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URGENCIAS EN PSIQUIÁTRÍA

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LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

  • Conocer los objetivos, estructura, desarrollo y particularidades de la entrevista psiquiátrica en urgencias.

  • Reconocer los elementos y habilidades que pueden resultar de utilidad o, por el contrario, dificultar la realización de la entrevista psiquiátrica en urgencias.

  • Aprender a reconocer la psicopatología presentada por el paciente y a dar respuesta a los
problemas que de ella se derivan.

  • Saber identificar los factores que sugieren un origen somático de la sintomatología presentada por el paciente y comprender la importancia del estudio orgánico en el contexto
de las urgencias psiquiátricas.

INTRODUCCIÓN

 

En sentido estricto, la urgencia psiquiátrica se podría definir como una perturbación aguda del pensamiento, el estado de ánimo, el comportamiento o la relación social que requiere una intervención terapéutica inmediata según lo definido por el paciente, la familia o la comunidad. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, es frecuente que la urgencia psiquiátrica se trate de una situación en la que el paciente acude al dispositivo de urgencias correspondiente por un malestar atribuido a un origen psíquico y considerado por los agentes implicados (paciente, familiares, fuerzas de seguridad del Estado o personal sanitario) como algo a lo que se debe dar respuesta de forma inmediata, sin tener en cuenta la brusquedad de su aparición o la pertinencia de una repuesta sanitaria.

 

En términos cuantitativos, existe una amplia variabilidad entre los diferentes estudios publicados acerca del peso que las urgencias psiquiátricas tienen en relación con el resto de las urgencias hospitalarias atendidas. Se estima que su tasa de prevalencia está entre el 1% y el 10% de todas las urgencias clínicas atendidas.

Esta amplísima variabilidad posiblemente esté relacionada con diversos aspectos, entre los que destacarían:

 

  • Factores sociodemográficos: edad media de la población, nivel de ocupación laboral, dispersión geográfica de la población atendida, nivel educativo, nivel socioeconómico, predominio de población rural o urbana.

  • Factores estructurales del sistema de salud facilidad y rapidez de acceso a los propios dispositivos sanitarios, penetración y eficacia del modelo de atención comunitaria en salud mental, grado de implantación en la comunidad de programas de salud mental específicos (Tratamiento Intensivo Comunitario [TIC], Equipo de Tratamiento Asertivo
Comunitario [ETAC]).

  • Factores metodológicos: heterogeneidad en el diseño de los estudios, año de realización de éstos, diferentes conceptualizaciones de la urgencia psiquiátrica.

  • Aproximadamente un 25% de las urgencias psiquiátricas van a resolverse con un ingreso hospitalario.

En términos cualitativos, las urgencias psiquiátricas cuentan con una serie de peculiaridades que en gran medida las diferencian de las urgencias médicas generales:

◦           Connotaciones sociales: con frecuencia hay problemática social asociada o, incluso, alarma social.

◦           Limitación de la información en numerosas ocasiones.

◦           Diagnóstico basado en la entrevista y observación.

◦           Voluntariedad: en ocasiones, se lleva involuntariamente a los pacientes o no quieren que se les trate.

Afectación del juicio de realidad: la enfermedad mental en ocasiones cursa con sintomatología que afecta a la competencia del paciente en la toma de decisiones.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA URGENTE

El objetivo general de la valoración psiquiátrica urgente es la adecuada evaluación de un paciente en crisis, siendo para ello necesario

Realizar un correcto triaje previo que permita identificar situaciones de riesgo que puedan comprometer la integridad del paciente o la de su entorno:

  • Enfermedades médicas que potencialmente puedan suponer un riesgo vital para el paciente.

  • Identificar potenciales predictores de alto riesgo de violencia.

  • Valoración de riesgo autolítico.

  • Llevar a cabo una aproximación diagnóstica:

  • Identificar factores precipitantes.

  • Hacer un diagnóstico diferencial con enfermedades de etiología no psiquiátrica.

  • Realizar el diagnóstico psiquiátrico.

