Aspectos psicologicos y sociales del env

CONTENIDO DE LA UNIDAD

NEUROPSICOLOGÍA GERIATRICA
ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

CONCEPTOS CLAVE
El envejecimiento es un proceso multidireccional, universal y complejo, que se expresa con grandes diferencias dentro de un mismo individuo, entre individuos y de una cultura a otra.
Se entiende el envejecimiento psicológico dentro de un proceso de desarrollo continuo del individuo a lo largo de todo el ciclo vital, manteniéndose un balance entre ganancias y pérdidas, aunque con un reajuste progresivo.
Implica poner en marcha un proceso de adaptación psicológica a los cambios y las pérdidas asociados.
Cuando el anciano es capaz de equilibrar procesos adaptativos como los de selección, optimización y compensación, favorece la consecución de las metas evolutivas de crecimiento, mantenimiento y regulación de la pérdida, lo que tendrá una gran repercusión en alcanzar su enveiecimiento con éxito.
Mientras la personalidad se mantiene relativamente estable en la vejez, se observa una mayor regulación emocional, que se traduce en un manejo más adecuado de las emociones y mayor estabilidad emocional con los años.

INTRODUCCIÓN

«La vejez es la etapa que la vida reserva a los más afortunados capaces de llegar a ella.»

(Andor Földes, 1913-1992)

El envejecimiento es un proceso universal, inevitable y complejo, inherente a todos los seres humanos, que se expresa con grandes diferencias dentro del propio individuo, de unos individuos a otros, de unas generaciones a otras y de una población a otra.

Implica una serie de modificaciones en todos los parámetros biopsicosociales que conforman al individuo. Cuando el envejecimiento es sano, se caracteriza por ser un proceso lento y continuo de adaptación en el que no se suelen producir avances o retrocesos bruscos y sobre el que intervienen numerosos condicionantes procedentes tanto del ámbito biológico como del social y del psicológico.

De hecho, en la configuración de los diversos y variados patrones de envejecimiento que se observan, la edad cronológica será el factor menos determinante, puesto que la vejez de cada uno de nosotros vendrá definida por la evolución de lo que se conoce desde la psicología del desarrollo como edades funcionales, entendidas como el funcionamiento de la persona en los parámetros biológico, psicológico y social:

La edad biológica, basada en los cambios que se producen con la edad en el funcionamiento del organismo. Sería la estimación de la posición actual de un individuo con respecto a su potencial biológico del ciclo vital, incluida la interacción entre factores externos (p. ej., estilo de vida y medio social) e internos, como la genética o el sistema inmunitario, entre otros.
La edad psicológica se refiere a la capacidad adaptativa de los individuos a las exigencias cambiantes del ambiente en comparación con el resto de los individuos de su misma edad cronológica. Comprende también las capacidades cognitivas, las motivaciones y las emociones del sujeto.
La edad social se basa en el conjunto de roles y hábitos sociales que asume el individuo a lo largo de su vida en su contexto social, y en los acontecimientos relevantes que vive en ella. En la vejez, viene determinada fundamentalmente por la jubilación.

El envejecimiento de cada una de estas «edades» no tiene por qué seguir el mismo ritmo evolutivo ni ir parejo a la edad cronológica en todos los individuos. A su vez, los procesos de cambio no afectan necesariamente por igual ni en el mismo momento a todas las dimensiones del ser humano. Así, mientras algunas de estas dimensiones pueden observar cambios positivos en determinado momento evolutivo, simultáneamente en otras pueden darse procesos de cambio negativo o pueden permanecer estables (Belsky, 2001).

Esta variabilidad entre los parámetros biológico, psicológico y social de un mismo individuo es uno de los rasgos relevantes de la vejez, la cual, junto con la gran heterogeneidad interindividuos que caracteriza a la población anciana, conlleva que existan patrones de envejecimiento diferentes que vendrán determinados por la interacción de muchos factores, unos controlables y otros no: herencia genética, estado de salud, estatus socioeconómico, educación y ocupación, diferencias por generación, personalidad, etc. Por todo ello, queda claro que el envejecimiento es un proceso potencialmente multidireccional, por lo que cada persona envejecerá de una manera, con sus características intraindividuo y su propia adaptación al proceso de envejecer.

Cambios en la conceptualización de la vejez

Hasta hace pocas décadas, se consideraba que el curso evolutivo humano seguía una trayectoria en forma de U invertida, con unas primeras etapas de crecimiento y mejora que eran seguidas de una fase más o menos prolongada de estabilidad durante la edad adulta para acabar, en las últimas décadas de la vida, con un período de declive y pérdida. Esta concepción de la vejez conllevaba que el estudio de los cambios inherentes a la vejez se hiciera desde la perspectiva exclusiva de las pérdidas y el deterioro. Actualmente esos planteamientos han quedado obsoletos, especialmente por las aportaciones del enfoque del ciclo vital (life span approach), surgido a finales de los años setenta del pasado siglo. Como se describe más adelante en este capítulo, esta orientación teórica plantea una nueva forma de estudiar el envejecimiento, considerándolo un proceso integrado dentro de la totalidad del desarrollo vital humano. No entiende el envejecimiento como un proceso involutivo, con regresión a estadios anteriores, sino como una evolución adaptativa, asociándolo a un período de crecimiento y desarrollo en esa etapa de la vida del individuo.

