Nosologia y sistemas de diagnóstico

NEUROPSICOLOGÍA
GERIÁTRICA

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NOSOLOGÍA Y SISTEMAS DE DIAGNÓSTICO

IDEAS CLAVE

En el momento actual no se dispone de una nosología y una nosotaxia comprensivas de la psicopatología ge-riátrica, debido fundamentalmente a la falta de diferenciación entre lo normal y lo psicopatológico en población anciana y a la falta de estudios clínicos y epidemiológicos, entre otros factores.
El uso obligado por los condicionamientos clínicos de las clasificaciones imperantes a nivel internacional la CIE-10 y el DSM-5- no supone que se reconozcan esos sistemas como adecuados o validados para la
población anciana.
El reto más importante en este campo consiste en proseguir con el trabajo minucioso, desde la clínica hasta la epidemiología poblacional, y así poder caracterizar un enfoque obietivo de los diversos trastornos mentales que afecten al adulto mayor y al anciano, teniendo en cuenta las nuevas formas de psicopatología que propicia la evolución social que estamos viviendo.

INTRODUCCIÓN

Abordar el tema de la nosología aplicada a los trastornos mentales del adulto mayor (54-65 años) y del anciano (> 65 años) plantea un trabajo de revisión, análisis y crítica sobre los elementos y fundamentos que la constituyen. Posiblemente, el principio sería establecer si utilizamos una metodología completamente descriptiva y taxonómica o, por el contrario, si partimos de criterios de comprensión e interpretación psicopatológicos propios de este grupo poblacional.

Los intentos de una nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica, en su mayoría, presentan una serie de dificultades que crean confusión e inducen diagnósticos posiblemente alejados del cuadro psicopatológico. Esto obedece a una serie de circunstancias como son las siguientes: 1) la aplicación de dichas nosologías ha seguido la línea de la descripción, casi numeración, de una serie de síntomas y signos relacionados con alteraciones mentales, sin crítica de los mismos; 2) no hay suficientes estudios que respalden dicha nosología en adultos mayores y ancianos; 3) la práctica se ha limitado al uso y la extrapolación de criterios para poblaciones más jóvenes, desconociendo la psicopatología propia de grupos poblacionales de mayor edad; 4) la falta de precisión de los niveles de cambios en el funcionamiento mental (no necesariamente psicopatológicos) propios de un proceso de envejecimiento, los cuales son confundidos con trastornos mentales; 5) la ausencia de una definición clara de lo que entendemos por trastorno mental aplicado a grupos poblacionales mayores y su relación con enfermedades orgánicas que afectan el estado psicoemocional; 6) el desconocimiento o la no inclusión de factores socioculturales que intervienen en los procesos de envejecimiento y en el desarrollo de manifestaciones psicopatológicas, y 7) los intentos de una clasificación comprensiva e interpretativa están en desarrollo, con discusiones y dificultades por los marcos teóricos de los enfoques psicopatológicos, de epidemiología clínica y de las metodologías que se deben utilizar.

Estos siete factores ocasionan que en este momento no tengamos elaborada una nosología comprensiva de la psicopatología geriátrica, y tampoco podemos caer en la validación y uso de las dos clasificaciones imperantes a nivel internacional: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la American Psychiatric Association (APA). El reto es seguir con el trabajo minucioso, desde la clínica hasta la epidemiología poblacional, y así poder caracterizar un enfoque de los diversos trastornos mentales que afectan al adulto mayor y al anciano.

Punto de partida

En este apartado podríamos proponer dos puntos de partida, sabedores de que este aspecto es básico para el desarrollo de conceptos nosológicos. El primero está relacionado con la observación clínica de las manifestaciones psicopatológicas que configuran un posible trastorno o enfermedad mental, y las circunstancias que lo rodean. Es fundamental la crítica juiciosa de cada una de estas manifestaciones, basada en definiciones conceptuales claras de cada una de ellas y no en un cúmulo de expresiones. Un ejemplo es la confusión de términos como tristeza, depresión y melancolía; mientras que la tristeza puede ser una alteración del ánimo circunstancial y de poca duración, sin mayores perturbaciones en la funcionalidad de la persona, la depresión y la melancolía constituyen trastornos o enfermedades precisos del ánimo en los cuales se compromete la existencia y la funcionalidad de la persona consigo misma y con su entorno.

Lo anterior nos lleva a una preocupación fundamental desde la epidemiología y en la constitución de un marco científico para la clasificación: la validez del dato. Es evidente que, para validar un dato clínico como tal, debemos esclarecer el concepto mismo del síntoma o signo psicopatológico aplicados al adulto mayor y al anciano, y la crítica que el observador hace de ellos.

La calidad del dato puede verse afectada por las diversas consideraciones fisiopatológicas, semiológicas, neurobiológicas, epidemiológicas y culturales desde las cuales se aborde el estudio.

