URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
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INTERVENCIÓN FENOMENOLÓGICA EN URGENCIAS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Dar a conocer la fenomenología clínica como método de conocimiento para el acercamiento al paciente que se encuentra en el contexto de urgencias.
• Aportar descripciones que introduzcan al alumno en la forma de «ser en el mundo» de los diferentes pacientes que pueden acudir a urgencias de salud mental.
• Realizar una correcta comprensión del marco en el que se desarrolla la situación de urgencias con las implicaciones que finalmente esto puede determinar.
• Adquirir conocimientos teóricos y prácticos sobre autores fundamentales para el pano-rama de la psiquiatría fenomenológica.
• Aportar un instrumento más entre los posibles métodos para acercarse a las situaciones clínicas que se constituyen en el encuentro con el paciente.
INTRODUCCIÓN
Al enfrentarnos al complejo tema de las urgen-cias psiquiátricas, sorprende cómo la fenome-nología clínica, que ha aportado un marco teórico y puntos de reflexiones dentro de la psicopatología, no haya dejado huella de forma especifica en este tema. Ideas, sugerencias y consejos, pero en ningún momento indicaciones específicas. Quizás esto se deba a la propia naturaleza de la fenomenología, o a la idea de que ésta se incluye en el marco de la psiquiatría, oponiéndose de forma radical a reduccionismos y tecnicismos que se enfocan primariamente en la búsqueda de soluciones concretas, con respecto a la impostación de una forma mentis independiente del contexto y aplicable en cualquier situación. Es el clínico, más que el ambiente de urgencias, quien realmente determina el encuentro con el paciente, con las dificultades que ello supone, además del poco tiempo del que se dispone para la toma de decisiones. Es la mirada fenomenológica la que permite atrapar en la ebullición de urgencias matices que muchas veces acaban constituyendo puntos nodales diagnósticos, pronósticos y terapéuticos.
No es válida, desde el punto de vista existencial, la distinción entre sanos y enfermos; ante todo, el encuentro es un tipo de interacción entre dos seres humanos en el que cada uno lleva consigo un bagaje de experiencias y alteridad, que se pone en juego en el momento de la confrontación.
EL ENCUENTRO EN FENOMENOLOGÍA
La fenomenología clínica siempre ha puesto su foco de atención en el tema del encuentro como punto central para la observación y la comprensión de la psicopatología.
Esta dualidad de creación de un nosotros no debe olvidarse en los momentos en los que nos percatamos de estar con una persona que padece una patología mental, ni suponer un alejamiento con respecto a la que es nuestra realidad y nuestra forma de percibirla. Reconocer como una instantánea toda una constelación de síntomas nos permite efectuar una diagnosis, momento incontrovertible que no agota las experiencias de vida del paciente.
La fenomenología clínica de siempre, más que buscar los marcos, se dedica a comprender qué significa efectivamente, para un individuo dado, dicha experiencia de sí y del mundo. Diferentes filósofos, prevalentemente en el surco de la filosofía y del existencialismo, han puesto el foco en el momento paradigmático del encuentro entre dos hombres, que se configuran como dos alteridades, evidenciando cómo este momento, no exento de tragicidad, es imprescindible en la formación de nuestra identidad. El paso con la alteridad es medular en el proceso de subjetivación, entendido como aquella práctica de experiencia de vida que se mueve entre empuje subjetivo y los condicio-namientos externos que permiten definirnos como sujetos.
Bajo esta luz, el encuentro con la alteridad es un prerrequisito irrenunciable: define nuestros confines con el externo y pone en evidencia nuestro ser tirados en un mundo (Heidegger) donde los significados ya están dados y prescinden de nuestra presencia.
Se trata de una limitación de nuestra libertad, que termina siendo esencial, ya que en caso de no existir no se podría hablar de un sujeto, sino de una fusión impersonal con el mundo.