Este cambio de perspectiva sobre la vejez se ve reflejado en los planteamientos más actuales del Plan Internacional sobre Envejecimiento surgido de la Segunda Asamblea Mundial sobre Envejecimiento convocada por la Asamblea General de Naciones Unidas y celebrada en Madrid en 2002, y en los principios que rigen el programa sobre envejecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS), presentados en su documento «Salud y envejecimiento» (OMS, 2002). En ambos, se plantea una visión positiva del envejecimiento bajo el concepto de «envejecimiento activo», entendido como el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen.

Adaptación al envejecimiento como proceso evolutivo

«La aceptación de la propia finitud permite el crecimiento personal.»

(Kübler-Ross, 1975)

Sea cual sea el patrón que seguirá su envejecimiento, es algo común a todos los individuos que la forma de afrontar la vejez dependerá en gran parte de la aceptación de su vida anterior. Esta, a su vez, procederá del grado de madurez psicológica alcanzado, de la personalidad, de la biografía individual, del tipo de relaciones interpersonales establecidas y del desarrollo intelectual alcanzado.

Al enfrentarse a la vejez, toda persona debe poner en marcha un proceso de adaptación a los cambios múltiples que acontecerán en esa etapa de la vida. Una de las principales tareas de las personas al llegar a la vejez es la de integrar, comprender y aceptar todo lo vivido, así como la de utilizar su experiencia para enfrentar esos cambios y las pérdidas que se asocian a la vejez, especialmente la idea del final de su propia vida y la muerte. Sin embargo, a pesar de que asumirlo puede provocar malestar emocional, si se acepta la vejez de forma realista, y en la medida en que se es capaz, se afronta el propio pasado y la proximidad de la muerte, la vejez puede ser una etapa gratificante y culminante de la vida. Evidentemente, no siempre es así para todos los ancianos. Es innegable que cuanto más mayores son las personas, mayor vulnerabilidad presentan, especialmente debido al incremento de la probabilidad de padecer desórdenes orgánicos y/o cognitivos. Esto, sumado a que muchas de las pérdidas que se producen en la vejez son irreversibles, conllevará que un número no despreciable de personas ancianas tenga dificultades para adaptarse a su vejez.

Teorías psicosociales del envejecimiento

Para explicar la adaptación del individuo a su propio proceso de envejecimiento han ido surgiendo diversas teorías a lo largo del tiempo, la mayoría relacionadas entre ellas. Estas teorías psicosociales del envejecimiento no pueden considerarse universales, puesto que no pueden aplicarse a todos los ancianos de todas las generaciones, y han recibido numerosas críticas metodológicas. Sin embargo, han ido marcando la concepción social de la vejez y, en consecuencia, lo que la sociedad ofrecía y esperaba de los ancianos. (Véase un resumen de las más teorías destacables en la tabla 1.)

Tabla 1. Principales teorías psicosociales del envejecimiento

Teoría

Resumen de las premisas principales

Teoría del desarrollo psicosocial

(Erikson 1950, 2000)

Entiende el desarrollo psicológico como un progreso continuo basado en la resolución de crisis normativas entre dos tendencias de desarrollo opuestas que se producen en cada etapa o estadio a lo largo de la vida
En cada estadio se espera una resolución positiva y, por lo tanto, un avance en el desarrollo de la personalidad, con la adición de nuevas competencias y cualidades al yo.
En la vejez, la crisis dominante gira alrededor de la oposición entre la integridad del yo (aceptación de lo vivido y de uno mismo; permite el crecimiento y la adaptación a la vejez) frente a la desesperación (falta de aceptación de la vejez como final de la vida; produce aislamiento y sentimientos de desesperanza).

Teoría de la actividad

(Havighurst y Albrecht, 1953)

El proceso normal de envejecimiento se caracteriza por una desvinculación inevitable y una disminución de las interacciones entre la persona que envejece y las otras personas que conforman el sistema social al que pertenece.
Esta desvinculación está asociada a un buen estado emocional y un envejecimiento satisfactorio. Si no se produce, no consigue adaptarse
(prepara al individuo para la muerte).
Esta desvinculación es recíproca y universal entre la sociedad y el individuo, y aparece cuando la persona se da cuenta de que su energía se va diluyendo, que le resta un período corto de tiempo por vivir y que ya no puede seguir manteniendo los mismos roles ejercidos

Teoría de la actividad

(Havighurst y Albrecht, 1953)

Un adecuado nivel de adaptación y satisfacción vital percibido por la persona mayor se correlaciona con la realización de un elevado número de roles sociales o interpersonales. Solo las personas activas, productivas o útiles se sientes satisfechas y felices.
Su postulado básico es que la actividad es la base del envejecimiento saludable y satisfactorio, bien continuando con las mismas tareas y roles, bien cambiándolos por otros compensatorios.