Las clasificaciones internacionales más usadas, ya mencionadas, dejan serias dudas sobre la validez de los datos que utilizan en sus criterios, a pesar de su pretensión de ser de aplicación universal. Ilustremos con un ejemplo el problema de la validez del dato:

En el DSM-5, al referirse a los problemas de interés/activación sexual en la mujer (303.72), se lleva a cabo la enumeración de una serie de circunstancias, como la ausencia o reducción del interés por el acto sexual o por la fantasía erótica, entre otros.

Un lector desprevenido y poco crítico puede dar como ciertos estos dos criterios, haciendo caso omiso de la causalidad de estos hechos, que pueden no depender de la persona, especialmente en la mujer anciana, en quien se dan circunstancias de pareja (o ausencia de ella) o sociales que le reprimen cualquier manifestación sexual o no le despiertan interés sexual, lo cual es diferente a la ausencia por motivos psicopatológicos. En el mundo ageista en el que vivimos, es frecuente la represión de lo sexual en el anciano y, por lo tanto, la reducción de su interés puede estar motivada más por factores como la vergüenza, el señalamiento y la burla que por un trastorno propio de su sexualidad.

Para que un dato pueda ser utilizado en un manual de clasificación en psiquiatría geriátrica, este debe recurrir a elementos teóricos conceptuales propios y no extrapolados, que parten de la observación clínica y cultural de los hechos que consideremos como objeto de estudio psicopatológico en el anciano, diferentes a las alteraciones psicoemocionales que acompañan al proceso de envejecimiento y que no alteran la funcionalidad. Reunir una serie de síntomas en una clasificación sin realizar una crítica que la valide puede inducir un diagnóstico incorrecto, alejado de la realidad y de las circunstancias de las manifestaciones psi-quicas y emocionales del anciano.

El segundo punto de partida para el intento de establecer una nosología psiquiátrica geriátrica es el enfoque psicopatológico.

¿Cuál es la mirada dentro de la amplia gama que el panorama actual nos presenta? Es obligatorio responder a esta pregunta de forma coherente, sin apasionamientos, con una sustentación clínica-epidemiológica, e incluso filosófica (desde la existencia), y así no sucumbir en terrenos que nos impidan visualizar el trastorno mental o hacer la diferenciación de él.

Sabemos que en el proceso de envejecimiento se conjugan factores biológicos, psicoemocionales, sociales y culturales. Igualmente, debemos entender que la psiquiatría geriátrica se alimenta de dichos factores para su corpus de estudio, y, por lo tanto, omitir uno de ellos implicaría una visión parcializada, dejando dudas sobre el propósito y la utilidad, como ocurre con el DSM-5 de la APA.

Conjugar el modelo de las ciencias naturales empíricas y el modelo de las ciencias sociales humanísticas en el estudio de la psicopatología del adulto mayor y el anciano es imperativo en cualquier intento de establecer una nosología psiquiátrica geriátrica. Cualquier trastorno mental geriátrico debe enfocarse desde la multicausalidad y la posible pluripatología que afecta a la persona. Las diversas condiciones médicas orgánicas que afectan al cerebro pueden determinar manifestaciones mentales patológicas que alteran el funcionamiento del anciano. Y, al contrario, hay fenómenos mentales que, sin noxas orgánicas, ameritan una visión desde la perspectiva psicopatológica. Ligados a estas dos circunstancias, los fenómenos sociales y culturales deben ser contemplados.

De lo anterior podemos deducir que la heterogeneidad y la hibridación sintomática mental se erigen como bases para la formulación de cualquier propuesta nosológica en psiquiatría geriátrica. Ello implicará trabajar en una nueva semántica psiquiátrica que conduzca a un nivel más alto de comprensión del padecimiento de un sujeto que envejece o envejecido.

Nosología basada en la evidencia o en la experiencia

Formalizar una nosología psiquiátrica geriátrica nos lleva a discurrir también en dos enfoques que se han ido alternando a través de la historia: cuando se considera que el fenómeno mental se origina de la patología cerebral o, por el contrario, que esta no es su requisito forzoso. Como se ha comentado anteriormente, muchos de los síntomas y signos mentales han pasado sin crítica por los actuales manuales clasificatorios, ya que su fundamento está lejos de la comprensión y la interpretación: simplemente dicen o describen. Cuando administramos dichos criterios para tratar de entender la psicopatología del anciano, posiblemente estemos realizando un acto contrario de lo que pretendemos y alejándonos del objeto de estudio.

La nosología basada en la evidencia es muy pobre cuando se aplica al fenómeno mental geriátrico, ya que su sustento epidemiológico clínico y cultural no se ha desarrollado lo suficiente como para pretender crear un corpus. Los diversos estudios epidemiológicos existentes se refieren a poblaciones específicas (consulta externa, hospitalizados, internos en hogares de ancia-nos), generalmente de prevalencia -no de incidencia, y con factores culturales heterogéneos que no se pueden universali-zar. Sabemos aue la medicina basada en la evidencia aplicada a la nosología parte de un modelo teórico, reduccionista, que induce propuestas de diagnósticos y manejos terapéuticos discutibles por su ausencia de conceptualización, comprensión e interpretación de los hechos que pueden constituirse como objeto de estudio psicopatológico en las diversas poblaciones geriátricas donde se trabaja.

