◦       Aspecto, actitud y conducta. Se debe observar desde el primer momento en el que se ve al paciente su apariencia general, considerando el aspecto físico, la indumentaria y el grado de aseo. Se han de valorar, además, el grado de actividad motora, las posturas y la gesticulación

◦            (lenguaje corporal).

⁃            Aspecto: cuidado, descuidado, extrava-gante, adecuado, desadecuado.

⁃            Actitud: colaboradora, hostil, suspicaz, apática, indiferente.

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Conducta: desinhibida, desorganizada, dramatismo exagerado, teatralidad.

• Conciencia. En síntesis, sería la función psíquica integradora que permite al ser humano tener una noción de su mundo interno en un momento determinado (sentimientos, emociones, pensamientos), percibir lo exterior a él y relacionarse reflexivamente con su entorno.

Es de suma importancia una correcta valoración de la conciencia al inicio de la exploración psicopatológica, ya que sus alteraciones tienen un origen neurológico en la mayoría de los casos.

Aunque existe una creciente controversia al respecto, aún se acepta la clásica categorización de los trastornos de la conciencia en cuatro tipos:

◦            Trastornos cuantitativos:

⁃            Elevación del nivel de conciencia: hipervigilia.

⁃            Disminución del nivel de conciencia: obnubilación, somnolencia, sopor y coma.

◦           Trastornos cualitativos: estado crepuscular, estupor y delirium.

◦           Alteraciones del yo corporal: anosognosia, miembro fantasma, asomatognosia, heau-toscopia, agnosias parciales y prosopoag-nosia.

◦            Alteraciones del yo psíquico: desreali-zación/despersonalización, vivencias de desdoblamiento/disolución del yo, transitivismo, apersonificación.

Orientación. Se define como la capacidad del individuo para ubicarse en el tiempo, el espacio y respecto a la propia identidad.

 

◦            En tiempo, que consiste en identificar la hora, la fecha, etc., del momento e implica el reconocimiento de la continuidad pasa-do-presente-futuro.

◦            En espacio, que consiste en saber acerca del lugar en que se está en cuanto a su localización geográfica.

◦            En persona, que es la capacidad de identificarse a sí mismo y a otros.

Generalmente, se ve afectada en primer lugar la orientación temporal, posteriormente la espacial y, en último lugar, la personal.

La alteración franca de esta dimensión psicopatológica debe hacer descartar siempre la presencia de un trastorno orgánico cerebral subyacente. La alteración en la orientación junto con la fluctuación del nivel de conciencia y la disminución de la atención son muy sugestivas de delirium.

◦            Atención. Es la función mental que permite seleccionar voluntariamente la parte del campo de los estímulos que debe ser el centro de la actividad consciente y anular, al menos temporalmente, las fuentes de distracción.
Las capacidades de atención, concentración y memoria inmediata suelen solaparse, por lo que es frecuente que los pacientes que presentan trastornos atencionales los refieran como alteraciones en la memoria: «Últimamente, cuando llego a casa nunca me acuerdo de dónde dejo las llaves».

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⁃            Alteraciones cuantitativas:

◦            Aumento de la atención: hiperprosexia.

◦            Disminución de la atención: hipoprose
xia, aprosexia.

⁃            Alteraciones cualitativas: negligencia.

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Las alteraciones groseras atencionales son muy evidentes durante la entrevista clínica; el paciente es incapaz de prestar atención a las preguntas que se le hacen y se distrae fácilmente con cualquier estímulo externo

o interno.

 

Durante la anamnesis, para explorar la atención de una manera somera, se le podrá pedir al paciente que realice el ejercicio de restar de 7 en 7 partiendo del número 100. El evaluador detendrá al evaluado después de 5 restas. Para la evaluación más discriminativa o para alteraciones atencionales más sutiles, es necesario emplear pruebas estandarizadas (Stroop, prueba de rendimiento continuo [Continous Perfomance Test], repetición de dígitos, etcétera).

