Diagnóstico en psiquiatría

CONTENIDO DE LA UNIDAD

PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA

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EL DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

Objetivo general de la unidad: Describir al lector un método semiológico clínico que permita elaborar y comprender de manera sencilla el diagnóstico psiquiátrico (DP).

Objetivos particulares de la unidad:

1. Aprender a desarrollar un ambiente clínico propicio para la obtención de datos bajo la dinámica de una relación médico-paciente empática.

2. Analizar las diferencias entre la realización del examen mental y la anamnesis psiquiátrica como parte de la realización del diagnóstico psiquiátrico.

INTRODUCCIÓN

Los profesionales de la salud estamos conscientes de la importancia de la elaboración del diagnóstico médico de certeza como parte vital y esencial de la práctica médica. Para alcanzar dicho objetivo, a lo largo de la historia médica se ha otorgado énfasis a la creación, enseñanza y mejora continua de un método que permita alcanzar altos estándares y una alta especificidad y sensibilidad. En el caso particular de la psiquiatría, han existido diferentes paradigmas para tratar de resolver la diferencia entre la sanidad y la enfermedad mental. A lo largo de los siglos XVIII, XIX y XX, diversas corrientes y escuelas elaboraron diferentes métodos.

para poder distinguir la sanidad de la enfermedad mental. Sin embargo, a diferencia de otras ramas de la medicina —en las cuales la relación fisiopatológica entre los signos y síntomas de una enfermedad ha sido descrita durante los últimos 150 años—, la psiquiatría y la psicología han demostrado paulatinamente que determinados procesos mentales están asociados con determinados cambios en el funcionamiento de diversos sistemas cerebrales. Incluso en algunas ocasiones se ha llegado a demostrar que con el tratamiento establecido, dichos cambios funcionales pueden disminuir y asemejarse a la actividad cerebral promedio. En realidad, actualmente se están llevando a cabo diferentes líneas de investigación para completar esta tarea dentro de la psiquiatría, pero para los fines didácticos de la presente unidad, basta decir que a lo largo de los últimos 200 años diversos clínicos, investigadores y filósofos estudiaron la conducta y la mente humana y describieron ciertos procesos mentales que ejercían en el sujeto (o en su familia o entorno) alguna clase de sufrimiento o una alteración en la funcionalidad estándar. El hecho de que un sujeto en particular presentase algún tipo de sufrimiento, cambio en su funcionalidad, o alteración en su comportamiento, en algunas ocasiones fue considerado como un indicador de "anormalidad". Ahora bien, en muchas ocasiones tras una observación por un periodo de tiempo considerable, la presencia de dicha anormalidad NO NECESARIAMENTE significó que el individuo padeciera alguna patología mental. Simplemente algunos sujetos muestran conductas o comportamientos que no son frecuentemente observados. Justamente ésta ha sido la principal labor de la psicopatología, la psiquiatría y la psicología a lo largo de los últimos 200 años: investigar cuáles de estas "anormalidades" correspondían precisamente a la expresión sintomatológica de alguna disfunción determinada en uno o varios sistemas neuronales, razón por la cual se generó una gran cantidad de propuestas de lo que se debería denominar enfermedad mental.

Es verdad que a través de este largo camino se han observado algunos tropiezos y se han llegado a cometer errores para determinar el grado de salud-enfermedad al que corresponden algunas vivencias mentales. Un ejemplo, ampliamente conocido, es la homosexualidad, pues durante algún tiempo la posición oficial de muchas escuelas y profesionistas en salud mental era que se trataba de un estado patológico o morboso de la mente humana.

Afortunadamente esta concepción ha sido estudiada, debatida y reformulada para ser aceptada como una variante no-patológica del comportamiento humano. A lo largo de los últimos 50 años, diferentes líneas de investigación, tanto en psiquiatría y psicología como en neurociencias, han otorgado énfasis a la realización de entrevistas que favorezcan una elevada confiabilidad y validez en los diagnósticos psiquiátricos. La información vertida en el presente capítulo no pretende describir una entrevista clínica estructurada que otorgue una alta especificidad en la realización del diagnóstico psiquiátrico, como se requiere en los protocolos de investigación clínica. El texto está diseñado para médicos no psiquiatras, pero pensamos que también se podrán ver beneficiados con su lectura algunos profesionales de la salud, tales como estudiantes y practicantes de psicología, trabajadores sociales, etc., razón por la cual preferimos describir una herramienta clínica sencilla, que permita elaborar un algoritmo diagnóstico en salud mental utilizando las premisas del diagnóstico pentaxial de la Asociación Psiquiátrica Americana (Cuadro 1).

SUGERENCIA CLÍNICA.

La lectura exclusiva del presente capítulo NO es suficiente para el desarrollo de las estrategias y habilidades necesarias para la realización de un diagnóstico clínico. Para dicho propósito se le invita al lector a buscar supervisión clínica por parte de un experto y a practicar sus habilidades clínicas previo consentimiento informado del paciente.

Cuadro 1

El diagnóstico pentaxial

Eje I: Trastornos psicopatológicos primarios (depresión, trastorno de ansiedad generalizada, esquizofrenia, etc.)

Eje II:Trastornos de personalidad o retraso mental (trastornos paranoide, límite, narcisista, dependiente de la personalidad, etc.)

Eje III: Condiciones médicas generales, tales como hipertensión, diabetes

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales que favorecen o precipitan la enfermedad; o que dificultan su tratamiento. Por ejemplo violencia doméstica

Eje V: Evaluación general del funcionamiento del sujeto. Se realiza una determinación con base en una escala del O al 100 del nivel más alto de rendimiento o adaptación que ha alcanzado el sujeto durante el último año.

Referencia: Asociación Psiquiátrica Americana, 2002a

PREPARACIÓN DEL AMBIENTE PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

Preparando el ambiente clínico. Antes de comenzar el procedimiento diagnóstico con un paciente (con/sin su familia) es indispensable construir un ambiente propicio que favorezca el desarrollo adecuado de una relación entre usted y su paciente. Cabe recordar que las enfermedades mentales inducen en el sujeto diferentes grados de sufrimiento emocional, ante lo cual la gran mayoría de los seres humanos buscamos cierto tipo de consuelo o protección. Basta recordar lo que pasa cuando ha llegado a sentirse con tristeza, soledad, inquietud o en el transcurso de una ruptura sentimental. Ante dicha circunstancia seguramente le agradaría conversar con alguien en un lugar que favorezca la confianza. Me es difícil imaginarme (y me imagino que igual a usted) platicando detalles de mi vida personal en un lugar ruidoso, sucio y/o ante una persona que no muestra interés ante lo que le digo.

