Entrevista psiquiátrica en urgencias

URGENCIAS EN PSIQUIÁTRÍA

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LA ENTREVISTA NEUROPSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Conocer los objetivos, estructura, desarrollo y particularidades de la entrevista psiquiátrica en urgencias.
Reconocer los elementos y habilidades que pueden resultar de utilidad o, por el contrario, dificultar la realización de la entrevista psiquiátrica en urgencias.
Aprender a reconocer la psicopatología presentada por el paciente y a dar respuesta a los problemas que de ella se derivan.
Saber identificar los factores que sugieren un origen somático de la sintomatología presentada por el paciente y comprender la importancia del estudio orgánico en el contexto de las urgencias psiquiátricas.

INTRODUCCIÓN

En sentido estricto, la urgencia psiquiátrica se podría definir como una perturbación aguda del pensamiento, el estado de ánimo, el comportamiento o la relación social que requiere una intervención terapéutica inmediata según lo definido por el paciente, la familia o la comunidad. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, es frecuente que la urgencia psiquiátrica se trate de una situación en la que el paciente acude al dispositivo de urgencias correspondiente por un malestar atribuido a un origen psíquico y considerado por los agentes implicados (paciente, familiares, fuerzas de seguridad del Estado o personal sanitario) como algo a lo que se debe dar respuesta de forma inmediata, sin tener en cuenta la brusquedad de su aparición o la pertinencia de una repuesta sanitaria.

En términos cuantitativos, existe una amplia variabilidad entre los diferentes estudios publicados acerca del peso que las urgencias psiquiátricas tienen en relación con el resto de las urgencias hospitalarias atendidas. Se estima que su tasa de prevalencia está entre el 1% y el 10% de todas las urgencias clínicas atendidas.

Esta amplísima variabilidad posiblemente esté relacionada con diversos aspectos, entre los que destacarían:

Factores sociodemográficos: edad media de la población, nivel de ocupación laboral, dispersión geográfica de la población atendida, nivel educativo, nivel socioeconómico, predominio de población rural o urbana.
Factores estructurales del sistema de salud facilidad y rapidez de acceso a los propios dispositivos sanitarios, penetración y eficacia del modelo de atención comunitaria en salud mental, grado de implantación en la comunidad de programas de salud mental específicos (Tratamiento Intensivo Comunitario [TIC], Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario [ETAC]).
Factores metodológicos: heterogeneidad en el diseño de los estudios, año de realización de éstos, diferentes conceptualizaciones de la urgencia psiquiátrica.
Aproximadamente un 25% de las urgencias psiquiátricas van a resolverse con un ingreso hospitalario.

En términos cualitativos, las urgencias psiquiátricas cuentan con una serie de peculiaridades que en gran medida las diferencian de las urgencias médicas generales:

◦ Connotaciones sociales: con frecuencia hay problemática social asociada o, incluso, alarma social.

◦ Limitación de la información en numerosas ocasiones.

◦ Diagnóstico basado en la entrevista y observación.

◦ Voluntariedad: en ocasiones, se lleva involuntariamente a los pacientes o no quieren que se les trate.

Afectación del juicio de realidad: la enfermedad mental en ocasiones cursa con sintomatología que afecta a la competencia del paciente en la toma de decisiones.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA URGENTE

El objetivo general de la valoración psiquiátrica urgente es la adecuada evaluación de un paciente en crisis, siendo para ello necesario

Realizar un correcto triaje previo que permita identificar situaciones de riesgo que puedan comprometer la integridad del paciente o la de su entorno:

Enfermedades médicas que potencialmente puedan suponer un riesgo vital para el paciente.
Identificar potenciales predictores de alto riesgo de violencia.
Valoración de riesgo autolítico.
Llevar a cabo una aproximación diagnóstica:
Identificar factores precipitantes.
Hacer un diagnóstico diferencial con enfermedades de etiología no psiquiátrica.
Realizar el diagnóstico psiquiátrico.
Dar respuesta a las necesidades inmediatas y a la demanda de ayuda del paciente. Establecer un plan terapéutico que incluya:
Indicación de tratamiento farmacológico/ psicoterapéutico.
Derivación al dispositivo asistencial más adecuado.

Por estos motivos, se considera prioritario que las urgencias psiquiátricas se ubiquen en un espacio común con las urgencias médico-quirúrgicas, garantizando de esta manera una asistencia integral a todos los pacientes.

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

La historia clínica es el documento escrito que recoge el relato de la enfermedad de un paciente.

Aunque una gran parte de los elementos de la historia clínica psiquiátrica son similares a los de la historia clínica médica, existe una serie de aspectos claramente diferenciadores:

El papel de la entrevista clínica como fuente prioritaria de obtención de información. 
Establecimiento de una alianza terapéutica médico-paciente que debe facilitar la comunicación de emociones y conflictos por parte del paciente.
La importancia de las relaciones interpersonales del paciente.
La exploración psicopatológica.

De esta manera, en este documento elaborado a través de la relación médico-paciente se va a recoger toda la información obtenida mediante la entrevista clínica, las exploraciones complementarias y la exploración psicopatológica.

Su finalidad va a ser determinar el problema de salud del paciente para así poder dar respuesta a la demanda de ayuda realizada por su parte.

Así, la estructura de la historia clínica psiquiátrica comprendería una parte narrativa en la que se haría referencia a datos objetivos y subjetivos aportados por el paciente o familiares y que incluiría la anamnesis, los resultados de las pruebas complementarias y la exploración psicopatológica, una parte crítica en la que se haría referencia al diagnóstico, pronóstico y tratamiento y una parte reflexiva en la que se razonaría lo anterior (Tabla 1).

Tabla 1. Historia clínica psiquiátrica

- Anamnesis:

Datos de filiación
Motivo de consulta
Antecedentes familiares somáticos
Antecedentes familiares en salud mental
Antecedentes personales somáticos
Antecedentes personales en salud mental
Enfermedad actual

- Exploración física y pruebas complementarias

- Exploración psicopatológica

- Orientación diagnóstica y pronóstica

- Plan de tratamiento

Narrativa

Crítica

- Evolución y epicrisis

Reflexiva

ANAMNESIS

Es el instrumento más importante de la práctica psiquiátrica, junto con la exploración psicopatológica, para orientar el diagnóstico y establecer un plan terapéutico. Consta de los siguientes apartados:

Datos de filiación. Incluyen el nombre y apellidos, edad, domicilio, lengua materna, sexo, estado civil, nivel educativo, profesión, situación laboral y económica. Esta primera toma de contacto con el paciente no va a dar información sobre el nivel de colaboración del paciente, su funcionamiento global y la posible existencia de estertores socioeconómicos que hayan actuado como desencadenantes inmediatos del cuadro.
Motivo de consulta. Se trata de recoger en pocas palabras el motivo por el que se va a valorar al paciente y a petición de quién se realiza dicha valoración. Siempre que sea posible, se deben transcribir literalmente las propias palabras del paciente.  En ocasiones, el paciente acude por voluntad propia y es el que aporta los motivos por los que solicita una valoración urgente por parte de los profesionales sanitarios. Sin embargo, en otras ocasiones le llevan en contra de su voluntad, ya sean los familiares, agentes sociales, fuerzas de seguridad del Estado u otros sanitarios. Estos agentes externos serán los que informen del motivo de la consulta, siendo probable que el paciente desconozca por qué se le va a valorar por parte de los facultativos. En este contexto, que dificulta uno de los aspectos básicos de la entrevista psiquiátrica como es establecer una alianza terapéutica, es muy posible que se genere en el paciente un sentimiento de indefensión, colocando a los profesionales en una posición persecutoria y mostrando desde este prisma las lógicas resistencias a aportar información.

