PSICOIPATOLOGÍA DESCRIPTIVA
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CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Necesidad de clasificación
En psiquiatría, o con más precisión, en psicopatología, necesitamos clasificar. La patología psiquiátrica es un fenómeno complejo, en el que convergen elementos genéticos, constitucionales, de desarrollo, así como psicológicos, personales y sociales. La naturaleza multidimensional de la patología psiquiátrica hace que los diagnósticos no se basen exclusivamente en criterios biológicos medibles. En psiquiatría, además de marcadores biológicos, utilizamos criterios teóricos (desviación respecto a un modelo), criterios estadísticos (de frecuencia), criterios subjetivos (sufrimiento personal), criterios funcionales (interferencia con las tareas) y criterios normativos (propios del grupo social).
La combinación de los diferentes tipos de criterios configura las características que definen los trastornos mentales. En un último paso, es necesario un criterio de consenso, que se traduce en la configuración de las clasificaciones de los trastornos mentales y del comportamiento. Este criterio de consenso no se trata de un consenso arbitrario, sino de un consenso de expertos, basado en los datos de investigación biológica y epidemiológica de los criterios diagnósticos, y con un sentido de evolución y continuidad, para facilitar el crecimiento del conocimiento científico.
Gracias a los criterios diagnósticos de los trastornos, podemos definirlos bien, podemos comunicarnos entre profesionales de la salud mental y podemos hacer avanzar la investigación. Nos ayudan a conocer la evolución más probable de los trastornos, el tratamiento más indicado para su control, e incluso las prioridades sanitarias de un país y la asignación de los recursos económicos más adecuados. Nos ayudan, en último término, a atender mejor a los pacientes.
La clasificación y los criterios diagnósticos pueden percibirse en determinados entornos como «etiquetas» que estigmatizan y no facilitan la comprensión de la patología mental. Es cierto que la realidad del enfermar psíquico es mucho más rica que lo que pueden recoger unos criterios diagnósticos. Utilizar criterios diagnósticos no excluye la necesidad de hacer una historia clínica detallada, considerando los aspectos personales y biográficos, imprescindibles para el tratamiento personalizado. Y los criterios diagnósticos siguen siendo necesarios para hacer una psiquiatría científica además de personalizada.
Estamos en un momento histórico en lo que se refiere a la clasificación de los trastornos mentales. Han sido más de dos décadas de trabajo para actualizar las clasificaciones. En 2013 se publicó la versión 5 de la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría, la DSM-5; en 2022 se publicó la version RT (Revisada) de dicho manual y en 2019 se publicó la última versión de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la CIE-11, cuya entrada en vigor se hizo efectiva el 1 de enero de 2022.
En este capítulo trataremos de las características de los diagnósticos, de la historia de las clasificaciones y de la situación actual de las clasificaciones. A lo largo del tema, procuramos prestar especial atención a el DSM-5. En este capítulo haremos referencias también a la CIE-11.
JERARQUÍA EN PSICOPATOLOGÍA
Se entiende por clasificación el proceso de ordenar o disponer por clases con arreglo a determinadas condiciones o calidades. A través de dicho proceso se reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías en función de características comunes. La ciencia que trata de los principios, métodos y fines de la clasificación se conoce como taxonomía (del griego taxis, «ordenación», y nomos, «ley» o «norma»). Se aplica en particular, dentro de la biología, para la ordenación jerarquizada y sistemática de los grupos de animales y vegetales. Cuando las entidades son clasificadas en enfermedades o trastornos y se trata de construir una taxonomía de fenómenos patológicos, se habla de nosología (del griego noxos, «enfermedad», y logia, «estudio»). Al conjunto de términos específicos utilizados para identificar las categorías se lo conoce como nomenclatura.
En psicopatología, como en medicina, el proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que presentan dichos atributos a una categoría del sistema de clasificación se conoce como diagnóstico. Los criterios diagnósticos son las características clínicas que se utilizan para clasificar a los pacientes dentro de una categoría clínica. La noción de categorías clínicas se apoya en el supuesto de que existen grupos de características homogéneas.
Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en signos y síntomas. Los signos son atributos concurrentes y objetivos, características presentes en un momento dado entre las que se recogen todo tipo de conductas de interés clínico, susceptibles de observación sistemática, de análisis y de medida a través de técnicas o escalas. Los síntomas son referidos subjetivamente e incluyen fenómenos no siempre observables (p. ej., estados de ánimo, experiencias cognitivas, percepciones, actitudes, recuerdos).
Mientras que los signos encuentran su origen en el ámbito biológico y conductual, los síntomas lo hacen en la experiencia y vivencia fenomenológica.
Más allá de los signos y síntomas, hablamos de síndromes, trastornos y enfermedades. Los síndromes clínicos son conjuntos o agrupaciones de signos y síntomas que se presentan simultáneamente de una forma repetitiva. Los trastornos son síndromes clínicamente significativos asociados a un deterioro en una o más áreas de funcionamiento. Las enfermedades son trastornos con una fisiopatología subyacente conocida, identificable y que define al trastorno. En psicopatología solemos hablar de trastornos, ya que la fisiopatología de los trastornos mentales no sirve por lo general como criterio diagnóstico. De todos modos, se utiliza con frecuencia el término enfermedad por extensión, por asimilación con otras especialidades y por evitar la connotación negativa asociada al término trastorno.
Sigue muy activa la investigación en marcadores biológicos de los trastornos mentales.
VALIDEZ Y FIABILIDAD EN PSICOPATOLOGÍA
Es imprescindible que las categorías diagnósticas que se configuran con los criterios diagnósticos sean consistentes, medibles y repetibles.
A pesar de ello, la historia de la psicopatología está plagada de clasificaciones basadas en impresiones clínicas sin comprobación empírica de muy dudosa eficacia. Es reciente la aparición de los sistemas de clasificación y diagnóstico, con procedimientos formales de diferenciación y con índices aceptables de fiabilidad.