¿De qué evidencia se habla en nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica? Partimos de que el envejecimiento es un fenómeno heterogéneo, un proceso complejo, asincrónico, diverso y gradual en el tiempo, con diferencias en el propio individuo, de unos indivi duos a otros, de una generación a otra y de una población a otra, y en el que se producen una serie de modificaciones, que en la mayoría de los casos se trata de una disminución de las capacidades funcionales físicas y algunas mentales (no siempre) que alteran sus respuestas adaptativas a estímulos o noxas internas o externas. Ateniéndonos a esta conceptualización del envejecimiento, lo que se plantea es la dificultad de establecer una evidencia que nos permita la clasificación de la psicopatología geriátrica, ya que el reduccionismo inherente a ella nos desviaría del propósito de entender el fenómeno mental.

El otro camino, el de la experiencia pura como tal, basada en la simple observación clínica, o de la autoridad de ella, tampoco parece prometer un buen sustento para una nosología psiquiátrica geriátrica. Las experiencias caen la mayoría de las veces en la subjetividad del observador clínico, y aunque este cuente con una metodología para sistematizar su mirada, siempre será eso:

una mirada que difícilmente podrá extrapolar de su núcleo poblacional de estudio. Conjugar diversas observaciones clínicas basadas en las experiencias de observadores expertos y en diferentes culturas implicaría desarrollos muy sofisticados de análisis clínicos Y epidemiológicos que permitan puntos de acuerdo generales; pero, a la vez, entrarían en juego otros factores como intereses personales, compromisos interinstitucionales, políticas de Gobiernos, presiones comerciales y ausencia de voz de representantes de regiones sin el desarrollo paralelo de los observadores expertos, lo cual limita la experiencia a la de aquellos asentados en núcleos de poder social, asistencial, tecnológico, académico y económico.

Otros elementos indispensables para una nosología psiquiátrica de la población geriátrica son los factores sociales y culturales que intervienen en la psicopatología. El último tercio del siglo XX y lo recorrido del siglo XXI, caracterizado por el arrebato de lo tecnológico y el consumismo del mundo de la imagen y del sonido, han cambiado los puntos de referencia para entender el fenómeno mental, incluido el de los ancianos. Hoy se les exige mayores capacidades adaptativas para integrarse a una sociedad más tecnológica, urbanizada, con enormes demandas para su supervivencia, en donde el aislamiento y el abandono son cada día más frecuentes, y la estigmatización del envejecimiento permea todas las áreas sociales, incluidas la medicina y la psiquiatría. Además, los movimientos sociales que el mundo contemporáneo está experimentando, con grandes desplazamientos poblacionales y de inmigrantes, como ocurre en Europa y en países de grandes conflictos bélicos, plantean la necesidad de una mirada diferente hacia el sufrimiento psíquico y emocional de las poblaciones adultas y de ancianos. Toda clasificación que intente describir la psicopatología geriátrica no debe ser ajena a estos fenómenos sociales.

¿Una nueva perspectiva psicopatológica para una nueva propuesta nosológica en neuropsicología geriátrica?

Afrontar esta pregunta requiere otras previas. Por ejemplo: jes necesaria una clasificación en psiquiatría geriátrica? ¿Cuál es su propósito y su utilidad? ¿Una clasificación da per se estatus científico a su objeto?

Como se ha comentado anteriormente, realizar una nosología en el campo de la psiquiatría y neuropsicología geriátrica requiere conjugar diversos constituyentes provenientes de la biología (genética, biología molecular, todas las neurociencias, etc.), de las ciencias sociales (cultura, etnicidad, sociología, antropología, filosofía, etc.), de la epidemiología clínica y social, y de las noxas orgánicas que afectan al cerebro y a los estados psicoemocionales, todo ello en el marco de una cultura contemporánea en la que se han transformado los valores y el sentido de la existencia, planteando nuevos esquemas de envejecimiento y, por consiguiente, distintas miradas a lo psicopatológico geriátrico.

Un ejemplo: ¿cómo abordar los trastornos dismórficos en el anciano en una cultura antienvejecimiento promovida por el mundo de la imagen y del comercio, incluso por la cirugía plástica y la medicina estética? Con frecuencia vemos a personas mayores de 65 años con comportamientos que, en la cultura tradicional, podrían ser catalogados de extraños o de objeto de estudio psiquiátrico; sin embargo, es posible que debamos atender estos casos desde otras perspectivas culturales en el marco de un mundo posmoderno, y que aquello que podría ser considerado psicopatológico ahora pueda cuestionarse y deba redefinirse.

En este orden de ideas, diseñar un modelo nosológico propio en psiquiatría geriátrica implica que revisemos dos concepciones que históricamente se han relevado: asumir únicamente enunciados del campo observacional con fin operativo nos puede llevar al mecanicismo y al reduccionismo médicos, alejados de la realidad sufriente del anciano; por el contrario, ocuparnos del campo conceptual, en el que predominan los elementos teóricos -muchos de ellos provenientes de las ciencias sociales, incluida la filosofía del envejecimiento, nos conduce a un alejamiento de la clínica mental. Se hace, entonces, imperativa una hermenéutica renovada con una semántica joven, no solo del envejecimiento, sino de la misma psicopatología.