Por estos motivos, siempre hay que especificar con quién y cómo acude el usuario. Además, esto va a aportar información indirecta acerca de la conciencia de enfermedad o insight que presenta el paciente.

• Antecedentes familiares somáticos y de salud mental. Es fundamental recopilar datos en relación con los antecedentes familiares psiquiátricos, ya que pueden suponer una valiosa ayuda para la orientación diagnóstica del paciente debido a la heredabilidad de diversos síndromes psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión endógena, etc.). Además, pueden aportar información sobre la potencial respuesta y tolerabilidad a un determinado tratamiento farmacológico, aspecto que también tiene un importante componente hereditario.

Asimismo, es indispensable preguntar por los antecedentes familiares de suicidio, ya que es uno de los predictores más importantes de riesgo autolítico.

Si el contexto en el que se está llevando a cabo la entrevista lo permite, se hará constar el número de hermanos e hijos, las enfermedades de cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos.

Antecedentes personales somáticos. Se debe recoger información sobre problemas de salud del pasado y del presente, además de intervenciones quirúrgicas, alergias o intolerancias medicamentosas. Se debe prestar especial atención a las patologías somáticas que presente el paciente que puedan cursar con sintomatología neuropsiquiátrica.  Siempre hay que informarse sobre los antecedentes de consumo de sustancias adictivas, especificando el tipo, la frecuencia de consumo, la cantidad y los períodos de abstinencia.
Antecedentes personales en salud mental. Es necesario recoger de manera sintética todos los episodios previos que hayan requerido atención por parte de salud mental, sus posibles desencadenantes, su duración, posibles diagnósticos, la vinculación a los dispositivos de salud mental, las intervenciones terapéuticas realizadas y la respuesta a ellas, la adherencia a los tratamientos farmacológicos y la existencia de ingresos hospitalarios previos, preguntando acerca de su duración, los motivos, el diagnóstico al alta, la evolución y los tratamientos recibidos.
Enfermedad actual. Consiste en desarrollar más exhaustivamente el motivo por el cual se va a valorar al paciente. Lo ideal es comenzar con preguntas muy abiertas para intentar obtener una visión lo más amplia posible de qué le sucede al paciente según su propia narrativa y cuál es su demanda de ayuda. Normalmente, es necesario concluir la entrevista con preguntas cerradas sobre aspectos concretos para explorar en mayor profundidad los síntomas presentados y su naturaleza. Se debe explorar:

Precipitantes: acontecimientos personales, interpersonales o contextuales vitales que pueden haber intervenido o coincidido con el inicio del cuadro actual.
Síntomas y signos, haciendo hincapié en su secuencia de aparición, su intensidad, la relación que existe entre ellos y la evolución y fluctuaciones de estos.
Repercusión e interferencia del cuadro en las relaciones interpersonales, en el estilo de vida, en los hábitos, en la funcionalidad o en la autonomía.

Exploración física y pruebas complementarias

Uno de los aspectos nucleares del trabajo como psiquiatras en el contexto de la evaluación psiquiátrica urgente es descartar en la medida de lo posible que una patología orgánica esté originando o agravando la sintomatología presentada por el paciente.

En absoluto se puede obviar en la valoración psiquiátrica en urgencias la realización de un examen físico y de una batería de pruebas complementarias básicas, ya que en muchas ocasiones la anamnesis no es suficiente para detectar la presencia de una patología orgánica subyacente. En todos los pacientes deben tomarse las constantes vitales fundamentales (temperatura corporal, saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca).

Asimismo, es oportuno hacer una exploración neurológica básica que comprenda las funciones superiores, los pares craneales, la fuerza y tono muscular, la sensibilidad, los reflejos, el equilibrio y la coordinación, la marcha y la presencia de movimientos anormales.

Además, se debe realizar una batería de pruebas analíticas básicas que pueden ampliarse según la sintomatología presentada por el paciente (Tabla 2).

Las pruebas de neuroimagen (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear) en urgencias estarían indicadas en los siguientes supuestos:

Estado confusional.
Demencia de causa desconocida.
Primer episodio psicótico de causa desconocida.
Primer episodio de depresión o manía después de los 50 años.
Cambio de personalidad tras los 50 años.
Antecedente de traumatismo craneal reciente.

Tabla 2. Pruebas complementarias en urgencias

Glucemia capilar
Analítica sanguínea:

- Hemograma completo

- Bioquímica:

lones: sodio y potasio
Perfil hepático: gamma-glutamiltransferasa,

aspartato-aminotransferasa, alanina-aminotransferasa, bilirrubina total, lipasa

Perfil renal: urea, creatinina

- Gasometría arterial

- Concentración plasmática de fármacos: litio,
anticonvulsivantes (ácido valproico, fenobarbital)

Analítica de orina:

- Tóxicos: antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, opiáceos, cannabis, cocaína, anfetaminas, fenciclidina, metanfetamina, barbitúricos, metadona

- Prueba de embarazo

Electrocardiograma
Neuroimagen: tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear

Anorexia nerviosa con gran pérdida de peso.
Síntomas de deterioro cognitivo.

En caso de sospechar la existencia de deterioro cognitivo en el paciente, es aconsejable realizar una prueba de cribado. Los más aplicados en urgencias por su rapidez y capacidad de cribado son:

Miniexamen cognoscitivo (Mini-Mental
State Examination, MMSE).
Prueba del reloj.
Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC), que es la versión validada al castellano de lMMSE.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Es, sin lugar a dudas, el aspecto más característico de la historia clínica psiquiátrica y es la base sobre la cual se van a tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas que pueden tener un alto impacto en la vida del paciente.

De forma sintética, sería la evaluación y descripción de los síntomas y signos que presenta el paciente cuya agrupación da lugar a síndromes.

◦ Aspecto, actitud y conducta. Se debe observar desde el primer momento en el que se ve al paciente su apariencia general, considerando el aspecto físico, la indumentaria y el grado de aseo. Se han de valorar, además, el grado de actividad motora, las posturas y la gesticulación

◦ (lenguaje corporal).

⁃ Aspecto: cuidado, descuidado, extravagante, adecuado, desadecuado.

⁃ Actitud: colaboradora, hostil, suspicaz, apática, indiferente.

Conducta: desinhibida, desorganizada, dramatismo exagerado, teatralidad.

• Conciencia. En síntesis, sería la función psíquica integradora que permite al ser humano tener una noción de su mundo interno en un momento determinado (sentimientos, emociones, pensamientos), percibir lo exterior a él y relacionarse reflexivamente con su entorno.

Es de suma importancia una correcta valoración de la conciencia al inicio de la exploración psicopatológica, ya que sus alteraciones tienen un origen neurológico en la mayoría de los casos.

Aunque existe una creciente controversia al respecto, aún se acepta la clásica categorización de los trastornos de la conciencia en cuatro tipos:

◦ Trastornos cuantitativos:

⁃ Elevación del nivel de conciencia: hipervigilia.

⁃ Disminución del nivel de conciencia: obnubilación, somnolencia, sopor y coma.

◦ Trastornos cualitativos: estado crepuscular, estupor y delirium.

◦ Alteraciones del yo corporal: anosognosia, miembro fantasma, asomatognosia, heau-toscopia, agnosias parciales y prosopoag-nosia.

◦ Alteraciones del yo psíquico: desreali-zación/despersonalización, vivencias de desdoblamiento/disolución del yo, transitivismo, apersonificación.