En la investigación diagnóstica actual, además de los criterios tradicionales de evaluación, se utilizan la fiabilidad y validez diagnóstica, así como la validez de procedimiento. El conjunto de estos tres parámetros constituye la matriz básica para contrastar la utilidad de cualquier sistema diagnóstico.
La psicopatología tiene unas limitaciones propias para conseguir fiabilidad diagnóstica en las clasificaciones. Mientras en otras disciplinas el proceso se apoya en pruebas empíricas, el fenómeno psicopatológico es inherentemente distinto y más complejo, lo que ha hecho necesario desarrollar herramientas para medir la vivencia subjetiva y para contrastar la reproducibilidad de las medidas.
Otra limitación de los sistemas de clasificación viene dada por los determinantes culturales. La investigación psicopatológica transcultural muestra la diversidad en la expresión y en la evolución de los cuadros en diferentes entornos culturales.
Instrumentos de evaluación creados en un contexto occidental podrían no ser válidos en otros contextos culturales. Los criterios diagnósticos deben recoger las diferencias culturales, subrayando a la vez los elementos universales. DSM-5 y CIE-11 son especialmente sensibles a la necesaria adaptación transcultural.
La evaluación en psicopatología también debe adaptarse a la naturaleza subietiva de los fenómenos. Toda medición y evaluación clínica partirá de fuentes de información que ayuden a definir de la mejor manera posible los síndromes en amplitud e intensidad. Nos ayudamos de la historia clínica, contraste de información externa al paciente siempre que es posible y autorizado, escalas de evaluación, pruebas de psicodiagnóstico, pruebas de laboratorio y de neuroimagen.
La gravedad de los cuadros clínicos dependerá de la presencia o ausencia de signos y síntomas, de su intensidad y de la interferencia en el funcionamiento. La intensidad del trastorno puede ser leve, moderada o grave, y la personalidad previa y los factores sociales son también determinantes significativos a considerar.
Es preciso señalar que, la mayoría de las veces, el diagnóstico requiere algo más que la consideración actual del episodio. Es necesario, por lo tanto, tener en cuenta la evolución de la enfermedad y la valoración longitudinal del cuadro. Por lo anteriormente señalado, en ocasiones habrá que formular un diagnóstico provisional, cuando existe una clara presunción de que todos los criterios se cumplirán en última instancia, pero no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico firme en el momento de la evaluación. Cuando la presentación clínica cumple los criterios de manera parcial, utilizamos también diagnósticos provisionales o categorías sin especificar.
HISTORIA DE LAS CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRÍA
Historia previa a las clasificaciones
Durante largas etapas de la historia, la enfermedad mental se ha considerado de diferentes modos imprecisos. Ha habido explicaciones holísticas, pero sin conocimiento de la fisiopatología. El nulo conocimiento de la fisiopatología se reflejaba, por ejemplo, en la explicación clásica de alteraciones en los humores corporales para explicar los diferentes temperamentos. También ha habido explicaciones de la enfermedad como una consecuencia meramente social o con un carácter moral asociado a determinadas conductas y con carácter de culpa.
El verdadero desarrollo comenzó con la medicina científica y con datos observables, aunque en un primer momento de esta nueva etapa la enfermedad mental se disoció de la enfermedad somática, generándose un dualismo que no ayudaba tampoco a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad mental.
En las últimas décadas del siglo xvIII, en la denominada «época de los sistemas», se procuró acercarse a los desórdenes mentales y comportamientos extraños siguiendo el modelo médico, el mismo que se venía utilizando para explicar otras variaciones anómalas en el comportamiento o funciones del cuerpo humano.
Así comienza la psiquiatría propiamente, denominada como tal a finales del siglo XIX. En la descripción de los fenómenos observados en los pacientes se recurrió al lenguaje de la filosofía psicológica para ayudarse de conceptos que definieran tanto las funciones mentales normales como las anormales. Esta labor de construcción de un nuevo lenguaje semiológico para la comprensión y el diagnóstico de las enfermedades mentales se desarrolla a lo largo de todo el siglo xix y en las primeras décadas del XX. Se partía de la premisa de la existencia de una serie de funciones o facultades de la mente y desde esta perspectiva interpretaron la enfermedad como disfunción de dichas facultades mentales.
Posteriormente, la psicopatología ha seguido tradicionalmente este modelo. Los signos y síntomas mentales se clasifican en función de la facultad afectada: los delirios constituirán por tanto una afectación de la facultad intelectiva; las alucinaciones, de la facultad perceptiva, etc. Sin embargo, esta clasificación no deja de ser imperfecta e incompleta.
De manera paralela, tanto la psiquiatría en Norteamérica (Meyer, 1866-1950) como la psiquiatría alemana dan pasos para asentar las bases de la psiquiatría biológica, al integrar aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de las enfermedades mentales. La orientación biologicista de la psiquiatría alemana estuvo representada por la interpretación somática del origen y naturaleza de los trastornos nerviosos de Griesinger (1817-1868), y por las dos corrientes nosológicas a las que dio lugar.
Una de ellas, con bases anatomopatológicas, representada por Westhpal (1833-1890), acabó derivando hacia la actual neurología y neurop-sicología. Otra, representada por Kalhbaum (1828-1899), fue la que, prescindiendo de posibles criterios etiológicos y con una interpretación eminentemente clínica, fundamentó la clasificación de las enfermedades en la edad del paciente, inicio y desarrollo del trastorno.
Finalmente fue Kraepelin (1856-1926) quien, siguiendo la tendencia nosológica iniciada por Kalhbaum, sintetizó tres enfoques: el clínico-descriptivo, el somático y la consideración del curso de la enfermedad. En su Compendio de Psiquiatría sentó las bases de los grandes síndromes psiquiátricos, que de alguna forma siguen vigentes hoy día.