  • Dar respuesta a las necesidades inmediatas y a la demanda de ayuda del paciente. Establecer un plan terapéutico que incluya:

  • Indicación de tratamiento farmacológico/ psicoterapéutico.

  • Derivación al dispositivo asistencial más adecuado.

Por estos motivos, se considera prioritario que las urgencias psiquiátricas se ubiquen en un espacio común con las urgencias médico-quirúrgicas, garantizando de esta manera una asistencia integral a todos los pacientes.

 

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

La historia clínica es el documento escrito que recoge el relato de la enfermedad de un paciente.

Aunque una gran parte de los elementos de la historia clínica psiquiátrica son similares a los de la historia clínica médica, existe una serie de aspectos claramente diferenciadores:

  • El papel de la entrevista clínica como fuente prioritaria de obtención de información.


  • Establecimiento de una alianza terapéutica médico-paciente que debe facilitar la comunicación de emociones y conflictos por parte del paciente.

  • La importancia de las relaciones interpersonales del paciente.

  • La exploración psicopatológica.

De esta manera, en este documento elaborado a través de la relación médico-paciente se va a recoger toda la información obtenida mediante la entrevista clínica, las exploraciones complementarias y la exploración psicopatológica.

Su finalidad va a ser determinar el problema de salud del paciente para así poder dar respuesta a la demanda de ayuda realizada por su parte.

Así, la estructura de la historia clínica psiquiátrica comprendería una parte narrativa en la que se haría referencia a datos objetivos y subjetivos aportados por el paciente o familiares y que incluiría la anamnesis, los resultados de las pruebas complementarias y la exploración psicopatológica, una parte crítica en la que se haría referencia al diagnóstico, pronóstico y tratamiento y una parte reflexiva en la que se razonaría lo anterior (Tabla 1).

Tabla 1. Historia clínica psiquiátrica

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ANAMNESIS

Es el instrumento más importante de la práctica psiquiátrica, junto con la exploración psicopatológica, para orientar el diagnóstico y establecer un plan terapéutico. Consta de los siguientes apartados:

 

  • Datos de filiación. Incluyen el nombre y apellidos, edad, domicilio, lengua materna, sexo, estado civil, nivel educativo, profesión, situación laboral y económica. Esta primera toma de contacto con el paciente no va a dar información sobre el nivel de colaboración del paciente, su funcionamiento global y la posible existencia de estertores socioeconómicos que hayan actuado como desencadenantes inmediatos del cuadro.

  • Motivo de consulta. Se trata de recoger en pocas palabras el motivo por el que se va a valorar al paciente y a petición de quién se realiza dicha valoración. Siempre que sea posible, se deben transcribir literalmente las propias palabras del paciente. 
En ocasiones, el paciente acude por voluntad propia y es el que aporta los motivos por los que solicita una valoración urgente por parte de los profesionales sanitarios. Sin embargo, en otras ocasiones le llevan en contra de su voluntad, ya sean los familiares, agentes sociales, fuerzas de seguridad del Estado u otros sanitarios. Estos agentes externos serán los que informen del motivo de la consulta, siendo probable que el paciente desconozca por qué se le va a valorar por parte de los facultativos. En este contexto, que dificulta uno de los aspectos básicos de la entrevista psiquiátrica como es establecer una alianza terapéutica, es muy posible que se genere en el paciente un sentimiento de indefensión, colocando a los profesionales en una posición persecutoria y mostrando desde este prisma las lógicas resistencias a aportar información.

 

Por estos motivos, siempre hay que especificar con quién y cómo acude el usuario. Además, esto va a aportar información indirecta acerca de la conciencia de enfermedad o insight que presenta el paciente.

• Antecedentes familiares somáticos y de salud mental. Es fundamental recopilar datos en relación con los antecedentes familiares psiquiátricos, ya que pueden suponer una valiosa ayuda para la orientación diagnóstica del paciente debido a la heredabilidad de diversos síndromes psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión endógena, etc.). Además, pueden aportar información sobre la potencial respuesta y tolerabilidad a un determinado tratamiento farmacológico, aspecto que también tiene un importante componente hereditario.