Orientación. Se define como la capacidad del individuo para ubicarse en el tiempo, el espacio y respecto a la propia identidad.

◦ En tiempo, que consiste en identificar la hora, la fecha, etc., del momento e implica el reconocimiento de la continuidad pasado-presente-futuro.

◦ En espacio, que consiste en saber acerca del lugar en que se está en cuanto a su localización geográfica.

◦ En persona, que es la capacidad de identificarse a sí mismo y a otros.

Generalmente, se ve afectada en primer lugar la orientación temporal, posteriormente la espacial y, en último lugar, la personal.

La alteración franca de esta dimensión psicopatológica debe hacer descartar siempre la presencia de un trastorno orgánico cerebral subyacente. La alteración en la orientación junto con la fluctuación del nivel de conciencia y la disminución de la atención son muy sugestivas de delirium.

◦ Atención. Es la función mental que permite seleccionar voluntariamente la parte del campo de los estímulos que debe ser el centro de la actividad consciente y anular, al menos temporalmente, las fuentes de distracción. Las capacidades de atención, concentración y memoria inmediata suelen solaparse, por lo que es frecuente que los pacientes que presentan trastornos atencionales los refieran como alteraciones en la memoria: «Últimamente, cuando llego a casa nunca me acuerdo de dónde dejo las llaves».

⁃ Alteraciones cuantitativas:

◦ Aumento de la atención: hiperprosexia.

◦ Disminución de la atención: hipoprose xia, aprosexia.

⁃ Alteraciones cualitativas: negligencia.

Las alteraciones groseras atencionales son muy evidentes durante la entrevista clínica; el paciente es incapaz de prestar atención a las preguntas que se le hacen y se distrae fácilmente con cualquier estímulo externo

o interno.

Durante la anamnesis, para explorar la atención de una manera somera, se le podrá pedir al paciente que realice el ejercicio de restar de 7 en 7 partiendo del número 100. El evaluador detendrá al evaluado después de 5 restas. Para la evaluación más discriminativa o para alteraciones atencionales más sutiles, es necesario emplear pruebas estandarizadas (Stroop, prueba de rendimiento continuo [Continous Perfomance Test], repetición de dígitos, etcétera).

◦ Memoria. Es la capacidad que posee el ser humano de registrar, almacenar y recuperar la información transmitida por un estímulo. Existen múltiples clasificaciones de los tipos de memoria existentes; sin embargo, atendiendo al contexto clínico y de urgencias en el que se esté, se dividirá la memoria en:

⁃ Inmediata: recordar lo sucedido hace unos segundos.

⁃ Reciente: relacionada con lo acontecido en los últimos días.

Remota: referida al recuerdo de acontecimientos o sucesos acaecidos en la vida de una persona. A su vez, se divide en:

Memoria declarativa: lo procesado cons-cientemente, lo que puede ser recordado con palabras. A su vez, existen dos tipos:

◦ Semántica: el conocimiento que la persona tiene del mundo. Por ejemplo, Roma es la capital de Italia.

◦ Episódica: los sucesos vitales que se es capaz de recordar. Por ejemplo, el primer viaje en avión.

• Memoria no declarativa: lo aprendido sin esfuerzo consciente (hábitos, cos-tumbres, etcétera).

Los trastornos de la memoria pueden ser:

⁃ Trastornos cuantitativos

◦ Por exceso: hipermnesia.

◦ Por defecto:

⁃ Hipomnesia.

⁃ Amnesia.

◦ Anterógrada.

◦ Retrógrada.

⁃ Trastornos cualitativos

◦ Alomnesia, paramnesia, criptomnesia.

Para la exploración de este dominio durante la valoración psiquiátrica de urgencias se puede usar alguna prueba de cribado de deterioro cognitivo.

◦ Psicomotricidad. Puede definirse como la motilidad de origen psíquico o la integración de las funciones motrices y psíquicas. Numerosos trastornos psiquiátricos y neurológicos se han asociado a alteraciones en la psicomotricidad, por lo que su valoración requiere una exploración neurológica y psicopatológica. La evaluación de la psicomotricidad comienza en el momento en el que se ve al paciente por primera vez, y se debe observar:

⁃ Postura: naturalidad, oposicionismo, negativismo.

⁃ Facies: expresión facial, gesticulaciones, apertura ocular.

⁃ Lenguaje: habla espontánea o inducida, mutismo, fluidez, tono.

⁃ Marcha: normal, enlentecida, acelerada.

⁃ Extremidades: tics, temblores, mioclonías, discinesias, movimientos coreicos.

⁃ Reacción frente a órdenes: naturalidad, oposicionismo, obediencia automática.

Los trastornos de la psicomotricidad se pueden clasificar en:

◦ Alteraciones cuantitativas:

⁃ Aumento de la actividad psicomotriz:

⁃ inquietud, agitación.

⁃ Disminución de la actividad psicomotriz: mutismo, oposicionismo/ negativismo, inhibición, estupor, catatonía.

◦ Alteraciones cualitativas: manierismos, tics, estereotipias, mioclonías, temblores o efectos secundarios de los antipiscóticos.

Efectos secundarios motores de los antipsicóticos: debido al bloqueo de los receptores D2 que los antipsicóticos producen en la vía negroestriatal, es relativamente frecuente que surjan efectos secundarios motores.

Estos efectos aparecen con mayor frecuencia con el uso de los antipsicóticos llamados típicos o de primera generación, que son menos selectivos en su acción antagonista dopaminérgica que los denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación (Tabla 3).

Lenguaje. Se puede definir el lenguaje como el conjunto de signos y símbolos, orales y escritos, que permiten al ser humano la expresión y comunicación de sus pensamientos y emociones. Es la vía fundamental de acceso y exploración del mundo psíquico y las funciones superiores de un individuo.

Lenguaje y pensamiento están pues íntimamente ligados, y existe aún hoy una importante controversia sobre quién modula a quién. Por este motivo, las clasificaciones de las alteraciones del lenguaje son en gran medida arbitrarias y siempre llegan a zonas oscuras en las que se solapan con las del pensamiento. A efectos prácticos, se van a enumerar las alteraciones más propias del lenguaje, de manera que las alteraciones en las que sea difícil discernir dónde se halla la patología se explicarán en el apartado del pensamiento (Tabla 4).

Reacciones extrapiramidales

de inicio agudo

Distonía aguda
Parkinsonismo farmacológico
Acatisia
Acinesia
Síndrome del conejo
Síndrome de piernas
inquietas

Reacciones extrapiramidales

de inicio tardío

Discinesia tardía
Distonía tardía
Síndrome neuroléptico

maligno

Tabla 3. Efectos secundarios de los psicofármacos

- Alteraciones de la cantidad de lenguaje:

Mutismo
Empobrecimiento del lenguaje
Logorrea o verborrea

- Alteraciones del ritmo:

Bradifasia
Aumento de latencia de respuesta
Taquifasia
Presión del habla
Tartamudez
Aprosodia

- Trastornos iterativos:

Palilalia
Ecolalia
Verbigeración
Coprolalia

- Trastornos de la significación:

Neologismos
Paralogismos
Glosomanía
Glosolalia
Ensalada de palabras
Asociaciones laxas de palabras

- Alteraciones de origen neurológico:

Afasias
Disartria
Disfonías
Dislalias

Tabla 4. Alteraciones del lenguaje

Afectividad. Es el conjunto de las experiencias que definen y delimitan la vida emocional del individuo. Está constituida por cuatro elementos básicos: las emociones, los sentimientos, el afecto, y el humor o ánimo.