A partir de la década de 1930, el influjo del psicoanálisis en la psiquiatría y en la psicopatología clínica americana crea una atmósfera de rechazo hacia la clasificación de los individuos en grupos diagnósticos. Esta tendencia antinosológica criticaba la escasa consideración por la variación individual, el carácter «deshumanizador» y los efectos negativos sociales que producía la «etiqueta mental» de las clasificaciones.
Asimismo se consideraba la baja fiabilidad de los diagnósticos ya que síntomas diferentes podían deberse a la misma causa.
A partir de la década de 1940, los sistemas de clasificación de mayor impacto y aceptación proceden de dos entidades diferentes: la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). La APA inicia la elaboración de sistemas sucesivos de clasificación que se denominarán Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), mientras que la OMS introduce en diversas ediciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) una sección de trastornos mentales. Ambas son clasificaciones clínicas, categoriales y con enfoque descriptivo de los síndromes clínicos. Sus primeras versiones son lineales, es decir, los trastornos se clasifican siguiendo un criterio único.
Después, a partir de la CIE-9 y de la DSM-III las clasificaciones se transforman en multiaxiales con la posibilidad de clasificar los trastornos mentales siguiendo diversos criterios.
Actualmente existen dos sistemas principales de clasificación de los trastornos mentales: la Clasificación estadística internacional de las enfermedades y trastornos relacionados con la salud (CIE), de la Organización Mundial de la Salud, y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE, OMS)
En el I Congreso Internacional de Estadística realizado en Bruselas en 1853, se encargó al inglés William Farr y al italiano Marc d'Espine preparar una nomenclatura uniforme de causas de mortalidad aplicables a todos los países. Posteriormente, el francés Bertillon construyó la primera clasificación internacional de causas de mortalidad que fue aceptada en el Congreso Internacional de Estadística de 1893.
Desde entonces, la Clasificación Internacional de Enfermedades se revisa cada 10 años.
La primera revisión CIE-1 se llevó a cabo en París en 1900. En 1938 la CIE-5 en su sección VI de enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos incluyó cuatro subcategorías de enfermedades mentales: deficiencia mental, esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva y otras. La OMS en 1948 asumió la revisión de la CIE-6 y propuso una quinta sección: trastornos mentales, psiconeuróticos y de personalidad. La primera edición oficial fue publicada en 1952. En las siguientes ediciones se fueron incorporando nuevas categorías diagnósticas de acuerdo con los avances en psiquiatría.
La undécima edición (CIE-11) es la que está vigente actualmente (tabla 1). Fue presentada en 2019 en la Asamblea Mundial de la Salud y entró en vigor el 1 de enero de 2022. Se trata, por lo tanto, de la nosología oficial médica y psiquiátrica utilizada en todo el mundo. Sin embargo, algunos países como Japón o Estados Unidos utilizan otras clasificaciones diferentes, pero no por ello incompatibles. La CIE-11 comprende 28 capítulos que cubren todo el espectro médico.
Los trastornos mentales se describen en un centenar de categorías; desde la clasificación anterior, CIE-10, se abandonó la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador, utilizando ampliamente el término trastorno.
En la CIE-11 se ha trabajado intensamente, mediante grupos de colaboración, con la Asociación Americana de Psiquiatría, con el objetivo de una mayor sinergia y paralelismo entre los dos principales sistemas de clasificación. Se ha publicado 5 años después de la última versión de la clasificación americana (DSM-5) y aún en este momento es poco conocida por los clínicos.
CIE-11 se superpone en gran medida con DSM-5 a la vez que mantiene características y aportaciones propias. Elimina la denominación de trastornos con inicio habitual en la infancia, y se consideran en los capítulos correspondientes por similitud de síntomas; el orden de los capítulos es más paralelo al nuevo orden de DSM, mostrándose primero los relacionados con alteraciones en el neurodesarrollo, y al final los trastornos relacionados con la neurodegeneración; incorpora descriptores dimensionales dentro de las categorías, lo que evita multiplicar innecesariamente categorías; realiza cambios en capítulos y en algunos trastornos o criterios diagnósticos, siendo especialmente drásticos en los trastornos somatomorfos, como también hace DSM; realiza modificaciones en los trastornos relacionados con la sexualidad, y sustituye el «trastorno de identidad de género» por la condición «incongruencia de género». Es una versión de la clasificación que todavía necesita algo de «rodaje» para poder valorarla mejor y apreciar sus aportaciones.
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FUNDAMENTOS BIOPSICOSOCIALES DE LOS TRASTORNOS MENTALES
La etiología de la mayor parte de la patología psiquiátrica es multifactorial. Se conocen distintos agentes o situaciones que incrementan la probabilidad de presentar determinados trastornos mentales, que de hecho se han establecido como factores de riesgo más o menos específicos en psiquiatría. Habitualmente es necesaria la confluencia de varios de estos factores de riesgo en un individuo como para originar un determinado trastorno mental. Son raras las causas únicas tanto suficientes como necesarias, y no todos esos factores de riesgo tienen que ocurrir simultáneamente para originar el trastorno. Algunos factores pueden ser remotos o predisponentes, muy anteriores a la presentación clínica y que incrementarían la vulnerabilidad de padecer un trastorno (como algunos factores genéticos, patología del embarazo o del parto, abuso durante la infancia), y otros más cercanos al debut clínico o precipitantes (como el consumo de determinados tóxicos).
Según su naturaleza, la mayor parte de los factores etiológicos de los trastornos mentales pueden clasificarse como biológicos, psicológicos o sociales. La figura 1 ejemplifica la variada presentación individual de este tipo de causas.
También se explican distintos modelos que tratan de ordenar esta información (psicoanalítico, conductista, médico, biopsicosocial, neurocientífico).