Recomendaciones generales. Favorecer (en la medida de lo posible) un ambiente cálido, de temperatura templada, arreglado, ordenado, limpio, bien ventilado, en el cual tanto usted como su paciente puedan sentirse cómodos. El aspecto fundamental que promueve la confianza es USTED MISMO. De poco sirve el mejor consultorio si no escuchamos atentamente lo que nos está diciendo la persona que tenemos sentada frente a nosotros. Cabe aclarar que en ocasiones no se puede preparar el ambiente óptimo durante una entrevista clínica; tal es el caso cuando se solicita una valoración de una persona que se encuentra hospitalizada por un tratamiento médico (p. ej., postoperado de apendicectomía, infarto agudo al miocardio, etc.), o recluida dentro de una agencia policiaca, o en su domicilio. Sin embargo, aun en estos casos podemos favorecer un ambiente cálido con el trato que le brindamos a la persona.

Recomendación importante:

Siempre hay que estar atento a la seguridad del clínico, del paciente y de las personas que le acompañan. Siempre tiene que estar completamente seguro de que la(s) persona(s) que tenemos enfrente de nosotros no generará(n) algún riesgo a la integridad física / emocional de usted o de las personas que se encuentren ahí. Si en el algún momento se percibe con temor, no dude en solicitar el apoyo conveniente. Describir las acciones para asegurar la integridad es-capa de los objetivos del capítulo, así que invitamos al lector a consultar la literatura especializada en el tema.

LAS CUATRO ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

Al igual que la medicina general, la psiquiatría cuenta con tres herramientas clínicas para elaborar el diagnóstico:

1. El interrogatorio

2. La exploración clínica

3. Los exámenes paraclínicos

En la salud mental se otorga especial énfasis a un apartado de la exploración clínica: la exploración del estado mental del paciente, generalmente denominado examen mental. En las siguientes páginas se explicará su realización, basta por el momento destacar su importancia dentro de la entrevista psiquiátrica. Su ejecución permite al clínico entrenado tener un panorama global sobre las funciones mentales llevadas a cabo por el cerebro de la persona que se tiene en frente. De igual manera que un soplo cardiaco orienta al clínico a investigar sobre la morfología del corazón de su paciente, el examen mental puede orientar al clínico sobre una sospecha diagnóstica que amerita una mayor investigación semiológica. Al igual que ocurre en medicina general y otras especialidades médicas, posterior a la realización de la exploración física, el clínico cuenta con un abanico de posibilidades diagnósticas que no necesariamente se interrogaron completamente durante los primeros minutos, de modo que en ese preciso momento aparecen en su mente diversas preguntas que mejoran su ejercicio diagnóstico. Por ejemplo, un paciente se queja de dolor torácico, y su médico realiza una gran cantidad de preguntas sobre el inicio, localización, duración, etc.

Posteriormente, efectúa una auscultación en el tórax anterior y descubre que el paciente cuenta con ligero hematoma entre el sexto y el séptimo espacio intercostal de 4 cm de ancho, de bordes bien delimitados. El clínico le interroga: "¿Sufrió algún tipo de golpe?»; el paciente contesta: "no lo recuerdo.... mmm... pensándolo bien, el otro día me golpeé con la puerta del carro al bajar con prisa... ¿entonces no es mi corazón doctor". La exploración fisica nos redirige la atención a ciertos detalles que orientan nuestra intuición diagnóstica. De eso no queda ni la menor duda. Durante el transcurso de la entrevista psiquiátrica ocurre el mismo fenómeno, con la diferencia de que se debe realizar con mayor énfasis un interrogatorio propositivo para afinar la categoría diagnóstica, así como llevar a cabo el diagnóstico diferencial con otras patologías (mentales o del resto del cuerpo), y precisar si los síntomas son secundarios al uso de algún medicamento o sustancia. El método propuesto para realizar el DP se puede resumir en los siguientes cuatro pasos (cuadro 1):

1. Motivo de consulta

2. Examen mental

3. Anamnesis psiquiátrica

4. Exploración física y exámenes paraclínicos

La elaboración sistemática de dichas herramientas permite al clínico ir mejorando paulatinamente su sensibilidad y especificidad diagnóstica, de tal manera que después de haber realizado una gran cantidad de entrevistas, el clínico cuenta con mayor acuciosidad para detectar o descartar alguna patología mental.

Objetivos de la entrevista inicial.

Seguramente en este momento usted ha deducido que el objetivo principal de la entrevista inicial consiste en realizar un algoritmo diagnóstico. Pues le tengo una mala noticia, éste no lo es. El objetivo principal de la entrevista inicial es favorecer que el paciente desee regresar a nuestro consultorio. La gran mayoría de los tratamientos en salud mental son de larga duración, así que resulta conveniente recordar que la manera en cómo se lleve a cabo el contacto inicial con el paciente y sus acompañantes determina el grado en que éste se apegue al tratamiento. Pareciera que este objetivo es tácito en cada consulta, sin embargo, seguramente usted ha atestiguado en diversas ocasiones cómo el trato de alguna persona favorece que nos alejemos propositivamente de él o ella:

Vale la pena recordarlo: No podemos llevar a buen término el tratamiento correspondiente si no favorecemos que la persona desee regresar al consultorio.

Asimismo debemos evaluar el grado de consciencia de enfermedad y que se apegue al tratamiento. NINGUNO de estos objetivos podrá ser llevado a buen término si no adquirimos habilidades y estrategias para elaborar la entrevista psiquiátrica.

En el siguiente cuadro se puede observar una diferencia de tamaño en cada uno de estos cuatro apartados, percibiendo fácilmente que el apartado con mayor área es el del motivo de consulta y que el de menor área es el de la exploración física y de los exámenes paraclínicos.

Con esta diferenciación se pretende otorgar mayor énfasis y tiempo a la adquisición del motivo de consulta. De ninguna manera se intenta restar importancia a los otros apartados o en la elaboración de la historia clínica. Todo lo contrario: se sugiere otorgar una mayor importancia a la generación de un vínculo de calidad con el paciente, para que de esta manera este último cuente con mayor confianza hacia el médico, con el objetivo de que pueda depositar en él una mayor información sobre su vida y su padecimiento.