Suponen, por tanto, un conjunto de estados y pasiones que el individuo vive de forma subjetiva, que trascienden su conducta y personalidad y que usualmente se distribuyen entre dos polos opuestos.

Esta dimensión psicopatológica tiene dos vertientes: una subjetiva a la que se accede por las expresiones verbales del sujeto y una más objetiva que se infiere a través de la apariencia externa, actitud y conducta del paciente. De tal modo, la exploración de la afectividad tiene que incluir ambas vertientes, y es fundamental que se exploren ciertos aspectos:

⁃ Forma de aparición: valorar si existen desencadenantes y las posibles fluctuaciones que presente (predominio matutino, vespertino o nocturno).

⁃ Duración: es normal que en el estado de ánimo se produzcan cambios progresivos en el tiempo.

⁃ Intensidad: normal, disminuida o aumen-tada.

⁃ Reactividad: observar la respuesta emocional del paciente durante la entrevista, por ejemplo, ante una broma.

Los trastornos de la esfera afectiva se pueden clasificar según la alteración presentada sea cualitativa o cuantitativa (Tabla 5).

Alteraciones cualitativas:

- Aplanamiento afectivo

- Embotamiento afectivo

- Afecto inapropiado

- Afecto restringido

- Labilidad emocional

- Rigidez afectiva

- Indiferencia afectiva

- Alexitimia

- Distimia

Alteraciones cuantitativas:

- Hipomanía

- Manía

- Disforia

- Hipotimia

- Tristeza patológica

- Anhedonia

Tabla 5. Alteraciones de la afectividad

Pensamiento. La exploración de los trastornos del pensamiento es, sin duda, uno de los pilares de la psicopatología clásica y cuenta con un gran valor para la orientación diagnóstica del paciente que se está valorando, aunque ninguno es patognomónico. Tanto es así que la nosología psiquiátrica heredada, en concreto la diferenciación entre psicosis y neurosis, está en gran medida cimentada en relación con la presencia o no de alteraciones en el contenido del pensamiento.

La evaluación de los trastornos del pensamiento es, en muchas ocasiones, sumamente dificultosa por varios factores:

- Sólo se puede acceder a ellos a través de lo que dice el paciente.

⁃ Es muy difícil separar las alteraciones del pensamiento y las alteraciones del lenguaje.

⁃ Lo cultural influye sobremanera en la pato-plastia de los trastornos del pensamiento.

⁃ En muchas ocasiones y por diversos motivos (nulo insight, búsqueda de un beneficio secundario), existe escasa colaboración por parte del paciente, sobre todo en urgencias.

Clásicamente, los trastornos del pensamiento se han dividido en trastornos del curso y del contenido. Algunos autores añaden otro grupo a esta división: los trastornos de la propiedad del pensamiento.

• Trastornos del curso del pensamiento. El pensamiento normal se manifiesta a través de un lenguaje coherente, lógico, sintético y con capacidad de dirigirse a una meta determinada. Cuando aparece un trastorno del curso del pensamiento, esta comprensibilidad se verá comprometida más o menos gravemente y aparecerá una dificultad para seguir el discurso del paciente por parte del interlocutor. De este modo, se va a evaluar a través de su discurso cómo el paciente construye, formula y organiza sus pensamientos.

Es recomendable para la exploración de estos trastornos que durante una fase de la entrevista, la conversación con el paciente sea lo más «ecológica» posible: no plantear preguntas excesivamente cerradas y permitir que el paciente se exprese sin interrumpirle con nuevas preguntas si aún no se ha

agotado su discurso.

Los trastornos del curso del pensamiento se dividen en:

Trastornos de la velocidad:

⁃ Por exceso:

⁃ Taquipsiquia.

◦ Por defecto:

⁃ Bradipsiquia.

⁃ Bloqueo del pensamiento.

Trastornos formales:

◦ Fuga de ideas.

◦ Pensamiento circunstancial.

◦ Pensamiento distraído.

Pensamiento perseverante.

Pensamiento tangencial:

⁃ Disgregación.

⁃ Incoherencia.

Alogia.

Pobreza de pensamiento.

• Trastornos del contenido del pensamiento. El contenido del pensamiento es aquello que la persona realmente piensa sobre algo, pudiendo ser patológico o no. En la exploración de las creencias e interpretaciones anómalas, se debe registrar su contenido, su forma de instauración, la afectación que producen y su grado de certeza.

⁃ Preocupaciones.

⁃ Rumiaciones.

⁃ Ideas obsesivas.

⁃ Ideas sobrevaloradas.

⁃ Ideas fóbicas.

⁃ Pensamiento mágico.

Ideas delirantes.

Trastornos de la propiedad del pensamiento. Son experiencias por las cuales el paciente percibe que su mundo interno escapa a su control y deja de ser privado, pudiendo ser percibido y en ocasiones influido por terceras personas. Aunque clásicamente se han considerado patog-nomónicos de la esquizofrenia, su aparición no es exclusiva de este síndrome. Los más importantes son:

⁃ Difusión del pensamiento.

⁃ Inserción del pensamiento.

⁃ Lectura del pensamiento.

⁃ Robo del pensamiento.

• Percepción. Es la función psíquica que nos permite captar el mundo que nos rodea y nuestra propia corporalidad. Aunque la percepción sucede a través de los sentidos y es consecuencia de la estimulación de los órganos sensoriales, es un fenómeno sumamente complejo que implica a todo el sistema cognitivo del individuo. Las alteraciones perceptivas se pueden definir como experiencias anómalas referidas a cómo se captan el entorno, el cuerpo o la mente (Tabla 6).  Cuando se exploran en urgencias las alteraciones en la percepción que puede estar sufriendo un paciente, es frecuente que éste no hable de forma espontánea sobre ellas, fundamentalmente en el caso de las alucinaciones auditivas. Su objetivación por parte del entrevistador también es sumamente compleja, salvo que dichas alteraciones se estén produciendo durante la propia entrevista y generen tal angustia en el paciente que trasciendan su espacio psíquico, traduciéndose en actitudes o conductas mediante las cuales se pueda inferir su presencia (actitud de escucha, musitaciones, bloqueos durante el discurso, etcétera).

Para la exploración de este dominio, se recomienda ir de «menos a más»: comenzar preguntando al paciente si ha experimentado variaciones en los últimos tiempos en la intensidad de las percepciones (hiperacusia, hiperalgesia) y continuar con preguntas referentes a trastornos de gravedad creciente (ilusiones, confusión persistente de unas personas con otras y, por último, alucinaciones).

Tabla 6. Alteraciones de la percepción

Ilusiones
Alucinaciones:

Auditivas
Visuales
Somáticas
Gustativas
Olfativas
Hipnagógicas
Hipnopómpicas

Despersonalización
Desrealización

Se deben registrar el origen, el contenido, la intensidad y sus variaciones, cuándo tienen lugar (por la noche, al estar solo, al dormirse o al despertarse) y las circunstancias asociadas a su aparición. Es importante explorar la credibilidad y el significado que el paciente les otorga y el estado emocional del que se acompañan.

La presencia de distorsiones perceptivas no implica la existencia de un cuadro psiquiátrico, y en caso de pacientes sin antecedentes de psicosis, siempre exige descartar causas orgánicas.

Inteligencia. Se puede definir la inteligencia como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta nueva y adaptativa. Los trastornos se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal, profesional y social.

Para la adecuada valoración de la capacidad intelectiva de una persona es necesaria la aplicación de instrumentos específicos de evaluación (Weschler, matrices progresivas de Raven, etcétera).

