoz es la transmisión, más grave es la afectación. La transmisión maternofetal por el ZIKV causa microcefalia grave (<3SD), desproporción facial con suturas craneales superpuestas, prominencia del hueso occipital, piel redundante de la calota craneal, alteraciones cerebrales incluyendo calcificaciones subcorticales, alteración en patrón giral y adelgazamiento del córtex entre otras, hipertonía/espasticidad, hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, artrogriposis, anomalías oculares y pérdida auditiva neurosensorial.

Debido a que no existe una vacuna ni tratamiento eficaces son esenciales las medidas de prevención, como evitar el viaje en embarazadas en zonas endémicas o, si no es posible, tomar medidas estrictas para evitar las picaduras de mosquitos, incluido el uso de ropa que cubra todo el cuerpo y el uso de repelentes de insectos seguros para las mujeres embarazadas.

CONCLUSIONES
Las infecciones del sistema nervioso son una causa importante de morbimortalidad, sobre todo en la edad pediátrica.
En la mayoría de los casos resulta esencial iniciar un tratamiento de forma precoz, por lo que debe haber un alto índice de sospecha e iniciar pautas empíricas o dirigidas a las causas tratables.

ATAXIA Y SÍNDROME CEREBELOSO

OBJETIVOS

Reconocer e identificar las manifestaciones clínicas que puede presentar el niño con ataxia cerebelosa.
Conocer los circuitos cerebrales implicados en la ataxia.
Detallar la aproximación diagnóstica en un paciente con ataxia.
Describir las causas más frecuentes de las ataxias agudas, agudas recurrentes, subagudas progresivas, crónicas
progresivas y estaticas.
Cuantificar los síntomas atáxicos y no atáxicos mediante escalas.
Exponer las exploraciones complementarias disponibles para la orientación de un paciente con ataxia.

INTRODUCCIÓN

La ataxia es un trastorno neurológico caracterizado por la alteración de la coordinación motora que ocasiona torpeza, alteración del equilibrio e incapacidad para ejecutar movimientos finos o llevar a cabo una secuencia de movimiento. Los niños con ataxia se presentan clásicamente con una incapacidad o dificultad para la deambulación y se observa «aumento de base de sustentación» durante la marcha junto con «inestabilidad truncal» durante la sedestación. Por otra parte, en niños pequeños puede manifestarse simplemente como la incapacidad o negativa a deambular.

La inestabilidad repetidamente se asocia con otros signos como:

Alteración del lenguaje (fluctuaciones en la claridad, el tono, el ritmo y el volumen).
Hipotonía.
Dificultad para alternar movimientos rápidos.
Temblor intencional.
Anomalías oculomotoras [nistagmo, alteración de los movimientos sacádicos oculares).

Los cuadros atáxicos del recién nacido pueden ser difíciles de identificar. Se manifiestan con ausencia de movimientos voluntarios e hipotonía (a diferencia del síndrome rígido-aci-nético en el que se observa rigidez) y anomalías oculomotoras.

Particularmente, en las etiologías de ataxia aguda también puede asociarse una disminución del estado de conciencia.

Desde el punto de vista del examen físico, los signos típicos y las maniobras específicas pueden ser de gran ayuda para revelar la ataxia infantil. La valoración debe incluir la exploración de la sedestación, en la que el niño afectado manifiesta una pérdida de control del tronco, con titubeo/ oscilaciones e incluso caída cefálica, y durante la marcha, en la que el niño exhibe una marcha en tándem, con aumento de la base de sustentación o con una desviación hacia el lado afectado.

También puede solicitarse al niño que se ponga de pie con estos ampliamente separados y luego juntos; en estos casos se observa pérdida del equilibrio y caída. La semiología de la ataxia es similar a la de la edad adulta usualmente después de los 3 años de edad. Es muy importante, además, explorar la coordinación con las maniobras típicas de dedo-dedo, dedo-nariz o talón-rodilla, y también los movimientos rápidos de la mano. Dos maniobras simples pero útiles para revelar la ataxia en niños son el signo de Romberg, expresado por la tendencia a caerse mientras se encuentra de pie con los ojos cerrados y la prueba de sostener un vaso lleno de agua con una mano firme, intentando no derramar nada de agua.

En la evaluación de los pacientes con ataxia, se deben valorar, además, otros trastornos neurológicos y, especialmente, otros trastornos del movimiento: temblor, mioclonía, distonía, etcétera.

