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NEUROPEDIATRÍA

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EPILEPSIAS DEL RECIÉN NACIDO Y LACTANTE

OBJETIVOS

  • Describir y definir los patrones clínicos-electroencefalográficos de las epilepsias y síndromes epilépticos del recién nacido y el lactante.

  • Reconocer las convulsiones y epilepsias en los recién nacidos, ya que representan un grupo etáreo particular no solo por las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas, sino también por sus causas y manejo terapéutico.

  • Identificar precozmente las formas graves de epilepsias, como las encefalopatías epilépticas, que pueden llevar a un deterioro neurológico irreversible y aquellas etiologías que requieren un tratamiento específico.

  • Revisar las convulsiones febriles.

INTRODUCCIÓN

El enfoque clínico que se debe realizar ante un niño con convulsiones es determinar si estas pueden ser una manifestación de un insulto agudo de causa intracerebral o extracerebral.

En este último caso, la convulsión es sintomática, es decir, secundaria a una agresión aguda del sistema nervioso central (SNC). Este diagnóstico es crucial para manejar correctamente la causa, el diagnóstico y el tratamiento de este episodio agudo y evitar una futura epilepsia.

Cuando se ha descartado la presencia de una convulsión sintomática aguda, se debe pensar que se está ante una epilepsia y/o síndrome epiléptico. En los casos de epilepsia idiopática el electroencefalograma (EEG) y los estudios de imágenes (tomografía computarizada [TC] y/o resonancia magnética [RM] de cerebro) son suficientes. En otras formas de epilepsias estructurales, metabólicas, inmunomediadas, se deberán completar los estudios de acuerdo con cada caso, por ejem-plo, estudios neurometabólicos, genéticos y otros. La identificación correcta del tipo o síndrome de epilepsia y su etiología es fundamental para el manejo integral de todo paciente pediátrico con epilepsia.

La epilepsia es una condición crónica, paroxística y recurrente debida a diferentes etiologías que se manifiesta, por lo general, por convulsiones u otro tipo de crisis epilépticas.

Se define epilepsia como:

  • La presencia de al menos 2 crisis epilépticas no provocadas o reflejas (inducidas por un estímulo: lumínico, auditivo, táctil, otros) que suceden separadamente en diferentes días.

  • Una crisis epiléptica no provocada o refleja con una probabilidad elevada de recurrencia de las crisis durante los  10 años posteriores. En este caso, y de acuerdo con el síndrome epiléptico o su causa, hay una elevada probabilidad de repetir crisis.

  • • Diagnóstico o reconocimiento de un síndrome epiléptico bien definido, es decir, que algunos casos pueden presentar un solo episodio convulsivo, pero si el tipo de epilepsia es bien determinado, confirma el diagnóstico de epilepsia.

En la práctica clínica neurológica diaria el reconocimiento del síndrome epiléptico se puede realizar en la gran mayoría de los casos desde la primera consulta y, además, es obligatorio identificar su etiología. Este pensamiento clínico resulta crucial para el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la información que se transmite a los padres y familiares del niño con epilepsia.

Se van a desarrollar 2 temas al respecto: en el primero se abordarán las convulsiones y epilepsias del recién nacido y el lactante, y en el segundo las formas de epilepsias y síndromes del niño y del adolescente. Las convulsiones y epilepsias del recién nacido pertenecen a un grupo particular por sus implicancias diagnósticas, etiológicas, terapéuticas y evolutivas.

CONVULSIONES Y EPILEPSIAS DEL RECIÉN NACIDO

La forma en que las convulsiones pueden provocar una lesión en el cerebro en desarrollo del recién nacido es aún motivo de debate.

El conocimiento de este aspecto es imprescindible para encontrar una guía en el tratamiento de las convulsiones neonatales (CN), así como para lograr una mejor definición del pronóstico.

Dado que las convulsiones por sí mismas pueden, tanto de forma directa como indirecta, causar una lesión cerebral, se debe contar con una estrategia terapéutica adecuada.

El abordaje clínico inicial de las CN es decisivo. Hay que intensificar los esfuerzos en el mantenimiento de la homeostasis y en la búsqueda inmediata de una etiología tratable.

Asimismo, es necesario identificar con certeza las características de las crisis, clasificarlas de forma correcta y analizar con sumo cuidado los datos del EEG. Estas consideraciones son indispensables para la elección del tratamiento con antiepilépticos (AE) en la etapa aguda y durante el mantenimiento.

La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE, por su sigla en inglés) ha dedicado un capítulo especial al estudio de las CN. Define la mayoría de ellas como «agudas reactivas o sintomáticas», es decir, las convulsiones pueden deberse a una lesión aguda originada en el cerebro, por ejemplo, hipoxia-is-quemia, hemorragia e infección, o a una causa extracerebral, como hipoglucemia e hipocalcemia.

La ILAE (2006) reconoce también síndromes epilépticos de comienzo en el período neonatal. Las convulsiones neonatales sintomáticas son de presentación muy frecuente; por el contrario, los síndromes epilépticos reconocidos por la ILAE son más raros.

La mayoría de las convulsiones del período neonatal comienzan en la primera semana de vida.

Su incidencia varía de 1,5 a 5,5 por cada 1.000 recién nacidos y depende de determinados factores de riesgo específicos, como peso al nacer, presencia y gravedad de una enfermedad subyacente y etiología. Las convulsiones son más frecuentes en los recién nacidos prematuros y de bajo peso.

Efectos perjudiciales de las convulsiones en el cerebro en desarrollo

Si bien algunas evidencias sugieren que las convulsiones en el período neonatal pueden generar un daño anatómico y funcional permanente y facilitar la epileptogénesis, aún no se conocen con precisión los mecanismos íntimos que llevan a la disfunción neuronal y al desarrollo ulterior del fenómeno convulsivo. Según señalan datos experimentales, las convulsiones prolongadas afectan a la producción, la utilización y el almacenamiento de energía e inhiben la síntesis de proteínas y ADN. Por otra parte, las convulsiones reiteradas y prolongadas tienen un efecto nocivo sobre la anatomía y la función del hipocampo, lo que favorece la repetición de las crisis y la aparición de la epilepsia. Además, las convulsiones en el cerebro inmaduro pueden alterar las conexiones sinápticas en desarrollo, la morfología de las células piramidales y los canales iónicos. La suma de estos trastornos favorece la aparición de hiperexcitabilidad neuronal.

Convulsiones neonatales sintomáticas

La identificación de la encefalopatía hipóxico-isquémica suele ser dificultosa, ya que los criterios diagnósticos aún no están establecidos con claridad. Los trastornos metabólicos comunes y algunos errores congénitos del metabolismo son causas de convulsiones que pueden ser tratables. Incluyen la hipocalcemia, la hipoglucemia y la hipomagnesemia. La hipoglucemia, además de generar CN sintomáticas, puede llevar al desarrollo de una epilepsia focal occipital cuyo pronóstico es relativamente benigno. En el grupo de los errores congénitos del metabolismo, de presentación menos frecuente y que también son tratables, se incluyen sobre todo la dependencia de piridoxina, la deficiencia de fosfato de piridoxal y la deficiencia de ácido folínico.

En la mayoría de los recién nacidos que comienzan con un cuadro de convulsiones se debe investigar la presencia de infecciones del SNC, debidas, en especial, a bacterias y virus.

Si se presume una encefalitis herpética, debe iniciarse tratamiento antes de la confirmación diagnóstica. También es necesario considerar otras causas infecciosas prenatales, como toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes simple, rubéola y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de otras posibles causas de convulsiones.

 

Las CN pueden estar asociadas con daño cerebral estructural adquirido secundario a un accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, y con alteraciones del desarrollo cerebral. Las malformaciones cerebrales congénitas focales y los defectos extensos y graves, como la holoprosencefalia, también pueden originarlas. Otras malformaciones, como la lisencefalia, pueden estar asociadas con síndromes genéticos y provocar convulsiones, las cuales suelen comenzar en el período neonatal. Los recién nacidos con defectos cardíacos congénitos, como el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, pueden sufrir convulsiones tras la cirugía.

Síndromes epilépticos de comienzo en el período neonatal

Convulsiones neonatales familiares benignas

 

Las convulsiones neonatales familiares benignas (CNFB) se caracterizan por ser convulsiones focales clónicas o tónicas que se inician en los primeros días de vida en un recién nacido con desarrollo psicomotor y examen neurológico normales y con antecedentes familiares de convulsiones neonatales. Se transmiten de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta y están ligadas a 2 cromosomas: el cromosoma 20q13 y el cromosoma 8q. En la mayoría de las familias estudiadas se relacionan con el cromosoma 20g. Recientemente, se han identificado en las CNFB genes vinculados con los canales del potasio: el gen KCNQ2 en relación con el cromosoma 20g y el gen KCNQ3 en relación con el cromosoma 8g.

Se publicó acerca del hallazgo de una nueva mutación en el gen KCNQ2 asociada con convulsiones neonatales familiares refractarias y retraso mental.

Las convulsiones típicas tienen un comienzo focal, son clónicas o tónicas, y se inician entre los primeros días y la primera semana del nacimiento.

No obstante, se han publicado casos de inicio en el segundo mes de vida. En los recién nacidos prematuros, comienzan a una edad cronológica mayor. Las crisis son breves y tienden a desaparecer de forma espontánea a los 2 o 3 meses de vida, aunque a esa edad algunas veces pueden reaparecer. El EEG interictal es normal; sin embargo, se describió una actividad theta irregular o «theta pointu». El pronóstico es excelente; entre el 11% y el 16% de los pacientes pueden presentar convulsiones más allá del período posneonatal.

El fenobarbital (PB), en dosis de 3-5 mg/kg/día, es el fármaco de elección en el tratamiento de las CNFB. También se ha indicado el ácido valproico (VPA), en una dosis de 30-50 mg/kg/día, con buenos resultados. Los fármacos inhibidores de canales de sodio han demostrado eficacia en KCNQ2, ante falta de comercialización de retigabina/ezogabina.

Convulsiones neonatales benignas

Las convulsiones neonatales benignas (CNB) se manifiestan con convulsiones focales clónicas y, menos a menudo, focales tónicas y pueden acompañarse por apneas. Ocurren en recién nacidos con examen neurológico y desarrollo psicomotor normales antes, durante y después de las convulsiones.

Las crisis son breves, rara vez prolongadas y suelen aparecer entre el cuarto y el sexto día de vida. Son autolimitadas y se repiten durante un período de 24-48 horas. El EEG registra una actividad de base normal y una actividad theta pointu no reactiva, que puede mostrar ondas agudas intercaladas y alternar en ambos hemisferios. El EEG crítico revela ondas agudas o espigas rítmicas.

El diagnóstico es por exclusión, pues al principio hacen pensar en que se trata de convulsiones focales sintomáticas.

Se propusieron los siguientes criterios para el diagnóstico de las CNB: recién nacido a término, con embarazo y parto normales; peso adecuado para la edad gestacional; puntuación de Apgar mayor de 7 al minuto; período típico libre de crisis desde el nacimiento hasta los días 4-6; examen normal previo y durante las crisis; exámenes de laboratorio, neuroimágenes y punción lumbar normales, y ausencia de historia familiar de convulsiones neonatales o posneonatales.

El pronóstico de las CNB suele ser bueno, si bien se han documentado casos de retraso psicomotor transitorio. Puede no ser necesario el uso de AE. En los casos en que se indique, la medicación de elección es el PB, en dosis de 3-5 mg/kg/ día y durante el período de las convulsiones.

Convulsiones familiares benignas del recién nacido-lactante

Heron et al. (2002) describieron el caso de una familia con 13 miembros afectados por convulsiones de inicio en el período neonatal y en la lactanciaa, pero con una evolución benigna. Los autores las denominaron convulsiones familiares benignas neonatales-infantiles de carácter autosómico dominante. Encontraron una mutación en la subunidad del gen SCI2A del canal del sodio. Las crisis eran focales, caracterizadas por desviación oculocefálica v clonías en los miembros, frecuentemente agrupadas, de inicio entre el mes y los 9 meses de vida, con un pico de mayor presentación entre los 3 y los 5 meses. El EEG intercrítico era casi siempre normal.

En algunos casos, el EEG intercrítico durante el sueño mostraba espigas centrotemporales unilaterales. El vídeo-EEG crítico evidenció el comienzo de las descargas en el área central, con generalización secundaria. Algunos pacientes presenta-ron, además, convulsiones febriles. El desarrollo psicomotor fue normal en todos los casos. Las convulsiones responden bien a los antiepilépticos habituales, como PB, carbamazepina (CBZ), VPA y difenilhidantoína (DFH).

Epilepsias asociadas con lesiones focales del SNC

La epilepsia asociada con displasia cortical focal o con hemimegalencefalia se incluye inicialmente en la amplia categoría de CN sintomáticas. Sin embargo, a edades más avanzadas corresponde a una epilepsia focal sintomática. En un porcentaje significativo de pacientes evoluciona a espasmos epilépticos asimétricos. La cirugía temprana es una opción válida para mejorar el pronóstico.

Ciertos síndromes neurocutáneos como facomatosis como la esclerosis tuberosa, el síndrome de Sturge-Weber, el síndrome del nevo epidérmico y otras pueden comenzar con convulsiones neonatales y evolucionar a espasmos epilépticos. Si se tiene en cuenta que se asocian casi siempre con crisis refractarias, la pronta detección de estos casos es importante, ya que la cirugía también puede ser beneficiosa.

Es interesante mencionar que se han registrado pacientes con antecedentes de CN secundarias a hipoglucemia neonatal que desarrollan lesiones cerebrales en áreas posteriores y frecuentemente epilepsia, con crisis focales de origen occipital y con relativo buen pronóstico.

Tratamiento

Los principios básicos de la estrategia terapéutica de las convulsiones del recién nacido incluyen no solo el tratamiento de estas con AE, sino también otros aspectos: asegurar una vía aérea permeable y un acceso rápido al sistema circulatorio. Debe tenerse en cuenta el manejo adecuado de la función cardiorrespiratoria, porque tanto las convulsiones como los antiepilépticos pueden provocar depresión respiratoria, cardíaca y de la tensión arterial.

Es importante investigar el origen de las convulsiones paralelamente a la fase inicial del uso de AE. Si se identifica una causa con un tratamiento específico, este debe iniciarse de inmediato.

Hay que tener en cuenta que el abordaje terapéutico de las convulsiones del recién nacido implica 2 aspectos funda-mentales: el primero tiene que ver con el tratamiento agudo de las convulsiones y el segundo está relacionado con el tratamiento crónico.

Secuencia del tratamiento agudo con antiepilépticos

Los recién nacidos con convulsiones repetidas deben tratarse con urgencia. La idea central es que, antes de instituir cualquier tratamiento con fármacos o metabolitos, se debe estar seguro de que la ventilación y la circulación son adecuadas.

Las alteraciones cardiovasculares pueden agravar las convulsiones en el recién nacido y si no se manejan de forma correcta, pueden poner en riesgo su vida.

El objetivo más importante es eliminar las manifestaciones clínicas convulsivas por completo o casi por completo, no así la actividad electroencefalográfica, que suele ser breve.