Sin embargo, en urgencias se puede hacer una valoración aproximada basándose en elementos apreciables durante la entrevista clínica, como el vocabulario empleado o la capacidad de abstracción del sujeto, y en datos relativos a la psicobiografía del paciente, como su nivel educativo o su historia laboral. Para valorar la capacidad de abs-tracción, se puede preguntar al paciente por el significado de algún refrán, o preguntarle, por ejemplo, qué es lo que tienen en común elementos diferentes de un mismo grupo (responder que dos animales tienen cuatro patas y no que ambos son animales denotaría una limitada capacidad de abstracción).

También hay que apreciar la rapidez con que el paciente comprende las indicaciones, su comportamiento general durante la consulta, etc. Es importante tener en cuenta que la capacidad de abstracción se ve afectada en la esquizofrenia o en afectaciones cerebrales orgánicas.

Vida instintiva. En la exploración psicopatológica en urgencias de este dominio se van a evaluar dos de las tres principales funciones fisiológicas del ser humano desde un punto de vista psiquiátrico: el sueño y la alimentación.

Los autores no creen que el contexto de la entrevista de urgencias sea el más apropiado para explorar la sexualidad del entrevistado, salvo que sea el propio paciente el que espontáneamente lo demande o sea el motivo de consulta en sí. Se debe ser consciente de que hablar abiertamente de la propia sexualidad sigue siendo para amplios estratos de la población un tema tabú. Además, en el contexto de las urgencias es verdaderamente difícil establecer un vínculo terapéutico lo suficientemente sólido como para explorar este dominio sin despertar sentimientos de vergüenza, desconfianza o rechazo por parte del paciente.

Alimentación. Numerosos síndromes psiquiátricos cursan en algún momento de su evolución con alteraciones en la esfera alimentaria, tanto por exceso como fundamentalmente por disminución del apetito.

Siempre que una disminución del apetito se asocie a una pérdida de peso importante se ha de descartar en urgencias, y en la medida de las posibilidades que este contexto ofrece, la existencia de una patología orgánica subyacente (síndrome constitucional, hipertiroidismo, etc.) o una afectación orgánica a consecuencia de esta disminución de la ingesta calórica.

En el caso de las alteraciones en la alimentación de causa psiquiátrica, su origen puede ser diverso: ansiedad, restricción voluntaria en los trastornos de la conducta alimentaria, ideas delirantes de envenenamiento en la psicosis, etcétera.

-Trastornos cuantitativos

Por exceso:

Potomanía.

Dipsomanía.

Hiperfagia.

Por defecto:

Adipsia.

Rechazo alimentario.

Hiporexia.

Anorexia

-Trastornos cualitativos

Disorexia.
Pica.
Mericismo o rumiación.
Sueño. Se puede ver afectado de forma aislada o asociada a numerosos trastornos, tanto de origen psiquiátrico como orgánico (Tabla7).

Si el motivo de consulta son alteraciones en el sueño que cursan de forma aislada, sin estar asociadas a sintomatología psiquiátrica, se debe descartar previamente la existencia de una patología médica subyacente.

En la exploración psiquiátrica en urgencias se ha de recoger la calidad del sueño que relata el paciente, el número de horas de sueño total y cuándo tienen lugar los despertares.

Los trastornos más frecuentes son:

Trastornos cuantitativos

-Insomnio:

Conciliación.
Mantenimiento.
Despertar precoz.
Global.

-Hipersomnia:

Hipersomnia primaria.
Narcolepsia.
Síndrome de Kleine-Levin (SKI).

-Síndrome de piernas inquietas (SPI).

-Alteraciones cualitativas:

Pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, somninoquias, enuresis, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, bruxismo.
Juicio de realidad. De forma sintética, se podría decir que el juicio de realidad es el acto mental por el cual se llega a una conclusión o se toma una decisión, mediante la comparación y evaluación de las diferentes alternativas con las que se cuenta, gracias al conocimiento que se tiene del mundo externo. Para que el juicio sea adecuado, se requieren las siguientes condiciones:
Conciencia íntegra.
Pensamiento lógico, coherente y real.
Afecto adecuado.
Inteligencia promedio.
Ideación autolítica. Es de obligada exploración en una urgencia psiquiátrica y posiblemente el aspecto que más angustia y más dudas legales despierta en los profesionales.
Existe un continuum desde las ideas pasivas de muerte al suicidio consumado:

Ideas pasivas de muerte: ideas de muerte sin ninguna iniciativa encaminada al acto.
En algunas ocasiones subyace un deseo de mejoría, y en otras, un deseo con un elevado componente regresivo de huir o no afrontar la conflictiva existente.
Gesto suicida: acción o comunicación por parte de una persona en relación con una conducta suicida pero sin que exista la intención de acabar con su vida. En ocasiones, puede existir una finalidad movilizadora del entorno.
Ideación autolítica: pensamientos de servir como agente de la propia muerte, siendo ésta la única solución que contempla a su conflictiva. Varía en gravedad dependiendo de la especificidad y elaboración de los planes suicidas.
Intento de suicidio: conducta autolesiva con la intención de poner fin a la propia vida pero que se ha visto frustrada por fallo en los medios seleccionados, o porque la persona ha sido sorprendida por un tercero que lo ha evitado.
Rasgos de personalidad. La urgencia no es el mejor contexto para realizar una evaluación profunda de la personalidad, ya que se está ante una situación de crisis. Los estados mentales agudos suelen activar patrones de conducta regresivos que pueden ofrecer la falsa impresión de ser rasgos fijos del carácter.

TABLA 7. ENFERMEDADES ORGÁNICAS FRECUENTES QUE CURSAN CON SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS

Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo/hipertiroidismo, hipocortisolismo/hipercortisolismo, feocromocitoma,
hipoglucemia/hiperglucemia, hipoprolactinemia/hiperprolactinemia
Trastornos electrolíticos: hiponatremia/hipernatremia, hipocalcemia/hipercalcemia, hipomagnesemia
Enfermedades respiratorias: hipoxemia, hipercapnia, embolia pulmonar, edema pulmonar, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Enfermedades cardiológicas: insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, prolapso de la válvula mitral, trasplante cardíaco
Enfermedades hematológicas: anemia, policitemia, leucemia, trombocitopenia, hipereosinofilia
Enfermedades gastrointestinales: celiaquía, enfermedad de Whipple
Fallo hepático: encefalopatía hepática
Fallo renal: uremia, retención urinaria aguda
Enfermedades dermatológicas: psoriasis
Enfermedades inflamatorias e infecciosas: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, síndrome de Sjögren, enfermedad de Behçet, artritis reumatoide, arteritis de la temporal, trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios pediátricos asociados a infecciones estreptocócicas, sarcoidosis, sepsis, brucelosis, malaria, fiebre tifoidea, enfermedad de Lyme, virus de la inmunodeficiencia humana/sida, mononucleosis
Envenenamiento por metales: plomo, mercurio, aluminio, manganeso, cobre
Traumatismo craneoencefálico: hematoma epidural/subdural, lesión axonal difusa
Neoplasias cerebrales: radioterapia, quimioterapia, síndrome frontal
Accidentes cerebrovasculares: enfermedad crónica cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, ictus
Enfermedades infecciosas cerebrales: meningitis, encefalitis, neurosifilis
Enfermedades inflamatorias cerebrales: encefalitis límbica autoinmunitaria, encefalitis antirreceptor de N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR)
Enfermedades neurodegenerativas: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad de Wilson
Epilepsia: epilepsia focal temporal o frontal
Hidrocefalia: hidrocefalia normotensiva

Patología orgánica en las urgencias psiquiátricas

Existen numerosas enfermedades médicas que pueden cursar con sintomatología psiquiátrica.