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◦            Memoria. Es la capacidad que posee el ser humano de registrar, almacenar y recuperar la información transmitida por un estímulo.
Existen múltiples clasificaciones de los tipos de memoria existentes; sin embargo, atendiendo al contexto clínico y de urgencias en el que se esté, se dividirá la memoria en:

⁃            Inmediata: recordar lo sucedido hace unos segundos.

⁃            Reciente: relacionada con lo acontecido en los últimos días.

Remota: referida al recuerdo de acontecimientos o sucesos acaecidos en la vida de una persona. A su vez, se divide en:

 

Memoria declarativa: lo procesado cons-cientemente, lo que puede ser recordado con palabras. A su vez, existen dos tipos:

◦            Semántica: el conocimiento que la persona tiene del mundo. Por ejemplo, Roma es la capital de Italia.

◦            Episódica: los sucesos vitales que se es capaz de recordar. Por ejemplo, el primer viaje en avión.

• Memoria no declarativa: lo aprendido sin esfuerzo consciente (hábitos, cos-tumbres, etcétera).

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Los trastornos de la memoria pueden ser:

⁃            Trastornos cuantitativos

◦            Por exceso: hipermnesia.

◦            Por defecto:

⁃            Hipomnesia.

⁃            Amnesia.

◦            Anterógrada.

◦            Retrógrada.

⁃            Trastornos cualitativos

◦            Alomnesia, paramnesia, criptomnesia.

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Para la exploración de este dominio durante la valoración psiquiátrica de urgencias se puede usar alguna prueba de cribado de deterioro cognitivo.

 

◦            Psicomotricidad. Puede definirse como la motilidad de origen psíquico o la integración de las funciones motrices y psíquicas. Numerosos trastornos psiquiátricos y neurológicos se han asociado a alteraciones en la psicomotricidad, por lo que su valoración requiere una exploración neurológica y psicopatológica. La evaluación de la psicomotricidad comienza en el momento en el que se ve al paciente por primera vez, y se debe observar:

⁃            Postura: naturalidad, oposicionismo, negativismo.

⁃            Facies: expresión facial, gesticulaciones, apertura ocular.

⁃            Lenguaje: habla espontánea o inducida, mutismo, fluidez, tono.

⁃            Marcha: normal, enlentecida, acelerada.

⁃            Extremidades: tics, temblores, mioclonías, discinesias, movimientos coreicos.

⁃            Reacción frente a órdenes: naturalidad, oposicionismo, obediencia automática.

Los trastornos de la psicomotricidad se pueden clasificar en:

 

◦            Alteraciones cuantitativas:

⁃            Aumento de la actividad psicomotriz:

⁃            inquietud, agitación.

⁃            Disminución de la actividad psicomotriz: mutismo, oposicionismo/ negativismo, inhibición, estupor, catatonía.

◦            Alteraciones cualitativas: manierismos, tics, estereotipias, mioclonías, temblores o efectos secundarios de los antipiscóticos.

Efectos secundarios motores de los antipsicóticos: debido al bloqueo de los receptores D2 que los antipsicóticos producen en la vía negroestriatal, es relativamente frecuente que surjan efectos secundarios motores.

Estos efectos aparecen con mayor frecuencia con el uso de los antipsicóticos llamados típicos o de primera generación, que son menos selectivos en su acción antagonista dopaminérgica que los denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación (Tabla 3).

 

Lenguaje. Se puede definir el lenguaje como el conjunto de signos y símbolos, orales y escritos, que permiten al ser humano la expresión y comunicación de sus pensamientos y emociones. Es la vía fundamental de acceso y exploración del mundo psíquico y las funciones superiores de un individuo.

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Lenguaje y pensamiento están pues íntimamente ligados, y existe aún hoy una importante controversia sobre quién modula a quién. Por este motivo, las clasificaciones de las alteraciones del lenguaje son en gran medida arbitrarias y siempre llegan a zonas oscuras en las que se solapan con las del pensamiento. A efectos prácticos, se van a enumerar las alteraciones más propias del lenguaje, de manera que las alteraciones en las que sea difícil discernir dónde se halla la patología se explicarán en el apartado del pensamiento (Tabla 4).