Asimismo, es indispensable preguntar por los antecedentes familiares de suicidio, ya que es uno de los predictores más importantes de riesgo autolítico.

 

Si el contexto en el que se está llevando a cabo la entrevista lo permite, se hará constar el número de hermanos e hijos, las enfermedades de cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos.

 

  • Antecedentes personales somáticos. Se debe recoger información sobre problemas de salud del pasado y del presente, además de intervenciones quirúrgicas, alergias o intolerancias medicamentosas. Se debe prestar especial atención a las patologías somáticas que presente el paciente que puedan cursar con sintomatología neuropsiquiátrica. 
Siempre hay que informarse sobre los antecedentes de consumo de sustancias adictivas, especificando el tipo, la frecuencia de consumo, la cantidad y los períodos de abstinencia.

  • Antecedentes personales en salud mental. Es necesario recoger de manera sintética todos los episodios previos que hayan requerido atención por parte de salud mental, sus posibles desencadenantes, su duración, posibles diagnósticos, la vinculación a los dispositivos de salud mental, las intervenciones terapéuticas realizadas y la respuesta a ellas, la adherencia a los tratamientos farmacológicos y la existencia de ingresos hospitalarios previos, preguntando acerca de su duración, los motivos, el diagnóstico al alta, la evolución y los tratamientos recibidos.

  • Enfermedad actual. Consiste en desarrollar más exhaustivamente el motivo por el cual se va a valorar al paciente. Lo ideal es comenzar con preguntas muy abiertas para intentar obtener una visión lo más amplia posible de qué le sucede al paciente según su propia narrativa y cuál es su demanda de ayuda. Normalmente, es necesario concluir la entrevista con preguntas cerradas sobre aspectos concretos para explorar en mayor profundidad los síntomas presentados y su naturaleza. Se debe explorar:

  1.  Precipitantes: acontecimientos personales, interpersonales o contextuales vitales que pueden haber intervenido o coincidido con el inicio del cuadro actual.

  2. Síntomas y signos, haciendo hincapié en su secuencia de aparición, su intensidad, la relación que existe entre ellos y la evolución y fluctuaciones de estos.

  3. Repercusión e interferencia del cuadro en las relaciones interpersonales, en el estilo de vida, en los hábitos, en la funcionalidad o en la autonomía.

Exploración física y pruebas complementarias

Uno de los aspectos nucleares del trabajo como psiquiatras en el contexto de la evaluación psiquiátrica urgente es descartar en la medida de lo posible que una patología orgánica esté originando o agravando la sintomatología presentada por el paciente.

En absoluto se puede obviar en la valoración psiquiátrica en urgencias la realización de un examen físico y de una batería de pruebas complementarias básicas, ya que en muchas ocasiones la anamnesis no es suficiente para detectar la presencia de una patología orgánica subyacente. En todos los pacientes deben tomarse las constantes vitales fundamentales (temperatura corporal, saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca).

 

Asimismo, es oportuno hacer una exploración neurológica básica que comprenda las funciones superiores, los pares craneales, la fuerza y tono muscular, la sensibilidad, los reflejos, el equilibrio y la coordinación, la marcha y la presencia de movimientos anormales.

 

Además, se debe realizar una batería de pruebas analíticas básicas que pueden ampliarse según la sintomatología presentada por el paciente (Tabla 2).

 

Las pruebas de neuroimagen (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear) en urgencias estarían indicadas en los siguientes supuestos:

  • Estado confusional.

  • Demencia de causa desconocida.

  • Primer episodio psicótico de causa desconocida.

  • Primer episodio de depresión o manía después de los 50 años.

  • Cambio de personalidad tras los 50 años.

  • Antecedente de traumatismo craneal reciente.

Tabla 2. Pruebas complementarias en urgencias

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  • Anorexia nerviosa con gran pérdida de peso.

  • Síntomas de deterioro cognitivo.

En caso de sospechar la existencia de deterioro cognitivo en el paciente, es aconsejable realizar una prueba de cribado. Los más aplicados en urgencias por su rapidez y capacidad de cribado son:

  • Miniexamen cognoscitivo (Mini-Mental
    State Examination, MMSE).