A veces, en recién nacidos con buena respuesta clínica y no eléctrica, el agregado de una dosis adicional puede normalizar el EEG. En los casos en que se logra una mejoría clínica, pero no eléctrica con una dosis adecuada de un solo fármaco, el agregado de un segundo medicamento puede controlar la actividad eléctrica anormal. El uso adecuado de los AE consiste en lograr el máximo efecto sobre las convulsiones y la actividad eléctrica, con el mínimo riesgo para la actividad respiratoria y cardíaca. La valoración del EEG es útil porque algunos lactantes tratados, al igual que los no tratados, pueden mostrar una actividad eléctrica frecuente y prolongada, con manifestaciones clínicas sutiles o ninguna.

En ausencia de hipoglucemia se debe administrar PB por vía intravenosa en una dosis de carga de 20 mg/kg a infundir en 10-15 minutos. Es importante monitorizar la función respiratoria. El peso y la edad gestacional no parecen influir significativamente en la relación entre la dosis y la concentración sanguínea. Los pacientes de menos de 30 semanas de gestación pueden necesitar dosis algo más bajas para alcanzar los mismos niveles séricos.

Si tras administrar la dosis inicial de 20 mg/kg las convulsiones continúan, se deben administrar dosis adicionales de 5 mg/ kg hasta controlar las crisis o hasta alcanzar una dosis total de 40 mg/kg. La experiencia indica que dosis superiores a 40 mg/ kg no agregan ningún beneficio anticonvulsivo adicional.

Tras haber suministrado una dosis de PB de 20 mg/kg sin obtener un control de las crisis se debe pensar en agregar dife-nilhidantoína (DFH) en dosis de carga de 20 mg/kg. La DFH no debe administrarse en una dosis mayor de 1 mg/kg/min a fin de evitar alteraciones del ritmo cardíaco.

Alrededor del 15% de los recién nacidos con c nes no responden a la administración de PB ni I estos casos, el lorazepam podría ser una opción. El c también es eficaz en el tratamiento de las CN. Sin algunos autores no lo prefieren por su escasa eficas medicación de sostén, debido a su rápida depura minutos) en el cerebro.

Otros fármacos como la lidocaína son útiles en miento de las CN como coadyuvante. El control de se logra dentro de los 10 minutos de su administraci venosa lenta en una dosis de 4-6 mg/kg/hora, con al rápida o no al inicio.

Tiopental fue muy eficaz en el tratamiento de la recién nacidos de término con asfixia después de q haya fracasado. La dosis utilizada fue de 10 mg/k intravenosa a infundir en 2 minutos, con la que si una pronta respuesta. Sin embargo, se observó una ción importante de la presión arterial.

El VPA administrado por vía oral como fármaco agregado controló las convulsiones, pero debió suspenderse por el aumento de los valores séricos de amonio. Recientemente, se ha propuesto el levetiracetam (LEV) como fármaco de segunda línea en la fase aguda.

Tratamiento crónico

Aún no se han establecido los criterios para el tratamiento crónico de las CN tras el manejo terapéutico agudo. No obs-tante, se debe continuar a las 12 horas de iniciada la dosis de carga. Los AE de mantenimiento son el PB y la DFH, en dosis de 3-5 mg/kg/día, con control de los niveles séricos.

En los pacientes que no responden al PB ni a la DFH, la carbamazepina como tratamiento de sostén podría ser una alternativa válida. Puede ser eficaz en una dosis oral de 10-5 mg/kg/día. El VA puede ser una alternativa en el tratamiento de las crisis epilépticas en el RN, en particular las mioclonías, en una dosis de 30-50 mg/kg/ día. Si bien no hay aún experiencia en el uso de los nuevos AE en el tratamiento de las convulsiones del RN, el LEV podría ser una opción, sobre todo en el caso de las convulsiones refractarias.

La elección del tratamiento en los síndromes epilépticos de comienzo en el período neonatal dependerá del tipo de crisis epiléptica, del tipo de epilepsia o síndrome epiléptico y de la etiología.

Los AE aconsejados de acuerdo con el tipo de epilepsia o síndrome ya se han descrito en este capítulo.

Duración del tratamiento

La duración óptima de la terapéutica en recién nacidos con crisis convulsivas depende fundamentalmente de la probabilidad de recidiva de las crisis una vez suspendida la medica-ción. El riesgo de estos pacientes de sufrir epilepsia posterior oscila entre el 10% y el 30%, aunque podría precisarse mejor si se consideran los siguientes factores: examen neurológico, causa de las convulsiones y hallazgos en el EEG.

Los RN con convulsiones sin secuelas neurológicas y maduración neuropsíquica normal y EEG normal no deben continuar medicados más de unos pocos meses.

La duración del tratamiento dependerá del tipo de epilepsia. En las formas idiopáticas, no deberían prescribirse AE una vez que ceden las convulsiones. En la forma familiar, el tratamiento podría mantenerse durante 1 o 2 años, y en las encefalopatías epilépticas debe ser crónico. En las formas de epilepsias focales sintomáticas o secundarias a trastornos del desarrollo cortical, facomatosis, hemorragias del SNC y otras, el tratamiento dependerá de la evolución; en general, son refractarias y el tratamiento debe ser prolongado.

Encefalopatías epilépticas del período neonatal

Encefalopatía epiléptica infantil temprana con paroxismo-supresión (síndrome de Ohtahara)

La encefalopatía epiléptica infantil temprana (EEIT) con paroxismo-supresión, también conocida como síndrome de Ohtahara, tiene muchas características en común con la encefalopatía mioclónica temprana (EMT) y surgen a veces dudas sobre si considerar estas 2 entidades condiciones diferentes o 2 aspectos distintos de un proceso básico único. También se pensó que los pacientes con EEIT presentaban formas tempranas del síndrome de West. Los casos familiares son raros y las etiologías más frecuentes son lesiones cerebrales prenatales o malformaciones. Hay pocos reportes de trastornos metabólicos causantes de este síndrome (mitocon-driales, hiperglicinemia no cetósica). En los últimos años se describieron defectos genéticos asociados: ARX, STXBP1/MUNCI8-1, KCNQ2.

Las crisis aparecen en los primeros 3 meses de vida, sobre todo en el primero.

El tipo de crisis más frecuente son espasmos tónicos breves (5-10 segundos), con agrupamiento o no, que ocurren durante la vigilia y el sueño.

En realidad, por definición se tratan de crisis tónicas breves más que espasmos epilépticos. En algunos pacientes se observan crisis clónicas focales, pero las crisis mioclónicas son raras.

Más tarde aparecen espasmos infantiles más típicos y crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG). El hallazgo de retraso

psicomotor grave es la regla.

En el EEG interictal, el patrón de paroxismo-supresión aparece tanto en vigilia como durante el sueño con regular perio-dicidad. Los paroxismos duran de 2 a 6 segundos y se caracterizan por ondas lentas de elevado voltaje (150-350 mV) con espigas intercaladas, seguidos de una fase de supresión que dura entre 3 y 5 segundos. La duración entre el inicio de un período de paroxismo-supresión y el siguiente es de 5-10 segundos. En las etapas iniciales el patrón de paroxismo-supresión se mantiene invariable en la vigilia y el sueño (Fig. 1).

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Figura 1. El EEG muestra patrón de paroxismo-supresión en un recién nacido varón con diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica.

En el EEG ictal, los espasmos tónicos breves se asocian con una desincronización difusa que, en ocasiones, se observa al inicio de una onda lenta de elevado voltaje; también pueden asociarse con una actividad difusa de ritmos rápidos.

En general, las crisis son refractarias. Los resultados con la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y corticoides ora-les, al igual que con VPA y vitamina B. no han sido buenos.

Algunos casos fueron tratados con zonisamida (ZNS) con resultados variables. La cirugía fue útil en un par de casos, uno de ellos con hemimegalencefalia y el otro con una displasia cortical focal.

El pronóstico es malo. Las crisis en la EEIT son refractarias a la medicación y todos los pacientes tienen retraso mental y minusvalías graves. Se podría intentar la cirugía temprana en casos excepcionales con evidentes lesiones cerebrales focales.

Encefalopatía mioclónica temprana

La encefalopatía mioclónica temprana (EMT) es un ejemplo del concepto recién explicado al inicio de la sección, pues en muchos casos los bebés son portadores de un error congénito del metabolismo (como hiperglicinemia no cetósica, acide-mia D-glicérica, aciduria metilmalónica) y la progresión del deterioro neuropsíquico se debe a ambas condiciones: por un lado, la enfermedad metabólica y, por otro, la epilepsia sob-reimpuesta. Los casos de EMT asociados con lesiones cerebrales prenatales no evolutivas se pueden ubicar con mayor claridad como encefalopatía epiléptica (EE). Se observan con frecuencia casos familiares en EMT.

Las crisis comienzan en los primeros 3 meses de vida y los signos iniciales suelen ser mioclonías focales erráticas (más comúnmente distales que proximales). Otras crisis motoras focales son frecuentes, entre ellas crisis tónicas breves, pero los espasmos epilépticos son raros y pueden aparecer más tarde.

El estado neurológico de estos lactantes es siempre muy malo.

El EEG interictal se caracteriza en estados de vigilia y, más frecuentemente, en sueño por un patrón «paroxismo-supresión» con salvas de espigas, ondas agudas y ondas lentas que duran 1-5 segundos, alternando períodos de depresión de voltaje de 3 a 10 segundos («supresión») (Fig. 2).

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Figura 2. Recién nacido de sexo femenino portadora de acidemia

D-glicérica. El EEG muestra paroxismo supresión

El patrón de paroxismos-supresión puede desaparecer en vigilia. Después de varios meses el patrón de paroxismo-supresión puede ser reemplazado por una hipsarritmia atípica o por espigas multifocales.

En el EEG ictal, las mioclonías, aunque generalmente son focales, coinciden con los paroxismos difusos. Durante las crisis focales, el patrón de paroxismo-supresión generalmente permanece invariable.

La vitamina B debe ser inicialmente considerada en el tratamiento de EMT. Las crisis son refractarias y el tratamiento es similar a la EEIT. El pronóstico es desfavorable y más de la mitad de los pacientes mueren durante los primeros 2 años de vida. No se ha encontrado ningún tratamiento eficaz.

CONVULSIONES Y EPILEPSIAS DEL LACTANTE

Convulsiones febriles

Las convulsiones febriles (CF) se definen como un evento en los lactantes o niños preescolares, generalmente entre los 3 meses y cinco años de edad, asociado a fiebre pero en ausencia de infección del SNC o sin causa definida. El evento típico se caracteriza por una convulsión tónico-clónica generalizada breve, sin embargo alrededor del 8% se manifiesta con crisis focales y crisis más prolongadas, incluso de 20 minutos en un 5%.

La temperatura suele ser alta, típicamente mayor a 38,5°C.

Es importante descartar otros eventos relacionado a la fiebre como escalofríos, delirio febril, mioclonías febriles y el síncope.

Etiología

En relación a las causas de las CF se han descrito infecciones del aparato respiratorio, faringitis, otitis media, gastroenteritis y roséola entre otras. Debido a las vacunas actualmente existentes, se observa una menor ocurrencia de fiebre causada por infecciones como varicela, haemophilus influenzae, neumococo y meningococo. Las infecciones virales predominan en especial por el virus de influenza A, coronavirus humano HKU1 y el herpes virus humano tipo 6 (HHV6) que genera la roséola con temperatura alta en lactantes y en preescolares.

Han sido identificados múltiples genes en síndromes epilépticos que incluyen CF, las cuales juegan un rol importante.

Por lo menos 11 cromosomas han sido asociados a las CF.

Varios de los genes encontrados también se asocian al síndrome de epilepsia y convulsiones febriles plus.

Síndrome de convulsiones febriles benignas y convulsiones febriles con factores de riesgo

Las convulsiones febriles (CF) constituyen los trastornos convulsivos más comunes en seres humanos y ocurren en niños normales de entre 3 meses y 5 años de edad. El 4-5% de la población general presenta CF. Se excluyen los pacientes que tienen convulsiones asociadas con fiebre y evidencia de infección intracraneana. El 2-4% de todos los niños tienen por lo menos una convulsión febril antes de los 5 años de edad.

Las convulsiones febriles (CF) han sido divididas básicamente en simples y complejas. Se considera que la diferencia entre CF simples y complejas es que las complejas son pro-longadas, múltiples en el mismo día, o focales. Un compromiso de conciencia poscrisis prolongado de 30 minutos o más es considerado un factor de riesgo. La preexistencia de una anormalidad neurológica y una fuerte historia familiar de epilepsia agregan «complejidad» a las CF respecto del pronós-tico. Cerca del 20-30% de los pacientes tienen CF complejas como primer episodio La duración prolongada de las CF se considera que corresponde a partir de 10 minutos.

Los factores de riesgo que debemos considerar para el desarrollo de una futura epilepsia son aquellos que definen a las

CF complejas como convulsión focal, prolongada, múltiples en un corto período de tiempo (24 h), retraso psicomotor y trastornos neurológicos e historia familiar de epilepsia de primer grado. Los niños con CF sin factores de riesgo presentan una posibilidad del 2% de presentar epilepsia frente al 5% de riesgo por cada factor en los casos con factores de riesgo.

Los niños con dos o más factores de riesgo la posibilidad de desarrollar epilepsia futura es del 15 %. Insistimos en que la mayoría de los niños con CF no desarrollan epilepsias.

Las convulsiones febriles simples o benignas son breves (menos de 10 min) y generalizadas y el tipo más común de crisis son las clónicas o tónico-clónicas. Probablemente, algunas de las llamadas CF atónicas con una brusca pérdida de la conciencia son en realidad síncopes febriles.

Tratamiento

Debe tenerse en cuenta en este grupo de pacientes la posibilidad de utilizar diazepam por vía rectal o midazolam bucal, en caso de que sufran una convulsión prolongada o varias más cortas en el mismo proceso. Es importante explicar bien a los familiares cómo se debe proceder en caso de recidiva o prolongación de una crisis. Habitualmente no se recomienda tratamiento profiláctico para las CF. Pero en los pacientes que presentan dos o más factores de riesgo menores mencionados previamente, las alternativas terapéuticas podrían ser:

  • Ácido valproico (VPA) oral.

  • Fenobarbital (PB).

  • Otra opción terapéutica interesante a considerar es el clobazam (CLB).

Ambos tienen efectos secundarios y el PB puede influir negativamente en aspectos cognitivos, por lo que cada vez se emplea menos.

Si estuvieran medicados con PB, existe un leve riesgo de que se produzca depresión respiratoria con el DZP/MID.

El uso de CLB oral de forma intermitente comparado con el diazepam mostró igual efectividad, estas dos opciones corresponden a las formas simples de CF.

Los antipiréticos no son nada efectivos para prevenir la recurrencia de CF, así lo demuestran los estudios. El uso de antipirético solo le ofrece al paciente estar más confortable siendo el único aporte terapéutico en estos niños con CF.

Pronóstico

Si se consideran las CF simples especialmente como un síndrome benigno en los niños, el pronóstico es excelente; sólo el 2% de ellos tienen luego crisis no provocadas.