Según autores como Hegel, la alteridad es un paso necesario para definirse como sujetos, mientras otros como Lévinas piensan que antes de cada individualidad existe una relacionalidad. La importancia fundativa del encuentro se ha declinado en términos más o menos trágicos según qué autor se ha enfrentado al tema: para Sartre, un componente de opresión está siempre presente en una parte del encuentro, a través del cual el otro me reifica, por lo que me aplasta sobre mi cuerpo, haciendo que cada intento de subjetivación se origine de una anterior alienación; para Jaspers, la experiencia de la lucha se resuelve en forma catártica al alcanzar una experiencia superior, que es la del amor.
Y es justamente Karl Jaspers quien se opone en sus escritos al reduccionismo de la psiquiatría positivista, reiterando cómo el método de las ciencias exactas no es suficiente para explicar las enfermedades mentales, sino que es necesario un mayor esfuerzo de comprensión que se nutra de las ciencias humanas.
Ya no es suficiente observar las conductas del enfermo desde una perspectiva externa, es necesario escuchar su historia de vida atentamente, sus experiencias, entrando así realmente en relación con él. Es así que vuelve a cobrar un papel fundativo el encuentro, en un contexto que había relegado a los pacientes al ámbito de las cosas, devolviendo dignidad a las vivencias del enfermo, escuchándole y acompañándole en la búsqueda de un significado. La comprensión ocurrirá necesariamente dentro de una relación tú-yo, en una relación simétrica, no determinada jerárquicamente, una relación entre seres antes que la de médico-paciente.
La fenomenología no habla de una comprensión en forma de experiencia espontánea, intuitiva, a la que uno se abandona de forma acrítica, dejando simplemente resonar el sufrimiento del otro dentro de sí. Es necesaria una guía para enfrentarse al difícil terreno de la enfermedad mental, para observar todas sus facetas sin que una de éstas nos englobe, y sobre todo para mantener la concienciación de que es un mundo-otro, que no se puede solapar con mis experiencias y mis referencias culturales. Requisito previo a este método es la epoché, poner de lado cualquier prejuicio, cada teoría o cualquier tipo de asimilación de una experiencia del enfermo a algo ya conocido, siendo necesario un ejercicio continuo de respeto de la alteridad.
Giovanni Stanghellini recientemente ha evidenciado que es imposible poner de lado nuestros prejuicios, siendo entonces más útil saber reconocerlos: mirar el cristal sucio para conocer las manchas y no confundirlas con características del paisaje.
La aproximación metodológica de la fenomenología, a diferencia de un intento simple, basado en lo pático pero sin una dirección que tiende hacia la compren-sión del otro, permite la construcción de una ciencia de la subjetividad. Jaspers, de hecho, explicaba cómo «el análisis fenomenológico permite hacer comprensible, gracias a una delimitación clara, los fenómenos mentales».
Resumiendo, el acercarnos lentamente, escuchar con respeto, no sobrescribir, no crear una situación jerárquica, dejar espacio para que el paciente pueda desplegar las coordenadas de su experiencia del mundo y tomar nota ahorrando cualquier juicio representan las simien-tes del encuentro en fenomenología.
Tenemos que eclipsar nuestro mundo, quedando aún presentes afectivamente, para acoger en nues-tro mundo el del otro, ayudarle a desplegarlo, haciendo experiencia juntos. Se convierte en elemento fundamental la ética de la aproximación: el respeto de la experiencia del otro, que podemos entender en parte y que no se extingue nunca en una subjetividad. Se trata de hacer un esfuerzo de honestidad y modestia que tiene que permanecer presente en todo momento.