El propósito y la utilidad de una nosología en psiquiatría geriátrica deben orientarse a la caracterización de aquello propio del envejecimiento que lo diferencie de la psicopatología que en ocasiones lo acompaña; pero esta, en gran parte, exige ser puntualizada en el marco de los movimientos culturales y sociales de la era contemporánea.

Enlazar el modelo médico empirista que parte de la observación clínica con el modelo de las ciencias sociales que teorizan es la tarea que deberíamos realizar para construir un corpus de estudio de la psicopatología geriátrica. El desenlace esperado es la comprensión analítica clínica y social- que nos permita acercarnos al sufrimiento psicoemocional del adulto mayor y del anciano y, a la vez, brindarnos herramientas metodológicas para dicho estudio. Tal vez de esta forma asumiríamos un verdadero estatus científico, del cual carecemos en este momento.

Elementos básicos para un modelo nosológico actual en psiquiatría geriátrica

Si partimos de que debemos construir una hermenéutica y su respectiva semántica para soportar el examen del envejecimiento y de su psicopatología, conviene utilizar una serie de referentes.

Aspectos geopolíticos de la era contemporánea

El envejecimiento es heterogéneo y no podemos instalar criterios de poder de una sociedad sobre otras ni ignorar grupos poblacionales minoritarios o al margen de los países desarrollados e industrializados. Se perdería la intención de una nosología aplicada y útil en todas las regiones.
Es imposible no considerar los impactos psíquicos y emocionales en poblaciones de ancianos víctimas de los conflictos bélicos, sociales y económicos en que viven diferentes regiones del mundo, que traen como consecuencia el desplazamiento y la inmigración. El abandono de su nicho ecológico tradicional que los arranca de su cultura y los obliga a una diáspora en terrenos que les son extraños, con relaciones sociales que les exigen nuevos modelos de interacción, en condiciones inferiores de vida, en muchas ocasiones agredidos y rechazados, temerosos y desesperanzados-obliga a una mirada distinta de la presentación de elementos psicopatológicos, de su diagnóstico y de las conductas terapéuticas.

Aspectos socioculturales

La nosología se debe acercar a las diversas culturas con miradas antropológicas que nos permitan la comprensión del proceso de envejecimiento de cada una de ellas y, a su vez, qué consideran trastorno mental. La urbanización moder-na, la influencia de la informática y de los medios de co-municación, el aceleramiento de los intercambios comerciales y sociales, el consumismo, la cultura de la imagen y del sonido, y el cambio de valores son elementos que están influyendo en novedosos estados posiblemente psicopato-lógicos. Un ejemplo, en líderes mayores de 55 años, es la concepción que debemos tener para la comprensión de la corrupción en política, un mal muy acentuado en todo el mundo occidental, en donde el corrupto se ufana de serlo y grupos poblaciones se identifican con él y hasta lo llevan a un pedestal de héroe y de modelo. Podemos plantearnos de nuevo una serie de cuestiones: ¿es un trastorno de personalidad? ¿Es una conducta normal y avalada por la sociedad imperante? ¿Es un delirio? ¿Es el inicio de un proceso neurodegenerativo frontal? ¿Es todo lo anterior a la vez?
También es importante tener en cuenta el papel de las influencias culturales en los fenómenos de cohorte. La forma de envejecer está cambiando y, con ella, las manifestaciones psicopatológicas ligadas al envejecimiento. Los estudios geriátricos nos han llevado a considerar que los fenómenos mentales se van diferenciando a medida que se avanzan en décadas de envejecimiento. La depresión, por ejemplo, se presenta con unas características clínicamente diferentes en poblaciones de edad entre los 65 a 75 años y en los mayores de 85 años. A esto deben unirse también otros padecimientos orgánicos y condiciones sociales.
Nos vamos a encontrar en los próximos años con la primera generación de usuarios de las nuevas tecnologías que llega a la vejez, lo que plantea problemas totalmente nue-vos. Por ejemplo, el incremento del juego patológico en ancianos, especialmente solitarios y abandonados, es un fenómeno creciente en la sociedad: ¿se trata de una nueva adicción?, ¿de un trastorno de personalidad propio del envejecimiento?, ¿de una nueva condición de vida social? La poca socialización del anciano por estar sumergido en redes de Internet, ¿amerita un enfoque distinto de la psico-patología? ¿Es un factor protector para su soledad, de su aislamiento de interacciones personales que le han impuesto o a lo que le han llevado, del estigma de que es objeto por la sociedad?

Una nosología psiquiátrica y neuropsicológica debe contestar adecuadamente esta variedad de preguntas y brindar elementos comprensivos de los estados emocionales y psíquicos de los ancianos sumergidos en el juego y en Internet.