ASPECTOS BIOLÓGICO
Genética
En los trastornos mentales, salvo en ciertos síndromes asociados a trastornos del desarrollo intelectual (como el síndrome velocardiofacial, asociado a la deleción del cromosoma 22q11), en general no se observan anomalías cromosómicas. Desde el punto de vista de modelos genéticos, los modelos mendelianos en los que se supone que un único gen es responsable de la transmisión de un rasgo no se han podido demostrar en ninguno de los trastornos mentales.
Los modelos actuales son poligénicos y multifactoriales. En ellos se supone que están implicados varios genes cuyos efectos se pueden agregar. También reconocen que factores ambientales pueden modular la expresión de los genes, así como aspectos epigenéticos.
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Figura 1. Factores etiológicos de los trastornos mentales
En cuanto a los tipos de estudios genéticos que están siendo aplicados en psiquiatría se distinguen (Tabla 1):
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Estudios citogenéticos. Tratan de identificar alteraciones en la estructura o el número de cromosomas. La técnica más utilizada es el cariotipaje en el que se examinan al microscopio extensiones cromosómicas; por ejemplo, en el síndrome de Down se detecta la trisomía del par 21. Hasta la fecha no se han podido detectar alteraciones cromosómicas como causa primaria de alteraciones psiquiátricas. No obstante, hay algunos datos que indirectamente han dado pistas sobre determinados procesos. Por ejemplo, en la deleción del cromosoma 22 (responsable del síndrome velocardiofacial), la incidencia de trastornos bipolares y esquizofrenia es elevada.
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Estudios familiares. Se estudia si la proporción de afectos de un determinado trastorno entre los familiares de un enfermo es mayor que en la población general o frente a un grupo control.
Por ejemplo, estudios de este tipo concluyen que familiares de primer grado de pacientes con trastorno bipolar presentan una mayor prevalencia a lo largo de la vida tanto de trastorno bipolar como de depresión unipolar que la población general. Sin embargo, en familiares de primer grado de pacientes con depresión unipolar solo está aumentada la pre-valencia de depresión unipolar.
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Estudios de gemelos. Se basan en comparar las tasas de concordancia (frecuencia con las que se presenta el trastorno en ambos hermanos gemelos), entre gemelos monocigóticos (genotipo idéntico) y dicigóticos (no idéntico). Si un factor genético es necesario y suficiente para determinar la enfermedad, ambos hermanos padecerán la enfermedad: la concordancia entre monocigóticos sería del 100%. Si los factores genéticos son importantes, pero no suficientes, la concordancia sería mayor entre pares monocigóticos que dicigóticos. Esta es la situación más frecuente en los estudios realizados en trastornos mentales, especialmente en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y en menor medida en otros trastornos como el trastorno de pánico. Menos concluyentes son los estudios sobre mayor concordancia en el trastorno obsesivo-compulsivo, alcoholismo, anorexia nerviosa y autismo.
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Estudios de adopción. Permiten estudiar la influencia del ambiente sobre personas con predisposiciones genéticas similares. Un tipo de estudios dentro de este grupo son los que comparan las tasas de la enfermedad a estudio entre hijos de progenitores enfermos pero adoptados por padres sanos, frente a hijos de progenitores sanos adoptados por padres enfermos. En caso de que la influencia genética sea importante, las tasas serían mayores en el primer grupo. Los estudios de este tipo apoyan la existencia de un factor genético en la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno bipolar, el trastorno depresivo, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad paroxística o de pánico. Por el contrario, no lo apoyan en otros trastornos, como el trastorno de ideas delirantes persistente, algunos tipos de fobia, trastornos somatomorfos, alcoholismo y algunos tipos de trastornos de personalidad.
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Estudios de ligamiento. En ellos se trata de identificar la región cromosómica con una mayor probabilidad de contener genes responsables de un trastorno en estudios realizados con familias. Han sido de gran utilidad para identificar los genes responsables de la enfermedad de Huntington y el síndrome Alzheimer familiar. Se aplican en la investigación de enfermedades que no son debidas a genes principales únicos, tal y como ocurre en la mayor parte de los trastornos mentales.
Aunque varios estudios han sugerido algunas localizaciones para ciertos trastornos mentales, por ejemplo, el cromosoma 11 o el cromosoma X en el trastorno bipolar, el cromosoma 5 o 22 en la esquizofrenia, estos trabajos no han podido ser replicados en su totalidad.
• Estudios de asociación. A diferencia de los an-teriores, seleccionan un marcador genético, por ejemplo, una variante polimórfica/alélica de un gen que se sospecha que podría tener que ver con la enfermedad que se estudia, y comparan la frecuencia de un determinado marcador entre un grupo de personas afectas de la enfermedad y un grupo de controles sanos.
Los estudios hasta la fecha reflejan resultados alentadores, pero aún no concluyentes.
Tabla 1. Tipos de estudios genéticos con aplicación en psiquiatría
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Tabla 2. Tipos de estudios genéticos con aplicación en psiquiatría
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Neuroquímica
Los neurotransmisores se diferencian en: aminas biógenas, aminoácidos y péptidos (Tabla 2).
Aminas biógenas (monoaminas)
Catecolaminas (dopamina, noradrenalina y adrenalina), indolaminas (serotonina, melatonina), acetilcolina e histamina. Todas ellas siguen un proceso de síntesis, almacenamiento, liberación, recaptación e inactivación. Estos sistemas de neurotransmisión se distribuyen anatómicamente de una manera organizada y en cada vía participan neuronas del sistema correspondiente (Recuadro 1).
• Dopamina (DA). Su precursor es la tirosina, a través de hidroxilación por la tirosina hi-droxilasa. Es degradada por la enzima intracelular monoaminooxidasa (MAO) a ácido homovalínico y por la catecolometiltransferasa (COMT) a 3 metoxitiramina (Fig. 2).
La dopamina se ha relacionado con funciones neuroendocrinas (p. ej., disminución de la prolactina hipofisaria), funciones motoras, vegetativas, pero también con funciones cognitivas, como la memoria o el estado de ánimo. La medición de los niveles de sus catabolitos ácido homovanílico (HVA) y ácido dihidroxifenila-cético en LCR se usa para estudiar el nivel funcional del sistema dopaminérgico.