Seguir estas indicaciones, en el encuentro con el enfermo psiquiátrico, por los contextos poco adaptados en los que muchas veces tenemos que trabajar, se transforma así en una operación delicada. A diferencia de otros profesionales de la salud, pero el esfuerzo de aplicar el método que hemos aprendido, que es nuestra arma, nos permite aplicarlo en cualquier escenario. Un contexto agudo es obviamente el que menos que otros se presta a la exploración y al despliegue del horizonte de significados del mundo de la vida de los pacientes. No obstante, las dos partes más importantes del encuentro siguen estando presentes, aún sin un encuadre adecuado; y nos referimos a poder explorar el rico mundo de la vida, que nos permite elaborar una primera hipótesis diagnóstica y una elección respecto al destino próximo del paciente entre hospitalización y vuelta a casa. Tras suspender nuestro juicio para enfrentarnos a las vivencias del paciente para acer-carnos a las de ser hombre fuera de cual-quier reduccionismo, tenemos que volver a considerar los marcos diagnósticos incluso dentro de la irreductibilidad de la experien-cia subjetiva. Por ejemplo, frente a un paciente con ideas suicidas, saber enmarcar dichas ideas dentro de un contexto melancólico o una alerta de pánico de la Wahnstimmung o como modalidad centralizante en una estructura con juicio de lo real más o menos conservado es un prerrequisito fundamental para el destino clínico del paciente.
Una segunda potencialidad que no necesita de un apoyo contextual para manifestarse y que expresa la real eficacia clínica y terapéutica en fenomenología es el reconocimiento. Este concepto fue introducido por Alexandre Kojéve en relación con la relectura del texto de Hegel, la fenomenología del espíritu y la dialéctica amo-esclavo. Según Hegel, el encuentro entre dos hombres se configura inicialmente como un choque, una lucha del uno en contra del otro en el que al final no se reconocerán dos hombres iguales, sino una nueva configuración, la de amo y esclavo. Kojéve pone en evidencia cómo en el centro del duelo no está presente una lucha de poder, sino un deseo de reconocimiento: las dos autoconciencias se enfrentan a alguien que las objetiviza, cuando el deseo real es el de ser reconocidos en su subjetividad.
La lucha tiene que ver con el reconocimiento y no con el dominio del uno con el otro. Kojéve abre así a futuras contribuciones, como las de Paul Ricoeur y Alex Honnet. El concepto de reconocimiento se asemeja claramente al de ética de la aproximación. Reconocer significa aceptar al otro de una forma incondicional, valorar su ser así, respetando sus particularidades que lo definen y a la vez lo diferencian de mí. Se trata de resonar en el otro, en una atmósfera relacional positiva, evitando cualquier generalización de la experiencia subjetiva.
El acontecimiento/encuentro, de hecho, no pasa ni por el campo del otro ni por el propio, sino por un campo intermedio, el de la inter-subjetividad e intercorporeidad, de la que habla Merleau-Ponty. Es algo radicalmente diferente al espacio neutral, producto de las ciencias exactas: es una distancia cercana, afectivamente cargada, de la que derivan nuestras lecturas y nuevos significados para las dos partes en juego. Salir de la perspectiva individual e individualista, posicionándonos en la del otro, es lo que permite agarrar innumerables facetas de los mundos de la vida diferentes al nuestro.
El mismo Merleau-Ponty pone su interés en el aspecto fundativo del diálogo, como productor de una mayéutica que permite la elaboración de nuevos pensamientos a ambos interlocutores, fuera de la confirmación autística de las propias ideas repetidas que no abren a un confronto.
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Por estas razones, el otro es esencial en nues-tra constitución identitaria, no como un enemigo frente al que tengo que luchar, sino como un colaborador para el crecimiento intelectual de ambos. La trascendencia hacia la alteridad gracias a la confrontación puede volver hacia mí enriquecida en una perspectiva de dialéctica proficua. Si queremos hablar de la verdad, ésta se coloca en un espacio entre nosotros. Esta pequeña afirmación es de por sí revolucionaria, porque elimina cualquier forma de violencia reduccionista sobre la experiencia del mundo de uno.
Gilberto Di Petta lo pone también en evidencia: «La psicopatología nos ha transmitido la importancia de colocarnos entre [...] . Un hombre habita una región intermedia, la humanidad pulsa en la dimensión intersubjetiva del encuentro en el que se pueda constituir el entendimiento desde un lenguaje compartido y para compartir.
Existen elementos imprescindiblemente irreproducibles dentro del encuentro, ya que sigue siendo un encuentro entre dos subjetividades, aunque el método fenomenológico educa al psiquiatra a un encuadre interno que se puede reproducir. Encontramos así conversaciones más que entrevistas, encuentros más que visitas, despliegues (de significados) más que consejos. Nos curaríamos, como diría Binswanger, del cáncer de la escisión entre objeto y sujeto, que ha invadido tanto la filosofía como la psiquiatría, permitiendo una experiencia compartida del ser en el mundo, implicando siempre la relación con los otros y la cura a la que finalmente derivaría.