En ocasiones, estos trastornos médicos pueden llegar a suponer una urgencia vital, de ahí la importancia de descartar siempre un origen orgánico de la sintomatología psiquiátrica presentada.

El diagnóstico psiquiátrico siempre debería ser por exclusión: sólo debería llevarse a cabo una vez descartado el origen orgánico de la sintomatología presentada por el paciente (v. Tabla 7).

Aunque van a ser las pruebas complementarias con resultado patológico las que ayuden a confirmar la existencia de una patología orgánica subyacente, existe una serie de factores que pueden orientar hacia el origen orgánico del cuadro que se está evaluando

Comienzo del cuadro de manera aguda.
Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos.
Personalidad previa bien adaptada.
Tercera edad.
Atipicidad del cuadro.
No evidencia de situaciones estresantes precipitantes.
Enfermedad médica o lesiones intercurrentes.
Consumo de sustancias.
Alteraciones sensoperceptivas distintas de alucinaciones auditivas.
Síntomas neurológicos (pérdida de conciencia, convulsiones, traumatismo craneoencefálico, etcétera).
Signos clásicos en el estado mental (obnubilación, desorientación, memoria afectada, alteraciones de la atención o concentración, etcétera).
Resistencia al tratamiento.

HABILIDADES DE ENTREVISTA

La entrevista clínica es la principal herramienta con la que se cuenta en la práctica psiquiátrica.

A diferencia de otras especialidades médicas, la entrevista psiquiátrica no es sólo el preámbulo de la exploración física o de la realización de las pruebas complementarias, sino que es el vehículo a través del cual se va a obtener prácticamente toda la información necesaria para completar la historia clínica del paciente, establecer un diagnóstico e indicar un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico.

Donde quizás resida el mayor elemento diferenciador de la entrevista psiquiátrica con respecto a la entrevista clínica médica, y lo que a su vez la convierte en un instrumento excepcional, es en el potencial terapéutico que por sí solo tiene el encuentro entre el paciente y el profesional.

En este sentido, es muy importante recalcar la necesidad de establecer una alianza inicial con el paciente para poder establecer una relación terapéutica positiva.

Los objetivos de la entrevista psiquiátrica en urgencias serían:

Recogida de información necesaria para la orientación diagnóstica y terapéutica.
Conocer al paciente y sus particularidades.
Crear y mantener una alianza terapéutica lo que facilitará un compromiso terapéutico).

Dar respuesta, en la medida de lo posible, a la demanda de ayuda del paciente.

Elementos previos

Dado el contexto de urgencias y los objetivos que se persiguen con la entrevista psiquiátrica, se ha de cuidar y ser consciente de la importancia que cobra una serie de aspectos:

El encuadre. Es un elemento fundamental del encuentro entre el paciente y el profesional de la salud mental. Si bien es un concepto que hunde sus raíces conceptuales en el psi-coanálisis, hoy en día está extendido a cualquier orientación psicoterapéutica.

Se puede considerar el encuadre como el mantenimiento de ciertas variables, tiempo y lugar, como constantes a lo largo de la entrevista psiquiátrica.

Su principal finalidad es proteger al paciente y al terapeuta a lo largo del proceso de evaluación y tratamiento.

Debemos ser conscientes de que en el encuentro paciente-profesional en el espacio de las urgencias psiquiátricas este encuadre ha de ser, de forma obligada, sustancialmente diferente y más flexible que el que podría darse en una consulta programada. Sin embargo, consideran que el hecho de atender a un paciente en urgencias no puede ser óbice para no respetar y cuidar el marco en el que se realiza la entrevista:

El lugar: se debe garantizar en primer lugar que sea seguro, confortable y que permita privacidad. En la medida de lo posible, con el menor personal sanitario necesario para asegurar una mayor confidencialidad y la menor cantidad de interrupciones. Sin embargo, esta búsqueda de la privacidad y la confortabilidad debe estar en equilibrio con la garantía de la seguridad de los profesionales sanitarios. Así, el despacho o consulta donde se mantenga la entrevista no debe estar aislado del resto de las urgencias para que, si se quiere pedir ayuda o salir, en caso de violencia no prevista, sea fácil.
La duración: al tratarse de urgencias psiquiátricas, el tiempo es menor que en consultas; ahora bien, no se debe olvidar que urgencia no es sinónimo de precipitación.

La mayoría de los autores propugnan una duración aproximada de 45 minutos y, en cualquier caso, no superior a 1 hora, aunque esto va a depender de la situación psicopatológica del paciente.

La neutralidad. En la medida en la que los profesionales de la salud mental son seres humanos, con su propia subjetividad y mundo interno cargado de deseos, ideales, creencias e ideologías, se debe considerar que si bien es imposible alcanzar una neutralidad absoluta, sí debe ser un ideal al que se mira cuando se entrevista a un paciente, en urgencias o no.

Cuando se habla de neutralidad, se hace referencia a la actitud del entrevistador, actitud que debe ser objetiva y neutra en cuanto a los valores religiosos, morales y sociales del paciente.

Esta neutralidad se extiende a las reacciones que en el facultativo pueden surgir por lo narrado por el paciente, y cobra gran importancia el lenguaje no verbal; no se debe mostrar indiferencia, incredulidad, miedo, sorpresa, etc., ya que esto podría confundir o angustiar aún más al paciente.

Por supuesto, hay que abstenerse de dar consejos al paciente y emitir juicios de valor.

Las reacciones del paciente:

En algunas ocasiones, el paciente no se siente enfermo, ejemplo del paciente psicótico, por lo que hay que ser especialmente cuidadosos a la hora de abordar el discurso que mantiene, sin hacer juicios de valor e intentando mantener una relación de confianza y cooperación.
Reacción oposicionista, especialmente en pacientes maníacos, trastornos de personalidad o intoxicaciones. Hay que intentar reconducir el discurso al aquí y ahora.
Una reacción con escasa resonancia afectiva, que se podría encontrar en retrasos mentales, estados confusionales, demencias y esquizofrenias.

ESTILOS DE ENTREVISTA

El estilo de la entrevista puede ser directo o indirecto.

Estilo directo: la conversación la elabora principalmente el psiquiatra con preguntas cerradas, y el paciente adopta una actitud pasiva. Permite obtener mayor información en menos tiempo, es el tipo de entrevista habitualmente utilizada en patología somática donde se intenta precisar, por ejemplo, el foco del dolor. Los riesgos de llevar a cabo una entrevista con este estilo en las urgencias psiquiátricas son impedir una liberación de las emociones del paciente así como obtener información sesgada debido a que se puede sugestionar al paciente. Este estilo directivo estaría indicado si el paciente es conocido y el motivo de consulta es un problema menor, en casos de discurso prolijo/ verborrea que no aporta información o con la finalidad de ayudar cuando hay un discurso inhibido.
Estilo indirecto: la conversación la elabora el paciente con ciertas intervenciones del psiquiatra. Permite obtener más información sobre los rasgos de personalidad del paciente y facilita mostrar mayor empatía con el sufrimiento de la persona entrevistada. Tiene, por tanto, la cualidad de ser terapéutica por sí misma. El inconveniente sería el factor tiempo, pues son entrevistas de mayor duración. Es la indicada siempre que sea posible.