Motivo de la consulta

Examen mental

Observación
Conversación
Interrogatorio propositivo

Anamnesis psiquiátrica

Exploración física y exámenes clínicos

El diagnóstico en psiquiatría se realiza en cuatro etapas. Las primeras dos etapas del examen mental (KM) se pueden llevar a cabo concomitantemente con la obtención del motivo de consulta; la última etapa del se obtiene durante la anamnesis psiquiátrica. Finalmente se debe efectuar una exploración física y solicitar algunos estudios paraclínicos.

Obsérvese el tamaño del área de cada apartado. Notará que el apartado con mayor área es el motivo de consulta, seguido del examen mental, la anamnesis psiquiátrica y finalmente la exploración física y los exámenes paraclínicos. El objetivo de esta diferencia radica en la importancia y en el tiempo sugerido para cada sección.

PASO 1: EL MOTIVO DE CONSULTA

Es la piedra angular en la elaboración del DP. En cada entrevista tendremos en mente de manera tácita la siguiente pregunta: "¿Por qué (nombre del paciente) acudió conmigo el día de hoy?". Esta pregunta nos acompañará durante la primera parte del motivo de consulta. Una vez que se encuentran en la misma habitación o pasillo, haga contacto visual con la persona y preséntese a usted mismo: "Mi nombre es… soy médico… ¿De qué manera le puedo ayudar?".

Con este sencillo acto, le permitimos a la persona tener una idea general de quiénes somos y de que estamos interesados en comprender la situación que le hizo solicitar una valoración mental. Esto favorece que la persona sienta menor ansiedad, promoviendo de esta manera la empatía e incrementando la confianza en la relación médico-paciente.

Dependiendo de sus habilidades puede o no tomar notas durante este apartado de la entrevista. La mayoría de los pacientes comprenden que los médicos toman notas durante la entrevista, razón por la cual no objetarán el que usted lo realice. Si durante el discurso del paciente la atención de usted disminuye por el proceso de escritura, será recomendable que sólo realice apuntes breves para organizar sus ideas.

Es importante que continuamente mantenga contacto visual con el paciente y sus acompañantes; de esta manera, las personas tendrán la sensación de que se les está prestando atención. Permita a la persona ordenar y expresar libremente sus ideas. Ponga atención tanto al lenguaje verbal como al no verbal y a los sentimientos desencadenados durante la entrevista (tanto del sujeto, como de usted mismo). Todo este material otorga una gran cantidad de información sobre la forma de ser del paciente (personalidad, eje II del sistema pentaxial), así como de sus actitudes, creencias, cultura y concepción del mundo.

Todos estos aspectos son esenciales en la elaboración del DP. ¿El paciente acudió bajo motivación propia o por exigencia de un tercero? Mientras escuchamos a nuestro paciente, tenemos que detectar si acudió por su propia voluntad o si fue llevado por solicitud o requerimiento de otra persona.

Como es fácil suponer, la diferenciación es crucial para determinar el modo en que se va a realizar el plan de tratamiento. Pero además también nos ayuda a establecer la consciencia de enfermedad, conación, disposición al cambio e insight del paciente (ver apartado del examen mental). En el caso de que desde un principio detectemos que la persona no acudió por su propia voluntad, es indispensable buscar alguna necesidad de ayuda en la persona. Todas las personas necesitamos algo en todo momento, y cuando alguien nos satisface dicha necesidad, nos sentimos comprendidos y es más probable que nos dejemos ayudar. Incluso en las situaciones más adversas siempre es posible identificar alguna petición de la persona. Una vez encontrada y favorecida, será más fácil continuar con la entrevista.

Cabe destacar que no nos debemos aliar con peticiones que pongan en riesgo la integridad física o mental del paciente, de nosotros o de un tercero. Como lo hemos estudiado desde el principio, es indispensable asegurar la integridad duran-te la entrevista clínica. Casi todos los seres humanos contamos con una capacidad que nos ayuda a intuir que "algo no está ocurriendo adecuada o cotidianamente". Con esta capacidad nos referimos específicamente a la sensación que presentamos de que "algo no anda bien o no cuadra". Así, seguramente recuerda alguna ocasión en la que ha intuido que algo no está ocurriendo del todo correcto, aunque NO tenga clara y plena conciencia de la situación que está generando dicho estado, simplemente lo sabe. Puede aparecer en cualquier momento: al ver una película, un paisaje, una escena mientras vamos manejando o estamos sentados en el transporte público. Ahora bien, dicha sensación es de fácil reconocimiento con alguna molestia física. En el ejemplo anterior, el sujeto sabía que no tenía un dolor en el tórax anterior, y al percatarse de su presencia, intuye que dicha sensación no es normal, y acude a un médico. Lo mismo puede decirse de las molestias mentales. A pesar de que no sabemos qué es lo que ocurre exactamente, sabemos que no es adecuado o cotidiano. Alcanzamos a intuir que algo no está del todo bien, y sabemos que tiene que ver con nuestra mentalidad, nuestros sentimientos y pensamientos, con nuestra forma de ser o con nuestras relaciones interpersonales.

Al escuchar profunda y atentamente lo que nos está diciendo nuestro paciente, en realidad también estamos ayudándole a entender, darle forma y expresar esa intuición. Si con nuestro interrogatorio, le ayudamos a estructurar esa intuición el paciente se sentirá reconfortado y comprendido por nosotros, y elevaremos la probabilidad de que adquiera consciencia de enfermedad y, por ende, quiera recibir ayuda profesional para dicha molestia. Aclaremos que todavía no hemos hablado de "recibir ayuda para un trastorno mentar. De igual manera que en la medicina general, en la que no todas las molestias físicas son producidas por una enfermedad, no todas las molestias mentales son provocadas por trastornos o enfermedades mentales. Y justamente ésta es la principal labor de la psicopatología: discernir, describir y clasificar las alteraciones mentales que son originadas por un trastorno mental. Al realizar la entrevista, además de determinar la ausencia o presencia de alguna patología mental, debemos otorgar tiempo para evaluar las situaciones que están limitando el completo bienestar de la persona que tenemos en frente. Una vez descartada la presencia de alguna patología mental, podemos realizar algún tipo de consejería médica para ayudar a aliviar las molestias que pueden desencadenarse en el transcurrir de la vida cotidiana. Sean cuales fueren las motivaciones halladas en el ejercicio clínico, usted podrá utilizar dicha información para favorecer el rapport con el paciente, incrementando la confianza de este último en el tratamiento que le brindará usted. Para terminar este segmento, es importante corroborar que nuestras impresiones corresponden a las necesidades expresadas por nuestro paciente. Una vez que usted haya satisfecho su curiosidad y que cuente con una clara idea de por qué la persona asistió con usted ese día, usted podrá continuar con el paso tres (No, no es un error. Como lo veremos en el siguiente paso, la elaboración del paso dos, el examen mental, se puede realizar concomitantemente mientras escuchamos atentamente a nuestro paciente.).