Hay cuatro vías dopaminérgicas que se describen con más detalle en el capítulo dedicado a la esquizofrenia: mesolímbica, relaciona da con los síntomas positivos (delirios y alu-cinaciones); mesocortical, relacionada con los síntomas negativos (apatía, abulia, etc.) y cognitivos; nigroestriada, relacionada con los síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, etc.); y tuberoinfundibular, que permite la inhibición de la liberación de la prolactina por parte de la dopamina (y explica la hiperprolactinemia asociada a los antipsicóticos; bloqueadores dopaminérgicos).
De los cinco tipos de receptores dopaminérgicos, el que más se ha asociado a la mediación de los efectos terapéuticos de los antipsicóticos es el D2.
Noradrenalina (NA). Su precursor es la dopamina, y se sintetiza principalmente en el locus coeruleus. Participa en funciones simpáticas (p. ej., regulación de la presión arte-rial), en el sueño y vigilia, así como en tareas cognitivas. Entre sus receptores con implicación en psiquiatría destacan los alfa-2 (auto-receptores, cuyo bloqueo conduce a la liberación de NA, un efecto que se ha postulado como mediador de los mecanismos de acción de algunos antidepresivos como mianserina y mirtazapina- y antipsicóticos como cloza-pina y quetiapina) y los beta-1, que se han relacionado con la eficacia terapéutica de algunos antidepresivos.
Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT). Su precursor es el triptófano, es degradada por la MAO a ácido 5-hidroxindolacético, y se sintetiza principalmente en los núcleos del rafe. Hay al menos siete familias de receptores serotoninérgicos (5-HT1-7). Está implicada en la regulación de la impulsividad, y en los trastornos del humor, de ansiedad, obsesivo-compulsivo y psicóticos.
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Figura 2. Metabolismo de la dopamina
Acetilcolina (AcC). Sus precursores son la colina y la acetilcoenzima A. A través de la enzima colina acetiltransferasa, es degradada por la acetilcolinesterasa a colina y acetato. Ejerce sus acciones a través de receptores muscaríni-cos y nicotínicos, y está implicada en las demencias tipo Alzheimer y en la regulación del sueño REM.
Aminoácidos neurotransmisores Inhibidores
El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. Actúa sobre los receptores GABA a, el mayoritario en mamíferos, acoplado a un canal de cloro que se abre con la activación del receptor, ocasionando una hiperpolarización neuronal (y por tanto con supresión de la excitabilidad), y GABAs, acoplados a proteína G y relacionados con la regulación del tono muscular y del dolor. Fármacos con efecto ansiolítico y anticonvulsivante como las benzodiacepinas actúan a través de receptores GABAn.
En trastornos de ansiedad se ha postulado que la actividad gabaérgica está reducida.
Otros aminoácidos inhibitorios son glicina, que parece intervenir en el movimiento, y serina.
Activadores
Los ácidos glutámico y aspártico son probablemente los principales neurotransmisores de acción excitadora. Hay varios tipos de receptores de glutamato. Uno de ellos es el N-metil-d-aspartato (NMDA), que se ha relacionado con las convulsiones epilépticas y la neurodegeneración.
Recientemente también se ha postulado la alteración de la función glutamatérgica en la esquizofrenia. Las acciones antidepresivas de la ketami-na y la esketamina posiblemente estén mediadas, al menos parcialmente, por un efecto de bloqueo o modulación del NMDA.
Péptidos neurotransmisores
Los péptidos de neurotransmisión son aminoácidos de cadena corta. Su acción es más duradera que las de los anteriores neurotransmisores, por lo que se ha supuesto un papel neurorregulador de algunas sinapsis. Como ejemplos cabe destacar: opioides (implicados en la regulación del dolor), péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, regulado por el litio y la terapia electroconvulsiva), angiotensina (posiblemente implicada en trastornos del humor y trastorno bipolar), neuropéptido Y (regula-o por litio y antidepresivos), orexina (posiblemente implicada en narcolepsia y alteraciones del sueño de diversos trastornos).
Neuroimagen
Las técnicas de neuroimagen han sido ampliamente aplicadas en la investigación psiquiátrica. Las técnicas estructurales como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) tienen utilidad clínica, para descartar ante un trastorno mental la presencia de alteraciones orgánicas. También se les reconoce cierta utilidad para establecer el pronóstico de determinados cuadros psiquiátricos donde la presencia de alteraciones estructurales puede suponer un peor pronóstico o una peor respuesta al tratamiento.
Por ejemplo, es probable que la presencia de alteraciones estructurales (p. ej., dilatación ventricular) en la esquizofrenia esté asociada a una mayor presencia de síntomas negativos y a una peor respuesta al tratamiento. También en la depresión del anciano la presencia de hiperintensidades o eucoaraiosis en la sustancia blanca se asocia a una peor respuesta al tratamiento antidepresivo.
Es en la investigación de la esquizofrenia donde las aportaciones de estas técnicas son más importantes al haber contribuido a formular la hipótesis del neurodesarrollo anómalo.
Las técnicas funcionales desempeñan hoy un papel importante, fundamentalmente en la investigación de trastornos mentales. Su aplicación práctica se centra en el campo de la psicofarmacología, en concreto en el desarrollo de nuevas moléculas. Las técnicas funcionales comprenden la tomografía simple de emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (PET), de mayor resolución que la anterior, pero con el inconveniente de precisar un instrumental denominado ciclotrón para la síntesis de radiotrazadores de vida corta. Precisamente su corta vida permite la realización de estudios seriados en los que se capta la actividad cerebral cuando se somete al cerebro a distintas situaciones de activación cognitiva que se sospechan comprometidas en la enfermedad mental que se investiga.