FISIOPATOLOGÍA

La ataxia se produce por disfunción cerebelosa o por fallo de los aferentes propioceptivos o vestibulares que llegan al cere-belo. El córtex cerebeloso recibe aferentes de varios sistemas sensoriales, así como del córtex cerebral, a través de dos tipos principales de fibras:

Fibras musgosas: reciben aferentes de los núcleos pontinos (que a su vez reciben aferentes del córtex motor contralateral) y de los núcleos vestibulares, además de los tractos espinocerebelosos ventral y dorsal (sensorial). Las fibras musgosas realizan sinapsis en las células granulosas del cerebelo (inhibiéndolas). Las células granulosas, a su vez, realizan sinapsis con las células de Purkinje y estas con el tálamo contralateral. Los núcleos talámicos ventrolateral y ventroanterior conectan con el córtex cerebral, ejerciendo, así, control sobre el movimiento.

• Fibras de escaladas: reciben aferentes de la oliva inferior y son excitatorias de las células de Purkinje.

La disfunción cerebelosa es el reflejo de la afectación de ciertos dominios cerebelosos específicos que incluyen:

El vermis y el lóbulo anterior: la afectación de estas áreas se manifiesta con marcha atáxica, alteración postural y del
balanceo y titubeo.
Los hemisferios cerebelosos producen alteración del movimiento, temblor intencional o de acción, disdiadococine-sia, dismetría y disartria.
El vermis y el fléculo exhiben disfunción oculomotora, alteración de los movimientos oculares sacádicos, trastornos de seguimiento suave, inestabilidad de fijación y trastornos de la alineación ocular.

El cerebelo también tiene un papel en el funcionamiento cognitivo y límbico. A través de las vías cerebro-cerebelosas, el cerebelo puede afectar al lenguaje, la memoria de trabajo y la organización visoespacial.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Existen numerosas etiologías posibles de ataxia. Desde el punto de vista de la orientación diagnóstica, es muy útil clasificarlas según:

Tipo de aparición (aguda, subaguda o crónica).
Estabilidad o curso clínico (estática frente a progresiva).
Síntomas neurológicos o sistémicos asociados.

El vértigo, el temblor intencional, el nistagmo, la disartria o habla escandida, la hipotonía, la presencia o ausencia de reflejos osteotendinosos y la focalidad neurológica pueden proporcionar información valiosa de localización. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de las ataxias en los niños son pancerebelosas y carecen de signos localizadores.

Asimismo, es primordial diferenciar la ataxia sensorial de la cerebelosa.

El término ataxia sensorial se refiere a la disfunción de la actividad sensorial propioceptiva correlacionada con los nervios periféricos o las columnas posteriores de la médula espinal.

Como regla general, la ataxia sensorial presenta empeoramiento de la ataxia, por ejemplo, con ojos cerrados y, por otra parte, presenta una afectación más precoz de los reflejos osteotendinosos, que pueden estar disminuidos o ausentes.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que ambos tipos de ataxia pueden coexistir, por ejemplo, en los pacientes con ataxia de Friedreich.

Otros posibles imitadores de la ataxia cerebelosa son la disfunción vestibular (a menudo, asociada a discapacidad auditiva, vértigo y nistagmo evocado por la mirada), las miopatías, los trastornos del tejido conectivo, la hipotonía y el temblor distónico.

Ataxia de inicio agudo

Se incluyen todas las ataxias con un inicio rápido de menos de 24 horas. En niños más pequeños, puede presentarse como un rechazo a caminar; en niños mayores puede observarse cambios en el habla o pérdida de control fino. En ambos casos hay, por lo general, progresión del cuadro con trastorno de la marcha. En la mayoría de ocasiones, el curso es relativamente benigno y autolimitado.

Intoxicación

La intoxicación se produce por la ingesta accidental o intencional de fármacos o medicamentos. Dentro de los fármacos ingeridos más frecuentemente se encuentran las benzodiacepinas, los antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina), antitusivos (dextrometorfano), ciclosporina, tacrolimus y entre otros tóxicos, el alcohol y el cannabis. Los tóxicos (mercurio, talio, plomo, tolueno, solventes orgánicos, pesticidas organofosforados) pueden causar ataxia aguda, aunque lo más frecuente en estos casos es la presentación subaguda más que aguda. En todos estos casos es esencial el estudio de tóxicos en orina y obtener una buena historia clínica por parte de los padres o cuidadores.