PASO 2: EL EXAMEN MENTAL (EM)

Como se describió previamente, el EM es el apartado dentro de la exploración física mediante el cual se realiza una valoración propositiva y sistematizada de las funciones mentales. El objetivo principal del EM es obtener evidencia de la presencia de signos y síntomas sugerentes de patología mental exclusivamente en el "presente". Con mucha frecuencia, las personas que acuden a consulta le llegarán a mencionar que han padecido determinados síntomas a lo largo de su vida; pero éstos deben quedar registrados en el apartado correspondiente dentro de la historia clínica, ya sea como parte de la descripción histórica del padecimiento actual o formando parte de los antecedentes. Insistiré: el EM describe la situación actual del funcionamiento mental. El EM se realiza mediante tres estrategias: observación, conversación e interrogatorio propositivo. Estas estrategias se llevan a cabo tanto por interrogatorio en "tribuna libre" como por un interrogatorio dirigido. Como ya se mencionó en el paso 1, gran parte de esta información puede ser recabada mediante la escucha atenta y profunda durante la elaboración del motivo de consulta.

cuadro 2

Mediante la observación, no se requiere de la cooperación del paciente, y al igual que en la medicina general, se pueden reconocer múltiples detalles, tales como su ocupación, su estado de higiene, su comportamiento general, etc. En psiquiatría es importante describir el hábito externo, el estado de conciencia, las funciones psicomotrices, el lenguaje corporal y el afecto.

Durante la conversación se puede obtener gran información sobre el estado mental del paciente, incluso si no está de acuerdo con la realización de la entrevista. Esta técnica nos permite evaluar la esfera ideática (pensamiento, lenguaje y discurso), afecto, humor, concentración, memoria, inteligencia, juicio, análisis, síntesis y la conciencia de enfermedad. Asimismo, podemos construir una imagen detallada de la historia de vida de dicha persona, y su estado económico, social y cultural.

En el interrogatorio propositivo interrogamos sobre el estado de ánimo actual, el contenido del pensamiento y además corroboramos los hallazgos realizados durante la observación y la conversación. Por ejemplo, en una entrevista, nosotros percibimos que nuestro paciente cuenta con un semblante entristecido, y notamos un enlentecimento en la velocidad del pensamiento y una distractibilidad marcada. Para corroborar esta impresión, podemos formular preguntas tales como: "He observado a lo largo de la entrevista, que se encuentra entristecido... ¿estoy en lo correcto?", "Asimismo me he percatado de que usted habla lentamente y que se distrae con facilidad... ¿está usted de acuerdo con esta observación?, ¿podrá ser que a lo largo de los últimos días usted también ha notado este enlentecimiento?".

APARTADOS DEL EXAMEN MENTAL

La combinación de estas tres estrategias (observación, conversación e interrogatorio propositivo) permite al clínico acucioso elaborar una imagen de las funciones mentales en cada paciente. Dependiendo de los hallazgos encontrados, se puede elaborar una sospecha diagnóstica con base en las diversas combinaciones de signos y síntomas de cada trastorno psiquiátrico. En los capítulos restantes del libro podrá encontrar una descripción más detallada de las diferentes combinaciones de signos y síntomas de cada trastorno psiquiátrico.

Los apartados del EM son los siguientes:

hábito externo
sensorio
psicomotricidad
esfera emocional
esfera ideática
sensopercepción
funciones mentales superiores y consciencia de enfermedad.

Recomendación importante: Cada uno de los apartados del examen mental deberá ser registrado acuciosamente en el expediente clínico. La longitud de la descripción dependerá de la importancia diagnóstica con la que cuente dicha descripción.

1. Hábito externo. En este apartado se describe la apariencia general del sujeto a lo largo de la entrevista. Se registran características tales como: género, edad aparente, actitud, constitución, higiene, aliño, vestimenta, contacto visual hacia el entrevistador, cooperación a la entrevista.

a. Sensorio. De acuerdo con Gastó se puede definir sensorio como "el nivel de alerta y atención normal junto a la capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamente comprensible a estímulos internos y externos". Con fines descriptivos, el sensorio es dividido en "orientación" y "grado de alerta"; sin embargo, en la práctica clínica, cuando una persona se encuentra sin alteraciones en su estado de alerta, también se encuentra orientado. Una persona sin daño en su sensorio, al ser despertada de su sueño, debería orientarse de forma automática y apropiada en lugar, tiempo y persona (recientemente, algunos autores agregan una cuarta "esfera": circunstancia). El estado de alerta presenta alteraciones cualitativas que pueden describirse de la siguiente manera: somnolencia, estupor y coma.

b. Somnolencia. Describe la "dificultad para mantener la alerta y la atención, a pesar de que el sujeto realiza un esfuerzo sostenido". Este estado deberá ser diferenciado de la sensación subjetiva de la necesidad de dormir, que forma parte del funcionamiento normal del ser humano. c. Estupor. Este término se utiliza para describir a los sujetos que "sólo son capaces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante estímulos potentes". d. Coma. Bajo esta condición, las personas no son capaces de recobrar el estado de alerta bajo ninguna circunstancia, incluso ante estímulos dolorosos intensos.

La alteración en el sensorio (específicamente fluctuaciones en el estado de alerta) es la característica clínica esencial del delirium. Asimismo puede ser observada en estado de intoxicación por sustancias y en trastornos psiquiátricos inducidos por causa médica.

2. Psicomotricidad. En este apartado se describe el nivel de actividad psicomotriz (p. ej., incrementada o disminuida), velocidad de los movimientos (taquicinesia, bradicinesia), así como la presencia de movimientos anormales (tics, tremor, temblor, rigidez, disquinesia, acatisia, manerismos, estereotipias, catatonia y ecopraxia).

