NEUROPEDIATRÍA
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ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN PEDIATRÍA
OBJETIVOS
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Conocer que existen las enfermedades neurodegenerativas en la infancia y que constituyen un amplio grupo de enfermedades neurológicas, la mayoría de carácter familiar, con afectación progresiva del sistema nervioso, que cursan con signos y síntomas neurológicos y que suelen conducir a un grado variable de discapacidad o al exitus.
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Saber que muchas de ellas se han podido encuadrar como encefalopatías genéticas de origen metabólico y de carácter progresivo, algunas aún sin una base bioquímica o genética bien identificada todavía. A su vez, que están emergiendo opciones terapéuticas en algunas de estas enfermedades para frenar la evolución de la enfermedad o
incluso curarla. -
Aplicar la experiencia y los conocimientos adquiridos con este capítulo para orientar el diagnóstico inicial. Para ello, se precisa una anamnesis meticulosa que puede evidenciar el carácter progresivo con la pérdida de adquisiciones previamente logradas, la evolución y los antecedentes familiares para orientar la sospecha diagnóstica. La clínica de estas afecciones viene presidida por el deterioro cognitivo, motor, sensorial o por la aparición de una epilepsia.
Los progresos con la neuroimagen, los avances en las técnicas bioquímicas y especialmente con la biología molecular pueden permitir, en una segunda fase, llegar al diagnóstico.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neurodegenerativas de la infancia tienen muy diferentes formas de presentación y no siempre es fácil identificar la regresión. Además, en las fases iniciales suele resultar muy difícil establecer el carácter progresivo de la enfermedad. Lógicamente, hay que descartar otras patologías mucho más comunes en pediatría que pueden producir un cuadro similar. En algunas enfermedades degenerativas el deterioro puede ser muy lento y con escasas variaciones en el tiempo. En general, tras una etapa de normalidad o con historia de retraso del desarrollo psicomotor previo se puede iniciar el deterioro. Un intervalo libre y una pérdida de habilidades previamente adquiridas son características frecuentes, pero no constantes, en especial en casos con inicio infantil temprano y en los que la naturaleza progresiva puede ser difícil de determinar. Por ejemplo, el daño estático de la parálisis cerebral puede hacerse más evidente con el desarrollo y dar una falsa idea de progresión. El pediatra tiene, pues, la difícil misión de identificar si realmente se trata del inicio de una enfermedad neurodegenerativa o es una manifestación más de una patología más común. A lo largo del capítulo se aportan datos para intentar resolver esta complicada situación.
GENERALIDADES
Este grupo de enfermedades es muy heterogéneo e incluye muchos trastornos sin un vínculo común entre ellos. Los trastornos degenerativos pueden aparecer a cualquier edad; la edad de inicio es una clave diagnóstica importante. Debido a que no se conoce ningún trastorno biológico específico para estas afecciones, su diagnóstico se basa en la sintomatología clínica, especialmente en una cuidadosa valoración de la historia clínica, la investigación familiar, el examen neurológico y en algunas pruebas de laboratorio, radiológicas, neurofisiológicas, oftalmológicas, bioquímicas y genéticas. La biopsia cerebral que se usó para el diagnóstico de algunos cuadros degenerativos del sistema nervioso central ha sido reemplazada, en las últimas décadas, por biopsias de tejidos periféricos y, sobre todo, por determinaciones genéticas menos invasivas.
Una anamnesis meticulosa evidencia el carácter progresivo con la pérdida de adquisiciones previamente logradas en fases iniciales; la evolución y los antecedentes familiares serán definitivos para orientar la sospecha diagnóstica. La clínica de estas afecciones viene presidida por el deterioro cognitivo, motor, sensorial y por la aparición de una epilepsia que inicialmente responde y después se convierte en refractaria, junto con una afectación neurológica progresiva.
Sin embargo, los pacientes no siempre presentan todas las características específicas para establecer un diagnóstico preciso. Predominará una u otra manifestación clínica según las estructuras cerebrales más comprometidas y no siempre hay un paralelismo estricto dentro de la misma enfermedad.
Las convulsiones y la demencia se consideran más características de la afectación de la sustancia gris, mientras que la espasticidad y la ataxia lo serían de la sustancia blanca. Con todo, a menudo coexisten demencia progresiva, convulsiones, ataxia, trastornos del tono y motricidad, defectos sensoriales, alteraciones retinianas e, incluso y con relativa frecuencia, afectaciones extraneurológicas (renales, hepáticas, cardíacas, digestivas, sensoriales, etcétera).
Algunos pacientes presentan un tipo de herencia, cuadro clínico y evolución relativamente uniformes que permiten establecer entidades clínicas bien diferenciadas, pero son frecuentes las formas incompletas, intermedias o mixtas, lógica consecuencia de la respuesta al tratamiento administrado, del defecto molecular, de la proteína alterada, del déficit enzimático y de la lesión de unas estructuras o funciones determinadas.
Por su polimorfismo clínico, estas afecciones obligan a plantear un amplio diagnóstico diferencial con encefalopatías estáticas, infecciones, tumores, epilepsia, vasculopatías, intoxicaciones e, incluso, cuadros psiquiátricos.
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Para el diagnóstico hay que valorar los datos clínicos, bioquímicos, enzimáticos, radiológicos, neurofisiológicos y genéticos. En algunos casos solo los hallazgos anatomopatológicos y moleculares podrán confirmarlo. En otros, aun con los estudios más sofis-ticados, no se llega a un diagnóstico exacto e incluso el estudio histológico ultraestructural puede resultar poco específico.
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El estudio de este grupo de trastornos se ha revolucionado con el progreso de la genética molecular, ya que se pueden detectar secuencias genéticas, mutaciones y deleciones que permiten la determinación precisa del genotipo y el origen genético del trastorno. Cuando el gen ha sido mapeado y clonado, se pueden aplicar métodos apropiados para ayudar a determinar el producto genético anormal, identificar las proteínas alteradas, conocer mejor las bases patológicas e intentar comprender mejor los mecanismos de la enfermedad y, eventualmente, explorar posibles terapias. Los estudios de ADN pueden permitir el diagnóstico prenatal y procedimientos preimplantacionales.
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El diagnóstico de forma precoz tiene interés para dar un pronóstico, valorar opciones terapéuticas inmedia-tas, incluso intraútero (aún escasas) o de futuro (terapia enzimática sustitutiva o génica), dar un consejo y asesoramiento genético. Esto posibilita, en muchos casos, un diagnóstico prenatal en la siguiente ges-tación, único medio actual de prevención de estas enfermedades.