  • Prueba del reloj.

  • Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC), que es la versión validada al castellano de lMMSE.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Es, sin lugar a dudas, el aspecto más característico de la historia clínica psiquiátrica y es la base sobre la cual se van a tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas que pueden tener un alto impacto en la vida del paciente.

De forma sintética, sería la evaluación y descripción de los síntomas y signos que presenta el paciente cuya agrupación da lugar a síndromes.

Uno de los aspectos nucleares del trabajo como psiquiatras en el contexto de la evaluación psiquiátrica urgente es descartar en la medida de lo posible que una patología orgánica esté originando o agravando la sintomatología presentada por el paciente.

◦       Aspecto, actitud y conducta. Se debe observar desde el primer momento en el que se ve al paciente su apariencia general, considerando el aspecto físico, la indumentaria y el grado de aseo. Se han de valorar, además, el grado de actividad motora, las posturas y la gesticulación

◦            (lenguaje corporal).

⁃            Aspecto: cuidado, descuidado, extrava-gante, adecuado, desadecuado.

⁃            Actitud: colaboradora, hostil, suspicaz, apática, indiferente.

Conducta: desinhibida, desorganizada, dramatismo exagerado, teatralidad.

• Conciencia. En síntesis, sería la función psíquica integradora que permite al ser humano tener una noción de su mundo interno en un momento determinado (sentimientos, emociones, pensamientos), percibir lo exterior a él y relacionarse reflexivamente con su entorno.

Es de suma importancia una correcta valoración de la conciencia al inicio de la exploración psicopatológica, ya que sus alteraciones tienen un origen neurológico en la mayoría de los casos.

Aunque existe una creciente controversia al respecto, aún se acepta la clásica categorización de los trastornos de la conciencia en cuatro tipos:

◦            Trastornos cuantitativos:

⁃            Elevación del nivel de conciencia: hipervigilia.

⁃            Disminución del nivel de conciencia: obnubilación, somnolencia, sopor y coma.

◦           Trastornos cualitativos: estado crepuscular, estupor y delirium.

◦           Alteraciones del yo corporal: anosognosia, miembro fantasma, asomatognosia, heau-toscopia, agnosias parciales y prosopoag-nosia.

◦            Alteraciones del yo psíquico: desreali-zación/despersonalización, vivencias de desdoblamiento/disolución del yo, transitivismo, apersonificación.

Orientación. Se define como la capacidad del individuo para ubicarse en el tiempo, el espacio y respecto a la propia identidad.

 

◦            En tiempo, que consiste en identificar la hora, la fecha, etc., del momento e implica el reconocimiento de la continuidad pasa-do-presente-futuro.

◦            En espacio, que consiste en saber acerca del lugar en que se está en cuanto a su localización geográfica.

◦            En persona, que es la capacidad de identificarse a sí mismo y a otros.

Generalmente, se ve afectada en primer lugar la orientación temporal, posteriormente la espacial y, en último lugar, la personal.

La alteración franca de esta dimensión psicopatológica debe hacer descartar siempre la presencia de un trastorno orgánico cerebral subyacente. La alteración en la orientación junto con la fluctuación del nivel de conciencia y la disminución de la atención son muy sugestivas de delirium.

◦            Atención. Es la función mental que permite seleccionar voluntariamente la parte del campo de los estímulos que debe ser el centro de la actividad consciente y anular, al menos temporalmente, las fuentes de distracción.
Las capacidades de atención, concentración y memoria inmediata suelen solaparse, por lo que es frecuente que los pacientes que presentan trastornos atencionales los refieran como alteraciones en la memoria: «Últimamente, cuando llego a casa nunca me acuerdo de dónde dejo las llaves».

⁃            Alteraciones cuantitativas:

◦            Aumento de la atención: hiperprosexia.

◦            Disminución de la atención: hipoprose
xia, aprosexia.

⁃            Alteraciones cualitativas: negligencia.