Aspectos económicos

• Posiblemente este sea uno de los puntos clave de cualquier nosología, pues abundan intereses comerciales (farmacéu-ticas, compañías de seguros, industria asistencial, etc.)

que tratan de imponer criterios sobre la nosología. Además, están los intereses gubernamentales, que ven la salud mental del anciano como un gasto y no como una inversión social de su responsabilidad, especialmente en países

en desarrollo, y aún en países desarrollados que ya sienten el peso económico del alto porcentaje de población envejecida.

La economía incide poderosamente en la crisis de los sistemas de protección social. Con el sobreenvejecimiento po-blacional, los sistemas estatales de protección social han entrado en crisis y los sistemas privados a los cuales se les ha asignado la asistencia del anciano se han vuelto ineficientes, y en ocasiones negligentes, con el resultado del abandono total o parcial de la cobertura de las necesidades de apoyo y protección. La responsabilidad se ha desplazado a las familias y, en ocasiones, la asumen organizaciones no gubernamentales, muchas de ellas deficitarias económicamente. La consecuencia es la presencia de sentimientos de abandono, aislamiento, desesperanza, soledad, ira, autodestrucción y hostilidad.

Aspectos relacionados con la salud física

La presencia de una enfermedad orgánica, cualquiera que sea, que limite la funcionalidad, la autonomía y la independencia del anciano, siempre tendrá impacto en su estado psíquico y emocional. Este impacto dependerá también de la estructura de personalidad previa del anciano. Las noxas orgánicas que alteran el funcionamiento cerebral son más faciles de detectar y en su manejo médico podemos controlar los estados de agitación, confusión, hipo- o hipertimia, ideas deliroides, etc. Otros estados orgánicos son más sutiles y silenciosos en la afectación del ánimo y del psiquismo del anciano, y es ahí donde debemos recurrir a los avances tecnológicos (neuroimágenes, biología molecular y genética). Puede ocurrir, por el contrario, que en personas ancianas con procesos psicopatológicos ya instalados, aún desde etapas muy tempranas de la vida, se precipite una patología orgánica o se intensifique. Un ejemplo: los ancianos con ansiedad crónica pueden conducir a confusiones médicas por la polisintomatología orgánica de origen simpático, y arrastrar a una serie de tratamientos ineficaces o equivocados por médicos de poca experiencia y preparación en este campo.

No solo debemos tener en cuenta el efecto de las patologías somáticas sino también el de los tratamientos asociados a ellas. Los ancianos con diversas patologías orgánicas están polimedicados, en muchas ocasiones por diversos médicos o empíricamente, sin un plan terapéutico coherente e integral. Ello precipita una serie de situaciones orgánicas y mentales por los efectos de las interacciones medicamen-tosas. Por ejemplo, el consumo combinado de antihiper-tensivos con inhaladores, cardioprotectores, antidiabéticos, anticoagulantes y antidepresivos inhibidores de la serotonina o tricíclicos puede considerarse una «bomba farmacológica» que puede afectar a las funciones renal, car-díaca, hematológica y cerebral y, a su vez, al estado emocional y psíquico del anciano.
Los procesos neurodegenerativos merecen una mención especial. Desde los años noventa del siglo pasado, cuando
Ronald Petersen formuló la conceptualización del deterioro cognitivo leve de tipo amnésico, y los posteriores estudios sobre los procesos del declive cognitivo al envejecer hasta llegar al síndrome demencial, las clasificaciones internacionales y algunas especiales de sociedades científicas nos han colmado de criterios clínicos que pueden ser eficaces para el trabajo operativo asistencial, pero muchos de ellos carecen de una crítica adecuada que los valide. El transcurso de la neurodegeneración, con su consiguiente disfunción personal, social y laboral del adulto mayor y el anciano, trae consigo situaciones psíquicas y emocionales, como los estados depresivos, que deben ser considerados factiblemente como parte del mismo cuadro clínico y no como elementos aislados o sobrepuestos.
La repercusión en el anciano de las condiciones socioeconómicas actuales ha traído la preocupación del incremento en el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias psicoactivas. Algunos consumidores desde etapas tempranas de la vida han envejecido, con la consiguiente afectación cerebral, que, a su vez, interviene en la psicopatología y en el comportamiento inherente a ella. Problemas de disfuncionalidad personal, familiar y social plantean retos de asistencia y de protección de este anciano. Concebirlo como una situación problemática social y, a la vez, como una entidad médica en especial exige una reformulación nosológica en psiquiatría geriátrica.
También tiene una importancia creciente el uso inadecuado o el abuso de benzodiazepinas, sedantes hipnóticos y antipsicóticos, por parte tanto del anciano como de sus familiares y de los cuidadores que se los suministran, lo que obliga a revisar la nosología y el concepto de la depen-dencia. Porque también es cierto que muchos ancianos levan años consumiendo benzodiazepinas en dosis muy bajas, sin dependencia o adicción a ellas, sin incrementarlas y con sensación de bienestar, y no los podemos considerar abusadores o adictos.