El valor, profundamente ético de este movimiento ontológico, de este cambio de perspectiva, es evidente porque, como decía Cargnello, la dificultad del psiquiatra es la continua tensión entre tener algo delante y ser con alguien. El encuentro representa el momento paradigmático de esta criticidad, la prueba de fuego de cada uno de nosotros para aprender a ver a la persona más allá del enfermo.
EL MUNDO DE LA VIDA DE LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
La definición más acertada de urgencias en psiquiatría es la que se describe como «la necesidad de un tratamiento inmediato por situaciones de sufrimiento psíquico con alteraciones agudas y graves». Coexisten entonces, en la situación definida urgencia psiquiátrica, un elemento descriptivo y nosográfico (la defi-nición de agudo), un elemento pronóstico (el de gravedad) y uno terapéutico (la necesidad de ser tratado de inmediato).
Queda de todas formas difícil y complejo, en parte enigmático, diferenciar el episodio agudo dentro del decurso de una patología específica, como enunciado por Henri Ey (1983) «entre la locura de un momento y la locura de una existencia». Algunos autores, junto a la de situaciones específicas psico(pato)lógicas, han introducido elemen-tos como la pérdida de tolerancia por parte del ambiente, la interpretación subjetiva del médico y múltiples factores sociales, familiares o étnico-culturales.
En situaciones en las que se asiste a una ruptura del equilibrio con el ambiente, más que de descompensaciones agudas, se habla de emergencias, siendo prevalentes las problemáticas psicosociales. Diferentes pueden ser las situaciones definidas de crisis.
Las crisis puede ser psiquiátrica en su sentido estricto, seudopsiquiátrica cuando el trastorno psíquico es la manifestación de un problema somático y seudosomática cuando se manifiestan tanto síntomas somáticos como psíquicos.
Las urgencias que con más frecuencia necesitan de atención especializada son crisis de agitación psicomotriz, crisis de ansiedad, crisis depresivas e intentos de suicidio, episodios psicóticos agudos, delirium, síntomas somatomorfos, intoxicaciones y abstinencias agudas por sustancias, y estados catatónicos. La intervención puede ser somática, psiquiátrica (farmacológica y psicológica), tal vez socioambiental o jurídica. El tipo de intervención se diferenciará según el origen de la petición (familiar o paciente), del tiempo de intervención (a veces, puede ser útil y aconsejable un tiempo de espera) o del lugar (unidad de agudos, urgencias o domicilio).
En los casos en que es inevitable el ingreso en planta, puede ser necesario aplicar un ingreso involuntario. En medicina, la llegada de la moderna revolución científica asociada a la hipermodermdad de la informática ha llevado a la demolición de la forma de acercarnos a la enfermedad, profundamente enraizada en la cultura y en la práctica clínica, en la que existía casi un continuum natural entre percepción de la enfermedad y percepción del mundo de la normalidad. En el planteamiento tradicional, la capacidad de discernir del clínico prevalecía con respecto al pattern de intervención predefinido. Dichas novedades han conducido, en su mayoría, a la estigmatización del sujeto, del idiosincrásico, del metafísico y, en general, de todo lo que no se pudiera medir a través del canon de pensamiento racionalista occidental.
La fenomenologia goza, al revés, de un «estatus privilegiado» (Fisher, 2015), ya que, gracias a su perspectiva filosofica, corm la expe riencia «antes y mas alla de la disyuncion entre objeto y sujeto» (Di Petta, 2020). Siendo la psiquiatria, al dia de hoy, deficitaria de assessment y de lineas guths basadas en hallazgos «objetivos» (que presentan datos obtenidos por análisis instrumentales o de laboratorio), las aportaciones de la fenomenología clinica en el momento del episodio psiquidtrico agudo son cruciales, ya que representan el intento riguroso de capturar el momento clinico en su inmediatez y totalidad, a traves de un metodo catered-person (Stanghellini yAragona, 2016), o sea, comprendiendo como ese se constituye, siendo el clinico parte pasiva y activa a la vez.