Teoría de la continuidad

(Maddox, 1963; Atchley, 1980)

La edad avanzada no supone cambios bruscos en la vida de los ancianos, puesto que viene determinada por el estilo de vida y las conductas desarrollados a lo largo de los años. En la vejez, esta continuidad, tanto interna (que hace referencia a la permanencia a través del tiempo del temperamento, el afecto, las disposiciones, las actitudes, las ideas, los valores y las creencias) como externa (de las circunstancias y costumbres sociales), facilita que las personas orienten su actuación en función de las circunstancias más o menos cambiantes que experimentan.
Mantener un sentido de la continuidad interna y externa es una estrategia adecuada para el envejecimiento, ya que produce un sentimiento de seguridad y mantiene la autoestima.

Enfoque del ciclo vital (life span approach) Baltes y Baltes, 1990;

Baltes, 1997; Baltes y Smith, 2003; Schaie, 2005; Thomae, 1975)

Considera el proceso del envejecimiento dentro del desarrollo continuo a lo largo de la vida. Tiene en cuenta no solo los factores ligados al paso del tiempo en las personas sino también los relacionados con el contexto cultural e histórico al que pertenecen.
A lo largo de toda la vida, incluida la vejez, existe un balance entre el crecimiento (ganancias) y el declive (pérdidas), aunque con un reajuste progresivo.
El envejecimiento satisfactorio se explica por la puesta en marcha de estrategias de adaptación a las condiciones cambiantes.

Enfoque del ciclo vital (life span approach)

Uno de los enfoques teóricos que más ha aportado a las conceptualizaciones actuales de la vejez y el envejecimiento, y que ha inspirado algunas de las líneas de investigación y proyectos de intervención más relevantes en el campo de la vejez desde su vertiente psicológica, es la orientación o el enfoque del ciclo vital (life span approach), surgido en los años setenta y ochenta del pasado siglo. Autores europeos como P. B. Baltes (Baltes y Baltes, 1990; Baltes, 1997; Baltes y Smith, 2003) o H. Thomae (1975), y estadounidenses como K. W. Schaie (2005) plantean una nueva forma de estudiar y entender la vejez desde la psicología evolutiva, rompiendo con la visión de la vejez como una etapa de la vida en la que no se produce desarrollo o crecimiento y solamente pueden esperarse cambios negativos en todos los aspectos de la persona (Neri, 2007).

Entre los precedentes de este enfoque se encuentran las aportaciones de la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson (2000), que considera el desarrollo psicológico como un progreso continuo basado en la resolución de crisis normativas entre dos tendencias de desarrollo opuestas que se producen en cada etapa o estadio a lo largo de la vida, incluida la vejez, en las que el yo se ha de enfrentar a ciertos compromisos y demandas psicosociales.

En cada uno de estos estadios se espera una resolución positiva de este conflicto esencial y, por lo tanto, un avance en el desarrollo de la personalidad, con la adición de nuevas competencias y cualidades al yo. En la vejez, la crisis dominante gira alrededor de la oposición entre la integridad del yo (que supone la aceptación de lo vivido, tanto positivo como negativo, y de uno mismo, lo que permite crecimiento y adaptación a la vejez) frente a la desesperación (se produce una falta de aceptación de la vejez como final de la vida, provocando aislamiento y sentimientos de desesperanza, con resistencia a aceptar la propia muerte). Desde este punto de vista, el ciclo vital, y en concreto el envejecimiento, se contempla como un proceso abierto que puede suponer tanto pérdida como ganancia en función de cómo el individuo resuelva cada una de las crisis.

De manera similar, el enfoque del ciclo vital considera el proceso del envejecimiento dentro del desarrollo continuo a lo largo de la vida, enfatizando la irrelevancia de la edad cronológica. En las diferentes trayectorias evolutivas posibles destaca como determinante el efecto que tienen no solo los factores individuales ligados al paso del tiempo sino también los relacionados con el contexto sociocultural e histórico a los que pertenece el individuo.

Entre los principios generales de este enfoque destacan los siguientes:

A lo largo de toda la vida, existe un balance entre el crecimiento (ganancias) y el declive (pérdidas), aunque con un reajuste progresivo. En los primeros años de vida hay un predominio de las ganancias, mientras que durante la vejez ocurre lo contrario: se produce una preeminencia de pérdidas y declives, sin que se pierda la presencia concurrente de estos dos elementos. Se reconoce, por lo tanto, que también se producen ganancias (entendidas como cambios positivos y mejoras o crecimiento) incluso en los últimos años de la vida de los sujetos.
Enfatiza el valor de los diseños longitudinales y secuenciales en la investigación evolutiva, a fin de superar los sesgos asociados a las diferencias generacionales en los estudios sobre envejecimiento realizados tradicionalmente, en su mayoría con metodología transversal, comparando jóvenes con ancianos.
El ser humano es concebido como un organismo activo y con capacidad de plasticidad suficiente para adaptarse y para compensar, en cierta medida, las pérdidas que experimenta, incluso durante el envejecimiento. Es esta plasticidad, que implica flexibilidad y potencialidad para el cambio, la que determina el rango y los límites del cambio evolutivo.
La plasticidad se concreta en lo que se ha denominado capacidades de reserva.
Estas se expresan a través de la posibilidad de compensar el declive mediante entrenamientos o manipulaciones externas. Por lo tanto, más allá del funcionamiento cotidiano, el rendimiento de un individuo puede incrementarse poniendo en juego, por un lado, ciertas reservas internas que permiten que la persona por sí misma ofrezca un rendimiento mayor cuando la tarea requiere una alta exigencia (p. ej., capacidad para realizar determinadas tareas de la manera más precisa posible o en el menor tiempo posible) y ciertas reservas externas (p. ej., el uso de aparatos tecnológicos o la ayuda de otras personas), que permiten que la persona eleve su rendimiento cotidiano cuando el contexto es el más favorable y cuando se cuenta con apoyos externos (Triadó y Villar, 2006).
Con la edad, lo que disminuye es el rango de plasticidad evolutiva que nos permite mantener un rendimiento óptimo incluso en situaciones muy exigentes o bien beneficiarnos de ayudas externas, y no tanto el rendimiento en su funcionamiento cotidiano, por lo que los ancianos pueden seguir funcionando en su día a día rutinario sin declives significativos.
Las diferencias intra- e interindividuales aumentan de forma relevante a medida que se incrementa la edad del grupo poblacional. Esta variabilidad entre los ancianos implica una amplia diversidad de patrones de envejecimiento, que suponen superar la dicotomía existente hasta entonces entre envejecimiento patológico y no patológico, así como las concepciones negativas que prevalecían en aquel momento y que asociaban envejecer a un proceso de pérdida irreversible. No existe, por lo tanto, un único patrón de envejecimiento sino un proceso que se expresa de manera diferente en personas diferentes. Así, mientras algunas personas pueden experimentar problemas crónicos de salud, deterioros cognitivos o pérdidas psicosociales inhabilitantes (envejecimiento patológico), otras llegan a edades muy avanzadas sin mostrar estas pérdidas y sin que afecten a su funcionamiento cotidiano (envejecimiento normal o estándar), o incluso experimentando ganancias, transcendiendo y superando la buena salud. Este último patrón de envejecimiento se corresponde con el denominado envejecimiento satisfactorio (también llamado envejecimiento con éxito, óptimo, saludable, competente o positivo). Este es considerado un constructo multidimensional que abarca un amplio conjunto de factores biopsicosociales. Según Rowe y Kahn (1997), los componentes del envejecimiento con éxito son «baja probabilidad de enfermar y de discapacidad asociada, un alto funcionamiento cognitivo, gran capacidad física funcional y compromiso con la vida y la sociedad», aunque otros autores también señalan como elementos clave la valoración subjetiva y la satisfacción con la vida, o también la productividad social y la actividad (Volz, 2000; Villar et al., 2003; Giró, 2006; Fernández-Ballesteros, 2009).
El envejecimiento puede entenderse a partir de mecanismos y procesos que operan también en otras etapas de la vida, puesto que se concibe el desarrollo como un proceso activo en el que el individuo puede, gracias a la plasticidad y dentro de sus limitaciones biológicas, psicológicas y sociales, adaptarse y modificar sus circunstancias personales. Así, el envejecimiento satisfactorio se explica por la puesta en marcha de diversas estrategias de adaptación ante condiciones cambiantes. Estas estrategias de adaptación son el medio por el que el anciano es capaz, por un lado, de responder a los cambios en las condiciones sociales y/o biológicas que se pueden producir a medida que envejece, y por otro, de generar cambios activamente en un intento de adecuar esas condiciones a sus preferencias personales o a estados aceptables.
Un desarrollo psicológico vital adecuado, incluido el envejecimiento óptimo, residirá en equilibrar a lo largo del tiempo tres tipos de procesos adaptativos (Baltes y Baltes, 1990):
Selección: elegir, de forma consciente o no consciente, en función de los recursos que se consideran disponibles, determinadas trayectorias u objetivos vitales como aquellos que interesa conseguir y en los que se invierte tiempo y esfuerzo, por encima de otros menos prioritarios. Se trata de saber escoger las actividades y esfuerzos más adecuados, a fin de poder armonizar las exigencias ambientales con las disposiciones biológicas y motivacionales.
Optimización: aprovechar al máximo los recursos (biológicos, psicológicos y socioculturales) que están al alcance para conseguir esos objetivos vitales, minimizando las pérdidas y maximizando las ganancias. Entre los elementos relevantes para el mecanismo de optimización están la práctica y el esfuerzo.
Compensación: cuando aparecen obstáculos que impiden alcanzar esos objetivos vitales o ponen en peligro lo ya conseguido (por pérdida de recursos o por cambios contextuales), tratar de compensar ideando alternativas para conseguir los objetivos propuestos o sustituyendo esos objetivos por otros más accesibles. Implica contrarrestar las pérdidas por medio de las capacidades que no han experimentado un decremento, así como la posibilidad de reparar el declive mediante entrenamientos concretos.