3. Esfera emocional. Se valoran los estados mentales asociados a la vida emocional del ser humano (ver Cuadro 3), así corno sus desviaciones. Se recomienda describir los siguientes aspectos: humor, afecto y reactividad emocional.

a. Humor. Describir la manera en como el sujeto percibe su estado de ánimo, así como el estado emocional actual. Asimismo se debe describir la congruencia con la situación de vida y con el afecto observado. Como ejemplo, se puede ver un sujeto que vivió la pérdida de un ser querido en los días previos, y que durante la entrevista se muestra excesivamente feliz y lo comunica de esa manera. En esta situación, tanto el afecto como el humor son congruentes entre sí, pero incongruentes con la situación de vida. Este hallazgo amerita un interrogatorio dirigido para descartar algún trastorno del estado de ánimo así como psicosis.

b. Afecto. Es la conducta observable generada por el estado emocional durante la entrevista. Algunos de los términos que con mayor frecuencia se utilizan son los siguientes: Afecto eutímico: sin alteraciones. Afecto hipotímico: afecto propio de un estado depresivo. La persona se muestra entristecida, desmotivada, enlentecida y fatigada. Afecto hipertímico: afecto propio de un estado de manía. La persona se muestra jovial, contenta o irritable, con intereses múltiples, acelerado y sin fatiga. Afecto constreñido: es el afecto que de aquellas personas que demuestran escasamente su estado emocional. Se puede observar en psicosis, depresión, demencia o en personas poco adiestradas en el reconocimiento y/o expresión de sus estados emocionales (p. ej., alexitimia). Afecto aplanado: es el afecto de aquellas personas que generan en el clínico la interpretación de que no están experimentando emoción alguna. Se llega a encontrar en esquizofrenia y en trastornos psiquiátricos severos. Labilidad emocional: describe el esta-do en el que una persona fácilmente presenta llanto, independientemente de la situación que lo haya generado.

c. Reactividad emocional Es la transición en el estado emocional, generado por determinado estímulo interno o ambiental. Puede estar incrementada, disminuida o sin alteraciones. En el desarrollo de la entrevista, podrá observar las fluctuaciones en la reactividad emocional según el contenido de la conversación. Dependiendo de la cultura en la que esté insertado el individuo, se puede ponderar la congruencia entre la situación y el cambio en la intensidad de su estado emocional. A pesar de que es un índice subjetivo, es muy útil para evaluar ciertos rasgos de personalidad y en la valoración de los trastornos del estado de ánimo y en los ansiosos.

4. Esfera ideática. El pensamiento de una persona no puede ser determinado, medido o evaluado directamente. Solamente puede ser estudiado mediante la escucha atenta del contenido del discurso de este último. Generalmente se acepta que deben ser descritos tres elementos: pensamiento, lenguaje y discurso.

a. Pensamiento: Se le describe la forma, contenido y nivel de abstracción. La forma describe las características generales. El contenido los aspectos relatados por el paciente y el nivel de abstracción puede ser incluido sólo para darle un mejor detalle a la descripción fenomonológica.

Forma. Principalmente se describe si el paciente es capaz de llegar a contestar y caracterizar de manera sencilla las preguntas del entrevistador. De ser así, se dice que el pensamiento es lineal; en caso de no ser así, puede ser una de las siguientes situaciones: que el paciente presente dificultad para contestar y que reiterativamente platique sobre un tema o circunstancia en particular; a este tipo de pensamiento se le denomina circunstancial. Otro tipo es el pensamiento circunloquial, el cual denota cuando un paciente reitera con un lenguaje muy pobre sobre un determinado tema. La diferencia entre el pensamiento circunloquial y el pensamiento circunstancial es que este último muestra un grado de abstracción y complejidad mayor que el primero. Ambos tipos se pueden observar en trastornos del pensamiento, cognoscitivos y en cualquier trastorno mental severo. Finalmente también se ha descrito el pensamiento tangencial, que se caracteriza justamente por que las personas contestan algo completamente no relacionado con lo que se les preguntó.

b. Lenguaje: Las ideas de una persona son contenidos abstractos, que no necesariamente cuentan con alguna lógica o sentido. El cerebro humano le otorga sentido y coherencia mediante la aplicación de reglas semánticas para cada idioma. Una manera sencilla de entender este fenómeno es recordando algún sueño: éstos no cuentan con lógica y sentido determinados, pero al platicarlos podemos ajustar su contenido mediante la conversión de las imágenes ideáticas al sentido literario de una frase. Esta conversión es la que se estudia en este apartado. Se le describe la coherencia y la congruencia. Coherencia. Se dice que un pensamiento es coherente cuando cuenta con una sistematización gramatical, es decir, presenta sujeto, verbo y predicado; dicha estructura gramatical debe ser comprensible. Como ejemplo: "me han dicho que el perro es el mejor amigo del hombre. Yo he tenido uno desde que era niño". En esta frase podemos comprender (gracias a la composición gramatical) que la persona tiene estima por los canes, así como que actualmente tiene uno como mascota. Un ejemplo de lenguaje incoherente, puede ser el siguiente: "el perro cuando caminaba sería amistad en otras partes del universo. Así llegaríamos al atardecer con arena en las manos para encontrar el sueño de lo que se te había perdido en el mercado". Como se puede observar, la estructura gramatical impide comprender el significado del enunciado. Las alteraciones en la coherencia son observadas principalmente en manía/hipomanía, psicosis, esquizofrenia, delirium y demencias. Congruencia. Se refiere a la congruencia con la realidad del sujeto. Si una persona nos relata que mañana va a acudir al Parlamento francés a dar un discurso de bienvenida a la Cámara de Representantes, puesto que es su deber como Napoleón Bonaparte, evidentemente se trataría de un lenguaje incongruente. El lenguaje incongruente principalmente se observa en cualquier trastorno psiquiátrico que curse con psicosis, sin embargo, también puede llegarse a registrar durante el delirium o en demencias.

c. Discurso: Es el componente mecánico verbal de la comunicación del pensamiento. Se describe tono, volumen y velocidad.