Epilepsia genética con crisis febriles «plus»

El grupo aquí desarrollado es más amplio, puesto que se describieron nuevos fenotipos clínicos relacionados a las convulsiones febriles con una expresión clínica familiar y genética mucho más compleja. De todos modos, este es un grupo nuevo que da lugar para la inclusión de nuevos pacientes familiares y no familiares que en nuestra práctica diaria no se pueden ubicar desde el punto de vista nosológico.

Las CF son un componente fundamental y la manifestación clínica más frecuente de la epilepsia genética son convulsiones febriles «plus» (GEFS+). Este particular síndrome epiléptico fue denominado epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (Scheffer y Berkovic, 1997) en una familia numerosa con convulsiones y una herencia autosómica dominante y predominio de CF. El espectro clínico de GEFS+ incluye CF típicas, CF «plus» (CF+) y encefalopatías epilépticas como epilepsia con crisis mioclónicas y atónicas ECMA y síndrome de Dravet. También incluye crisis focales precedidas o no por CF. De este modo se cambió el término de manera general por genética.

CONVULSIONES BENIGNAS DEL LACTANTE (FAMILIARES Y NO FAMILIARES) O EPILEPSIA FOCAL IDIOPÁTICA DE LA INFANCIA

La propuesta del grupo de trabajo para la clasificación de la ILAE de 2001 reconoció entre los síndromes epilépticos las convulsiones benignas del lactante (CBL) familiares y las convulsiones benignas del lactante no familiares. Sin embargo, el informe más reciente del grupo central de clasificación de la ILAE categorizó ambos grupos, las formas familiares y las no familiares, como convulsiones benignas del lactante, dado que tienen edad de comienzo, características electroclínicas y evoluciones similares.

Las convulsiones benignas del lactante son una entidad genéticamente heterogénea de herencia autosómica domi-nante. En el año 1997, Szepetowski et al. describen la asociación de CBL y coreoatetosis paroxística. Además, estudios de ligamiento evidenciaban una asociación con la región peri-centromérica del cromosoma 16. En 2011, Wang et al. identifican los primeros casos asociados a mutaciones en el gen PRRI2(16p11.2). Por otra parte, en el 2006 Striano et al. describen en una familia con CBL una variante en el gen SCN2A(2q24.3) reportada previamente en casos familiares con convulsiones familiares del neonato-lactante.

Actualmente, más del 70% de los pacientes con CBL se deben a mutaciones en el gen PRRI2, pero también se describen mutaciones en los genes KCNQ2 y KCNQ3, descritos principalmente en pacientes con convulsiones benignas de inicio neonatal.

Las crisis que ocurren entre los 3 y los 8 meses de edad suelen presentarse en salvas y responden bien al tratamiento.

Los padres suelen tener antecedentes de haber sufrido convulsiones benignas en su infancia.

 

Los EEG interictales son casi siempre normales. Se ha encontrado ondas lentas y espigas lateralizadas en las áreas occipitoparietales en los registros electroencefalográficos interictales. Recientemente, se ha descrito una variante de epilepsia focal benigna del lactante con espigas en línea media durante el sueño. La alteración intercrítica se caracteriza por una espiga o espiga onda «en campana» de bajo voltaje en región del vértex o línea media que se presenta durante el sueño.

En el EEG ictal se aprecia el origen focal de las crisis y su generalización secundaria. En las formas familiares se observa una descarga focal caracterizada por un ritmo reclutante de amplitud creciente con comienzo en las regiones occipitoparietales que se difunde en el hemisferio y compromete todo el cerebro (Fig. 3). En los casos no familiares con crisis focales complejas, el área temporal es el sitio de origen, mientras que en los casos con generalización secundaria el sitio de comienzo de las crisis varía.

Las crisis en estas formas de CBL no requieren tratamiento.

En los casos familiares se puede interrumpir el tratamiento lo antes posible y en los casos no familiares, si se confirma el diagnóstico, se podrá seguir entre 12 y 24 meses después de la última crisis. Los pacientes que no reciben tratamiento tras el primer episodio de crisis agrupadas pueden repetir otros episodios aislados o agrupados. Todos los fármacos parecen ser eficaces en las CBL (VPA, CBZ, PB y DFH). El tratamiento se puede suspender 1 año después del comienzo. El pronóstico de esta forma de convulsiones es excelente.

EPILEPSIA MIOCLÓNICA IDIOPÁTICA DE LA INFANCIA

La primera descripción clara de la epilepsia mioclónica benigna de la infancia (EMBI) data de 1981 y, desde enton-ces, se han presentado varias series de casos y ha sido reconocida en los libros de texto. También se comunicó una variante con mioclonías reflejas, pero se considera dentro del espectro de la EMBI. Hay historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles en el 20-50,5% de los casos. No hay casos familiares, salvo por haber informado de un par de gemelos monocigóticos con EMBI. Parece ser más frecuente en varones.

La EMBI se caracteriza por la presencia de crisis mio-clónicas breves principalmente en los miembros superiores y la cabeza, que aparecen en niños normales de entre 6 meses y 3 años de edad y rara vez más tarde.

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Figura 3. Niño de 6 meses que presentó episodios de inmovilidad seguidos de compromiso de conciencia, desviación oculocefálica hacia la dere-cha, cianosis y movimientos clónicos bilaterales. El electroencefalograma ictal muestra actividad focal de ondas lentas delta en regiones temporo-parietales izquierdas seguidas rápidamente de descargas difusas de ondas lentas con espigas intercaladas.

Inicialmente, las mioclonías son cortas e infrecuentes, por lo que para los padres puede ser difícil precisar cuando apa-recieron. A veces las crisis se informan como sacudidas de la cabeza. Con la evolución, la frecuencia de las crisis aumenta y pueden ser desencadenadas por un ruido o por un estímulo táctil; y en algunos casos pueden aparecer durante el estado de transición entre la vigilia y el sueño. Las sacudidas mioclónicas son masivas, comprometiendo el tronco y los miembros, y provocan caída cefálica y desplazamiento hacia arriba y hacia fuera de los miembros superiores. Es menos frecuente la flexión de los miembros inferiores y va acompañada algunas veces de retroversión ocular. Se han descrito casos con mioclonías fotosensibles. Se han reportado ausencias asociadas a las mioclonías. Se han descrito lactantes con crisis mioclónicas y ausencias; es interesante diferenciar estos niños de otras formas de epilepsias con ausencias de inicio temprano. Este fenotipo clínico-electroencefalográfico de ausencias de inicio precoz podría formar parte del fenotipo clínico del déficit de GLUT-1, lo que obliga a descartarlo. Actualmente, se ha evaluado un niño con características clínico-electroencefalográficas compatibles con epilepsia mioclónica idiopática y crisis mioclónicas desencadenadas por la hiperventilación.

Los registros interictales suelen ser normales. Un trazado electroencefalográfico realizado durante la etapa de transición vigilia-sueño o durante las etapas iniciales del sueño puede evidenciar descargas breves generalizadas de punta y polipunta-onda (Fig. 4).

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Figura 4. Paciente masculino de 1 año. El electroencefalograma interictal en sueño muestra paroxismo de punta-onda irregular generalizado.

Los registros ictales muestran descargas rápidas a más de 3 c/s de espiga-onda y poliespiga-onda asociadas con las mioclonías (Fig. 5). Las descargas son regulares y pueden predominar en regiones anteriores. En ocasiones, tras las mioclo-nías puede observarse una breve crisis de atonía. Los registros poligráficos ayudan a demostrar esta asociación. Las mioclonías sensibles al estímulo táctil también se asocian a descargas de punta-onda generalizada. El EEG ictal durante la hiperventilación muestra un descarga de punta y polipunta breve y rápida generalizada asociada a la mioclonía.

La respuesta a la monoterapia con valproato es casi siempre excelente. Otras alternativas terapéuticas pueden ser clobazam (CLB), lamotrigina (LTG) y topiramato (TPM). El tratamiento debe mantenerse 2 años si es bien tolerado. En aquellos niños con convulsiones puramente reflejas, algunos autores sugieren no indicar tratamiento excepto en los casos con mioclonías reflejas fotosensibles. El pronóstico es bueno, pero en varios pacientes con largo tiempo de seguimiento se ha informado de déficits neuropsicológicos.

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Figura 5. Niño de 11 meses. El registro electroencefalograma-poligrafía ictal evidencia una descarga de punta-onda y polipunta-onda rápida que

coincide con mioclonías bilaterales musculares.

ENCEFALOPATÍAS EPILÉPTICAS DEL LACTANTE

Síndrome de West

El síndrome de West (SW) es una clara EE porque en los casos no sintomáticos la asociación de hipsarritmia con espasmos infantiles lleva a un déficit neuropsicológico con retraso mental. En la clasificación de 1989 el SW pertenecía al grupo de síndromes epilépticos generalizados criptogénicos o sinto-máticos. No obstante, también se ha reconocido una forma idiopática de SW. Las lesiones estructurales adquiridas secue-lares (encefalopatía hipóxica isquémica [EHI], porencefalia, vasculopatía, etc.) o malformativas (hemimegalencefalia, displasia cortical focal [DCF], lisencefalia, esclerosis tuberosa, síndrome de Aicardi, etc.) son causa frecuente de EE. Los trastornos metabólicos como enfermedades mitocondriales, acidurias orgánicas y dependencia de piridoxina, aunque menos comunes, también deben considerarse. Por último, las causas genéticas pueden darse en el contexto de cromosomopatías, como el síndrome de Miller Dieker y el síndrome de Down y las mutaciones genéticas relacionadas con CDKL5, ARX, SCNIA, CACNAIA, STXBP1 y otros genes.

Los espasmos infantiles típicos en bebés, por otra parte, normales, suelen aparecer entre el 4º y el 9° mes de vida. En los niños con daño cerebral, el SW puede comenzar más temprano o más allá de los 2 años de edad. Hay tres tipos principales de espasmos infantiles: flexores, extensores y mixtos. El tipo mejor conocido es el de los espasmos flexores, La mayoría de los espasmos ocurren en salvas predominantemente poco después de despertar o al conciliar el sueño. Después de una o varias semanas el bebé presenta menor contacto visual. En algunos casos sintomáticos los espasmos son precedidos por crisis motoras focales. Los espasmos pueden ser simétricos, asimétricos y asincrónicos, focales, sutiles o solo ser registrados en video-EEG.

Los espasmos epilépticos aislados o en salvas pueden estar presentes en otros síndromes epilépticos. El diagnóstico diferencial con trastornos paroxísticos no epilépticos que aparecen en los bebés es muy importante, sobre todo con las mioclonías benignas de la infancia temprana.

El patrón interictal clásico de hipsarritmia es característico del SW y consiste en ondas lentas y espigas de elevado voltaje.

Las espigas varían de un momento a otro en duración y localización. Las descargas de espigas pueden ser difusas, pero nunca repetitivas y rítmicas, y son casi continuas. De este modo, las descargas en vigilia tienen un aspecto caótico (Fig. 6).

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Figura 6. Lactante varón de 6 meses. El EEG de vigilia muestra un patrón clásico de hipsarritmia con ondas lentas y espigas multifocales

de alto voltaje y difusas.

Durante el sueño la actividad de descargas paroxísticas no sincrónicas de espigas, poliespigas y ondas lentas difusas de alta amplitud son más sincrónicas y se vuelven fragmentadas por depresiones de voltaje. Cuando las depresiones del voltaje se hacen prolongadas 2-10 segundos, resulta difícil su diferenciación de los paroxismos-supresión. La hipsarritmia, particularmente al inicio, puede presentarse solo durante el inicio del sueño o las primeras etapas del mismo (Fig. 7).

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Figura 7. Lactante femenino de 5 meses con síndrome de West idiopático. El registro EEG muestra patrón pseudoperíódico con atenaciones del voltaje a predominio posterior.

Durante el sueño en fase de Rapid-Eye Movement (REM), los paroxismos son mucho menos marcados o el trazado es casi normal.

La hipsarritmia asimétrica apunta hacia una patología focal cerebral. En la hemimegalencefalia el hemisferio más afectado eléctricamente se corresponde con la localización. En cambio, cuando se asocia a una lesión porencefálica, el patrón de hipsarritmia predomina en el hemisferio sano. Cuando el patrón alterna entre un hemisferio y otro, debe presuponerse una probable presencia de agenesia del cuerpo calloso (Fig. 8). 

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Figura 8. Niña de 3 meses con síndrome de Aicardi. El EEG muestra

un patrón de hipsarritmia alternante.

La presencia de frecuentes ondas lentas y escasas espigas corresponde a la variante lenta de la hipsarritmia. La variante rápida de hipsarritmia corresponde a lactantes portadores de lisencefalia caracterizada por ondas lentas y ritmos alfa-like.

Los registros ictales durante los espasmos epilépticos muestran una onda lenta positiva en la región del vértex central, una actividad rápida a 14-16 c/s de mediana amplitud llamada spindle-like y una atenuación difusa denominada actividad «decremental» (Figs. 9 y 10). La onda lenta casi siempre está presente y la actividad rápida puede seguirse de una onda lenta. }

El grupo del autor de este capítulo publicó los primeros casos de espasmos epilépticos en salvas sin hipsarritmia.

Cuando se sospecha síndrome de West y el EEG interictal no muestra un patrón de hipsarritmia, se debe realizar un video-EEG para reconocer el origen epiléptico de los espasmos. La elección terapéutica habitual es ACTH o corticosteroides, aunque la vigabatrina (VGB) parece tener la misma eficacia cuando se utiliza como fármaco de elección. El esquema de tratamiento recomendado es el siguiente:

  • Piridoxina oral: 300 mg diarios durante 4 días.

  • VGB, entre 100 y 200 mg/kg/ día durante 2 semanas. Si responde bien, se puede mantener VGB de 4 a 6 meses.

  • Si no hay respuesta, se puede agregar ACTH natural

4-5 UI/kg/día durante 15-30 días. Si no se puede obtener ACTH, se puede utilizar en reemplazo la prednisona

2-4 mg/kg/día o la hidrocortisona 25-35 mg/kg/día.

• Otros AE: VPA 60 mg/kg/día, topiramato 10-20 mg/kg/día,
CLB 0,5-1 mg/kg/día, LTG 5-10 mg/kg/día, hidrocortisona, ZNS.

Hay otros eventuales tratamientos en casos refractarios: dieta cetogénica (DC), otros corticoides orales, gammaglobulinas por vía intravenosa y tratamiento quirúrgico.

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Figura 9. Niño de 7 meses. El EEG ictal muestra ondas lentas difusas asociadas a salvas de espamos en flexión simétricos.

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Figura 10. Lactante femenina de 9 meses. El registro electroencefalograma ictal muestra espasmos en salvas asociados a ritmos rápidos difusos.