CONCLUSIONES

Finalmente, podemos recalcar la necesidad de construir un sistema nosológico propio para la psiquiatría geriátrica, partiendo de una hermenéutica psicopatológica y su correspondiente semántica, que nos acerque a la comprensión, el análisis, la descripción y la explicación integral del sufrimiento psíquico y emocional del adulto mayor y el anciano.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

Comprensión de lectura

De respuesta al siguiente cuestionario y remita sus actividades al correo: info@consejomexicanodeneurociencias.org

1. Porqué Los intentos de una nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica, en su mayoría, presentan una serie de dificultades que crean confusión e inducen diagnósticos posiblemente alejados del cuadro psicopatológico?

2. En qué consiste la nosología basada en la evidencia o en la experiencia?

3. Porqué los criterios establecidos en el DSM5 pueden resultar insuficientes para un diagnóstico objetivo en población latina?

4. Cuáles son los elementos más importantes que deben integrarse en el campo de la nosología geriátrica en psiquiatría y neuropsicología y señale un ejemplo de estos.

5. De qué evidencia se habla en nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica?

EVALUACIÓN EN NEUROPSICOLOGÍA GERIÁTRICA

INTRODUCCIÓN

Cualquier exploración médica, sobre todo las que más se basan en el campo verbal, como la exploración psiquiátrica o psicológica, es el resultado de la tensión de dos vectores divergentes: la necesidad de contar con el mayor número de datos posibles y la escasez de tiempo habitualmente disponible para su obtención. Uno y otro tendrán diferente peso en cada situación, pero es importante no minusvalorar la necesidad de contar con una información amplia del paciente de edad. Resulta lógico pensar que, precisamente en el anciano, esta información es aún más imprescindible. Los ancianos han vivido más años y, por consiguiente, las eventualidades de procesos tanto mórbidos como vivenciales son necesariamente más numerosas. Asimismo, la imbricación de factores físicos y la mayor prevalencia de enfermedades médicas necesitarán valoraciones más detalladas. Las interacciones de los aspectos sociales tienen con frecuencia un papel importante, que requiere también la dedicación de un espacio de tiempo a su dilucidación.

Generalidades de la entrevista

Comenzamos con un apartado sobre generalidades, cuyo nombre no debe confundir al lector, ya que la información que reseñamos aquí es de la mayor importancia. En primer lugar, hay que recordar que la entrevista con una persona de edad es un encuentro entre dos personas que interactúan según modelos de relación previos, que dependen obviamente de la personalidad y del modo de relacionarse de ambos. Conviene señalar que la demanda de atención no siempre proviene del paciente y, de hecho, es la familia la que suele establecer el contacto para conseguir la cita, a veces sin avisar al sujeto o incluso en contra de su voluntad. Por lo tanto, el primer objetivo de la entrevista es ganarse la confianza del paciente, disminuyendo sus temores y reticencias si estos existen.

La entrevista psicogeriátrica posee elementos comunes con la entrevista psiquiátrica y psicológica que se da a otras edades, pero posee elementos genuinos que son diferenciadores y que es obligado tener en cuenta.

Inicio de la entrevista

Los primeros momentos de la entrevista revisten gran importancia. Es muy probable que el paciente no acuda solo, por lo que la primera cuestión que se debe dilucidar es quien entra en el despacho en primera instancia: ¿el paciente solo, la familia o los acompañantes solos, o todos? No hay una norma universal para hacerlo, pero la observación de la dinámica que se establece de manera espontánea en estos primeros momentos resulta muy informativa. Puede haber un intento de la familia de pasar sin el paciente «porque hay cosas que es mejor que no oiga o no sepa, o que no se pueden decir en su presencia». Suele constituir un error acceder a esta solicitud de exclusión del principal protagonista del escenario clínico. Sin embargo, si es el paciente el que solicita entrar solo, debemos respetar esta petición de privacidad. Lo más adecuado e informativo es llamar al paciente y observar la reacción del grupo familiar, dejando entrar a todas las personas que espontáneamente deciden hacerlo. Si alguien pregunta quién ha de pasar, la respuesta ha de ser «quien lo desee». De esta forma se puede conocer una primera dinámica de la familia, quiénes toman protagonismo y quiénes se autoexcluyen. A continuación, se ha de observar cómo intentan sentarse de forma espontánea, lo cual también nos dará datos de la dinámica familiar. ¿Quién hace el gesto de sentarse frente al profesional? ¿Alguien le dice al paciente dónde sentarse, quizás en un extremo? Una vez observada esta diná-mica, ha de indicarse que el paciente debe ocupar el puesto principal, frente al entrevistador. Cuando todos se han acomodado, el profesional debe presentarse y dedicar las primeras preguntas al paciente directamente. En otros momentos, durante el desarrollo de la entrevista, podrán dirigirse preguntas a la familia y darle el protagonismo que necesite. Como se señalará más adelante, toda entrevista debe incluir una parte en la que el paciente esté a solas con el profesional. Solo en muy contadas ocasiones, y siempre con permiso del paciente, el profesional debe quedarse a solas con la familia sin la presencia del enfermo.

El médico o profesional de la salud mental debe comenzar por presentarse adecuadamente. Se ha de tener en cuenta que el estigma acerca de la psiquiatría y sus profesionales persiste, y probablemente en las personas mayores este produzca una especial reticencia. Es posible también que el paciente no haya sido informado de que va a visitar a un profesional de este tipo, situación que requiere un tacto especial. En ocasiones es preferible presentarse al principio como un «especialista en personas mayores» y dejar los apelativos con el prefijo "psi"- para más adelante.