Cuando el anciano es capaz de integrar estos tres mecanismos adaptativos y ponerlos en marcha de forma dinámica en función de las condiciones cambiantes, puede conseguir tres metas evolutivas que están presentes a lo largo de todo el ciclo vital, si bien se produce un cambio en el balance relativo de recursos que se dedican a cada una de ellas: durante los primeros años de vida, la mayoría de los recursos se dedican al crecimiento, mientras que más adelante se centran en el mantenimiento y la regulación de las pérdidas:
Crecimiento en algunos aspectos; es decir, alcanzar niveles más elevados de funcionamiento.
Mantenimiento o continuidad de ese funcionamiento en niveles similares a épocas anteriores, aunque los recursos mengüen, utilizando actividades compensatorias y cambios en los estándares de comparación.
Regulación de la pérdida, entendida como la reorganización del funcionamiento a través del reajuste de metas o su sustitución por otras, de manera que, si la pérdida es inevitable, afecte al funcionamiento cotidiano lo menos posible.
Al considerar al individuo como agente activo de su propio desarrollo, una de las características centrales de la capacidad adaptativa es la capacidad para regular la motivación hacia metas evolutivas cambiantes (según la teoría motivacional del desarrollo del ciclo vital [Motivational Theory of Life-Span Development] de Heckhausen et al., 2010) y poder así ejercer un control sobre su ambiente en diversos dominios vitales. Los autores distinguen entre los procesos de control primarios y secundarios. Los procesos de control primarios se conceptualizan como dirigidos a cambiar el mundo para adaptar el ambiente a los deseos de uno. Por el contrario, los procesos de control secundarios se definen como el cambio del yo para ajustarse a las fuerzas ambientales. Los dos procesos juntos se proponen para optimizar el sentido de control de un individuo, incluso cuando las circunstancias limitan la capacidad del individuo para controlar el ambiente, como ocurre con frecuencia en la vejez. La capacidad de control primaria varía según los ámbitos y la edad, y refleja la capacidad de los individuos para influir en resultados importantes en su entorno. En cualquier punto de la vida, el desarrollo es adaptativo en la medida en que realiza un máximo de control primario, teniendo en cuenta no solo la capacidad actual para controlar eventos externos, sino también el potencial futuro para ejercer el control primario.
El enfoque del ciclo vital también enfatiza la diferencia entre unos primeros años en los que el envejecimiento con éxito es probable y otros (aproximadamente
desde los 80 años en adelante) en los que el riesgo de pérdida aumenta exponencialmente.

Esta perspectiva del ciclo vital ha propiciado un nuevo enfoque en gerontología que resalta la importancia de los aspectos positivos de la vejez, así como de las posibilidades de mantenimiento óptimo a lo largo del envejecimiento y, por lo tanto, de una mayor satisfacción con la vida de las personas ancianas. Sin embargo, la prevalencia empírica de este tipo de envejecimiento es poco consistente, y los estudios realizados muestran una amplia disparidad de resultados. Una de las razones de esta variabilidad tiene que ver con los criterios utilizados para operativizar el envejecimiento con éxito. Teniendo en cuenta que este es un concepto multidimensional, y si bien los criterios generalmente aceptados para identificarlo incluyen condiciones de salud, funcionamiento físico óptimo, alto funcionamiento cognitivo, afecto positivo y participación social, algunos de los estudios realizados sobre su prevalencia han utilizado una definición operativa con criterios simples (p. ej., la satisfacción con la vida o el nivel de funcionalidad), mientras que otros han utilizado una combinación de múltiples criterios. En una revisión de artículos sobre prevalencia del envejecimiento satisfactorio realizada por Peel et al. (2005), se encuentra que las cifras oscilan entre el 12,7 y el 49%, mientras que en un estudio llevado a cabo con población española (Fernández-Ballesteros et al., 2010) las cifras que se obtienen dependen del tipo de definición operacional, siendo los criterios simples los que arrojan más altas prevalencias (entre el 80 y el 27%) en comparación con los criterios combinados (que varían entre el 41,4 y el 15,5%). En los resultados de este estudio es destacable que los indicadores subjetivos (satisfacción y salud subjetiva) arrojan prevalencias mucho más altas que los indicadores objetivos (enfermedad, productividad).

Esta variabilidad en los datos sobre la prevalencia del envejecimiento con éxito también se observa cuando se trata de analizar sus predictores o determinantes (Depp y Jeste, 2006).

Los resultados de los estudios, tanto transversales como longitudinales, muestran un amplio número de predictores multidominio, que incluyen variables psicológicas, sociales y de salud física. Entre los más destacados se encuentran la supervivencia, el nivel de funcionalidad del anciano y los estilos de vida saludables, si bien las variables sociodemográficas parecen ser las más consistentes para envejecer de forma óptima: ser varón, buena situación económica, nivel educativo alto y edad no muy avanzada.

Cambios psicológicos y adaptativos inherentes al envejecimiento normal

Del mismo modo que la vejez conlleva cambios biológicos esperables e inevitables asociados al devenir de la vida, el paso del tiempo implica también que se produzcan cambios en determinados aspectos del funcionamiento psicológico del individuo.