Al considerar el pronóstico, es necesario separar los casos sintomáticos o estructurales de los casos criptogénicos o de causa desconocida o idiopáticos. En el primer grupo solo el 5-10% de los pacientes alcanzan un desarrollo mental nor-mal, mientras que en los otros dos grupos alrededor del 40% de los pacientes tratados pueden tener funciones cognitivas normales en seguimientos a largo plazo. Algunos pacientes presentan una respuesta al tratamiento similar a las formas idiopáticas o criptogénicas, como el síndrome de West asociado con neurofibromatosis, leucomalacia periventricular y síndrome de Down. En los niños con síndrome de West asociado con síndrome de Down, el tratamiento inicial de elección es la piridoxina.

Una proporción significativa de pacientes que no responden al tratamiento evolucionan más tarde hacia el síndrome de Lennox-Gastaut.

Epilepsia mioclónica grave de la infancia

(síndrome de Dravet)

La epilepsia mioclónica grave de la infancia (EMSI) fue descrita por Dravet en 1978 y ha sido reconocida como un síndrome epiléptico desde 1985. Dado que en muchos informes los pacientes no presentaban mioclonías, se propuso denominarla epilepsia con crisis polimorfas, pero durante una reunión de trabajo de la ILAE sobre la clasificación, el epónimo de «síndrome de Dravet» se aceptó ampliamente. Puede encontrarse una mutación del gen SCNIA en cerca del 80% de los casos, aunque las diferentes series varían entre el 35-100% y la mayoría son de novo.

Mutaciones del SCNIA pueden ser encontradas en un espectro clínico que va desde la epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (GEFS+) hasta el síndrome de Dra-vet. La mutación de este gen se considera en la actualidad un factor de riesgo de Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP). Recientemente, se han descrito otras mutaciones en pacientes negativos de SCNIA que incluye GABR2, SCNIB y PCDHI9, aunque son una minoría en este grupo.

Debido al deterioro progresivo observado en los pacientes con EMSI, se incluye entre las EE. La secuencia más común de signos y síntomas clínicos en la EMSI es: convulsiones febriles prolongadas unilaterales o bilaterales durante el 1° año de vida, seguidas de crisis afebriles. Luego aparecen crisis mioclónicas, ausencias atípicas y crisis parciales comple-jas. Es frecuente la ocurrencia de estados epilépticos. El examen neurológico y los estudios por imágenes son casi siempre normales y a partir del 2º o 3er año de vida se observa un retraso en la maduración psicomotora. Es esperable la aparición de hipotonía, ataxia, signos piramidales y signos auto-nómicos. Estos hallazgos son la expresión del gen SCNIA y no consecuencia de la epilepsia.

Los EEG iniciales suelen ser normales y, en algunos casos, se puede observar una fotosensibilidad positiva. Sin embargo, a medida que el síndrome progresa, se hacen aparentes descargas de espiga, espiga-onda y poliespiga-onda focales, generalizadas o multifocales. Los paroxismos pueden ser simétricos o asimétricos, aislados o en breves complejos frecuentes. Las anormalidades paroxísticas son más prominentes en los EEG de sueño o pueden aparecer solo en sueño. El cierre palpebral puede facilitar la aparición de los paroxismos. Durante el período de crisis frecuentes, el EEG de base muestra mayor frecuencia de ondas lentas. Los paroxismos son generalizados durante el período en que predominan las mioclonías (Figs. 11 y 12). La fotosensiblidad puede ser positiva, al menos en una oportunidad en alrededor del 30% al 40% de los casos.

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Figura 11. Varón de 3 años. El EEG de sueño muestra paroxismos de

punta-onda irregulares difusos.

Las características del registro ictal dependen del tipo de crisis. Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas están asociadas a paroxismos generalizados de ritmos rápidos interrumpidos por ondas lentas que pueden finalizar con una atenuación del voltaje y ondas theta. En ocasiones, se registran espigas lentas seguidas de ondas thetas generalizadas y luego descargas de ritmos rápidos difusos de elevado voltaje, el inicio de estas descargas coincide con una crisis tónica con un componente vibratorio agregado, seguida de mioclonías bilaterales sincrónicas y asincrónicas. Este tipo de crisis se comportan como «falsas» crisis generalizadas. Las mioclonías puras se asocian a paroxismos generalizados de punta o poli-punta-onda con predomino en regiones frontocentrales o del vértice, pueden asociarse al final del período de descarga, que no dura más de 10 segundos, de un fenómeno de inhibición posmioclónico que explica, en ocasiones, la caída cefálica. Una ausencia atípica se asocia con descargas de punta-onda a 2,5-3,5 c/s irregulares, bilaterales y sincrónicas. Un porcentaje significativo de casos presenta un estado particular caracterizado por un compromiso de conciencia asociado a mioclonías erráticas y segmentarias y el EEG ictal muestra ondas lentas con espigas y ritmos rápidos intercalados. El patrón clínico-clínico-electroencefalográfico característico distintivo del SD son los estados de mal no convulsivo y mioclónico (Fig. 13).

El tratamiento con los AE habituales y con los nuevos fármacos es desalentador. La asociación farmacológica que podría ofrecer beneficios, aunque transitorios, es el VPA asociado con CLB. Ciertos fármacos, como la LTG, pueden provocar efectos agravantes. Hay buenos resultados con el uso de la DC, por lo cual se considera que hay que ofrecer esta alternativa terapéutica. El estiripentol ha sido eficaz en este síndrome y podría tener una eficacia mayor en asociación con CLB. Otras alternativas terapéuticas son el bromuro, así como el estimulador vagal.

El tratamiento con cannabidiol mostró buenos resultados en reducción de crisis en niños y adultos jóvenes con Dravet farmacorresistente.

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Figura 13. Varón de 3 años. El EEG ictal muestra paroxismos de polipunta-onda durante generalizados asociados con mioclonías bilaterales frecuentes.

Un aspecto muy importante en el tratamiento de los pacientes con síndrome de Dravet son las convulsiones desencadenadas por fiebre, que suelen ser prolongadas.

En estos casos, los padres pueden actuar rápidamente una vez comenzada la crisis utilizando diazepam por vía rectal.

Si no observan respuesta a este fármaco, deben recurrir a un servicio de emergencia para continuar con el tratamiento.

El pronóstico es siempre sombrío porque las crisis persisten durante muchos años y todos los pacientes tienen déficit cognitivo.

La epilepsia limitada a mujeres debido a la deficiencia de protocaderina presenta un cuadro clínico similar al Síndrome de Dravet pero con algunas diferencias, sin la mutación en el gen SCN1A pero son portadoras del gen PCDH19 ligado al X. El principal elemento del diagnóstico es un comienzo entre los 6 y 36 meses con crisis focales agrupadas, manifestaciones afectivas, rara fotosensibilidad y remisión de las crisis en la niñez; aunque el EEG puede ser similar.

Epilepsia focal migratoria de la infancia temprana.

Este nuevo síndrome también está siendo considerado para su inclusión, después de que se observaran 14 lactantes con crisis focales peculiares, de etiología indefinida y curso grave. Si bien la etiología no está clara, se describen varias mutaciones genéticas en relación con este síndrome. La más frecuente es KCNT1 en cerca del 50% de los casos seguido por SCNIA y SCL2A5, también se reportaron SCN2A, SCIC25A22, SCLIZA5, PICBI, TBCID24, CHD2, SCN8A, POLG. Las crisis son focales, comienzan en los primeros meses de vida y rápidamente aumentan de frecuencia. Luego son multifoca-les, de comienzo en ambos hemisferios de forma alternante o independiente, refractarias al tratamiento. Son frecuentes los estados epilépticos prolongados que requieren tratamientos intensivos. Con la progresión de la enfermedad se agregan hipotonía y microcefalia. Con relación al KCNT1 puede observarse, además, estrabismo y trastornos del movimiento como distonía y coreoatetosis.

El EEG interictal no muestra al principio alteraciones significativas. Con el progreso de la enfermedad el ritmo de base se deteriora, se observan ondas lentas que pueden predominar en un hemisferio u otro en diferentes registros sucesivos. Pueden ocurrir espigas multifocales en vigilia y sueño. No hay un patrón interictal característico. Cuando las crisis se hacen muy frecuentes, la actividad interictal prácticamente desaparece.

El registro ictal se manifiesta por un patrón clínico-electroencefalográfico de crisis que migran de una región a otra y de un hemisferio a otro, alternándose de manera sucesiva.

Las crisis también pueden migrar comenzando otro episodio ictal en el hemisferio contralateral antes de finalizar las crisis previas y así sucesivamente, o presentarse de forma bilateral pero asincrónica simulando crisis generalizadas (Figs. 14 y 15). El registro EEG poligráfico permite reconocer las características típicas de las crisis e identificar crisis sutiles.

Las crisis son refractarias a los AE. Se han publicado casos aislados con buena respuesta a la ACTH y al LEV, como estiripentol, rufinamida, bromuros y la DC. La utilidad de la quinidina en casos con mutación del KCNT1 es discutida.

En general, los pacientes no responden a los diferentes tratamientos y sufren un deterioro neurológico progresivo.

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Figura 14. Al Niño de 3 meses. El EEG muestra una actividad delta irregular rítmica de comienzo en región temporal izquierda con propagación a las regiones occipitales. B) EEG del mismo niño que muestra actividad ictal, caracterizada por una actividad lenta theta irregular en la región occipital derecha mientras se está finalizando otra en el área temporal izquierda.

Figura 15. Al Varón de 4 meses. El EEG muestra una actividad ictal rítmica theta irregular en la región temporooccipital izquierda. B] EEG del mismo paciente que evidencia otra actividad ictal independiente de comienzo en hemisferio izquierdo, caracterizada por ondas lentas theta-delta reclutante en la región temporooccipital.

CONCLUSIONES

  • El abordaje de las epilepsias y los síndromes epilépticos en el recién nacido y el lactante representa un desafío para el neuropediatra.

  • En este capítulo se analiza el enfoque clínico de las convulsiones del recién nacido y el lactante con especial énfasis en los diferentes tipos de epilepsias y síndromes epilépticos para definir un diagnóstico correcto y llevar a cabo un tratamiento adecuado.

  • Mención especial para las convulsiones febriles y los nuevos fenotipos clínicos relacionados a las convulsiones febriles con una expresión clínica familiar y genética mucho más compleja.

  • De este modo, su identificación temprana evitará un mayor deterioro en un cerebro en desarrollo independientemente de la causa.

  • También se menciona el manejo terapéutico integral y el pronóstico.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

De respuesta a las siguientes actividades y remita las mismas al correo info@consejomexicanodeneurociencoas.org

1. ¿Qué es la epilepsia?

2. ¿Cuáles son los criterios clínicos básicos para considerar la epilepsia?

3. ¿En qué consiste el síndrome de West?

4. ¿En qué consiste la epilepsia mioclónica idiopática de la infancia?

5. ¿En qué consiste la epilepsia genética con crisis febriles «plus»?

6. ¿En qué consiste la epilepsias asociadas con lesiones focales del SNC?

7. ¿En qué consisten las convulsiones neonatales benignas?

8. ¿Cuál es el tratamiento de las convulsiones febriles benignas?

9. ¿En qué consiste el Síndrome de Dravet?

10. ¿En qué consiste el síndrome de Ohtahara? 

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

EPILEPSIAS EN EL NIÑO

Y EL ADOLESCENTE

OBJETIVOS

  • Reconocer los patrones clínicos y electroencefalográficos de las epilepsias focales idiopáticas de la niñez; la epilepsia rolándica es la más prevalente de todas las edades y el síndrome de Panayiotopoulos es el segundo en frecuencia.

  • Identificar las características clínicas y electroencefalográficas de las epilepsias generalizadas idiopáticas de la niñez; la epilepsia ausencia de la niñez representa el paradigma de este grupo de síndromes epiléptico del niño.

  • Reconocer los criterios clínicos y electroencefalográficos de las encefalopatías epilépticas de comienzo en la niñez como el síndrome de Lennox-Gastaut, la punta onda continua durante el sueño y el síndrome de Landau-Kleffner.

  • Identificar las formas de epilepsias del adolescente, principalmente las formas generalizadas idiopáticas con fenotipo variable como la mioclónica juvenil, la ausencia del adolescente y con convulsiones tonicoclónicas generalizadas.

  • Manejar correctamente el tratamiento integral de las epilepsias del niño y del adolescente.

  • Describir y determinar aquellas epilepsias focales no idiopáticas en las que la cirugía cumple un rol terapéutico
    fundamental para el manejo y el pronóstico de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las epilepsias focales y generalizadas idiopáticas de la niñez representan el paradigma de las epilepsias que dependen de la edad y son autolimitadas.

Las encefalopatías epilépticas del niño también presentan un impacto importante en el desarrollo cerebral en un período vulnerable de la maduración del sistema nervioso central (SNC). Su diagnóstico temprano y tratamiento enérgico son cruciales para evitar un deterioro que, en la mayoría de los casos, es irreversible.

Las formas de epilepsias generalizadas idiopáticas de la adolescencia representan los síndromes más frecuentes de este grupo etario y su manejo significa un desafío importante para los pediatras y neuropediatras, no solo farmacológico, sino también en la orientación que se debe dar a los adolescentes y sus padres. Por último, se desarrollan aquellas epilepsias focales no idiopáticas de diferentes etiologías en las que tanto la cirugía como los tratamientos inmunomoduladores cumplen un rol fundamental en el manejo terapéutico de estos niños.

EPILEPSIAS FOCALES DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

Epilepsia idiopática de la niñez con espigas

centrotemporales

Nosología

La epilepsia idiopática de la niñez con espigas centrotemporales (EINECT) fue el primer síndrome epiléptico parcialbenigno de la niñez reconocido y es el síndrome epiléptico más común en la edad de la escuela primaria. Junto con el síndrome de Landau-Kleffner (SLK) y la punta onda continua en sueño lento (POCSL) la EINECT forma parte de un espectro continuo de epilepsias infantiles y encefalopatías epilépticas con deterioro cognitivo, de conducta y del habla y/o del lenguaje. Los estudios basados en citogenética molecular, secuenciación Sanger y de última generación han identificado variantes en el gen GRIN2A, el cual codifica para la subunidad alfa de la subunidad NR2 del receptor ácido N-metil-D-aspártico (NMDA). Las mutaciones en GRIN2A se observan con mayor frecuencia entre los fenotipos graves, aproximadamente el 20% en pacientes con SLK y POSCL, y son menos frecuentes en la epilepsia benigna, pues afectan a menos del 5% de los pacientes.

Manifestaciones clínicas

Las crisis aparecen entre los 2 y los 13 años de edad en ausencia de déficits neurológicos o intelectuales. Son, inicialmente, focales con signos motores que suelen asociarse con síntomas somatosensoriales. Ocurren con mayor frecuencia durante el sueño. Las manifestaciones orofaríngeas y faciales incluyen: sialorrea y trastornos en la deglución; sonidos guturales; movimientos involuntarios o contracciones tónicas de la lengua o la mandíbula; parestesia o sensación de adormecimiento unilateral en la lengua, los labios, las encías o la mejilla; bloqueo del habla, y contracciones mioclónicas de un lado de la cara.

Las crisis pueden difundirse al miembro superior e inferior, o generalizarse de manera secundaria.

El electroencefalograma (EEG] interictal es crucial para el diagnóstico de EINECT.