Como muchas veces ocurre, si el episodio se captura solamente en su fenomenica de superficie, ese acaba aislado del mundo, pero, si al contrario, se incluye en su fenomenologia, este se constituye indisolublemente dentro del mundo que ese genera junto al mundo en el que ese se encuentra.
Esto significa operar en sus terminantes modales, ya que el psiquiatra se descubre al mismo tiempo situado delante y dentro del mundo de la crisis.
Estas criticidades ineludibles presentifican la diferencia con respecto a la actitud actual de la psiquiatria moderna, hecha de algoritmos abstractos frente a las crisis, proponiendo una modalidad inmersiva de la realidad viviente y vivida.
Es evidente que ninguna descripción puede no tener en cuenta el china estresante del momento agudo, aunque seguimos opinando que una estrategia que valora el episodio en la globalidad (sensorial y «patica») incluyendo al clinico, no como parte externa o subalterna, sino como activa, agente y reactiva (embedded y embodied) favorecerá el despliegue de dispositivos implicitos que no tendran el consenso y la fiabilidad (reliability) de instrumentos estandarizados, permitiran poner las condiciones para que el clinico y los demas presences incluidos en el episodio posean una capacidad de attunement y donacion de sentido al episodio «crisis», que de no ser asi, sería reducida a una mera cascada(algoritmica) sintomatológica-sindrómica.
Para el metodo que se ha ido introduciendo hasta ahora, queda todavia por describir los existenciales (a priori) de la crisis aguda, es decir, las que son sus posibilidades (trascen- dentales), mostrando como estas se mundanizan (es decir, desplegando su temporalidad,espacialidad, corporeidad y coexistencialidad).
Puede parecer pretencioso intentar describir el episodio de la crisis psiquiatrica aguda, empezando por sus condiciones de posibilidades, no alejandolo asi de la forma en el que eso se mundaniza, sino al reves, tratando de llegar al fondo en la vision dinamica y vital de su estructura, que incluye en su totalidad el paciente, el clinico, los demas agentes sanitarios y el mundo en el que estos estan sumergidos.
Estas dimensiones encarnadas (embodied) se basan en los estudios de diferentes autores: el espectro de las percepciones (Merleau-Ponty, 1945) el paisaje (Strauss, 1935), la atmosfera (Tellen- bach, 1968), la situacion (Tellenbach, 1968; Griffero, 2010), la vision eidetica (Husserl, 1913), la praecox feeling (Rumke, 1948).
Lo que se intenta evidenciar y corroborar con esta perspectiva es la evidencia entre estruc turas del mundo de la vida del episodio agudo y las estructuras paticolgnósticas del psiquiatra que interviene. Solamente con este tipo de concordan cia o sintonizacion puede darse una gestion que mira hacia una donacion de sentido de la crisis con una recolocación de la diacronía biográficadel sujeto, y un reconocimiento de esta como «punto crucial» para la evolución de su vida.
Solamente si el psiquiatra se conecta con su propio mundo de la vida y con el mundo de la vida de las crisis agudas tiene alguna posibilidad de un encuentro autentico con esta. El tiene la posibilidad de poder comprender la crisis dentro del flujo de la vida, como la espuma de la cresta de una ola que rompe en la totalidad de la marea.
Esto significa donar una continuidad histórica a la crisis, a diferencia de una discontinuidad critica, y asumir en la misma crisis una perspectiva que abre al antes del episodio y tambien al despues de este, que es, definitivamente, la mejor manera para prevenir el episodio.
El metodo fenomenológico, aplicado en el contexto de urgencias, mira a conducir al psiquiatra hacia aspectos de tipo precategorial, pre-rreflexivo y antepredicativo que generalmente no están considerados, quedándose fuera dela posibilidad de tratamiento.