En congruencia con la visión del enfoque del ciclo vital al considerar que existen ganancias o mejoras, en distinta medida y proporción, a todo lo largo del ciclo de la vida, incluso hasta edades muy avanzadas, las características psicológicas cambiantes en las últimas etapas de la vida no tienen por qué tener un cariz exclusivamente negativo.

A continuación se comentará la evolución de algunos de los factores más relevantes de la dimensión psicológica del anciano, como son la personalidad y las emociones.

Evolución de la personalidad en el envejecimiento normal

Los estudios realizados sobre la personalidad en la vejez pretenden esencialmente

responder a la cuestión de si el proceso de envejecer produce cambios en la personalidad del individuo. Los resultados resaltan la gran variabilidad que existe entre las personas, puesto que los diferentes tipos de personalidad responderán de manera distinta a los sucesos vitales asociados al envejecimiento. Lo que parece muy claro es que los aspectos biográficos y sociales influyen mucho más que la edad cronológica en la forma en la que va a evolucionar la personalidad de cada uno de nosotros (Costa y McCrae, 1989).

A pesar de su escaso número y de las limitaciones de las investigaciones realizadas sobre el desarrollo de la personalidad que incluyen la vejez, sobre todo limitaciones relacionadas con las dificultades de generalización de los hallazgos y con aspectos metodológicos de los estudios, los resultados permiten establecer algunas conclusiones:

En general, la personalidad se mantiene relativamente estable a lo largo de la vida adulta y la vejez, sin que ello excluya que se puedan producir cambios en función de la adaptación a las experiencias vitales individuales que aparecerán en la vejez.
Los ancianos tienden a percibirse estables a lo largo de su propia trayectoria evolutiva, si bien se describen más tolerantes, más seguros de sí mismos y con mayor autoaceptación (Villar et al., 2003).
Estudios realizados desde la perspectiva de los rasgos de la personalidad (Costa y McCrae, 1989), que combinan metodología transversal y longitudinal, apoyan esta estabilidad, si bien sugieren una tendencia a una mayor introversión (coincidiendo en parte con lo aportado por estudios basados en la teoría del desarrollo, de base psicodinámica) y menor apertura a la experiencia (mayores dificultades para aceptar valores o ideas nuevas).
El tipo de personalidad y la calidad del ajuste previo en la vida influirán de forma significativa en la posible aparición de cambios adaptativos en algunas
dimensiones de la personalidad.
Si se tiene en cuenta que el envejecimiento conlleva la necesidad de adaptarse a los cambios y declives evolutivos, y que el lóbulo frontal desempeña un papel fundamental en la conducta adaptativa, sumado a la afectación significativa del córtex prefrontal por el envejecimiento, es plausible considerar que puedan producirse dificultades de adaptación a los cambios y rigidez en la personalidad de algunos ancianos.

Evolución de algunos componentes de la personalidad en el envejecimiento normal

Se han investigado algunos componentes de la personalidad en relación con su evolución durante el proceso de envejecimiento, como el estilo cognitivo y el self (el «yo»). Respecto al primero, el estilo cognitivo hace referencia a una serie de patrones habituales y consistentes de percibir la realidad, procesar la información obtenida mediante esa percepción, así como interpretarla y organizarla. Dentro de las dimensiones que conforman el estilo cognitivo de cada individuo, una de las que ha sido estudiada en relación con la vejez es el lugar o locus de control (entendido como la percepción que tiene la persona acerca de dónde está localizado el agente causal de los acontecimientos cotidianos); este puede ser externo (la persona percibe que un evento externo ha ocurrido de manera independiente a su comportamiento) o interno (percibe que lo que ha ocurrido externamente es gracias a su comportamiento y tiene control sobre las consecuencias externas). Las personas con un locus de control interno se adaptan mejor y son más activas que las personas orientadas externamente. Se ha observado estabilidad en este componente del

estilo cognitivo durante la vida adulta y también en la vejez.

En cuanto a la evolución del self durante el envejecimiento, no parece haber cambios relevantes en el autoconcepto o la autoestima. Por el contrario, sí parece que se producen algunos cambios en el self como sujeto, entendido como la entidad personal encargada de dirigir y regular nuestro desarrollo personal, a través de la aplicación de mecanismos de autorregulación y afrontamiento, y de establecer metas (para alcanzar o para evitar) y organizar cursos de acción para conseguirlas. Se han establecido dos tipos de estrategias adaptativas destinadas a gestionar la distancia entre nuestra situación presente y nuestras metas (Brandtstädter y Rothermund, 2002): asimilación (cambiar nuestro presente para acercarlo a las metas deseables o alejarlo de los estados no deseados) y acomodación (cambiar las metas de futuro para que se parezcan más a nuestro estado presente).