La actividad de base es simétrica, bien organizada y normalmente reactiva durante la vigilia; los patrones fisiológicos de sueño también son normales. Los paroxismos intericta-les de las espigas típicas son centrotemporales (ECT), localizadas en el área centrotemporal o rolándica. Son anchas, bifásicas, de alto voltaje y, a menudo, les sigue una onda lenta. Pueden estar aisladas o en grupo. Las espigas pueden ser unilaterales o descargas sincrónicas bilaterales en ambos hemisferios (Fig. 1).

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Figura 1. Niña de 8 años. El EEG de sueño muestra espigas bilaterales típicas frecuentes de mayor voltaje en hemisferio derecho.

Estas ECT bilaterales sincrónicas o independientes aparecen en la vigilia o en el sueño en alrededor de una tercera parte de los casos. Las ECT no se activan con la apertura o el cierre ocular, la hiperventilación ni la fotoestimulación. La frecuencia de las descargas aumenta durante el adormecimiento y en todos los estadios del sueño, y en un tercio de los niños las espigas aparecen solo durante el sueño. Un cambio en la morfología, en particular la aparición de espigas rápidas o poliespigas, un aumento importante del componente lento y una breve depresión del voltaje sugieren una lesión estructural. Pueden observarse descargas generalizadas de punta-onda particularmente durante el adormecimiento y el sueño.

La EINECT fue considerada al comienzo una forma de epilepsia absolutamente benigna, pero algunos trabajos mostraron que una serie de pacientes presentaban cierto grado de deterioro neuropsicológico. Los EEG en estos niños con evoluciones atípicas son similares (Fig. 2) y el cuadro clínico es lo que permite reconocer las diferentes formas descritas.

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Figura 2. Electroencefalograma de sueño correspondiente a un niño de 7 años que muestra espigas bilaterales continuas.

Tratamiento

Teniendo en cuenta que un número significativo de pacientes presentan crisis aisladas (una o dos crisis), el carácter benigno de esta epilepsia y los efectos adversos de los antiepilépticos (AE), puede no indicarse medicación antiepiléptica. También puede indicarse clobazam en dosis de 5-10 mg diarios por la noche. En los pacientes con tres o más crisis o con crisis frecuentes deben indicarse AE, como carbamazepina (CBZ), valproato sódico (VPA), clobazam (CLB). La oxcarbazepina (OXC) es tan eficaz como la CBZ y provoca menos reacciones adversas. Pueden ser utilizados el levetiracetam (LEV), topiramato (TPM), sulthiane (STM). Si se considera que hay riesgo de una evolución atípica debido a este fenómeno electroclínico particular caracterizado por empeoramiento del EEG, aumento del número de crisis, presencia de otros tipos de crisis como mioclonías negativas y evidencia de deterioro neuropsicológico, se deberían suspender los AE administrados hasta el momento, ya sea CBZ, OXC, PB, DFH, VA y reemplazarlos por LEV, benzodiacepinas, ESM o STM.

Pronóstico

En general, el pronóstico es excelente y las crisis casi siempre remiten de forma espontánea en la adolescencia. Hay evoluciones atípicas.

síndrome de Panaviotopoulos

Nosología

El síndrome de Panayiotopoulos (SP) se considera la epilepsia focal de la niñez más frecuente después de la EINECT.

Manifestaciones clínicas

Las crisis aparecen con mayor frecuencia entre los 2 y los 6 años de edad y la media del número de crisis es de 3. La mayoría de los episodios ocurren durante el sueño y asocian vómito ictal (que es casi constante), desviación de ojos y cabeza, seguida, en general, de convulsiones hemiclónicas que pueden terminar en crisis secundariamente generalizadas.

Suele haber compromiso o pérdida de la conciencia durante las crisis. En una tercera parte de los pacientes las crisis terminan en estado epiléptico (status epilepticus) en función de su duración.

En el EEG interictal, las características prominentes son paroxismos occipitales, aun cuando se sabe que las espigas occipitales no son patognomónicas. El sueño activa su aparición. Son bilaterales y sincrónicas, a menudo con asimetrías de voltaje, o unilaterales (Fig. 3). Los complejos de espiga-onda se producen tras cerrar los ojos; el EEG se normaliza o se atenúan las descargas inmediatamente después de abrirlos. En una pequeña proporción también se pueden encontrar espigas centrotemporales, frontales y parietales (Fig. 3).

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Figura 3. Niño de 5 años. EEG de sueño muestra espigas occipitales

derechas y temporales izquierdas independientes.

Las descargas de punta-onda generalizadas pueden observarse, aunque con menor frecuencia.

El EEG ictal se caracteriza por una actividad delta-theta rítmica monomorfa desacelerante en regiones occipitales o frontales. También se observan ondas lentas con espigas intercaladas o espigas rápidas y punta-onda en regiones posteriores.

Hay casos con SP que, además, presentan características clínicas y/o electroencefalográficas de las otras dos formas de epilepsias focales de la niñez (EINECT y epilepsia idiopática de la niñez con paroxismos occipitales [EION] de Gastaut).

Tratamiento

Al menos un tercio de los pacientes solo tienen una crisis generalmente breve, por lo que es posible no indicar AE.

El manejo farmacológico es similar a la epilepsia rolándica, incluidas las evoluciones atípicas.

Pronóstico

Se trata de una condición marcadamente benigna. La remisión tiene lugar 1 o 2 años después.

Epilepsia focal idiopática de la niñez con paroxismos occipitales tipo Gastaut

Nosología

La prevalencia es baja en comparación con la EINECT y con el SP.

Manifestaciones clínicas

La edad de comienzo es entre los 5 y los 15 años, con una edad media alrededor de los 8 años. Las crisis son casi siempre diurnas, frecuentes y breves, y se presentan principalmente como alucinaciones visuales elementales o pérdida de la visión. También pueden presentarse crisis parciales motoras y la generalización secundaria es rara. En el 10-30% de los casos, las crisis van seguidas de intensas cefaleas migrañosas, aunque en un pequeño número de pacientes la cefa-lea, principalmente orbital, puede ser ictal o preceder a los síntomas visuales.

Respecto al EEG interictal, el típico EEG de vigilia muestra un ritmo de base normal con paroxismos de espiga y onda occipitales que aparecen cuando los ojos están cerrados y desaparecen o se atenúan al abrir los ojos, lo que refleja una inhibición de las descargas asociada con la fijación ocular.

En ocasiones las espigas aisladas pueden aparecer solo en el sueño. También se registraron espigas en otras áreas. En estos pacientes, aunque con menor frecuencia que la EINECT, se observaron descargas generalizadas de punta-onda.

El EEG ictal se caracteriza por la regresión de los paroxismos occipitales y la aparición de una descarga de ritmos rápidos occipitales, espigas rápidas o ambos.

Tratamiento

Como las crisis son frecuentes, se requiere siempre tratamiento farmacológico. Los AE de primera línea son el VPA y la CBZ.

Se prefiere el VPA en los pacientes que presentan en el EEG descargas de punta-onda generalizadas. Sin embargo, la CBZ, la OXC, el VPA, el LEV y otros están igualmente indicados.

Pronóstico

En general, la respuesta al tratamiento con carbamazepina o ácido valproico es bastante buena. Su evolución atípica es muy poco frecuente.

Convulsiones focales benignas del adolescente

Nosología

Aún no han sido incluidas como un síndrome epiléptico en la última propuesta de clasificación, a pesar de insistir con énfasis en la posibilidad de su reconocimiento. Sin embargo, los autores de este capítulo están convencidos de que debería ser considerado, pues reúne características electroclínicas bien definidas.

 

Manifestaciones clinicas

Las crisis se presentan en adolescentes sanos, son focales simples con sintomatología somatosensitiva con marcha jack-soniana o sin ella, y con generalización secundaria o no.

Pueden ocurrir agrupadas y se presentan en 24-48 horas.

No se repiten con el tiempo. Los estudios por imagen son normales.

El EEG interictal generalmente es normal o se pueden encontrar alteraciones inespecíficas.

El EEG ictal muestra una actividad rápida localizada en el área frontal seguida por ondas delta-theta en la región centro-temporal o puede asociarse a una actividad rápida en región del vértex. En el grupo de pacientes con crisis versiva, el registro ictal evidencia una actividad arceaux-like, seguida de espigas rítmicas de bajo voltaje en regiones posteriores. Finalmente, en el grupo con crisis de origen frontal, el EEG ictal muestra una actividad rápida seguida por una actividad rítmica theta en la región frontal.

Tratamiento

Teniendo en cuenta que las crisis son autolimitadas y de curso evolutivo benigno, se considera importante su reconocimiento para evitar el tratamiento crónico con AE.

Síndromes focales idiopáticos familiares

Dentro de los síndromes focales idiopáticos familiares se incluye el grupo de epilepsias focales familiares reconocidas hace muy poco y que presentan en común una forma de herencia autosómica dominante en contraposición con los síndromes descritos en el grupo anterior que parecen tener una herencia poligénica.

El primer gen asociado a esta patología fue el CHRNA4, que codifica la subunidad o4 del receptor de acetilcolina, identificado por Berkovic et al. en 1995 en una familia australiana con varios miembros afectados.

La penetrancia estimada es de alrededor del 70 %. En la actualidad se describen variantes en los genes CHRNA2 y

CHRNB2.

Por otra parte, se reportaron mutaciones en el gen KCNT1, que codifica para el canal de potasio activado con sodio, asociado a casos de inicio más temprano y curso más grave. Recientemente, han sido descritas mutaciones en el gen DEPDC5, involucrado en la señalización de la vía del mTOR.

La epilepsia del lóbulo temporal familiar (ELTF) comprende dos síndromes: la epilepsia temporal lateral autosó-mica dominante (ETLAD) o epilepsia con manifestaciones auditivas, y la epilepsia familiar del lóbulo mesial temporal (EFMT). En el año 2002 se describieron los primeros casos de familias con ETLAD asociados a mutaciones en el gen IGII.

Aproximadamente, el 30% de los casos presentan variantes en este gen, por lo que se postula que, posiblemente, haya otros genes implicados.

Por otra parte, el factor genético de las EFMT sigue siendo un interrogante. La forma de herencia es compleja. Se han vinculado a la forma de presentación benigna dos laci en los cromosomas 4q13.2-q21.3 y 3q26, mientras que otros loci 18gter, 1q25-31, y 12g22-23.3 han sido asociados a la EFMT con antecedente de convulsiones febriles. Recientemente, se han identificado pacientes con EFMT monogénicas asociado a mutaciones en el gen DEPDC5.

Las familias con EADFV presentan marcada variabilidad intrafamiliar en cuanto a la gravedad. La penetrancia es incompleta y varía del 50% al 82 %.

Estudios de mapeo cromosómico han identificado una región candidata en el cromosoma 22q12. A través de estudios de secuenciación de exoma en el año 2013 se identificaron en 7/8 familias mutaciones en el gen DEPDC5.

EPILEPSIAS GENERALIZADAS DE LA NIÑEZ Y DE LA ADOLESCENCIA

Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas

Nosologia

De acuerdo con Kaminska et al. (1999), la epilepsia con crisis mioclónico-astáticas (ECM-A) se presenta en un niño normal entre los 18 y 60 meses, y se caracteriza por crisis mio-clónico-astáticas, ausencias, crisis tonicoclónicas y, rara vez, crisis tónicas. También fue denominada síndrome de Doose.

La ECM-A se considera un síndrome genéticamente determinado de transmisión poligénica, multifactorial y de penetrancia variable.

En algunos casos se ha observado una determinación mono-génica. Existe historia familiar de epilepsia en el 14-32 % de los niños afectados y es más común en los varones que en las mujeres. Se han encontrado mutaciones dominantes en el gen SIC2A1 (GLUT-1). Algunos pacientes con ECM-A fueron descritos en el grupo de «comienzo tardío» de pacientes portadores de mutaciones en el gen SCN2A. Otros pacientes con fenotipo de ECM-A han sido relacionados con mutaciones en los genes GABRB3, SIC6AI y SPTANI. La ECM-A es común en algunas familias de pacientes con el síndrome de convulsiones febriles plus y epilepsia.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los niños tienen un desarrollo neuropsico-lógico normal previo al debut. Las manifestaciones clínicas aparecen casi siempre entre los 2 y los 5 años de edad y en una proporción significativa de los casos la primera manifestación pueden ser crisis con convulsiones tonicoclónicas generalizadas. No obstante, los ataques clínicos más comunes en este síndrome son las crisis mioclónico-atónicas o atónicas. Las caídas (astasia) se deben a fenómenos mio-clónicos, tónicos o atónicos. De acuerdo con la intensidad y la localización de estas crisis, pueden producir sacudidas de cabeza, de los miembros superiores, contracciones de la musculatura facial o sacudidas de los miembros inferiores y caídas cuando los fenómenos mioclónico-atónicos predominan en la musculatura axial o de los miembros inferiores. No es infrecuente que se asocien interrupciones de conciencia con las crisis mioclónico-atónicas y algunos pacientes también presentan ausencias atípicas. En alrededor del 30% de los pacientes con ECM-A puede aparecer estado epiléptico y el niño está apático, hipocinético, estuporoso y con frecuentes contracciones mioclónicas sutiles en la cara y las manos. En el otro extremo del espectro, considerando los casos de ECM-A que responden bien a los AE, puede ser difícil diferenciar los casos tempranos de ECM-A de los casos tardíos de EMBI.

El EEG interictal puede ser normal. Se describió un ritmo particular de 4 a 7 Hz difuso con predominio parietal o cen-tral. Al comienzo pueden registrarse espigas y ondas irregula-res, en ocasiones asimétricas de 2 a 3 c/s solo durante el sueño o en vigilia activada durante el sueño. En los casos con peor pronóstico el EEG interictal muestra paroxismos de polipunta y polipunta-ondas generalizadas de alta frecuencia de descarga predominantes en sueño. En algunos pacientes, las descargas de polipunta o polipunta-onda son continuas o casi continuas que se comportan como verdaderas encefalopatías epilépticas.

Excepcionalmente, se observan paroxismos generalizados de ritmos rápidos y espigas focales de predominio en regiones posteriores. El EEG interictal en niños mayores de 10 años puede mostrar descargas de punta y polipunta-ondas generalizadas simétricas y asimétricas (Fig. 4).

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Figura 4. Niño de 2 años y 6 meses. El EEG interictal de sueño muestra paroxismos generalizados de punta y polipunta-onda casi continuos.

En el EEG ictal se observan ya sea paroxismos breves de punta-onda o poliespigas-ondas en las crisis mioclónicas, o espigas o poliespigas, y ondas a 2-3 c/s en las crisis ató-nicas. Estos paroxismos pueden ser aislados o repetitivos y rítmicos (pueden durar de 2 a 6 segundos). Estas descargas generan las típicas caídas de este síndrome. Las mioclonías duran 100 ms y son seguidas de un silencio eléctrico de 200-500 ms compatible con una atonía (Fig. 5). Las crisis puras de atonía no duran más de 400 ms, no son precedidas de mioclonías y corresponden a paroxismos generalizados de espiga y onda.