Fases de la entrevista psiquiátrica

La entrevista psiquiátrica cuenta con tres fases:

Fase inicial. Es conveniente guardar cierto protocolo de presentación y un trato correcto y neutro. Conviene dejar que el paciente explique qué le ocurre, interrumpiendo su discurso lo mínimo posible para clarificar desde cuándo y el factor desencadenante por el que acude a la consulta de urgencias.
Fase intermedia. El paciente se muestra más relajado y proporciona mayor información, siendo este diálogo a la vez reparador.

Es muy importante saber detectar los fragmentos del discurso del paciente donde existe una mayor resonancia afectiva (hot spots) para dirigir el discurso hacia estos elementos, ya que normalmente será ahí donde se encontrarán las cuestiones más relevantes.

Hay que adaptarse al nivel cultural del paciente, y si el discurso está algo inhibido, plantear preguntas cerradas con la finalidad de ir abriendo su narrativa. Es fundamental detectar estresores adicionales como reuniones familiares, problemática laboral o económica, etcétera.

Fase final. Es aconsejable realizar una pequeña síntesis de lo ocurrido junto con el juicio clínico y plan terapéutico que seguir.

Se deben evitar las despedidas bruscas.

Situaciones especiales

Existen situaciones en las que la entrevista normalizada que se ha descrito anteriormente ha de verse modificada. Se exponen a continuación algunas de estas situaciones excepcionales, que por su frecuencia, idiosincrasia y dificultad que entrañan, pueden ser de interés.

Temas sensibles. Hay ciertas cuestiones que suelen generar en el paciente sentimientos de culpa o vergüenza. Es frecuente que en este contexto se despierten en el paciente fantasías en torno a los posibles juicios de valor o a las actitudes sancionadoras que el clínico puede adoptar si se los confiesa, entre otros motivos porque ésta es la respuesta que la sociedad habitualmente da a estas cuestiones. Por esta razón, es usual que el paciente tienda a ocultarlos, minimizarlos o negarlos. Es el caso, por ejemplo, del consumo de sustancias adictivas, las alteraciones de la esfera alimentaria, la sexualidad, las conductas impulsivas patológicas o los secretos domésticos. Existen algunas técnicas que pueden facilitar su abordaje:
No presionar al paciente, debe ser él el que refiera los aspectos del tema sensible a tratar libremente.
Mantener la neutralidad terapéutica, evitando emitir juicios de valor o actuar según la propia ideología.
Realizar comentarios con elevada carga empática, no identificatoria, para intentar que siga hablando sobre el hecho en cuestión.
Normalizar, no aprobar, el comportamiento o la vivencia que se está explorando.
Formular preguntas sugestivas, es decir, hacer preguntas dando por hecho que determinado comportamiento existe.
La exageración, esto es, hacer preguntas en las que a propósito se aumenta la intensidad o frecuencia del comportamiento que se está explorando más de lo esperado por el paciente. Esto facilita que su respuesta, aunque aún minimizadora, se aproxime más a la realidad.
Usar la arrogancia del paciente como señuelo. Puede ser útil en aquellos pacientes que íntimamente se sienten orgullosos de una conducta pero que tienden a no referirlo espontáneamente.
Este recurso debería usarse con sumo cuidado y sólo en situaciones en las que la información que se pretenda obtener tenga una importancia capital para el devenir del paciente, ya que sucintamente se está aprobando el comportamiento del paciente.

Suicidio. Se tiende a creer por muchos psiquiatras, especialmente al inicio de su actividad profesional, que explorar este aspecto puede incrementar la ansiedad, la depresión o facilitar la idea de suicidarse; pero de hecho, esto puede suponer en la mayoría de las ocasiones un alivio para la persona, sobre todo en aquellas que no lo han comunicado a nadie con anterioridad. Una forma de abordar el tema sería comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando a otras más concretas en torno a las ideas de suicidio y los planes elaborados para ello.

Las ideas de suicidio se deben explorar de manera sistemática a lo largo de la entrevista psiquiátrica de urgencias.

Para trabajar con las ideas de suicidio, es fundamental comprender el significado que dichas ideas tienen para el paciente; para ello, es útil explorar cuándo comenzaron, si las ha tenido previamente a lo largo de su vida, qué factores activan su aparición y qué factores las frenan. El objetivo principal que se debe perseguir en urgencias es introducir en el mundo interno del paciente la reflexividad, ya que en no pocas ocasiones estas ideas son consecuencia de un paso al acto impulsivo en el seno de una crisis dependiente de lo contextual. Para ello, puede ser de utilidad reflexionar de forma conjunta, paciente y terapeuta, acerca de las posibles consecuencias que su suicidio tendría para su entorno, o construir hipotéticos relatos con el paciente acerca de la resolución de su situación actual excluyendo el final suicida. En el caso de persistencia de dichas ideas, además de plantear la posibilidad de un ingreso para contención de la crisis, siempre se debe buscar un acuerdo para la postergación de dichos planes una vez la persona se halle emocionalmente estable:

«Ya que tiene tan claro que va a suicidarse, simplemente le pido esperar unos días, una vez que usted se halle más estable emocionalmente y pueda tomar la decisión con mayor frialdad».

Paciente delirante o con actitud paranoide. Es habitual que a estos usuarios los lleven terceras personas y que tengan una nula o muy escasa conciencia de enfermedad.

Lo prioritario con los pacientes que sufren este tipo de cuadros, que en su mayor parte rechazan o no creen necesaria la ayuda de un psiquiatra, es establecer una alianza de trabajo.

Lograr un vínculo terapéutico con un paciente de estas características pasa indefectiblemente por respetar escrupulosamente la neutralidad terapéutica. Se ha de tener en cuenta que son personas que posiblemente vivencien a los profesionales sanitarios como objetos persecutorios y que, en muchos casos, pueden pensar que existe una intención no explicitada, pero a todas luces perjudicial para ellos, en la valoración por parte de estos. Desde esta óptica, se puede entender que la excesiva cercanía y muestras de apoyo por parte de los profesionales puedan vivirse como actitudes invasivas que no provocarían otra cosa más allá de un mayor paranoidismo y repliegue. La actitud de los profesionales, por tanto, debe ser respetuosa y honesta, dejándole su espacio y manteniendo la frontera médico-paciente claramente delimitada. Ninguno de los pacientes, y quizás ellos los que menos, necesitan una actitud condescendiente ni paternalista por parte del terapeuta.

Es necesario realizar una cuidadosa y minuciosa exploración del sistema delirante para intentar comprender la conflictiva psicológica del paciente, los elementos que incrementan o disminuyen la actividad del delirio y, sobre todo, la repercusión que dicho delirio tiene sobre el paciente (angustia, insomnio, irritabilidad) y sobre su entorno.

Este último aspecto, la repercusión o interferencia del delirio, es quizás la cuestión más relevante de todas, ya que es lo que va a permitir trabajar con el paciente.

Confrontar el delirio, poner en tela de juicio su veracidad o intentar convencer a la persona de la irrealidad de sus afirmaciones, son las respuestas que a buen seguro ya ha encontrado en su entorno, sólo va a conseguir que el paciente tenga una sensación de lo «ya vivido», que se incremente su angustia y que la posibilidad de una alianza de trabajo se aleje.

La actitud del profesional ha de ser neutra, no confrontando su delirio ni tampoco aceptándolo como verdadero. La empatía con su sufrimiento y con los síntomas que presenta en forma de insomnio, angustia, etc., con la repercusión de las ideas delirantes en definitiva, va a ser lo que coloque al profesional en una posición desde la que el paciente acepte su ayuda. Puede que estos síntomas no sean lo nuclear del cuadro psicopatológico del paciente, pero en muchas ocasiones van a ser la llave que permita vincular al paciente y que acepte la ayuda.
Paciente violento o agitado. Con mayor frecuencia de la deseada, el facultativo se encuentra con que el motivo por el cual se va a atender de forma urgente a una persona es la agresividad o la existencia de conductas explícitamente violentas.