El eje central del planteamiento fenomenológico es exactamente hallar estos elementoscomo puntos nucleares para interferir, relacionarse y modificar el cuadro agudo, buscando los fundamentos visibles de lo invisible. La fenomenología aporta un bagaje experiencial en el clínico creando las premisas para una clínica de lo invisible.
LA ATMÓSFERA «AGUDA»: ENTRE
«PAISAJE» (PANORAMA) Y «GEOGRAFÍA
La distinción descrita por Erwin Straus (1935) entre percepción simpatética del mundo, inmediata, como hecha de perfiles, de contornos difuminados, como una ola del mar o la oscuridad de una película de la que estamos atrapados, donde los confines del yo se difuminan o, por otro lado, la representación topográfica (geográfica) de un lugar, o sea gnóstica, donde el yo se constituye como polo alejado del mundo.
El clínico psiquiatra está solicitado, de día y de noche, ex abrupto, pocas veces avisado antes de la llegada del paciente «agitado». En cuanto acude a las urgencias, se encuentra sumergido en directo en una atmósfera que está muy alejada de las aulas universitarias o de los cursos de formación, donde cada situación está explicitada, discutida y segmentada.
Esto representa un primer nivel de dificultad, generalmente más allá del título de unahipotética lección sobre «los estados psiquiátricos agudos», holístico por definición.
La didáctica sobre las crisis se desarrolla step by step sobre las varias partes que articulan el tema describiendo cuadros agudos de esquizofrenia, cuadros agudos de trastorno bipolar, cuadros agudos en pacientes límites haciendo hincapié en los síntomas de presentación. El primer nivel didáctico presenta entonces una cierta dificultad de diferenciación entre lo que son los libros con respecto al real world, donde la presentación del fenómeno de un cuadro agudo es un todo completo.
El segundo nivel de dificultad para el clínico reside en el hecho de que este es llamadoa intervenir al segundo o tercer acto de un drama, del que no conoce el origen, ya que no dispone en muchas ocasiones de una información adecuada. Información que, a menos que el paciente no sea conocido, queda ignota también a los agentes sanitarios que han acudido primero y que el paciente, en virtud de su situación, es incapaz de detallar.
Finalmente, el tercer nivel está en el hecho de que el mismo clínico que se encuentra en un contexto de urgencias tendrá que hacer frente a sus propias emociones, diferentes a las ordinarias y que, en caso de ser debidamente aprovechadas, pueden aportar información directa útil del paciente con el que está manteniendo el encuentro. De modo que el clínico se encuentra inmerso en el encuentro y transformándose éste en agudo. El desafío del método fenomenológico es, al contrario, procurar que el clínico no quede del todo sumergido en la crisis, transformándose en un objeto que se mueve o actúa pasivamente por las fuerzas del campo, luchando entre el dominar o ser dominado.
En este sentido, la división de Straus entre paisaje y geografía puede resultar extremadamente útil. El encuentro con la crisis aguda nos sumerge en un paisaje del que es complicado poder descodificar todo, pero en el que se captan algunas cosas, o casi-cosas (Schmitz, 2005) en una relación inmediata y simpatética. Las escenas de gritos, de rabia, el lenguaje desorganizado e incoherente, las conductas erráticas de las subexcitaciones o de los perplejos (Callieri, 1981) proponen el alejarse del mundo del sentido natural del paciente, en el que se espera que el psiquiatra, como un deus ex machina, actúe de forma resoluta en esta nueva situación, donde él mismo se encuentra sumergido por informaciones caóticas, incoherentes y discordantes, de forma que el psiquiatra se encuentra a la vez proyectado inextricablemente dentro de la crisis y a la vez enfrente de ella, teniendo la posibilidad de sacar coordenadas para trazar la posición del paciente y la suya con respecto al contexto.
Cargnello (1977) decía que, en estos casos, la posición del clínico pasa delestar con alguien (posición intersubjetiva) al estar en frente de algo (posiciónobjetivante).
Se requiere al psiquiatra el saber oscilar en el límite entre el perderse en elpaisaje y tener una capacidad de abstracción del contexto y el ser capaz demantener unas referencias «topográficas» de éste.