5. Sensopercepción. Es el proceso mental a través del cual adquirimos y creamos sensaciones mentales mediante la decodificación de la información recabada por los órganos sensitivos. Tradicionalmente se han descrito dos procesos psicopatológicos: alucinaciones e ilusiones.

a. Alucinaciones. Son la presencia de alguna sensación sin objeto o estímulo que la evoque. Pueden existir alucinaciones somestésicas, táctiles, visuales, olfatorias, gustativas y auditivas. Algunos pacientes llegan a presentar combinaciones entre diferentes procesos perceptuales (p. ej., ver y oír que conversan con alguien).

b. Ilusiones. Son la elaboración de alguna sensación que no corresponde al objeto o estímulo que la evocó. Como ejemplo, se puede citar que algunos pacientes llegan a observar un peno en lugar de la silla que tienen en frente. Algunos otros llegan a percibir hormigas que caminan sobre su piel, cuando en realidad se trataba de pelusas dejadas por su suéter.

Estas dos alteraciones pueden presentarse aisladas o de manera conjunta, sin que ello determine o excluya algún diagnóstico psiquiátrico. Pueden aparecer en cualquier trastorno psiquiátrico, sin embargo, son descritas con mayor frecuencia en los estados de intoxicación, abstinencia o dependencia por sustancias, en padecimientos que cursen con psicosis o delirium, y en los procesos demenciales. Las alteraciones sensoperceptuales deben ser diferenciadas clínicamente de las ideas delirantes.

6. Funciones mentales superiores. Las funciones mentales superiores se refieren a las funciones mentales que presumiblemente sólo presentan los seres humanos. En este apartado se valoraran juicio, abstracción, análisis, síntesis, memoria y el cálculo.

ALGUNAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES SOBRE

LAS EMOCIONES

El estudio de las emociones en el ser humano ha generado gran interés por todas las ramas del conocimiento relacionadas con la salud mental (psiquiatría, psicología, neurociencias, etc.), sin embargo, no existe un acuerdo universalmente aceptado en la terminología utilizada. En este apartado se compilarán los acuerdos generalmente aceptados.

Emoción. Estado mental transitorio acompañado de respuestas somáticas producido por la ponderación del grado de peligrosidad o beneficio para la supervivencia.

Los estados emocionales son el resultado de la condensación en la consciencia de subcomponentes psíquicos. En la actualidad se aceptan frecuentemente cuatro: valencia (agradabilidad / desagradabilidad), grado de activación (arousal), respuestas autonómicas y pensamientos asociados (Damasio, 1999; Russell, 2003; Watson &Tellegen, 1985; Watson, Wiese, Vaidya, & Tellegen, 1999).

Reactividad emocional. Es la transición en el estado emocional generado por un determinado estímulo interno o ambiental. Por ejemplo, el cambio en el estado emocional producido por la súbita aparición del rechinar de las llantas de un automóvil al frenar, o la anotación de puntos de su equipo deportivo favorito. Sentimiento. La mayoría de los autores concuerdan que al adquirir advertencia (conciencia) de los estados emocionales "sentimos" las emociones (Damasio, 1999). No necesariamente tenemos advertencia de todos los estados emocionales en todo momento, por ende, no siempre tenemos sentimientos, pero sí, emociones. Una analogía ideada por Russell (2003) es la percepción de la temperatura corporal.

El cerebro continuamente realiza la ponderación de la temperatura corporal, sin embargo, no todo el tiempo estamos conscientes de dicha ponderación. Sólo ante cambios abruptos, o cuando propositivamente dirigimos la atención, es cuando nos percatamos del grado de frío o calor que percibimos.

Estado de ánimo (mood). Es el estado emocional que predomina durante un largo periodo de tiempo en un individuo (Akiskal, 2000; American Psychiatric Association, 2006; Loosen, 2000). Algunos autores utilizan el término talante o estado anímico como sinónimos.

Humor. Es el reporte verbal del sujeto sobre su estado de ánimo.

Afecto. El DSM-IV lo describe de la siguiente manera: "patrón de comportamientos observables que constituyen la expresión de sentimientos (emoción) experimentados subjetivamente"(Asociación Psiquiátrica Americana, 2002b). Dado que este patrón es observable, puede ser valorado por el clínico (Akiskal, 2000; American Psychiatric Association, 2006).

Alexitimia. Dificultad para identificar o expresar estados emocionales (Kooiman, Spinhoven, &Trijsburg, 2002; Pérez-Rincón, et al., 1997).

Anhedonia. Dificultad o ausencia para vivenciar como placenteras situaciones que habitualmente generaban en el sujeto dicho estado.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

a. Juicio. Es la capacidad cerebral para distinguir los contenidos mentales que forman parte de la realidad de aquellos que pertenecen a la fantasía. Cuando una persona presenta alteración en esta capacidad, comienza a experimentar dificultades para diferenciar sus fantasías y creencias de aquello que genuinamente está aconteciendo en la realidad. Esta alteración es la característica principal de la psicosis.

b. Abstracción. Describe la capacidad mediante la cual se puede comprender una serie de ideas a través de la comprensión de las relaciones básicas entre conceptos primordiales de dichas ideas. A manera de ejemplo: se pueden entender algunas de las características de los canes mediante la comprensión de las características principales de los mamíferos. Otro ejemplo corresponde a la capacidad que tenemos para comprender las metáforas y las bromas con doble sentido. Al hablar de "árbol que nace torcido, jamás su tronco endereza" podemos comprender el mensaje de que es muy difícil cambiar algunas características de la personalidad; esta conclusión la podemos realizar con base en la comprensión profunda del lenguaje. Esta función se puede ver debilitada en prácticamente todos los trastornos mentales severos. Sin embargo, es más frecuentemente observable en la psicosis, las demencias y en el delirium. Cabe recordar que algunas personas con escasa escolaridad muestran una disminución en la abstracción, sin que esto represente un signo de enfermedad.

c. Análisis. Es aquella capacidad median-te la cual podemos distinguir y separar las partes de un todo, con el objetivo de comprender y conocer sus principios o elementos. Esta función se puede ver debilitada en prácticamente todos los trastornos mentales severos. No obstante, es más frecuentemente observable en la psicosis, las demencias y en el delirium.

d. Síntesis. Es aquella capacidad mediante la cual podemos compilar y resumir las diferentes partes de un todo en un producto de mayor simplicidad. Esta función se puede ver debilitada en prácticamente todos los trastornos mentales severos. Sin embargo, es más frecuentemente observable en la psicosis, las demencias y en el delirium.

e. Memoria. Proceso mental mediante el cual se realiza el almacenamiento de diversos tipos de información. Para cada tipo de procesamiento mental (visión, lenguaje, psicomotricidad, afectividad, pensamiento) existe un registro mnésico. Dada su complejidad, en la práctica clínica se evalúa generalmente la memoria a corto, mediano y largo plazo. Su alteración es prototípica en las demencias; sin embargo, también se puede observar en procesos psiquiátricos crónicos y severos.