La metodología del PET y SPECT parte de la premisa de que la mayor o menor actividad cerebral está en función del fluio sanguíneo cerebral o del metabolismo cerebral (según qué radiotrazador se inyecte).
Los estudios cognitivos o de activación en trastornos mentales como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la depresión han sido extraordinariamente importantes. Con ellos se ha evidenciado que algunos trastornos mentales presentan disfunciones regionales, sobre todo frontales, cuando tienen que responder a la realización de determinados test cognitivos, por ejemplo, de funciones neuropsicológicas como la atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, etc. Sin embargo, estas disfunciones no son lo suficientemente específicas de un trastorno concreto, ni las variaciones son siempre suficientemente intensas como para visualizarse en todos los casos de un mismo tras-torno. Hallazgos como la hipofrontalidad se pueden observar especialmente en casos de esquizofrenia, pero no en todos. Del mismo modo, estos también podrían estar presentes en casos de trastornos bipolares y trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que estos estudios son de utilidad limitada en el diagnóstico diferencial.
La resonancia magnética funcional (RMf), que es una variante de la resonancia magnética, permite detectar los cambios funcionales de la actividad cerebral según las variaciones de señal producidas por el cambio de hemoglobina saturada de oxígeno u oxidada (oxihemoglobina) a reducida (desoxihemoglobina), las cuales se producen cuando las neuronas de una determinada área cerebral se activan.
La gran ventaia de la RMf sobre las anteriores técnicas es que no introduce en el organismo sustancias radioactivas. Además, tiene incluso mejor resolución que la PET.
Por estas ventajas es probablemente la técnica más aplicada para la investigación de los procesos cognitivos normales y psicopatológicos. Otras variantes de la RM son la resonancia magnética espectroscópica, cuyo análisis permite estudiar procesos metabólicos y reserva neuronal del cerebro, y variantes basadas en el modelo tensor de difusión, que están siendo útiles para el estudio de la conectividad.
Últimamente se está prestando especial atención a diversas hipótesis que sugieren que el sustrato anatómico de algunos trastornos mentales se sitúa en la conectividad -estructural y funcional- entre distintas regiones cerebrales, y no tanto en una o varias regiones concretas.
La RM estructural con metodología DTI (dif-fusion tensor imaging) permite identificar los tractos de sustancia blanca que conectan diferentes regiones cerebrales. Otro modo de estudiar la conectividad entre distintas regiones es el grado de correlación directa o inversa de su actividad mediante RMf (conectividad funcional).
Otras técnicas aplicadas al estudio de la actividad neuronal en tiempo real, además de la RMf (que en última instancia mide el metabolismo cerebral regional), son la electroencefalografía (EEG), que mide la actividad eléctrica cerebral, y la magnetoencefalografía (MEG), de gran capacidad de resolución, que registra la actividad bioeléctrica del cerebro (mide los campos magnéticos asociados a la actividad eléctrica neuronal).
Las técnicas de neuroimagen funcional, por medir actividad cerebral, pueden utilizarse en experimentación de procesos cognitivos (RMf, MEG, PET, SPECT) (Recuadro 2).
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Entre los aspectos psicológicos en la etiología de los trastornos psiquiátricos, es muy importante destacar el papel de la personalidad (conjunto o patrón estable de actitudes, pensamientos, emociones y conductas). Su influencia puede en ocasiones ser decisiva para la presentación de determinados trastornos, pero el hecho de que ambos (personalidad y trastorno psiquiátrico) estén a veces tan estrechamente relacionados puede dificultar establecer una relación causal específica del trastorno.
A pesar de la complejidad de esta relación, sí se sabe que la personalidad puede influir tanto en la presentación clínica como incluso en el pronóstico de los trastornos psi-quiátricos, y que algunos tipos concretos de personalidad pueden incrementar el riesgo de determinados trastornos psiquiátricos.
Hay distintas teorías psicológicas que explican algunos trastornos mentales y a su vez proponen distintos enfoques de tratamiento de los mismos o psicoterapias (Recuadro 3).
Modelos conductistas
Los modelos conductistas otorgan un papel central en algunos trastornos mentales a las conductas aprendidas, entendidas a partir del condicio-namiento, y proponen las terapias conductuales, que han demostrado su eficacia especialmente en algunos trastornos de ansiedad y en trastornos de la infancia y la adolescencia. Hay dos tipos de condicionamiento el clásico, que supone la asociación de dos estímulos que con frecuencia ocurren muy cercanos en el tiempo, y el operante, que explica que una conducta ocurrirá con mayor frecuencia si es recompensada (refuerzo, que puede ser positivo o negativo) y con menor frecuencia si no lo es (extinción) o se asocia a consecuencias desagradables (castigo). El condicionamiento puede desempeñar un papel en algunos trastornos de ansiedad, por ejemplo, en el desarrollo de una agorafobia tras haber presentado varios ataques de pánico en un determinado entorno. La indefensión aprendida es un ejemplo de condicionamiento operante que explica (al menos en parte) la relación entre la adversidad en la infancia y la depresión en la edad adulta.
Los principios del condicionamiento operante también se utilizan en determinadas terapias conductistas de determinados trastornos de la infancia y adolescencia, además de en el tratamiento de algunas adicciones (p. ej., el uso de terapia aversiva mediante disulfiram en el alcoholismo).
Modelos cognitivos
Los modelos cognitivos asumen que los procesos cognitivos (estilos de pensamiento) pueden influir en el estado de ánimo, la conducta e incluso en reacciones fisiológicas, de modo que determinadas distorsiones cognitivas pueden facilitar estados de ánimo inapropiados y conductas desadaptativas.
Estos modelos se han desarrollado especialmente en algunos trastornos depresivos (distorsiones cognitivas de culpa, ruina y enfermedad) y de ansiedad (interpretación ansiogénica de determinadas reacciones corporales, p. ej., la taquicardia normal, como un síntoma de infarto de miocardio).