En la vejez, se produce un incremento relativo de las acciones de acomodación respecto a las de asimilación debido en parte a la mayor presencia de situaciones que no tienen posibilidad de cambio dada su irreversibilidad (Brandtstädter et al., 1993). Un mecanismo de acomodación al hecho de envejecer es el ajuste en las metas personales asociado a la percepción del menor tiempo de vida restante. Conlleva aceptar una reducción del alcance temporal de nuestros objetivos vitales y poner en marcha un proceso mediante el cual el anciano, sin renunciar a sus objetivos, modifica sus aspiraciones futuras ajustándolas en tiempo o redefiniéndolas en cuanto a su magnitud. Este cambio en la percepción del futuro también puede traducirse en una sustitución de los objetivos o metas por otros más adaptados a los recursos y a la sensación de control que el anciano percibe que tiene todavía. Además, se relaciona con el cambio de prioridades vitales a medida que la persona transcurre por su ciclo vital, pasando a ser la salud la de mayor relevancia a medida que la persona envejece. Otra estrategia de acomodación observada entre los ancianos que envejecen con éxito es el cambio en los estándares de comparación para valorar su situación personal, de tal manera que, al envejecer, se detecta una tendencia a compararse con individuos que presentan un peor envejecimiento que uno mismo, lo que provoca mayor sensación de bienestar con su realidad.

Evolución de las emociones en el envejecimiento normal

Un ámbito que ha suscitado un mayor número de investigaciones que los posibles cambios en la personalidad ha sido la evolución de los afectos y las emociones en el proceso de envejecer.

Desde diferentes perspectivas teóricas sobre emociones han surgido diversas maneras de definirlas. Una definición integradora es la ofrecida por Palmero et al. (2006), que consideran las emociones «procesos episódicos que, elicitados por la presencia de algún estímulo o situación interna o externa, que el sujeto ha evaluado y valorado como potencialmente capaz de producir un desequilibrio en el organismo, producen una serie de cambios o respuestas en los sistemas subjetivo, cognitivo, fisiológico y motor expresivo».

Estos cambios están íntimamente relacionados con el mantenimiento del equilibrio (es decir, con la adaptación de un organismo a las condiciones específicas del medio ambiente) y tienen una estrecha relación con la cognición, la motivación y la personalidad del individuo.

Las emociones son un proceso complejo en el que están implicados diferentes componentes:

Situación, estímulo o información potencialmente emotivos (en función de las consecuencias que puedan generar al individuo, tal y como las interpreta él mismo).
Sistema cognitivo-subjetivo del individuo, que realiza una doble función:

A nivel cognitivo: procesa la información, la situación o el estímulo.
A nivel subjetivo: experimenta sensaciones, sentimientos y afectos (agradables o desagradables, más o menos intensos, más o menos controlables).

Sistema fisiológico, en el que se desarrollan toda una serie de reacciones bioquímicas y neurofisiológicas, que se traducen en una serie de variaciones de la tasa de respuesta y en un conjunto de respuestas que pueden ser evaluadas mediante registro fisiológico. Estas variaciones pueden ser perceptibles o no para el individuo. Sin embargo, aquellas que percibe (retroalimentación autonómica y motora) juegan un papel importante en la experiencia subjetiva emocional.
Sistema expresivo-motor, que constituye el conjunto de respuestas
(principalmente de carácter motor) que emite el individuo durante este proceso (expresión facial, postura, gesto, voz, etc.), y pueden ser observadas por cualquier agente externo.

A su vez, las emociones, en general, se caracterizan por tener un doble componente:

Componente cuantitativo (la magnitud o intensidad emocional): vendría
expresado por el grado de activación fisiológica que acompaña a la reacción emocional; es decir, la intensidad con que experimentamos la emoción.
Componente cualitativo (cualidad emocional positiva o negativa): se refiere al «tipo de emoción» que se experimenta y que define si se trata de una emoción agradable o desagradable

El proceso de envejecer puede tener un efecto diferencial en cada uno de estos componentes de las emociones, si bien no todos ellos han recibido el mismo interés por parte de los investigadores de la vejez.

A nivel neuroanatómico, las emociones dependen no de una sola zona o estructura cerebral sino de muchos sistemas y sus interconexiones. Se ha establecido que las principales estructuras cerebrales implicadas en la producción, regulación, comprensión y expresión de las emociones son el sistema límbico, con un papel relevante de la amígdala y la ínsula en la identificación de las expresiones emocionales, y el córtex prefrontal (especialmente el área orbitomedial). Según Mather et al. (2004), en los ancianos hay una menor activación de la amígdala para las emociones negativas con respecto a los positivas (a diferencia de los jóvenes, que no muestran este patrón diferencial). Es decir, con los años, la amígdala se vuelve menos sensible para las emociones de carácter negativo, mientras que mantiene un adecuado nivel de activación para las de contenido positivo. Por otro lado, el córtex prefrontal, especialmente el área orbitomedial, influye en el procesamiento emocional debido a las conexiones bidireccionales que tiene con el tálamo, la amígdala y otras estructuras subcorticales.