Las alteraciones groseras atencionales son muy evidentes durante la entrevista clínica; el paciente es incapaz de prestar atención a las preguntas que se le hacen y se distrae fácilmente con cualquier estímulo externo

o interno.

 

Durante la anamnesis, para explorar la atención de una manera somera, se le podrá pedir al paciente que realice el ejercicio de restar de 7 en 7 partiendo del número 100. El evaluador detendrá al evaluado después de 5 restas. Para la evaluación más discriminativa o para alteraciones atencionales más sutiles, es necesario emplear pruebas estandarizadas (Stroop, prueba de rendimiento continuo [Continous Perfomance Test], repetición de dígitos, etcétera).

◦            Memoria. Es la capacidad que posee el ser humano de registrar, almacenar y recuperar la información transmitida por un estímulo.
Existen múltiples clasificaciones de los tipos de memoria existentes; sin embargo, atendiendo al contexto clínico y de urgencias en el que se esté, se dividirá la memoria en:

⁃            Inmediata: recordar lo sucedido hace unos segundos.

⁃            Reciente: relacionada con lo acontecido en los últimos días.

Remota: referida al recuerdo de acontecimientos o sucesos acaecidos en la vida de una persona. A su vez, se divide en:

 

Memoria declarativa: lo procesado cons-cientemente, lo que puede ser recordado con palabras. A su vez, existen dos tipos:

◦            Semántica: el conocimiento que la persona tiene del mundo. Por ejemplo, Roma es la capital de Italia.

◦            Episódica: los sucesos vitales que se es capaz de recordar. Por ejemplo, el primer viaje en avión.

• Memoria no declarativa: lo aprendido sin esfuerzo consciente (hábitos, cos-tumbres, etcétera).

Los trastornos de la memoria pueden ser:

⁃            Trastornos cuantitativos

◦            Por exceso: hipermnesia.

◦            Por defecto:

⁃            Hipomnesia.

⁃            Amnesia.

◦            Anterógrada.

◦            Retrógrada.

⁃            Trastornos cualitativos

◦            Alomnesia, paramnesia, criptomnesia.

Para la exploración de este dominio durante la valoración psiquiátrica de urgencias se puede usar alguna prueba de cribado de deterioro cognitivo.

 

◦            Psicomotricidad. Puede definirse como la motilidad de origen psíquico o la integración de las funciones motrices y psíquicas. Numerosos trastornos psiquiátricos y neurológicos se han asociado a alteraciones en la psicomotricidad, por lo que su valoración requiere una exploración neurológica y psicopatológica. La evaluación de la psicomotricidad comienza en el momento en el que se ve al paciente por primera vez, y se debe observar:

⁃            Postura: naturalidad, oposicionismo, negativismo.

⁃            Facies: expresión facial, gesticulaciones, apertura ocular.

⁃            Lenguaje: habla espontánea o inducida, mutismo, fluidez, tono.

⁃            Marcha: normal, enlentecida, acelerada.

⁃            Extremidades: tics, temblores, mioclonías, discinesias, movimientos coreicos.

⁃            Reacción frente a órdenes: naturalidad, oposicionismo, obediencia automática.

Los trastornos de la psicomotricidad se pueden clasificar en:

 

◦            Alteraciones cuantitativas:

⁃            Aumento de la actividad psicomotriz:

⁃            inquietud, agitación.

⁃            Disminución de la actividad psicomotriz: mutismo, oposicionismo/ negativismo, inhibición, estupor, catatonía.

◦            Alteraciones cualitativas: manierismos, tics, estereotipias, mioclonías, temblores o efectos secundarios de los antipiscóticos.

Efectos secundarios motores de los antipsicóticos: debido al bloqueo de los receptores D2 que los antipsicóticos producen en la vía negroestriatal, es relativamente frecuente que surjan efectos secundarios motores.

Estos efectos aparecen con mayor frecuencia con el uso de los antipsicóticos llamados típicos o de primera generación, que son menos selectivos en su acción antagonista dopaminérgica que los denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación (Tabla 3).