A partir de estos modelos se han diseñado terapias cognitivas que han demostrado eficacia clínica en dichos trastornos.
Modelos psicodinámicos
Los modelos psicodinámicos combinan elementos de las teorías del psicoanálisis, que en esencia sostienen que la actividad mental tiene un componente consciente y otro inconsciente, con unos componentes que en el último modelo de Freud se denominaron el «yo» (instancia en contacto con la realidad), el «ello» (pulsiones o impulsos primitivos, con una energía que se denomina «li-bido», de naturaleza principalmente sexual) y el «superyó» (conciencia moral y ética). Según este modelo, para lograr la estabilidad psíquica es necesario que el «yo» mantenga un equilibrio entre el «ello» y el «superyó» a través de una serie de mecanismos de defensa inconscientes. La desproporción entre estos componentes puede originar distintos tipos de patología, fundamentalmen te de tipo ansioso según este modelo (neurosis).
Estas teorías han ejercido bastante influencia en el pasado, y han aportado elementos importantes de utilidad clínica. Han conducido a prestar una mayor atención a la transferencia y la contratransferencia en la relación médico-paciente, cuya identificación puede mejorar la práctica de la medicina, o a señalar que los procesos emocionales pueden estar influídos por elementos inconscientes y vivencias precoces de la infancia.
Sin embargo, su importancia en la psiquiatría moderna ha disminuido en determinados entornos clínicos, debido en parte a la mayor dificultad metodológica para el diseño de estudios empíricos que demuestren su eficacia.
ASPECTOS SOCIOLÓGICOS
La sociología ha aportado una serie de conceptos sociológicos útiles en el estudio de los trastornos mentales, entre los que cabe destacar:
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Acontecimientos vitales. Sucesos no necesariamente adversos, pero que suponen una carga especial de angustia en el sujeto, y pueden asociarse a cambios en la salud mental. Por ejemplo, situaciones como la mudanza, el fallecimiento de un progenitor, la marcha de los hijos de casa, o el ascenso laboral pueden ser precipitantes de cuadros de depresión.
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Rol o papel social. Las expectativas y demandas ajenas van modulando el comportamiento de las personas. Las personas pueden desempeñar de múltiples maneras un rol, pueden identificarse o rechazarlo. Todo el mundo adopta normalmente varios papeles en la vida (como padre, estudiante, trabajador, cónyuge, etc.).
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Rol o papel de enfermo. Es el comportamiento que se espera de una persona cuando en-ferma. La sociedad reconoce derechos (prestaciones) y otorga al enfermo exenciones (baja laboral). Pero también obligaciones como consultar al médico, seguir el tratamiento, etc.
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Conducta de enfermedad. Son las actitudes que se ponen de manifiesto cuando una persona se encuentra en el papel de enfermo. Hay conductas que demandan excesiva ayuda médica, otras que desatienden los tra-tamientos, recurren a la automedicación, etc.
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Soporte social. Agrupa a los mecanismos por los que la interacción social defiende a la persona de los efectos nocivos del estrés. Incluye tanto a las personas que apoyan, la calidad y cantidad de las interacciones, la percepción del sujeto del grado y calidad de la interacción social, accesibilidad, confianza, así como los servicios que la red social proporciona.
El efecto del soporte social sobre los trastornos mentales es variable. Determinados cuadros clínicos podrían estar inducidos directamente por las deficiencias del soporte social. En otros casos el efecto sería indirecto; solo ante acontecimientos vitales adversos las deficiencias generarían trastornos mentales.
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Movilidad social. Cambios en el papel social pueden asociarse a determinados trastornos.
La esquizofrenia supone una movilidad social descendente. Movilidades sociales ascendentes como el ascenso laboral pueden ser una experiencia estresante. -
Anomia. Este término (literalmente «falta de normas») hace alusión a la situación de desorientación interior, desamparo relacional por carencia de normas sociales o valores morales que se produce por circunstancias y presiones sociales. Por ejemplo, entre emigrantes, la pérdida de referencias de la cultura de la que proceden se une a la dificultad de adoptar nuevos criterios de la sociedad y cultura en la que se asientan. El concepto de anomia se ha propuesto para explicar la conducta sociopática.
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Institucionalización. La permanencia en instituciones que limitan la capacidad de elección en cuanto a decisiones vitales, por un régimen de reclusión, puede traer consigo cambios en la conducta de los enfermos o reclusos. La vida institucional puede añadir mayor deterioro precisamente a las personas con trastornos mentales.
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Estigma. El proceso de etiquetar como inaceptable, indigno o reprobable socialmente a la persona que muestra una determinada ca-racterística. Por ejemplo, las personas de las que se sabe que padecen trastornos mentales, pueden ser rechazadas o estigmatizadas.
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Cuando una sociedad aspira a poseer determinados valores como la racionalidad o el autocontrol, puede ser especialmente intolerante frente a conductas que se alejan de estos patrones, como se da en el caso de los pacientes con determinados trastornos mentales.
MÉTODOS EXPLICATIVOS EN PSIQUIATRÍA
Jaspers propuso dos métodos para aproximarnos a los fenómenos psicopatológicos, uno es el método explicativo y otro el método comprensivo. El método explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza tiene como objetivo relacionar los fenómenos psicopatológicos con una base estructural u orgánica.
Un psiquiatra atiende a un paciente sin antecedentes personales y familiares de enfermedad que por un cuadro de desinhibición, euforia y conducta agresiva desde hace semanas.
El especialista realiza una exploración neurológica y solicita una RMN para descartar un origen orgánico Este actitud del especialista se basa en sus conocimientos y en su experiencia clínica, sobre las manifestaciones neuropsiquiátricas de lesiones cerebrales orgánicas (p.ej. un tumor cerebral de localización frontal) ya que, en ausencia de antecedentes psiquiátricos esta posibilidad es mayor. Por tanto, el tumor de localización frontal puede explicar el comportamiento del paciente.