7. Consciencia de enfermedad. Este apartado se incluye dentro del examen mental con fines pronósticos, dado que aquellos pacientes que no cuentan con ella presentan un mayor reto terapéutico para el clínico. Cabe destacar que el hecho de que un paciente acepte presentar determinada patología no significa necesariamente que cuente con consciencia de enfermedad. De acuerdo con Prochaska y DiClemente, alcanza su máximo grado cuando está dispuesto a realizar cambios significativos para combatirla. En el Cuadro 4 se presentan algunos ejemplos de examen mental.

PASO 3. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA

Además de completar el examen mental mediante el interrogatorio propositivo, en este paso se corrobora la presencia de los síntomas observados en los primeros dos pasos, así como su duración, la intensidad, factores asociados, desencadenantes y el impacto en la funcionalidad del paciente. Asimismo se recaban todos los datos fal-tantes para la elaboración de la historia clínica. Es justamente en este apartado donde se interrogan los criterios, para cada una de las categorías diagnósticas. Durante los dos pasos previos consolidamos la relación médico-paciente y generamos diversas hipótesis diagnósticas. En este tercer paso ha llegado el momento de precisar nuestras sospechas y realizar el diagnóstico diferencial mediante la elaboración de preguntas dirigidas a corroborar la presencia o ausencia de las características clínicas enunciadas según los criterios de cada trastorno. Asimismo, es en este momento cuando se recaban los datos necesarios para completar la historia clínica, incluyendo los antecedentes heredofamiliares, no patológicos, patológicos, etcétera. Debido a la alta prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos mentales, así corno su comorbilidad psiquiátrica, se recomienda realizar un interrogatorio que abarque toda la vida sobre la presencia de sintomatología psiquiátrica. La comprensión y descripción de los diferentes trastornos mentales escapa a los objetivos del capítulo, razón por la cual invitamos al lector a consultar la descripción clínica de cada trastorno mental en las unidades siguientes.

PASO 4. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXÁMENES PARACLÍNICOS

Es indispensable que se efectúe una exploración física completa y sencilla para valorar el estado general de salud del paciente. La realización de estudios paraclínicos tales como análisis de sangre, electrocardiograma, electroencefalograma e imágenes cerebrales, sólo deberá ser concretada ante alguna sospecha diagnóstica y bajo una perspectiva costo-beneficio. Con el crecimiento en la evidencia de que los padecimientos endocrinológicos y metabólicos suelen generar síntomas mentales en los sujetos que los padecen, se puede justificar la solicitud de una química sanguínea y un perfil tiroideo sencillos para aquellos pa cientes en los que sospechemos la presencia de algún trastorno psiquiátrico. Como ejemplo podríamos mencionar a un sujeto de 39 años que acude al consultorio por insistencia de sus familiares, debido a que se han percatado de que durante los últimos meses ha presentado problemas laborales frecuentes, y se lo adjudican a la muerte del padre de este último. Durante la entrevista, el paciente acepta que ha sido difícil su relación laboral a lo largo de estos últimos 6 meses, pero no identifica que necesite de ayuda psiquiátrica.

Comenta haber aceptado la invitación de sus familiares a acudir a consulta con el objetivo de tranquilizarles, pero que en realidad él no está interesado en recibir tratamiento alguno. Una pregunta de aproximación para comprender el motivo de consulta puede ser: "¿cuáles han sido sus problemas en el trabajo? "estoy interesado en escucharle", a lo cual comenta que las personas de su trabajo no entienden que ha fallecido su padre y que no le han brindado la paciencia suficiente. Menciona además que él comprende que requiere realizar un mayor esfuerzo, pero últimamente se ha percibido con fatiga a lo largo del día a pesar de que duerme entre 8 y 10 horas diarias. Incluso ha llegado a valorar la necesidad de comprar un complemento vitamínico con el objetivo de mejorar su actividad laboral. Mientras el paciente relata dichos acontecimientos, el examen mental revela la presencia de afecto hipotímico (deprimido), una ligera disminución en el proceso atencional y la presencia de pesimismo y culpa constantes en el contenido del pensamiento.

Hasta el momento se han documentado síntomas (irritabilidad, fatigabilidad, disminución en el funcionamiento laboral, pesimismo y culpa) en el relato del paciente y signos mediante la elaboración del examen mental (afecto deprimido, disminución en el proceso atencional e ideación de culpa y pesimismo). La conjunción de dichos signos y síntomas es sugerente de un trastorno depresivo mayor, por lo cual en la anamnesis psiquiátrica corroboraríamos nuestra hipótesis diagnóstica, confirmando la presencia de dicha sintomatología, interrogando su duración y la manera en cómo ha impactado en la vida cotidiana.

En el caso comentado, el sujeto ratifica que la fatiga y el ánimo deprimido los ha presentado de manera continua durante los últimos 4 meses y que dichas molestias se han incrementado en intensidad. Al interrogatorio propositivo reafirma que ha padecido disminución en el apetito y que muestra insomnio intermedio y anhedonia. Asimismo, se realizan preguntas para descartar otras patologías psiquiátricas y médicas y/o su relación con el uso de alguna sustancia. Los exámenes de laboratorio y gabinete se muestran sin alteraciones. De esta manera se puede llegar a la conclusión diagnóstica de que nuestro paciente está cursando con un trastorno depresivo mayor en el momento actual.

Cuadro 3

Analice con detenimiento las características generales acordes a los conceptos antes analizados y compare en el recuadro inferior la interpretación diagnóstica.