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Figura 5. Varón de 3 años. A la izquierda, el EEG-poligrafía ictal evidencia paroxismos de polipunta-onda asociados con mioclonía positiva. A la derecha, el EEG ictal muestra paroxismos de punta-ondas irrequlares asociados con una crisis de atonía que coincide con el componente lento de la descarga.

Tratamiento

Los AE de elección son: VPA, CLB, ESM, lamotrigina (LTG), TPM, LEV y STM, solos o en combinación. En los casos refractarios se han tenido muy buenas respuestas con la dieta cetogénica (DC). Si está presente la mutación en el SIC2A1, entonces la DC debería mantenerse aun en ausencia de crisis.

Casos aislados refractarios incluso a la DC han respondido bien al estimulador vagal. Tanto la CBZ como la vigabatrina(VGB) deben evitarse, ya que pueden incrementar la frecuencia de crisis y desencadenar un estado de mal mioclónico.

Pronóstico

Una pequeña proporción de los pacientes muestran cierto grado de retraso mental antes del comienzo de las crisis, pero en el resto de los casos es difícil establecer un pronóstico al principio del trastorno.

Resultan signos desfavorables: convulsiones tonicoclónicas generalizadas (CTCG) frecuentes, estado epiléptico prolongado y falta de respuesta temprana a los AE.

Alrededor de la mitad de los pacientes presenta un comportamiento como las encefalopatías epilépticas con crisis refractarias al tratamiento y evidencian retraso mental en el seguimiento.

Epilepsia ausencia de la niñez

Nosología

La epilepsia ausencia de la niñez corresponde a una forma idiopática generalizada o de origen genético y debe diferenciarse principalmente de las ausencias que se observan en otros síndromes idiopáticos, como la epilepsia ausencia juvenil y la epilepsia mioclónica juvenil, de las ausencias atípicas que se presentan en la ECM-A. Recientemente, se ha propuesto el reconocimiento de un grupo de nuevos síndromes con ausencias: «mioclonías periorales con ausencias»; «ausencias fantasmas» y convulsiones tonicoclónicas generalizadas» y «ausencias típicas con modos específicos de precipitación».

Manifestaciones clínicas

La edad de comienzo es entre los 2-3 y 10 años, con un pico a los 5; las ausencias ocurren en niños normales, con una leve preponderancia en las mujeres. La interrupción de la conciencia puede ser el único signo de las ausencias típicas de la EAN, pero suele estar acompañada o combinada con otras mani-festaciones, como componentes clónicos, tónicos o atónicos, automatismos y componentes autonómicos. Las ausencias típicas son frecuentes (de 10 a 100 o más por día), con una ausencia completa de respuesta que dura de 4 a 30 segundos (lo usual es alrededor de 10 segundos) y son fácilmente provocadas por la hiperventilación. Criterios probables de exclusión para el diagnóstico de EAN son: ausencias distintas de las típicas, convulsiones tonicoclónicas generalizadas, sacudidas mioclónicas en la cara o los miembros, impedimento de la conciencia demasiado leve y sensibilidad a la estimulación fótica. Se han descrito ausencias típicas de inicio temprano, por lo que este fenotipo podría ser la expresión de deficiencia de Glut-1. El estado de mal de ausencias de reciente comienzo ha sido recientemente descrito y propuesto como un posible nuevo síndrome.

Respecto al EEG interictal, el ritmo de base es normal y se observa con frecuencia actividad delta posterior. Esta actividad puede ser simétrica o asimétrica, a 3 c/s, reactiva al cierre y apertura palpebral y se activa durante la hiperventilación. Los registros electroencefalográficos interictales pueden ser normales o mostrar durante la vigilia, y más frecuentemente durante las primeras etapas del sueño, descargas de punta-onda generalizadas con predominio en regiones ante-riores; en ocasiones presentan una morfología irregular. Pueden estar presentes espigas focales, predominantemente en regiones temporooccipitales. Estos pacientes, en su mayoría varones, con actividades electroencefalográficas focales con o sin manifestaciones clínicas focales, presentan luego ausencias típicas con excelente evolución y podrían corresponder a un subgrupo o variante de la epilepsia ausencia de la niñez.

 

En el EEG ictal se observan descargas de elevada amplitud de espiga-onda a 2,7-4 c/s (pueden ser dos espigas ondas) (Fig. 6). Las descargas van disminuyendo de frecuencia desde la etapa inicial hasta la final. En ocasiones, durante la etapa inicial, los primeros 2 segundos las descargas pueden ser irregulares y asincrónicas. La duración de las descargas no es menor a los 4 segundos y no superan los 20 segundos.

Durante el sueño las descargas suelen ser más breves. La frecuencia de descarga del complejo de punta-onda lenta más frecuente es de 3 c/s. Recientemente, se ha estudiado a un niño con estado de ausencia que respondió adecuadamente a la asociación de VPA y ESM. El EEG mostró descargas prolongadas y subintrantes de punta-onda a 3 c/s.

Los criterios de inclusión para EAN son:

  • Edad de comienzo entre los 4 y 10 años (pico entre los

  • 5 y 7 años).

  • Desarrollo y examen neurológico normal.

  • Crisis de ausencias cortas (4-20 segundos, excepcionalmente pueden ser más largas) y frecuentes (10 por día) con abrupto y grave compromiso de la conciencia. Los automatismos son frecuentes, pero no son necesarios para el diagnóstico.

  • El EEG ictal con paroxismos generalizados de complejos de espigas de alta amplitud presenta doble espigas y onda lenta. Son rítmicas, alrededor de 3 Hz con enlentecimiento gradual desde el inicio hasta la fase terminal de la descarga.
    La duración varía entre 4 y 20 segundos.

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Figura 6. Niña de 6 años. El EEG ictal muestra paroxismos generalizados de punta-onda de 2,7 a 3 c/s, simétricos y sincrónicos durante

un episodio de ausencia típica.

Tratamiento

Los pacientes que presentan ausencias típicas como única manifestación clínica tienen una excelente respuesta al VA, aunque algunos autores prefieren la ESM. Los pacientes que no responden se benefician con el VPA asociado con la ESM.

Otros fármacos útiles en el tratamiento de las ausencias típicas son la LTG y las benzodiazepinas.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes muestran una muy buena respuesta al tratamiento adecuado y después de 2 años pueden

retirarse los AE.

Epilepsia con ausencias mioclónicas

Nosologia

Actualmente, la epilepsia con ausencias mioclónicas se reconoce como una forma idiopática, aunque hay casos cripto-génicos y sintomáticos. Es un síndrome bastante raro, con preponderancia en los varones. Se encuentra historia familiar de epilepsia en alrededor del 20% de los casos. Se han comunicado anomalías cromosómicas como el síndrome de Angelman y trisomía 12p. También se han reportado mutaciones en el AGDH en 4 miembros de una familia con EAM.

Manifestaciones clínicas

La EAM comienza entre los 2 y los 12 años de edad, con un pico a los 7. Las ausencias mioclónicas se repiten frecuentemente durante el día y producen una llamativa sacudida rítmica en los hombros, la cabeza y los miembros superiores. Las mio-clonías pueden ser más intensas de un lado. Cuando las sacudidas se producen en miembros inferiores, el paciente puede caer. Es menos frecuente la presencia de mioclonías periorales.

Alrededor de la mitad de los niños afectados tienen retraso mental desde antes del comienzo de las crisis.

El EEG interictal en vigilia y durante el sueño muestra una actividad de fondo normal con ondas lentas posteriores similares a las observadas en la EAN. Hay paroxismos, breves descargas de espiga-onda generalizada. Pueden registrarse, en ocasiones, espigas focales y multifocales.

El EEG ictal es similar al de la EAN con descargas de espiga-onda a 3 c/s. Los registros poligráficos muestran frecuentes mioclonías bilaterales a la misma frecuencia de las descargas electroencefalográficas. La contracción tónica puede enmascarar las mioclonías y, en ocasiones, las mioclonías y la contracción tónica pueden ser unilaterales o asimétricas, y generar una desviación cefálica y de tronco a pesar de las descargas electroencefalográficas generalizadas.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento y el pronóstico son inciertos. La presencia de CTCG es un signo de mala evolución, mientras que algunos casos pueden evolucionar hacia un cuadro similar al síndrome de Lennox-Gastaut. Sin embargo, el uso combinado de VPA y ESM en dosis altas pareció mejorar el pronóstico. No se ha informado de beneficios terapéuticos en estos pacientes con el uso de AE nuevos ni con la DC. Algunos pacientes respondieron al PB. Uno de los enfermos respondió de forma parcial al estimulador vagal.

Epilepsia ausencia juvenil

Nosología

La epilepsia ausencia juvenil (EAJ) y los dos síndromes epilépticos que siguen a continuación en este grupo -epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) y epilepsia con convulsiones tónico-clónicas generalizadas (ECTCG)- corresponden a las epilepsias generalizadas idiopáticas en los adolescentes.

Todas aparecen en adolescentes por otra parte normales, con ausencias, mioclonías y CTCG.

Las crisis son precipitadas por la hiperventilación o la privación de sueño y tienden a reaparecer cuando se suspenden los AE. Con un fin práctico, se considera razonable clasificarlas de acuerdo con las crisis que se presentan más temprano en cada paciente. Estudios genéticos extensos no parecen aún resolver por completo el problema nosológico de estos síndromes.

Manifestaciones clínicas

La EA) comienza entre los 10 y los 17 años de edad. Las ausencias son similares a las de la EAN, tal vez no tan graves.

La frecuencia de las ausencias es claramente inferior que en la EAN. Se observan contracciones mioclónicas semejantes a las que se presentan en la EM] en alrededor del 20% de los casos y CTCG ocurren en el 80% de los pacientes.

En el EEG interictal la actividad de fondo es siempre normal y, generalmente, se observan descargas breves de espiga-onda bilaterales con predominio frontal. Cuando son más prolongadas, la frecuencia de estas descargas de espiga-onda suele ser algo más rápida que en la EAN (3,5-4 Hz). Las descargas se activan como todas las epilepsias generalizadas idiopáticas en las etapas iniciales del sueño. La fotosensibili-dad positiva es rara.

En el EEG ictal se observan descargas de espiga-onda bilaterales con predominio frontal. La onda lenta puede estar precedida por 2 o 3 espigas. La duración de la actividad ictal es mayor que en la EAN y de la EMJ. Las descargas son más regulares que en la EMJ, pero más irregulares que en la EAN.

La frecuencia de estas descargas de espiga-onda suele ser algo más rápida que en la EAN (3,5-4 Hz). Se activan durante la hiperventilación.

Tratamiento

El tratamiento es similar al de la EAN. En los casos con crisis tonicoclónicas generalizadas que no responden al tratamiento habitual, el LEV, la ITG y el TPM pueden ser una alternativa válida.

Pronóstico

El pronóstico es bueno porque las ausencias suelen responder al tratamiento adecuado, pero la EA] es un trastorno que perdura durante la vida.

Epilepsia mioclónica juvenil

Nosología

La EMJ y la ECTCG son los síndromes epilépticos generalizados más frecuentes que se observan en la adolescencia.

La EM] fue el primer síndrome epiléptico idiopático generalizado en el cual se pudo localizar el gen, inicialmente el cromosoma 6-p. Ambos sexos se ven afectados por igual. Se han identificado 3 genes: GABRAI, EFHCI y el ICK. Otros con suceptibilidad genética descritos son: BRD2, microdeleciones en 15q13.3 y mutaciones de carboxipeptidasa A6 (CPA6).

En el momento actual se considera genéticamente heterogénea y hay elevada probabilidad de que sea de herencia poligénica.

Manifestaciones clínicas

Las crisis más frecuentes son sacudidas mioclónicas en ambos brazos o manos, especialmente al despertar. En algunos casos estas mioclonías pueden no ser simétricas y pueden ser confundidas con crisis motoras focales. Se ha informado de ausencias en una proporción variable de pacientes.

La mayoría de estos adolescentes llegan a la consulta neurológica a raíz de su primera CTCG, que suele estar también precedida por mioclonías en los miembros superiores y ocurren, ya sea después del despertar o cerca del fin del día cuando el paciente está cansado.

La privación de sueño es un factor precipitante fre-cuente. Otros factores precipitantes son el cálculo, la lectura, la praxis y actividades programadas.

En el EEG interictal son casi siempre anormales con una variedad de descargas de espiga-onda y poliespiga-onda generalizadas (Fig. 7). Las descargas pueden localizarse o predominar en regiones anteriores. También se pueden observar descargas de punta-onda generalizadas irregulares y, en oca-siones, descargas de punta-onda rápidas. Se encuentra foto-sensibilidad en más del 30% de los casos.

Los EEG ictales muestran como descargas más típicas poliespigas-ondas generalizadas, simétricas y sincrónicas. Las descargas incluyen 5-20 espigas con una frecuencia de 12-16 c/s.

La amplitud típica de las espigas es de 200-300 mV. Las ondas lentas pueden preceder o seguir a las espigas, son de frecuencia variable, 3-4 c/s y con una amplitud de 200-350 mV. El número de espigas está correlacionado con la intensidad de las mioclonías. Los pacientes con EM] también pueden presentar ausencias típicas.

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Figura 7. Varón de 16 años. El EEG interictal de sueño muestra

paroxismos de punta y polipunta-onda generalizados.

Tratamiento

Es importante informar a los adolescentes y a sus familiares de la necesidad de que duerman las horas correspondientes. La medicación de elección es el VPA. La LTG puede ser beneficiosa asociada con VPA. El LEV ha demostrado ser útil tanto en monoterapia, como asociado con VPA. El TPM puede ser una opción terapéutica útil en los casos refractarios. Dado que la epilepsia mioclónica juvenil se presenta por definición en adolescentes y que el VPA se asocia con frecuencia a aumento de peso, e incluso obesidad y teratogenicidad, el LEV, la LTG y el TPM son alternativas válidas ante esos efectos adversos. Las benzodiacepinas son útiles como terapia discontinua agregada en relación con períodos menstruales o ante la aparición de mioclonías que indican mayor riesgo de CTCG. Debe tenerse en cuenta también que algunos pacientes pueden presentar crisis fotosensibles. En estos casos hay que indicar gafas con cristales que contienen filtros especiales y aconsejar sobre la forma de mirar televisión.

Pronóstico

La respuesta a los fármacos apropiados es excelente, pero se producen recidivas en el 75-100% de los pacientes si se reducen o suspenden los AE, aun después de haber transcurrido muchos años de buen control de las crisis. Sin embargo, puede haber dudas sobre cuántos pacientes podrían tener solo mio-clonías al despertar sin presentar nunca CTCG.

Epilepsias con crisis tonicoclónicas generalizadas

Nosologia

La clasificación de ILAE incluye las epilepsias con crisis toni-coclónicas generalizas dentro de las epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipo variable.

Manifestaciones clínicas

La edad de comienzo va desde los 6 hasta los 35 años, con un pico a los 17. Se ha encontrado leve preponderancia en los varones. Las CTCG ocurren predominantemente al des-pertar, pero una proporción significativa de pacientes tienen crisis hacia el atardecer, durante el sueño o incluso en cualquier momento. No es infrecuente que algunas crisis sean precedidas por una serie de ausencias o sacudidas miocló-nicas bilaterales. Además, algunos pacientes pueden tener ausencias independientes de la CTCG. Se describieron crisis parciales complejas en algunos casos. La privación de sueño es también el principal factor precipitante en este síndrome.