Lo prioritario en estas situaciones es salvaguardar la propia seguridad y la del paciente.

Hay que asegurarse, en primer lugar, de que en la consulta donde se va a atender al paciente no existen objetos que puedan utilizarse como arma y que se dispone de una vía de salida de la consulta en caso de que fuese necesario. Es recomendable disponer antes de comenzar la entrevista, dentro o fuera de la consulta según los casos, de profesionales responsables de la seguridad.

Los objetivos del psiquiatra en estas situaciones son:

Tranquilizar al paciente: puede ser necesaria la contención farmacológica incluso antes de comenzar la entrevista.
Disminuir el riesgo de agresión: si la contención farmacológica no es efectiva puede ser necesario llegar a la contención mecánica.
Determinar de forma aproximada la posible causa de la agitación: descartar enfermedades orgánicas, consumo de tóxicos, etcétera.
Valorar la necesidad de ingreso hospitalario, voluntario o involuntario.

Para la consecución de estos objetivos, el psiquiatra ha de adoptar una actitud firme pero empática, explicitando que no se van a permitir actitudes violentas e informando con claridad de los límites existentes y de las consecuencias que sus actos pueden tener.

Para ello, se ha de utilizar un tono de voz neutro, sin una entonación autoritaria. Se debe reducir el contacto visual, no realizar movimientos bruscos que puedan confundir al paciente con respecto a las intenciones del facultativo ni aproximarse en exceso, dando espacio físico al individuo. Confrontarle en sus contradicciones, cuestionar sus creencias o adoptar una actitud defensiva o punitiva, actuando la contratransferencia, sólo va a servir para incrementar su hostilidad, por lo que no es aconsejable hacerlo.

Siempre se debe mostrar un genuino interés por la conflictiva del paciente y se le debe brindar un espacio para expresar su rabia y explicar los motivos de ésta. Es recomendable discutir posibles alternativas de actuación o resolución de conflictos excluyendo la violencia e identificar activadores o indicadores de riesgo de paso al acto. En definitiva, hay que posicionarse de forma honesta como alguien que está ayudándole a ponerse sus propios límites y a recuperar su propio autocontrol.

Paciente no colaborador, resistente o mutista.
En muchas ocasiones, los pacientes psiquiátricos acuden a la entrevista no por iniciativa propia y con una escasa conciencia de enfermedad y de necesidad de ayuda. Por dicho motivo, suelen oponer resistencia a las actuaciones del entrevis-tador, dificultando el desarrollo y el curso de la intervención. En estos casos, se debe intentar neutralizar la oposición del sujeto a la entrevista. Algunos recursos que se pueden emplear son:
Reconocer la contrariedad y las emociones negativas que le genera al paciente exponerse a la entrevista.

Proporcionarle un espacio adecuado para exponer su punto de vista de los motivos de la consulta.
Hacerle tomar conciencia sobre las ventajas que le brindará su colaboración con los terapeutas.

En algunas ocasiones, el paciente al que se lleva en contra de su voluntad puede mostrarse mutista. En este caso, puede ser útil adoptar una actitud expectante y empática, apoyándose para ello en la comunicación no verbal. Otros recursos para estimular el discurso del paciente y que abandone su actitud pueden ser repetir la última palabra o frase expresada por el paciente, preguntar abiertamente por las razones que le hacen mantenerse en silencio o emplear el reflejo empático.

El reflejo empático se construye relacionando una emoción que puede estar experimentando el paciente y una situación o acontecimiento que pueden haber desencadenado dicha emoción.

Generalmente, la emoción no se ha verbalizado explícitamente durante la entrevista y ha de ser el terapeuta el que la intuya con base en su conocimiento del paciente, expresiones previas u observación de la conducta no verbal: «Entiendo que debe sentirse bastante contrariado (emoción) en estos momentos por el hecho de que lo hayan traído aquí (acontecimiento) en contra de sus deseos».

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA FINAL Y DECISIÓN TERAPÉUTICA

Con la información recogida durante la anamnesis y con los resultados de las pruebas com-plementarias, se procederá a establecer una orientación diagnóstica y a proponer un plan terapéutico. Ambas cuestiones se comunicarán al paciente de forma razonada y empleando siempre un lenguaje fácilmente comprensible.

En el caso concreto del plan terapéutico, los autores consideran que, siempre que su capacidad de toma de decisiones lo permita, se debe incluir al paciente en su elaboración, teniendo en cuenta sus opiniones, preferencias y valores

(Fig. 1).

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CONCLUSIONES

La entrevista clínica es la fuente principal de información durante la evaluación psiquiátrica urgente. Además, a diferencia de la entrevista clínica médica, el encuentro entre paciente y terapeuta ya cuenta con un potencial terapéutico.
Es necesario siempre descartar la presencia de factores orgánicos que puedan estar generando o agravando la sintomatología presentada por el paciente.
Se deben tener en cuenta elementos que van a ayudar a proteger al paciente y al propio

terapeuta, como son el encuadre y la neutralidad terapéutica.

En situaciones donde existe un elevado riesgo de agitación o agresividad, lo prioritario siempre debe ser asegurar la propia seguridad y la del paciente.
Una vez obtenida la información necesaria a través de la anamnesis y de los resultados de las pruebas complementarias, se debe establecer una orientación diagnóstica y un plan terapéutico que, en la medida de lo posible, debe consensuarse con el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Berrios G, Díaz L. Historia de los síntomas de los trastornos mentales. México DF: Fondo de Cultura Económica;

2013.

Berrios G, Fuentenebro F. Delirio. Madrid: Trotta; 1996. Brooks RA. Psychiatrists' opinions about involuntary civil

commitment: results of a national survey. J Am Acad Psychiatry Law. 2007; 35(2): 219-28. Cohen BJ. Psiquiatría: teoría y práctica. la ed. Madrid; 2006.

Eguiluz I. Introducción a la psicopatología. Madrid: Editorial Ars Médica; 2005.

Fernández A, Rodríguez B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. 4* ed. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2008.

Gradillas V, Gradillas V. La entrevista clínica. Barcelona: Ars Médica; 2006.

Higueras A, López ]M. Compendio de psicopatología. 4ª ed. Granada: Círculo de Estudios Psicopatológicos; 1980.

Luque R, Villagrán JM. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta; 2000.

Rivera G, Revuelta J, Vela A, Arana J. Manual de psiquiatría. Madrid: Karpos; 1980.

Sadock B, Sadock V, Kaplan H, Ruiz P. Sinopsis de psiquia-tría. Barcelona: Wolters Kluwer; 2015.

San José-Sanz L, Sol-Ordis T. Aspectos médico-legales del internamiento psiquiátrico y la incapacidad civil. MedClin. 2006; 126(14): 549-553.

Testa A, Giannuzzi R, Daini S, Bernardini L, Petrongolo L,Gentiloni N. Psychiatric emergencies (part III): psychiatric symptoms resulting from organic diseases. Eur RevMed Pharmacol Sci. 2013; 17 (Suppl 1): 86-99.

Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2006.

Vega C, Bañón RM, Fajardo A. Internamientos psiquiátricos.

Aspectos médico-legales [Psychiatric commitments. Medico legal aspects]. Aten Primaria. 2010; 42(3): 176-182.