 

Lenguaje. Se puede definir el lenguaje como el conjunto de signos y símbolos, orales y escritos, que permiten al ser humano la expresión y comunicación de sus pensamientos y emociones. Es la vía fundamental de acceso y exploración del mundo psíquico y las funciones superiores de un individuo.

Lenguaje y pensamiento están pues íntimamente ligados, y existe aún hoy una importante controversia sobre quién modula a quién. Por este motivo, las clasificaciones de las alteraciones del lenguaje son en gran medida arbitrarias y siempre llegan a zonas oscuras en las que se solapan con las del pensamiento. A efectos prácticos, se van a enumerar las alteraciones más propias del lenguaje, de manera que las alteraciones en las que sea difícil discernir dónde se halla la patología se explicarán en el apartado del pensamiento (Tabla 4).

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Tabla 3. Efectos secundarios de los psicofármacos

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Tabla 4. Alteraciones del lenguaje

Afectividad. Es el conjunto de las experiencias que definen y delimitan la vida emocional del individuo. Está constituida por cuatro elementos básicos: las emociones, los sentimientos, el afecto, y el humor o ánimo.

Suponen, por tanto, un conjunto de estados y pasiones que el individuo vive de forma subjetiva, que trascienden su conducta y personalidad y que usualmente se distribuyen entre dos polos opuestos.

 

Esta dimensión psicopatológica tiene dos vertientes: una subjetiva a la que se accede por las expresiones verbales del sujeto y una más objetiva que se infiere a través de la apariencia externa, actitud y conducta del paciente. De tal modo, la exploración de la afectividad tiene que incluir ambas vertientes, y es fundamental que se exploren ciertos aspectos:

 

⁃            Forma de aparición: valorar si existen desencadenantes y las posibles fluctuaciones que presente (predominio matutino, vespertino o nocturno).

⁃            Duración: es normal que en el estado de ánimo se produzcan cambios progresivos en el tiempo.

⁃            Intensidad: normal, disminuida o aumen-tada.

⁃            Reactividad: observar la respuesta emocional del paciente durante la entrevista, por ejemplo, ante una broma.

Los trastornos de la esfera afectiva se pueden clasificar según la alteración presentada sea cualitativa o cuantitativa (Tabla 5).

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Tabla 5. Alteraciones de la afectividad

Pensamiento. La exploración de los trastornos del pensamiento es, sin duda, uno de los pilares de la psicopatología clásica y cuenta con un gran valor para la orientación diagnóstica del paciente que se está valorando, aunque ninguno es patognomónico. Tanto es así que la nosología psiquiátrica heredada, en concreto la diferenciación entre psicosis y neurosis, está en gran medida cimentada en relación con la presencia o no de alteraciones en el contenido del pensamiento.

 

La evaluación de los trastornos del pensamiento es, en muchas ocasiones, sumamente dificultosa por varios factores:

- Sólo se puede acceder a ellos a través de lo que dice el paciente.

 

⁃            Es muy difícil separar las alteraciones del pensamiento y las alteraciones del lenguaje.

⁃            Lo cultural influye sobremanera en la pato-plastia de los trastornos del pensamiento.

⁃            En muchas ocasiones y por diversos motivos (nulo insight, búsqueda de un beneficio secundario), existe escasa colaboración por parte del paciente, sobre todo en urgencias.

Clásicamente, los trastornos del pensamiento se han dividido en trastornos del curso y del contenido. Algunos autores añaden otro grupo a esta división: los trastornos de la propiedad del pensamiento.

• Trastornos del curso del pensamiento. El pensamiento normal se manifiesta a través de un lenguaje coherente, lógico, sintético y con capacidad de dirigirse a una meta determinada. Cuando aparece un trastorno del curso del pensamiento, esta comprensibilidad se verá comprometida más o menos gravemente y aparecerá una dificultad para seguir el discurso del paciente por parte del interlocutor.
De este modo, se va a evaluar a través de su discurso cómo el paciente construye, formula y organiza sus pensamientos.

 

Es recomendable para la exploración de estos trastornos que durante una fase de la entrevista, la conversación con el paciente sea lo más «ecológica» posible: no plantear preguntas excesivamente cerradas y permitir que el paciente se exprese sin interrumpirle con nuevas preguntas si aún no se ha

agotado su discurso.