Si finalmente el paciente establece un adecuado contacto con el profesional y se da una relación de suficiente calidad, la denominación concreta dejará de tener importancia.

La primera pregunta debe ser genérica y abierta, del tipo «¿Qué le trae por aquí?» o «Cuénteme qué le ocurre». Las tres respuestas más frecuentes son aludir a un problema físico, a la queja mental o, con mucha frecuencia, «Mi familia me ha traído, pero yo no sé por qué» o «A mí no me pasa nada». El examinador debe aceptar este inicio y no contradecir al paciente, sino seguir esa primera línea de contacto que este ofrece. Salvo si el paciente comienza con una queja psíquica, el examinador debe mostrar un genuino interés por las quejas físicas que el paciente presenta en primer plano. En el caso de negar síntomas, un recurso eficaz suele ser decir: «Su familia ha contactado y le ha acompañado aquí, porque están preocupados por usted porque..» (p. ej., porque tiene problemas de memoria). En ocasiones es preferible

que, en vez de decirle al paciente «¿En qué puedo ayudarlo?», el profesional diga: «Aquí están usted y su familia, que han venido a verme, aunque usted no quería (o no lo sabía); por favor, diga-me usted cómo puede ayudarme a mí a resolver esta situación».

Desarrollo de la entrevista

El desarrollo del resto de la entrevista probablemente no difiera sustancialmente de lo habitual en psiquiatría y salud mental, aunque siempre adaptado a las características generales del trabajo con personas mayores. Los condicionantes diferenciales principales que marcarán aspectos como la duración o la intensidad son el estado cognitivo y el grado de dependencia física y, sobre todo, emocional, muy ligado a la personalidad del paciente. Suele ser útil dedicar una primera parte a una entrevista más abierta, no dirigida, para pasar después a la recogida sistemática de datos e información, ya con ayuda de la familia. Esto ha de hacerse de manera progresiva, sabiendo siempre que resulta más fácil hablar de lo físico que de lo emocional. Es conveniente obtener información no solo de síntomas sino también de su repercusión y, en general, de la funcionalidad del paciente; por ejemplo, pidiéndole que nos haga el relato de lo que hace un día cualquiera, de la mañana a la noche.

Obtenida la información relevante del paciente y su familia, y tras preguntar a los acompañantes si desean añadir algo más que no haya sido dicho, llega el momento de la entrevista a solas con el paciente, que no debe faltar nunca, ni en la entrevista inicial ni en las sucesivas. Este es el momento privilegiado para explorar todo lo que ha podido quedar oculto en presencia de los familiares y situar la información en el contexto vivencial del paciente. Es también el modo de consolidar la alianza con la persona mayor objeto de la entrevista, reforzando la idea de que es el verdadero protagonista y el objeto principal de nuestra atención. Muchas de las reticencias iniciales del paciente desaparecen en ese momento si la entrevista a solas se lleva a cabo de forma sensata y adecuada. Solo durante la entrevista a solas se pueden explorar cuestiones como el proyecto de vida, los conflictos con y entre la familia, la vivencia subjetiva de los síntomas psi-quicos y las angustias ante la enfermedad física o la proximidad de la muerte. El tema de la muerte aparecerá antes o después en la primera entrevista o durante el tratamiento, y conviene estar preparado para ello o preguntarlo si no aparece. Más que preguntar sobre la muerte en si, el examinador debe preguntar sobre el «pasaje de la vida a la muerte», que es lo que puede verdaderamente angustiar al paciente. El tiempo de entrevista a solas debe terminar con una invitación a que, si hay algo que no ha sido dicho, se diga en ese momento, con una pregunta del tipo:

«Antes de terminar, ¿hay algo que me quiera decir que no haya podido o querido decir antes?». El tiempo a solas debe terminar con una reformulación de lo tratado conjuntamente y de lo que el profesional propone: indicaciones, recomendaciones y los detalles del tratamiento farmacológico, si ha lugar.

El momento de realizar la evaluación cognitiva también es importante. Como decimos en el apartado dedicado a esta (v. más adelante), la evaluación comprende una parte informal o no estructurada, que puede irse haciendo a lo largo de la entre-vista, y una parte formal o estructurada, con la realización de pruebas o test específicos. En ciertos casos, es posible que no sea conveniente realizar esta parte estructurada en la primera entrevista y que se deba posponer para más adelante. Sin embargo, ciertas preguntas introducidas y realizadas con tacto deben orientarnos hacia una valoración aproximada del estado cognitivo. Entre estas preguntas pueden figurar si recuerda nuestro nombre, la fecha de hoy o pedir al paciente que nos cuente alguna noticia que le haya parecido relevante en los últimos días. En todo caso, aunque no se haga en la primera entrevista, la exploración formal del estado cognitivo ha de hacerse siempre, y siempre también en el contexto del encuentro a solas con el paciente