Vascular

Los episodios vasculares (infartos/hemorragias) en el cerebelo son poco frecuentes. Cuando se presentan asocian ataxia combinada con cefalea, vómitos y otros déficits del tronco encefálico. La alteración del estado de conciencia o de la conducta habitual es frecuente. Si la ataxia es asimétrica o se observan signos de afectación del tronco encefálico (alteración oculo-motora, de la deglución, etc.), la resonancia magnética (RM) cerebral será obligatoria. La hemorragia de la fosa posterior en menores de 3 años de edad debe alertar de maltrato infantil (traumatismo no accidental). En los casos de isquemia es primordial descartar la disección de vasos vertebrales. Las trombosis de senos venosos cerebrales deben considerarse también en pacientes con ataxia aguda. En este caso, es importante investigar trastornos de la coagulación asociados.

Infeccioso/inflamatorio

Hay tres causas relativamente comunes de ataxia en niños:

Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM): los pacientes afectados suelen presentar disminución o trastornos del estado de conciencia y déficits neurológicos múltiples. Más del 50% de los casos presentan ataxia, pero solo ocasionalmente de forma aislada. En la RM cerebral se observan lesiones irregulares, asimétricas, tanto supra como infratentorial. El tratamiento temprano con esteroides puede acelerar la recuperación, aunque incluso con este trata-miento, los síntomas cognitivos o motores residuales son comunes.
Ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa: se observa ataxia y, en menor proporción nistagmo, parálisis de pares craneales y cefalea. Se relacionan con infección por virus de Epstein-Barr (VEB), Mycoplasma, varicela, enfermedad de Lyme, Coxsakie virus, rotavirus, etc. La fiebre y la afectación sistémica acompañantes suelen ser raras. El período de latencia entre la infección y la ataxia puede ser desde pocos días hasta 3 semanas, con una latencia media de 9-11 días (en las infecciones por VEB de hasta 17 o 18 días; en la varicela habitualmente en los días 2-6 tras el inicio de las lesiones vesiculares). El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) suele ser normal en la mayoría de pacientes. La RM cerebral, por lo general, suele ser nor-mal. El pronóstico es excelente con recuperación completa a los 3 meses.
Cerebelitis: es un cuadro potencialmente mortal con pronóstico variable. Solo la mitad de los niños afectados presenta ataxia. Son más frecuentes la cefalea, los vómitos y otros signos no localizadores de la enfermedad. La RM cerebral evidencia signos inflamatorios pancerebelosas, aunque, en ocasiones, estos signos pueden aparecer de forma unilateral o localizarse en el vermis cerebeloso.

El edema cerebeloso puede desarrollarse rápidamente y causar hidrocefalia obstructiva y muerte. En estos casos, puede requerirse una craniectomía occipital descompresiva de urgencias.

En caso de sospecha de estas etiologías, la RM cerebral ayuda con la orientación diagnóstica.

Otras causas menos frecuentes de ataxia aguda son:

Meningitis, laberintitis y romboencefalitis.
Síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher y encefalitis de Bickerstaff.
De forma controversial se asocia a la enfermedad celíaca
con ataxia.
También se ha descrito por mecanismo inmunomediado ataxia en pacientes con linfoma de Hodgkin, trastornos tiroideos (encefalopatía de Hashimoto) y diabetes mellitus insulinodependiente.

Ataxias de inicio agudo y recurrente

Este tipo de ataxias son de presentación aguda, episódica con resolución completa entre los episodios y de aparición recurrente.

Ataxias episódicas

Se han descrito 4 genes asociados con la ataxia episódica

(Tabla 13-1): EAI (KCNA1, OMIM* 176260), EA2 (CACNAIA, OMIM*601011), EA5 (CACIB4, OMIM*601949) y EAG (SICIA3, OMIM*600111), aunque se conocen otras familias con ataxias episódicas, pendientes de identificación genética. Las causadas por EAI y EA2 son los más frecuentes en la práctica clínica habitual. La duración de los episodios puede ayudar a distinguirlas: EA1 (segundos a minutos) frente a EA2 (horas o días). La edad de inicio también puede ayudar a orientar la etiología:

Infancia o adolescencia temprana (EAI, EA2, EA6).
Adolescencia tardía o adultos (EA3, EA4 y EA5).

Todos los casos pueden responder al tratamiento con acetazolamida.