 

Los trastornos del curso del pensamiento se dividen en:

 

Trastornos de la velocidad:

⁃            Por exceso:

⁃            Taquipsiquia.

◦            Por defecto:

⁃            Bradipsiquia.

⁃            Bloqueo del pensamiento.

Trastornos formales:

◦            Fuga de ideas.

◦            Pensamiento circunstancial.

◦            Pensamiento distraído.

Pensamiento perseverante.

 

Pensamiento tangencial:

⁃            Disgregación.

⁃            Incoherencia.

Alogia.

Pobreza de pensamiento.

• Trastornos del contenido del pensamiento. El contenido del pensamiento es aquello que la persona realmente piensa sobre algo, pudiendo ser patológico o no.
En la exploración de las creencias e interpretaciones anómalas, se debe registrar su contenido, su forma de instauración, la afectación que producen y su grado de certeza.

⁃            Preocupaciones.

⁃            Rumiaciones.

⁃            Ideas obsesivas.

⁃            Ideas sobrevaloradas.

⁃            Ideas fóbicas.

⁃            Pensamiento mágico.

Ideas delirantes.

 

Trastornos de la propiedad del pensamiento. Son experiencias por las cuales el paciente percibe que su mundo interno escapa a su control y deja de ser privado, pudiendo ser percibido y en ocasiones influido por terceras personas. Aunque clásicamente se han considerado patog-nomónicos de la esquizofrenia, su aparición no es exclusiva de este síndrome.
Los más importantes son:

⁃            Difusión del pensamiento.

⁃            Inserción del pensamiento.

⁃            Lectura del pensamiento.

⁃            Robo del pensamiento.

• Percepción. Es la función psíquica que nos permite captar el mundo que nos rodea y nuestra propia corporalidad. Aunque la percepción sucede a través de los sentidos y es consecuencia de la estimulación de los órganos sensoriales, es un fenómeno sumamente complejo que implica a todo el sistema cognitivo del individuo.
Las alteraciones perceptivas se pueden definir como experiencias anómalas referidas a cómo se captan el entorno, el cuerpo o la mente (Tabla 6).
Cuando se exploran en urgencias las alteraciones en la percepción que puede estar sufriendo un paciente, es frecuente que éste no hable de forma espontánea sobre ellas, fundamentalmente en el caso de las alucinaciones auditivas. Su objetivación por parte del entrevistador también es sumamente compleja, salvo que dichas alteraciones se estén produciendo durante la propia entrevista y generen tal angustia en el paciente que trasciendan su espacio psíquico, traduciéndose en actitudes o conductas mediante las cuales se pueda inferir su presencia (actitud de escucha, musitaciones, bloqueos durante el discurso, etcétera).

 

Para la exploración de este dominio, se recomienda ir de «menos a más»: comenzar preguntando al paciente si ha experimentado variaciones en los últimos tiempos en la intensidad de las percepciones (hiperacusia, hiperalgesia) y continuar con preguntas referentes a trastornos de gravedad creciente (ilusiones, confusión persistente de unas personas con otras y, por último, alucinaciones).

Tabla 6. Alteraciones de la percepción

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Para la exploración de este dominio, se recomienda ir de «menos a más»: comenzar preguntando al paciente si ha experimentado variaciones en los últimos tiempos en la intensidad de las percepciones (hiperacusia, hiperalgesia) y continuar con preguntas referentes a trastornos de gravedad creciente (ilusiones, confusión persistente de unas personas con otras y, por último, alucinaciones).

Se deben registrar el origen, el contenido, la intensidad y sus variaciones, cuándo tienen lugar (por la noche, al estar solo, al dormirse o al despertarse) y las circunstancias asociadas a su aparición. Es importante explorar la credibilidad y el significado que el paciente les otorga y el estado emocional del que se acompañan.

La presencia de distorsiones perceptivas no implica la existencia de un cuadro psiquiátrico, y en caso de pacientes sin antecedentes de psicosis, siempre exige descartar causas orgánicas.

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