Los EEG interictales pueden ser normales en el 20-50% de los casos. Cuando se consideran solo los casos con crisis al despertar, menos del 20% de los EEG son normales, mientras que el resto muestra aumento de ondas lentas, ondas agudas en sueño o actividad generalizada de espiga-onda.

Las alteraciones son más frecuentes en los casos que presentan ausencias asociadas. La hiperventilación y el sueño pueden aumentar las descargas espiga-onda.

En el EEG ictal, los registros ictales son raros. La actividad crítica se caracteriza por una descarga de polipuntas y ondas lentas irregulares que preceden la contracción tónica seguida de la crisis clínica.

Recientemente se ha enfatizado sobre el reconocimiento de formas puras o única manifestación de convulsiones tonico-clónicas generalizadas en niños en edad preescolar y escolar.

Tratamiento

La medicación de elección es el VPA. Otras alternativas son la LTG, el LEV, el TPM y el CLB.

Pronóstico

En general, las crisis muestran una buena respuesta a los AE y la tendencia es usar monoterapia. El pronóstico mejora

significativamente cuando los pacientes evitan privarse de sueño. Las recaídas después de la suspensión del AE son tan frecuentes como en la EM.

Mioclonías palpebrales con ausencias y epilepsias con mioclonías del adulto

Nosología

Las mioclonías palpebrales con ausencias y epilepsias con mioclonías del adulto se consideran una forma de epilepsia idiopática debido a que los pacientes presentan antecedentes familiares de epilepsia y hay casos familiares.

Las mioclonías palpebrales, con ausencias o sin ellas, pueden asociarse con formas de epilepsias generalizadas idiopáticas, en particular, la epilepsia mioclónica juvenil.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son mioclonías palpebrales con ausencias o no, breves e inducidas por el cierre palpebral. También son fotosensibles. Se ha registrado un grupo de mioclonías palpebrales de comienzo temprano asociadas con retraso mental en los niños que podrían corresponder a una variante de este síndrome o representar un síndrome diferente.

En el EEG interictal se observan descargas generalizadas, breves y rápidas de polipuntas onda. En los pacientes con comienzo de las mioclonías palpebrales en los primeros años de vida, los paroxismos generalizados se asocian a espigas focales predominantes en regiones posteriores.

En el EEG ictal muestran, tras el cierre palpebral, descargas de punta o polipunta-onda generalizadas de duración no mayor de 6 segundos (Fig. 8). La fotoestimulación es positiva. Los pacientes tienen la particularidad de presentar las crisis de mioclonía palpebrales con o sin ausencias cuando pasan de un ambiente oscuro a otro luminoso. Durante el estado de mal de crisis de mioclonias palpebrales el EEG muestra paroxismos generalizados de polipunta-onda rítmicos, sincrónicos y simétricos.

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Figura 8. Niña de 6 años. El EEG ictal tras el cierre palpebral evidencia paroxismos generalizados de polipunta-onda asociados a mioclonías palpebrales.

Tratamiento

Las mioclonías palpebrales con ausencias y epilepsias con mio-clonías del adulto responden bien al VPA, la ESM y la LTG.

El CLB y el LEV pueden ser una opción cuando no hay respuesta a los AE de elección. En este síndrome epiléptico el uso de gafas con cristales especiales también favorece el control de las crisis sensibles al estímulo.

Pronóstico

El pronóstico, en general es excelente. En algunos casos pueden presentarse convulsiones tonicoclónicas generalizadas en la adultez. En los casos de inicio temprano y retardo mental, las crisis suelen ser refractarias.

ENCEFALOPATÍAS EPILÉPTICAS

Estado mioclónico en encefalopatías no progresivas (síndrome de Dalla Bernardina)

El síndrome de Dalla Bernardina se caracteriza por la aparición de estados mioclónicos atípicos repetidos, combinados con un compromiso de la atención en niños portadores de encefalopatías no progresivas. Los registros poligráficos son muy útiles para reconocer las mioclonías asincrónicas más o menos rítmicas, que pueden no ser tan evidentes clínicamente.

La finalización del estado mioclónico se acompaña por una notable mejoría en la conducta y el estado mental.

El EEG interictal se caracteriza por una actividad lenta delta-theta (3-6 c/s) subcontinua, monomórfica, en ocasiones asincrónica, predominante en regiones frontocentrales y breves secuencias de ondas lentas deltas con espigas intercaladas con predominio en regiones parietooccipitales por lo general reactivas al cierre y abertura palpebral.

En el EEG ictal el registro muestra paroxismos de espiga-lenta y onda, difusos, breves acompañados de mioclonías bilaterales, más o menos rítmicas. Más comúnmente, se observan mioclonías arrítmicas positivas y negativas, y ausencias asociadas a paroxismos de punta-onda difusos con actividad theta intercalada subcontinua, fluctuantes, sincrónicos y asincrónicos. Durante el sueño las descargas de punta onda se hacen continuas.

Tratamiento

El estado mioclónico generalmente es refractario a los AE. Las benzodiacepinas y la hormona adrenocorticótropa (ACTH)

pueden tener un efecto beneficioso, pero transitorio. En algunos pacientes, la asociación de VA y ESM ha logrado un control significativo de las crisis. La DC mostró buenos resultados en cuanto a la mejoría de las crisis y el perfil cognitivo.

El pronóstico es malo.

Síndrome de Lennox-Gastaut

Nosologia

La mayoría de los casos del síndrome de Lennox-Gastaut

(SLG) tienen una causa conocida y son más frecuentes las lesionales, como encefalopatía hipóxico-isquémica, menin-goencefalitis, esclerosis tuberosa y malformaciones cerebrales, entre otras. Las alteraciones genéticas constituyen un grupo importante y es recomendable investigar tanto las mutaciones causantes de malformación del desarrollo cortical como DCX, LISI, GPR56 y aquellas correspondientes a síndromes neu-rocutáneos, como TCSI y TCS2. Hay informes de casos de niños con SLG con mutación del GABRB3, ALG13, SCN8A, STXBPI, DNMI, FOXGI o CHD2. Mutaciones del SCNIA podrían estar también implicadas en SLG de inicio tardío.

Manifestaciones clínicas

La edad de comienzo oscila entre los 2 y los 8 años en la mayoría de los casos. Los casos sintomáticos representan más del 70% de los pacientes y comienzan más temprano.

El síndrome se caracteriza por la presencia de múltiples tipos de crisis generalizadas, principalmente ausencias atípicas, crisis tónicas y crisis atónicas.

Las crisis tónicas son la característica particular más importante del síndrome, pero pueden no ser fácilmente reconocidas porque se producen con prevalencia durante el sueño.

Las características más llamativas son las caídas, ya sean debidas a crisis atónicas o tónicas. Las ausencias atípicas pueden presentarse en estado y clínicamente manifestarse como una obnubilación de la conciencia. Los espasmos epilépticos pueden estar presentes principalmente en aquellos niños que evolucionan desde un síndrome de West (SW). En los niños pequeños un retraso en el desarrollo psicomotor es la regla, mientras que el impedimento intelectual puede ser menos pronunciado en los casos de comienzo más tardío. Son muy frecuentes las alteraciones de la conducta.

El EEG interictal en vigilia muestra un enlentecimiento del ritmo de base y descargas generalizadas de espiga-onda lenta a 2-2,5 c/s, que también pueden ser asimétricas. Estos patrones son más prominentes durante el sueño, así como la aparición de crisis tónicas con ritmos reclutantes de 10-13 Hz de 2-5 segundos de duración (Figs. 9 y 10).

También se observan paroxismos generalizados de punta y polipunta onda. Atenuaciones paroxísticas del voltaje pueden estar presentes, particularmente en niños con antecedentes de SW. Ocasional y particularmente durante los períodos de refractariedad al tratamiento se pueden observar espigas multifocales.

En el EEG ictal, las crisis tónicas se asocian generalmente a paroxismos difusos de ritmos rápidos; rara vez se asocian a descargas de punta onda bilaterales. El EEG durante las crisis mioclónico-atónicas muestra descargas de punta-onda lenta, polipunta-onda o punta-onda rápidas de predominio en regiones anteriores. Paroxismos de ritmos rápidos también correspondieron a crisis atónicas. Las ausencias atípicas se asocian a descargas de punta lenta onda-lenta irregulares bilaterales a baja frecuencia. Puede ser activada durante la hiperventilación.

Es interesante comentar el patrón clínico-electroencefalográfico de la transición del SW a SLG. Según la experiencia de los autores ven como hallazgos más destacados espigas multifocales, punta-onda variedad lenta asociadas o no a atenuaciones paroxísticas del voltaje y paroxismos de polipuntas y polipunta-ondas difusos.

Tratamiento

El tratamiento de elección es VPA, CLB, TPM, ITG y LEV.

En los casos refractarios a estos AE, se podría indicar ZNS.

Niños con SIG tuvieron una buena respuesta a la rufinamida, especialmente sobre las caídas. El sulthiame mostró reducción de crisis, principalmente mioclono-atónicas y tónicas, con buena tolerancia en una significativa serie de pacientes farmacorresistentes. En los pacientes con SLG refractario la DC ha sido una alternativa válida principalmente en los casos criptogenéticos o de causa desconocida. La callosotomía se ha utilizado con cierta frecuencia como tratamiento paliativo.

Respecto al pronóstico, el SIG es una de las EE más refractarias al tratamiento con AE. Más del 90% de los pacientes sufren retraso mental y una alta proporción tienen graves problemas de conducta.

Síndrome de Landau-Kleffner

Nosología

El síndrome de Landau-Kleffner constituye el ejemplo paradigmático de un síndrome epiléptico en el cual la sintomatología persistente (agnosia auditiva verbal adquirida y afasia) es clínicamente más importante que las crisis. La clasificación de 1989 ubicó este síndrome en el grupo de «epilepsias y síndromes indeterminados sobre si son focales o indetermina-dos». Sin embargo, en la última clasificación se la incluye en el grupo de las encefalopatías.

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Figura 9. Niña de 10 años. El EEG muestra paroxismo de ritmos rápidos difusos con mayor voltaje en hemisferio derecho seguidos de una actividad de punta-onda bilateral.

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Figura 10. Varón de 12 años. El EEG de vigilia muestra paroxismo de ritmos rápidos difusos y asimétricos asociados con una crisis tónica generalizada.

Tratamiento

El tratamiento de elección es VPA, CLB, TPM, LTG y LEV.

En los casos refractarios a estos AE, se podría indicar ZNS.

Niños con SIG tuvieron una buena respuesta a la rufinamida, especialmente sobre las caídas. El sulthiame mostró reducción de crisis, principalmente mioclono-atónicas y tónicas, con buena tolerancia en una significativa serie de pacientes farmacorresistentes. En los pacientes con SLG refractario la DC ha sido una alternativa válida principalmente en los casos criptogenéticos o de causa desconocida. La callosotomía se ha utilizado con cierta frecuencia como tratamiento paliativo.

Respecto al pronóstico, el SIG es una de las EE más refractarias al tratamiento con AE. Más del 90% de los pacientes sufren retraso mental y una alta proporción tienen graves problemas de conducta.

Síndrome de Landau-Kleffner

Nosología

El síndrome de Landau-Kleffner constituye el ejemplo paradigmático de un síndrome epiléptico en el cual la sintomatología persistente (agnosia auditiva verbal adquirida y afasia) es clínicamente más importante que las crisis. La clasificación de 1989 ubicó este síndrome en el grupo de «epilepsias y síndromes indeterminados sobre si son focales o indeterminados». Sin embargo, en la última clasificación se la incluye en el grupo de las encefalopatías.

Manifestaciones clinicas

La manifestación clínica más prominente es la afasia adquirida. La edad de comienzo oscila entre los 3 y los 8 años y los varones se ven más afectados que las mujeres. La aparición de la afasia es, con frecuencia, insidiosa y progresiva.

La característica más común es la agnosia auditiva verbal y, por eso, en muchos casos el primer diagnóstico es de pérdida de la audición.

La agnosia puede extenderse incluso hasta los ruidos fami-liares. Puede transcurrir un tiempo variable entre la pérdida de la capacidad de comprender el lenguaje verbal y la aparición de la afasia expresiva. En general, se señala que los pacientes presentaban desarrollo psicomotor y del lenguaje normal. Se ha informado de trastornos neuropsicológicos y conductua-les, pero los hallazgos más frecuentes son hipercinesia y excitabilidad. De hecho, es muy llamativo que niños con una deficiencia tan grave para comprender el lenguaje solo presenten características del tipo psicótico o autista cuando la afasia aparece en edades muy tempranas.

Los tipos de crisis más comunes son: mioclonías palpebrales, parpadeo, ausencias atípicas, caídas cefálicas y crisis atónicas en los miembros superiores, automatismos y, en ocasiones, crisis motoras parciales con generalización secundaria.

El EEG interictal en vigilia o al inicio del sueño suele mostrar salvas breves de espiga-onda temporal o temporooccipital, ya sean simétricas o asimétricas. El hallazgo más típico aparece en el EEG de sueño lento como una actividad de descargas continuas de espiga y onda de 1,5 a 5 c/s que puede verse en más del 85 % del registro.

Pronóstico

La evolución del SLK es variada. Las crisis suelen controlarse con AE y las anormalidades electroencefalográficas desaparecen después de unos años. No obstante, el trastorno del lenguaje puede no resolverse nunca en cerca de la mitad de los pacientes.

Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento

Nosología

Las primeras descripciones claras del síndrome de epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento (POCS) datan de 1971 y 1985. Como ya se dijo, en los últimos años se ha señalado una superposición en el SLK y la encefalopatía con POCS, y se interpreta que el fenómeno epiléptico de la POCS puede ser el camino final común para producir distintas disfunciones en el lenguaje, en la conducta y en la cognición.

También se ha demostrado hace poco que, por lo menos, algunos de los pacientes que desarrollan encefalopatía con POCS habían presentado antes características clínico-electroencefalográficas de epilepsia benigna de la niñez con espigas centro-temporales. De acuerdo con la propagación de estas descargas, el niño puede evolucionar hacia un estado de EINECT, una EINECT atípica, un SLK o una encefalopatía con POCS.

Las lesiones estructurales son una causa importante de epilepsia con POCS y las malformaciones del desarrollo cortical como la polimicrogiria, en especial la perisilviana. La hidrocefalia con derivación está fuertemente relacionada.

Si bien en una encefalopatía con POCS no lesional se puede encontrar mutación de varios genes, como SRPX2, ATXI, MDGA y SHANK3, recientemente en una serie de 151 pacientes se encontró el 37 % de mutaciones relacionadas con canalopatías: SCNZA, KCNQ2, KCNB1, KCNA2 y GRIN2A.