Otro paciente es atendido con un cuadro de exaltación anímica similar al anterior, pero con antecedentes personales de haber padecido fases depresivas a lo largo del tiempo. En ausencia de otra sintomatología salvo la conductual, en este caso indica el tratamiento en régimen de ingreso. El especialista conoce que trastorno bipolar puede explicar los síntomas y su evolución. Por lo tanto el método explicativo es útil no sólo para trastornos mentales con base puramente orgánica sino que también se aplica para la filiación de síntomas psiquiátricos en los trastornos mentales como la esquizofrenia, la depresión o el trastorno bipolar.
El segundo método es el comprensivo. Este método es propio de las ciencias sociales. Aplicado a los trastornos mentales, se trata de un enfoque distinto, basado en la comprensión empática de la conducta de la persona. Estudia el contexto global de la persona, incluyendo su biografía, para dar sentido a la sintomatología o trastorno mental que presenta en un momento determinado. Por ejemplo, podemos comprender que una persona se encuentre triste tras el fallecimiento reciente de un ser querido.
Sin embargo, en un caso concreto pueden combinarse factores etiológicos de tal manera que ambos enfoques sean necesarios para comprenderlo mejor.
Por ejemplo:
Caso 1: Un paciente de 52 años, casado y padre de 3 hijos, profesor de instituto, comenta que se desde hace tres meses se viene encontrando decaído. Nota que ha perdido ilusión por las cosas, se siente angustiado y nervioso, no duerme bien y se despierta muy pronto por las mañanas. Todo empezó días después de mudarse a su nueva casa. No entiende por qué está así. debería encontrarse mejor cuando en realidad y durante más de 25 años habían vivido en una casa pequeña v siempre había tenido la ilusión de vivir en una casa con jardín como la que ahora se han construido. En vez de sentirse satisfecho. tiende a pensar "que ha hecho mal" se culpa de que los gastos están por encima de lo que esperaba, se considera una persona ruin, ambiciosa y que teme haber arruinado a su familia. No ve esperanza y se plantea si merece la pena vivir así.
Tras contrastar esta información con la esposa e hijos del paciente refieren que económicamente pueden afrontar sin dificultades la situación, que la decisión de la casa la habían tomado hace años entre todos, por lo que les alarma el estado del paciente. El paciente cree que también ha coincidido esto con la marcha de dos de sus hijos a estudiar
fuera casa.
Entre los antecedentes personales destaca el padecimiento de una fase depresiva hace 10 años tras aprobar las oposiciones a profesor de instituto. La madre del paciente padeció de un cuadro de depresión tras el nacimiento de su hijo menor.
En este caso podemos entender que una persona se encuentre angustiada cuando tiene que hacer frente a gastos importantes, tanto más cuanto la situación económica sea más comprometida. Sin embargo, por la información facilitada por los familiares también se extrae la impresión de que los pensamientos del paciente son desproporcionadamente pesimistas. Se siente incomprensiblemente culpable, se reprocha una decisión conjunta. Las expectativas de futuro son igualmente catastrofistas y desproporcionadas. Por todo ello, los pensamientos y emociones del paciente son sólo parcialmente comprensibles. También respecto al antecedente de su episodio depresivo todos entendemos que el estrés que supone la preparación de un examen de oposición puede influir en el estado anímico, pero nos puede extrañar que no se compense o resuelva si se ha superado con éxito.
La investigación sobre los factores relacionados con la depresión, incluye clásicamente a la mudanza o la marcha de hijos de casa como factores desencadenantes de fases depresivas.
Por otra parte, los estudios genéticos demuestran que la predisposición a la depresión tiene un importante componente genético. El antecedente familiar de primer grado y la existencia de un episodio previo subrayan esta posibilidad.
Por lo tanto, en este caso posiblemente circunstancias ambientales que entendemos que puedan influir emocionalmente en cualquier persona, actúan sin embargo sobre factores de vulnerabilidad que también puede explicar el trastorno.
Por lo tanto, múltiples factores pueden influir en su trastorno en cuestión. En este sentido se distinquen:
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Factores predisponentes. Agrupan a factores que determinan la vulnerabilidad de la persona al padecimiento de un trastorno determinado. Muchos son de naturaleza biológica. por ejemplo genéticos, trastornos durante el embarazo o el parto, enfermedades de la infancia, v otros factores también precoces pero del desarrollo psicológico de la infancia
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Factores precipitantes. Son los que inducen la aparición de un determinado cuadro. Están presentes desde poco antes de su aparición. También pueden ser de naturaleza orgánica o física, por ejemplo el consumo de tóxicos, psicológicos o sociales (por eiemplo una mudanza, la marcha de los hijos de casa para una madre).
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Factores perpetuantes. Son los que contribuyen a prolongar un cuadro después de su comienzo. Por ejemplo, el abuso de alcohol, el aislamiento, el desempleo pueden contribuir a perpetuar un cuadro depresivo.
Esta aproximación etiológica distinquiendo entre estos tres tipos de factores es un procedimiento del modelo médico actual común a las diversas especialidades
RESUMEN
En el Recuadro 3 se ejemplifican con dos situaciones el método explicativo y comprensivo en la clínica habitual. Mediante un caso se han diferenciado los diversos factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes que pueden participar en la génesis de un trastorno mental. Tras un breve resumen histórico se han expuesto los modelos actuales, entre los cuales el modelo preponderante es el modelo médico. Más recientemente destaca la influencia del modelo neurocientífico. Este modelo propone entender las relaciones entre genes, cerebro, ambiente e influencias culturales sobre la conducta normal y patológica. Se han expuesto también algunas aportaciones mediante la aplicación de técnicas metodológicas de las diferentes ramas de la biología, en el estudio de la génesis y fisiopatología de los principales trastornos mentales. Destacan aportaciones procedentes de la genética molecular, neuroquímica, neuroendocrinología, neurofisiología, neuropatología y neuroimagen.