Una metáfora icástica es la del soldado responsable de las comunicaciones vía radio que se encuentra sumergido en el pleno de la batalla y, a la vez, tiene que mantener la suficiente lucidez para transmitir las coordenadas del «paisaje» para un ataque aéreo de precisión.
Acerca de lo hablado hasta el momento, puede resultar útil para el encuadre en urgencias el concepto de atmósfera de Tellenbach (1968), actualmente recuperado por la filosofía estética (Griffero, 2010) y por la que se define nueva fenomenología (Schmitz, 1935).
Las luces, los olores, las miradas y los sonidos de urgencias, las «emanaciones emotivas» (Straus, 1935) que provienen del paciente como rabia, desesperación, desarraigo y resignación constituyen elementos fundamentales para un conocimiento directo, por parte del clínico, de lo que está ocurriendo, algo imposible de medir con escalas o con instrumentos de evaluación en general. Con esta premisa, la intención es exponer la cascada de episodios que se generan en el contexto de una crisisaguda, sugiriendo al clínico mantenerse en todo momento abierta una especie de percepción de horizonte, en el límite entre figura y trasfondo, evitando el error de una excesiva localización cognitiva sobre el caso clínico particular. El atmosférico es algo que se percibe observando a los otros mientras nos observamos a nosotros mismos, quedando incluido en la relación con el «entre» y el «alrededor» de las personas incluidas en el encuentro.
Lo atmosférico se aleja de poder ser medido de forma objetiva, el método fenomenológicoes el único capaz de permitir el proceder paso a paso hacia la esencia de una experiencia subjetiva, sin que ésta quede como puramente subjetiva.
Cuando hablamos de atmósferas, nos referimos a situaciones difuminadas, casi ausentes de elementos objetivos, ricas en sensaciones que ponen en evidencia la relación entre una persona y su mundo. La atmósfera fluctúa continuamente en el «entre», modificándose no solamente por el observador, sino también por las condiciones en las que se observa.
El aire o atmósfera de cada relación interpersonal está impregnada de posibles condiciones de autenticidad o de un choque transversal (la vid que crece transversal de Binswanger) como la excentricidad o el hurto del vacío de la existencia esquizofrénica. El lleno, el tuerto, el vacío modulan tipos de atmósferas interpersonales que pueden crear un sentimiento precoz (praecox feeling) como forma de epifanía al modo de ser esquizofrénico en el mundo.
La atmósfera es un espacio impregnado de emocionalidad, es decir, un espaciocon una connotación afectiva, la empatía primaria del psiquiatra que llega en el lugar de la crisis es la que se sintoniza exactamente hacia esta atmósfera más que hacia el paciente. Es como si la atmósfera llevara consigo las emanaciones emotivas del paciente y el psiquiatra, al encontrarse en este estado de ebullición, y tuviera que basarse en esta primera sensación.
LA SITUACIÓN PSIQUIÁTRICA AGUDA
Varios autores han profundizado en el estudio sobre el análisis de las situaciones, empezando por Kretschmer y su análisis de la situación del delirio sensitivo hasta los análisis de las situaciones prodrómicas en los esquizofrénicos. Es evidente la diferencia del estudio de los situativos con respecto a conceptos puramente psicogenéticos o somatogenéticos de las psicosis.
La situación que pertenece al recorrido patogénico no refleja solamente una vivencia subjetiva ni una pura condición material. Éste pertenece al orden de la homme situé (Minkowski), donde lo que realmente cuenta es la configuración de asociaciones entre «yo» y «mundo», configuraciones cuyos factores son «la tipología específica de personalidad, la sedimentación de las situaciones vividas y las condiciones del momento» (Ballerini, 2003).
El término «situación» es más certero con respecto al de «encuadre» para definir el marcodel encuentro entre psiquiatra y paciente en el contexto de las urgencias en el momento agudo, ya que este término se refiere a una tranche de la relación yo-mundo.
El clínico va hacia un situativo del que forma parte y que no es posible separar del contexto. Esto significa que el clínico está situado en la crisis aguda y situado por la crisis aguda.