Manifestaciones clínicas

Las crisis iniciales pueden ser focales, motoras focales, tónico-clónicas generalizadas, ausencias atípicas o caídas. Cuando transcurre un tiempo entre el comienzo de las crisis motoras focales, que ocurren durante el sueño en más de la mitad de los pacientes, y la aparición del deterioro neuropsíquico, parece ser más claro que la encefalopatía con POCS es una evolución atípica de una epilepsia focal idiopática o sintomática.

El lenguaje suele estar afectado principalmente en forma de una afasia expresiva y mal pronóstico neurocognitivo a largo plazo, pero los síntomas más llamativos son las conductas extrañas. También se señaló la presencia de impedimentos motores en forma de dispraxia o ataxia.

En el EEG interictal, el registro en vigilia muestra descargas de punta-onda a 2-3 c/s bilaterales simétricas o asimé-tricas, sincrónicas o asincrónicas. La principal característica de este trastorno es la aparición de descargas continuas de espiga-onda en el EEG durante el sueño lento, que aparecen 1 o 2 años después de la primera crisis (Fig. 11).

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Figura 11. El EEG de sueño muestra paroxismos difusos de espiga onda continuos. Este patrón de EEG durante el sueño se observa también en los niños con síndrome de Landau-Kleffner.

Hay consenso en considerar que la encefalopatía con POCS debe estar presente en más del 85% del sueño no REM para diagnosticar este síndrome. La encefalopatía con POCS puede encontrarse en el 100 % del trazado. La actividad de la encefalopatía con POCS puede ser asimétrica en voltaje en los pacientes con lesiones cerebrales unilaterales (Fig. 12).

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Figura 12. Niño de 9 años con hemiparesia izquierda secundaria a polimicrogiria parietooccipital derecha. El EEG de sueño muestra paroxismos de espigas ondas continuas dominante en regiones posteriores del hemisferio derecho.

Pronóstico

La respuesta al tratamiento en cuanto al control de las crisis es casi siempre buena. En general, se nota una mejoría en las disfunciones del lenguaje y en los trastornos psiquiátricos, pero la mayoría de los niños afectados nunca recuperan los niveles normales.

Tratamiento

Si se tiene en cuenta que el síndrome de Landau-Kleffner y la POCSL están relacionados, se podría considerar el análisis de su tratamiento bajo el mismo título. En estos síndromes es necesario realizar diversas recomendaciones: evitar el uso de AE clásicos, como PB, DFH, CBZ y VPA y de algunos de los nuevos (LTG, OXC, gabapentina [GBP], TPM). Cuando estos riesgos son evidentes, se debe comenzar el tratamiento con clobazam o sulthiame.

En los pacientes portadores de los síndromes con características electroclínicas similares a las descritas se recomiendan las siguientes estrategias terapéuticas:

  • Comenzar la suspensión del AE que el paciente está recibiendo e introducir benzodiacepinas, levetiracetam, eto-suximida o sulthiame, también en combinación. Una alternativa es internar al paciente, suspender los AE supuestamente involucrados en el agravamiento de la enfermedad y administrar dosis elevadas de diazepam durante 1 o 2 semanas. Después, el paciente puede ser controlado de forma ambulatoria y agregar clobazam, ESM o estiripentol (STP). Se prefiere la ESM cuando predominan las mioclonías negativas. La experiencia de los autores indica buenos resultados con STP en dosis de hasta 20 mg/kg/día. Si el caso no justifica la internación, hay dificultades o resistencia a hacerlo, se debe realizar un cambio agregando CLB, ESM o STP con una introducción lenta del fármaco mientras se suspenden los AE anteriores. En algunos pacientes que no responden, la asociación de ESM y VPA podría ser una opción. En el SLK, los esteroides deben mantenerse durante varios meses por lo menos y, a veces, se comienza a ver una mejoría después de 2 meses. La DC mostró su eficacia y tolerabilidad en pacientes con POCS lesional y no lesional refractario a los AE.

  • Hay pacientes con SLK que se sometieron con éxito al tratamiento quirúrgico (transecciones subpiales) y estimulación del nervio vago. En malformaciones del desarrollo cortical como la polimicrogiria unilateral debe considerarse el tratamiento quirúrgico.

EPILEPSIAS FOCALES NO IDIOPÁTICAS

Epilepsia temporal mesial con esclerosis hipocámpica

Nosología

La esclerosis hipocámpica consiste en pérdida neuronal hipo-cámpica que afecta predominantemente a la región hilar, el CA1 (contigua al subículo) y el girus dentado, con relativa preservación del CA2. El antecedente de convulsiones febriles prolongadas es una parte importante de la historia en un alto porcentaje de los pacientes con este tipo de esclerosis, aunque también pueden haberse producido otras lesiones cerebrales tempranas.

Manifestaciones clínicas

Las primeras crisis parciales complejas suelen aparecer en la niñez tardía o la adolescencia temprana. Las crisis parciales complejas suelen estar precedidas por auras; las comunes son cierto tipo de sensaciones viscerales, como náuseas o una sensación epigástrica particular. El miedo es también un tipo común de aura. La crisis parcial compleja real comienza casi siempre con inmovilidad y fijeza de la mirada y automatismos oroalimentarios, como chasqueo de los labios, masticación o deglución. También son comunes los automatismos gestuales. Los pacientes quedan con amnesia de toda la crisis parcial compleja, pero no del aura. La frecuencia de crisis es variable y la generalización secundaria no es rara.

Al principio las crisis son controladas por la medicación, pero tienden a reaparecer y se vuelven refractarias. Los trastornos de la memoria son comunes en casos refractarios.

El EEG interictal se caracteriza por:

  • Espigas temporales anteriores unilaterales o bilaterales independientes, que se ven mejor en las derivaciones basales.

  • Actividades de ondas lentas regionales temporales.

  • Trazados repetidamente normales.

Los EEG ictales revelan en el comienzo de la crisis una actividad rítmica de 5 a 7 Hz sobre un lóbulo temporal (Fig. 13).

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Figura 13. Niña de 7 años con epilepsia del lóbulo temporal secundaria a esclerosis mesial izquierda. El electroencefalograma ictal muestra ondas lentas theta-delta izquierdas reclutantes temporoccipitales con espigas intercaladas.

Tratamiento

Estas características asociadas con una clara esclerosis hipo-cámpica unilateral demostrada mediante resonancia magnética (RM) suelen ser suficientes para decidir la cirugía (lobectomía temporal estándar o amigdalohipocampectomía).

Cuando la lateralidad del comienzo ictal mesial temporal no es clara, resulta necesaria la monitorización con electrodos intracraneales. La tomografía por emisión de positrones (PET) ictal, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) ictal y la RM con espectroscópica son elementos útiles para reconocer el sitio de origen de las crisis.

Pronóstico

No hay datos concluyentes sobre el porcentaje de casos bien controlados mediante el tratamiento con AE. Por otra parte, los pacientes con epilepsia temporal mesial con esclerosis hipo-cámpica son los mejores candidatos para el tratamiento quirúrgico con una posibilidad del 90% de quedar libres de crisis.

Epilepsias focales neocorticales

Las epilepsias focales neocorticales abarcan la epilepsia temporal lateral, la epilepsia del lóbulo frontal y las epilepsias de los lóbulos parietal y occipital. Cuando se habla sobre epilepsias focales neocorticales se está haciendo alusión no solo a un paciente que tiene crisis originadas en un determinado lóbulo, sino que también se implican cuáles son los hallazgos más probables en los electroencefalogramas ictal e interictal y cuáles son las etiologías que se deben buscar mediante estudios por imagen y funcionales, y hasta es posible elaborar un pronóstico de acuerdo con la localización, la etiología, la respuesta a los AE y la eventual respuesta a la cirugía si es necesaria.

Epilepsia parcial continua

Síndrome de Kojewnikow

Nosologia

En la clasificación de la International League Against Epi-lepsy (ILAE) de 1989 el síndrome de Kojewnikow (SK) fue definido como una forma específica de trastorno con crisis somatomoras que compromete el área rolándica de la cor-teza motora. Se observa con mayor frecuencia en los adultos y las etiologías más comunes son los accidentes cere-brovasculares y los tumores. Otras causas son los trastornos metabólicos, la encefalopatía renal y hepática, las displasias corticales, las encefalopatías mitocondriales y las encefalopatías tóxicas.

Manifestaciones clínicas

El SK se caracteriza por contracciones musculares rítmicas, casi continuas en una porción limitada del cuerpo por períodos de horas, días e incluso años. Además de las sacudidas mioclónicas, alrededor del 60 % de los pacientes presentan crisis parciales complejas y crisis secundariamente generalizadas.

De acuerdo con la etiología puede haber crisis focales antes del comienzo del estado focal o el paciente puede comenzar con un abrupto estado epiléptico focal. Puede haber déficits neurológicos focales antes del comienzo del SK.

Caracteristicas del EEG

No hay un patrón característico del EEG en el SK, aunque los EEG muestran muchas veces espigas focales interictales y enlentecimiento en las áreas centrales. La correlación entre las espigas u ondas agudas y las sacudidas mioclónicas en la periferia es difícil de demostrar.

Tratamiento

En este síndrome las crisis suelen ser refractarias a la medi-cación, aunque es necesario probar AE nuevos (LTG, LEV).

También se puede plantear la administración de corticoides.

Cuando se asocian con tumores, se impone la alternativa quirúrgica. Dado que las lesiones que causan esta forma de epilepsia involucran casi siempre áreas elocuentes de la corteza, puede optarse por la transección subpial.

Pronóstico

Una vez, comenzado el mioclono en el SK suele ser refractario a los AE. El pronóstico a largo plazo depende de la etiología y la posibilidad de escisión quirúrgica de las lesiones corticales.

Sindrome de Rasmussen

Nosología

El síndrome de Rasmussen tiene su comienzo en la niñez con solo algunas excepciones que ocurren en la infancia temprana o en la edad adulta. En la mitad de los pacientes se registra el antecedente de un episodio de enfermedad infecciosa en el mes anterior al comienzo de la enfermedad. Se considera una posible etiología inmunomediada.

Manifestaciones clínicas

La edad de comienzo varía entre 1 y 15 años (la media está alrededor de los 7 años) y en la mayoría de los pacientes comienza antes de la pubertad. Los síntomas iniciales son crisis motoras focales que aumentan gradualmente en frecuencia y no suelen responder al tratamiento con AE. También se observan crisis parciales complejas y en el 20% de los casos puede iniciarse el cuadro con un estado epiléptico. La EPC comienza en la mayoría de los pacientes después de 1-3 años del inicio de las crisis. Una proporción significativa de niños también tienen convulsiones tonicoclónicas secundariamente generalizadas, ya sea desde el comienzo de la enfermedad o durante su evolución.

Después de un período variable, aparecen hemiparesia progresiva y deterioro neuropsíquico, correlacionados con la atrofia hemisférica con lesiones focales o no, puesta de manifiesto en la RM.

Características del electroencefalograma

Se observa una actividad de ondas lentas anormal en todos los casos y, aun cuando puede ser bilateral, hay un predominio unilateral que apunta hacia el hemisferio afectado (Fig. 14).

Suelen hallarse múltiples focos independientes que muestran de nuevo un predominio unilateral. Las crisis pueden no tener una correlación electrográfica estrictamente localizada.

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Figura 14. Niña de 9 años con síndrome de Rassmusen. El EEG ictal durante las crisis parciales continuas muestra ondas lentas theta reclutantes con epicentro en región frontal izquierda.

Tratamiento y pronóstico

Si se tiene en cuenta que los AE clásicos y nuevos no ofrecen buenos resultados, el tratamiento se basa en la administración de gammaglobulinas o corticoides en altas dosis durante un tiempo prolongado. El tiempo de tratamiento depende de la eficacia y la tolerancia.

El protocolo sugerido es el siguiente: gammaglobulinas por vía intravenosa en dosis de 400 mg/kg/día durante 3 días sucesivos, seguidas de una infusión simple a igual dosis de gammaglobulina en caso de mejoría o detenimiento de la progresión de la enfermedad o buena tolerancia una vez al mes durante un tiempo prolongado.

Si el paciente no responde a la gammaglobulina se recomiendan los corticoides en altas dosis: metilprednisolona por vía intravenosa, tres infusiones consecutivas de 400 mg/m seguidas de una infusión mensual el 1 ° año, cada 2 meses el 2° año y cada 3 meses el 3e año. También se puede indicar prednisona por vía oral en una dosis de 2 mg/kg/día, repartidas en 2 o 3 tomas diarias durante un tiempo prolongado.

El tiempo de tratamiento con corticoides depende de la respuesta y de la tolerabilidad, pero en general, oscila entre 1 y 2 años. Una alternativa previa a la cirugía puede ser la plasmaféresis.

El pronóstico es muy malo, a menos que se decida la cirugía lo antes posible. En el momento actual no se requieren las biopsias cerebrales excepto en los casos con presentaciones atípicas, puesto que los elementos clínicos, el EEG, la RM y otros estudios no invasivos ofrecen criterios suficientes para el diagnóstico del síndrome de Rasmussen. Los mejoresresultados se obtienen con la hemisferotomía y la hemisferectomía funcional.

Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía-epilepsia

Nosología

Se reconoce un grupo con estado de mal epiléptico febril secundario a una lesión cerebral aguda y un segundo grupo secundario a un estado de mal convulsivo durante un cuadro febril simple.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas generalmente son hemiclónicas prolongadas. Puede manifestarse a través de otras formas de convulsiones focales, aunque en raras ocasiones.

Características del electroencefalograma

El EEG durante las crisis muestra ondas lentas de elevado voltaje en el hemisferio contralateral a la convulsión.

Tratamiento

Es necesario el uso de diazepam y/o fenitoína (PHT) intravenosa en dosis habituales. Según la experiencia de los auto-res, el uso temprano de corticoides en dosis altas durante una hemiconvulsión prolongada puede evitar el desarrollo de la hemiplejía posconvulsión y futura epilepsia refractaria.

Pronóstico

El pronóstico dependerá de la etiología.

CONCLUSIONES

  • Las epilepsias y síndromes epilépticos del niño y adolescentes representan una variedad de entidades que incluyen las formas focales y generalizadas idiopáticas, epilepsias focales estructurales y de causa desconocida y las encefalopatías epilépticas.

  • El reconocimiento de los diferentes patrones clínicos y electroencefalográficos es crucial no solamente desde el punto de vista diagnóstico del tipo de epilepsia y síndrome epiléptico y etiología, sino terapéutico, evolutivo y pronóstico.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

De respuesta a las siguientes actividades y remita las mismas al correo info@consejomexicanodeneurociencoas.org

1. ¿Qué es el Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía-epilepsia?

2. ¿En qué consiste la posología del Sindrome de Rasmussen?

3. ¿En qué consiste la epilepsia temporal mesial con esclerosis hipocámpica?

4. ¿Qué es la epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento?

5. ¿En qué consiste el síndrome de Lennox-Gastaut?

6. ¿Cuál es la nosología de las epilepsias con crisis tonicoclónicas generalizadas?

7. ¿Qué es la epilepsia mioclónica juvenil?

8. ¿En qué consiste la epilepsia con crisis mioclónico-astáticas?

9. ¿Qué es el síndrome de Landau-Kleffner?

10. ¿Qué son los síndromes focales idiopáticos familiares?

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

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