Paciente 1. Femenino de edad biológica igual a la cronológica, en posición libremente escogida, sin movimientos anormales, con disminución de la motilidad espontánea, en estado de alerta, ectomórfica (adelgazada en mayor grado), orientada en persona, tiempo y espacio; parcialmente en circunstancia. Cooperadora al interrogatorio. Humor referido como entristecido y sin esperanza. Afecto hipotímico, congruente con humor reportado, reactividad emocional de intensidad normal, con tendencia a la irritabilidad y al entristecimiento. Se encuentra hipoprosexia y disminución de la concentración. Pensamiento lineal, ligeramente bradipsíquico, predominantemente abstracto; contenido centrado en la minusvalía. Lenguaje coherente y congruente. Discurso de velocidad, tono y volumen correspondientes a género y edad. Juicio dentro de realidad. Abstracción adecuada. Síntesis y análisis ligeramente disminuidas. Memoria conservada. Sin alteraciones sensoperceptuales. Sin ideación a futuro. Negando categóricamente ideación suicida.

Paciente 2. Paciente femenino de edad biológica ligeramente mayor a la cronológica, en estado de alerta, bipedestación y deambulación constante, con dificultad para mantenerse en una sola posición, ectomórfica, en posición libremente escogida, orientada en persona, tiempo, espacio y circunstancia, sin que se presenten fluctuaciones en su estado de alerta; cooperadora al interrogatorio y al entrevistador. El humor es reportado como "me siento muy ansiosa doctor... ayúdeme por favor [...] todo el tiempo me siento así. Afecto ansioso, congruente con el humor reportado, muestra ligera labilidad emocional y reactividad emocional incrementada. Pensamiento predominantemente concreto, circunloquial, cuyo contentido se centra en las actividades inmediatas, en mitigar los síntomas ansiosos y en suspender el uso de alcohol. Lenguaje coherente y congruente. Discurso en tono, volumen y velocidad sin alteraciones. Abstracción, síntesis y análisis debilitados. Juicio dentro de realidad. Memoria sin mayores complicaciones. Con parcial consciencia de enfermedad sobre alcoholismo y ansiedad. Sin consciencia de enfermedad sobre dependencia a benzodiazepinas y rasgos de personalidad. Manifiesta cierta disposición al cambio. Integración clínica.

En el caso de la paciente 1, se trata de una paciente de 21 años de edad que acudió por iniciativa propia por presentar desmotivación e ideación de muerte recurrente. Usted podrá observar la descripción de alteraciones en la esfera emocional, ideática y en las funciones mentales superiores. Los hallazgos en el motivo de consulta, el área emocional y el contenido del pensamiento llevan a sospechar un trastorno depresivo. Los trastornos mentales moderados a severos llegan a presentar secundariamente discretas fallas en las funciones mentales superiores. Sin embargo, una vez que se llegó al paso 3 y se realizó un interrogatorio dirigido para evaluar propositivamente la presencia de síndromes psiquiátricos, se pudo elaborar la hipótesis diagnóstica de anorexia nerviosa restrictiva y trastorno depresivo mayor moderado. Dicha sospecha diagnóstica se corroboró en entrevistas posteriores.

En el caso de la paciente 2, se trata de una mujer de 42 años de edad en la cual se solicitó una valoración por parte de sus familiares por sospecha de alcoholismo y dependencia a benzodiazepinas. Ella no deseaba la entrevista, sin embargo, la aceptó bajo la premisa de "ya no quiero que me estén molestando mis papás y mi hermana".

En esta situación fue necesario encontrar una motivación en ella, que favoreciera el rapport. Si bien es cierto que la paciente reconocía presentar cierto problema con su manera de beber alcohol, ella prefería una estrategia para disminuir las frecuentes disputas familiares. Esta demanda de tratamiento fue atendida, sin dejar de lado la valoración del examen mental, en el cual usted podrá observar una alteración en la esfera emocional, en la esfera ideática y en las funciones mentales superiores. Tanto los cuadros psiquiátricos crónicos, como la dependencia a etanol y a benzodiazepinas pueden generar dichas alteraciones. Una vez más, después de haber favorecido el rapport, se realizó un interrogatorio propositivo donde se demostró la presencia de los signos y síntomas para dependencia a etanol y benzodiazepinas; así como un trastorno ansioso no especificado.

CONCLUSIONES

En el presente capítulo se describieron las características generales de un método sencillo y de fácil aplicación para elaborar un diagnóstico en salud mental. La técnica propuesta se compone de cuatro etapas: el motivo de consulta, la valoración del examen mental, la anamnesis psiquiátrica y finalmente la realización de los exámenes paraclínicos. El principal objetivo de la evaluación inicial es favorecer que el paciente desee regresar a consulta con usted. Gran parte de la valoración diagnóstica se puede llevar a cabo con los primeros dos pasos, pero los últimos dos son indispensables para corroborar las hipótesis diagnósticas, establecer un diagnóstico diferencial, descartar comorbilidad y evaluar la presencia de psicopatología a lo largo de la vida del individuo.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

1.- Repasando neuroanatomía. Elabore un mapa conceptual de las estructuras que componen el sistema limbico (cerebro emocional), mencionando las principales funciones de dichas estructuras.

2.- Comprensión de lectura. De acuerdo a los conceptos analizados en la presente unidad, resuelva el siguiente cuestionario y envié sus respuestas al correo: actividades@institutosuperiordeneurociencias.org

a. ¿Qué es el diagnóstico petaxial?

b. ¿En qué consiste la preparación del ambiente para realizar el diagnóstico psiquiátrico?

c. ¿Cuáles son los objetivos de la entrevista inicial?

d. ¿En qué consiste el exámen mental?

e. ¿En qué se distingue la exploración neurológica en relación al examen mental?

f. Desarrolle los siguientes conceptos:

hábito externo
sensorio
psicomotricidad
esfera emocional
esfera ideática
sensopercepción
funciones mentales superiores y consciencia de enfermedad

g. ¿Qué es una emoción y cuál es su distinción con un estado de ánimo y un sentimiento?

h. ¿En qué consiste la alexitimia?

i. ¿En qué consiste la sensopercepción?

j. ¿En qué consiste la abstración y en qué la síntesis?

k. ¿En qué momento debe realizarse la exploración física de un paciente que acude con un psiquiatra, antes o después de la entrevista y porqué?

l. Ejemplifique la consciencia de enfermedad de un paciente que asiste a consulta con un psiquiatra. Exponga un ejemplo breve pero concreto por cuanto a dicho concepto.

m. ¿En que consiste el interrogatorio propositivo?

Fecha de remisión de actividades al correo: actividades@institutosuperiordeneurociencias.org

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

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