Terminación de la entrevista

Cada entrevista, y especialmente la primera, ha de cerrarse con-venientemente. Habitualmente debe ser el paso final tras el tiempo empleado a solas con el paciente. Generalmente, aunque no siempre es conveniente, la terminación de la entrevista se hace con todos los participantes que entraron en el despacho en la primera instancia. Es el momento de realizar la parte de la devolución que corresponde a la familia, así como de las indicaciones y recomendaciones que les competen. También de asegurarse que todo el mundo ha comprendido bien los detalles del tratamiento farmacológico. Al igual que al inicio, las últimas palabras han de ser para el paciente. En psicogeriatría, suele ser una buena práctica realizar un acercamiento físico al final de la visita, como ayudar al paciente a levantarse, acompañarle a la puerta (posando incluso una mano en su hombro) y estrechar su mano antes de decir adiós. Esta práctica es válida hasta con los pacientes más demenciados o, quizás, especialmente con estos.

Técnicas de apoyo a las entrevistas

Tanto para la obtención de datos como para su manejo con un fin terapéutico, se pueden usar técnicas que optimicen el trabajo realizado durante las entrevistas. Reseñamos aquí las dos más importantes: el uso de la reminiscencia y la construcción de un árbol genealógico o genograma.

La reminiscencia de hechos pasados es una norma en todos los encuentros con personas mayores, no solo en los que tienen un matiz psicoterapéutico. Esta reminiscencia que sucede espontáneamente, o que incluso se puede provocar (p. ej., comentando «Seguro que usted ha hecho frente a situaciones complicadas antes en su vida...»), debe ser aprovechada para ahondar en la exploración psicopatológica y de la personalidad del paciente. En otras sesiones se le puede sugerir que traiga objetos, cartas, música o, sobre todo, fotografías, que puedan servir de apoyo a la obtención de información emocional y a su manejo. En ocasiones, se le puede pedir que realice un dibujo sobre un tema libre, y a la pregunta de sobre qué, se le puede indicar, siguiendo a Pierre Guillet (Monfort y Agüera Ortiz, 2010): «Dibújeme la vida».

Otra herramienta poco usada pero muy eficaz es la construcción con el paciente de un árbol genealógico o genograma (Monfort y Agüera Ortiz, 2010). Su objetivo es múltiple:

Conocer la estructura familiar actual y de los ancestros de al menos dos generaciones anteriores, con datos de matrimonios, divorcios, hijos, abortos, etc.
Conocer los acontecimientos vitales significativos, especialmente los dolorosos: muertes precoces, suicidios, acci-dentes, abortos, divorcios, alianzas, conflictos, rupturas de relaciones, enfermedades penosas y adicciones, entre otros. También se deben conocer los acontecimientos exitosos que han supuesto hitos importantes para la vida de la persona mayor entrevistada y la de su familia.
Llegar a conocer los «secretos de familia», si los hay. Hechos que pueden tener versiones diferentes para cada miembro, ser olvidados, ocultados o rechazados. Esta información no llegará seguramente de entrada, pero se puede sospechar ante una información muy pobre acerca de un miembro cercano de la familia o de un acontecimiento teóricamente significativo como una muerte. Donde parezca haber un secreto, seguramente lo habrá.
Conocer los hechos repetidos por miembros de la familia o a través de las generaciones, como adicciones, infidelidades, abandonos, suicidios, etc.

Sobre el árbol genealógico construido se establece un diálogo que permite ir conociendo esta información. No es necesario usar el genograma solo una vez, en la ocasión de su construcción inicial, sino que conviene utilizarlo en diferentes sesiones, en las que se va completando tanto su construcción como la información obtenida a través del mismo. A medida que se va teniendo confianza con el paciente, se le puede ir haciendo preguntas que amplíen la información y permitan trabajar con ella, del tipo: ¿falta alguien significativo para usted, aunque no forme parte de la familia?, ¿con quién ha mantenido lazos especialmente estrechos?, ¿con quién tiene o ha tenido conflictos impor-tantes? En esta familia que hemos descrito, ¿hay algo que pueda considerarse un secreto?, ¿algo que todo el mundo conoce, pero de lo que no se habla?

La información que se puede obtener puede ser enormemente valiosa, como, por ejemplo, sobre lo siguiente:

Pérdidas y abandonos en el período sensible de los primeros años de la vida.
La circunstancia de niño entregado a otros miembros de la familia para su crianza.
Filiaciones falsas.
Lazos consanguíneos o incestuosos.
Acontecimientos considerados como reprobables o vergonzosos.
Aniversarios significativos (síndrome del aniversario) en la vida de la familia.
Síntomas posiblemente ligados al secreto familiar.
Comprensión de las repeticiones en la vida de la persona o de las generaciones.
Comprensión de los verdaderos lazos entre los miembros de la familia y también del papel de personas que no forman parte de ella, pero que han tenido importancia en el sistema familiar.

El uso de la reminiscencia y del árbol genealógico puede ayudar a construir la biografía del paciente, una «historia de su vida» (Salvarezza, 2005), que el terapeuta debe conocer con el nivel de detalle que sea posible.