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Enfoques teóricos sobre las emociones en el envejecimiento sano

En las últimas décadas han surgido diferentes enfoques teóricos que pretenden explicar la evolución de las diversas dimensiones de las emociones a lo largo del ciclo vital, incluida la vejez. Uno de los más relevantes se basa en la teoría de la selectividad socioemocional de Carstensen (Carstensen et al., 1999, 2000). Es un enfoque sociocognitivo de las emociones que se centra en su componente subjetivo. Propone como aspecto central de la evolución de las emociones en la vejez la percepción subjetiva del tiempo y su influencia en la motivación de la persona. Destaca, a su vez, que, con la edad, las emociones se comprenden mejor debido al mayor conocimiento de las relaciones sociales, al enriquecimiento interpersonal y a la importancia que tienen las metas relacionadas con la vida afectiva. En relación con estas últimas, describe tres metas estables a lo largo de la vida: las relacionadas con el conocimiento, con el concepto que las personas tienen de sí mismas y con la regulación de las emociones. Estos tres tipos de metas adquieren mayor o menor importancia según los diferentes períodos de edad, puesto que su relevancia depende del tiempo que la persona percibe que todavía le queda por vivir. En la juventud y la edad adulta, cuando se piensa que el tiempo por vivir es muy largo, las metas más importantes suelen estar relacionadas con el conocimiento, ya que se pueden conseguir a largo plazo. En cambio, en la vejez, cuando se piensa que queda menos tiempo por vivir, las metas relacionadas con la vida afectiva adquieren un mayor protagonismo, porque se pueden alcanzar de una manera más inmediata, aumentando los esfuerzos por regular las emociones.

Relación entre envejecimiento sano y algunos componentes de las emociones

Los estudios realizados sobre los posibles cambios asociados a la vejez en los componentes de las emociones arrojan con frecuencia resultados contradictorios en muchas de las variables estudiadas (Márquez-González et al., 2004; Bentosela y Mustaca, 2005).

En cuanto a si el enveiecimiento conlleva cambios en el bienestar emocional subietivo (es decir, en el balance entre afectos positivos y negativos), a pesar de una falta de consenso general, parece que con la edad se produce un incremento del afecto positivo, mientras que se produce cierta estabilidad intraindividual e, incluso, un decremento gradual para los afectos negativos, como pueden ser hostilidad, ira, verguenza o miedo (Mella et al., 2004).

En edades muy avanzadas, por encima de los 85 años, parece que se produce un decremento de los afectos positivos, sin que se incrementen por ello los negativos, que sí pueden aumentar cuando hay problemas de salud (Kunzmann y Grühn, 2005).

Estas observaciones han dado lugar al fenómeno llamado paradoja del bienestar en la vejez, que surge de la cuestión de cómo es posible que las personas sufran pérdidas y dificultades significativas en el envejecimiento y, a la vez, perciban la vida de manera más positiva. Desde la teoría de la selectividad socioemocional (Carstensen et al., 1999) se explica porque los ancianos, al percibir que les queda poco tiempo de vida, centran más su motivación en conseguir satisfacción emocional y profundizar en las emociones y, para lograrlo, invierten grandes recursos en la regulación de las emociones. Una consecuencia de la relevancia que adquiere la vida afectiva es que las personas mayores parecen mostrar con mayor frecuencia las emociones o afectos positivos e inhiben la expresión de sus emociones negativas, tanto a nivel verbal como facial, si bien hay autores que opinan que los ancianos son más expresivos facialmente que los jóvenes y pueden combinar diferentes tipos de emociones en una misma expresión (Malatesta y Kalnok, 1984). A su vez, la experiencia emocional se vuelve más compleja con la edad, dado que los ancianos describen emociones más variadas y agridulces, y experiencias más conmovedoras, integrando simultáneamente afectos positivos y negativos en una misma emoción (Carstensen et al., 2000). Se ha observado también que los ancianos muestran niveles similares a los jóvenes en autoaceptación, relaciones positivas con otras personas y control sobre su entorno, mientras que muestran niveles significativamente menores en crecimiento personal y propósito vital como reflejo del proceso de adaptación al presente.

Otra variable estudiada en relación con la experiencia emocional durante la vejez es la intensidad con que se viven los afectos según la edad. No hay consenso sobre si existen cambios en este aspecto. La mayoría de los autores coinciden en que parece que la experiencia subjetiva de intensidad emocional se mantiene estable con la edad, incluso en edades avanzadas, de modo que no existe influencia de la edad en la expresión verbal de la experiencia de felicidad, bienestar o satisfacción con la vida (Márquez-González et al., 2004). Sin embargo, parece haber más consenso al concluir que los ancianos experimentan una menor reactividad del sistema nervioso autónomo ante estímulos emocionales (menor activación fisiológica), aunque puede ser similar o mayor cuando los estímulos son relevantes (Kunzmann y Grühn, 2005).

Los estudios sobre el control o la regulación emocional y el envejecimiento (Márquez-González et al., 2008) sugieren que, con la edad, se produce un mejor control subjetivo sobre las emociones (hipótesis de la madurez emocional). En general, se acepta que hay cambios cualitativos asociados a la edad en la regulación emocional subjetiva, de tal manera que los ancianos suelen utilizar una combinación de estrategias de enfrentamiento y de defensa, teniendo más control sobre los impulsos y más tendencia a evitar los conflictos y a solucionarlos de manera positiva. Con el envejecimiento se produce una variación en los procesos de control que el individuo emplea para ajustarse a los requerimientos del medio social. Los procesos de control se dividen en primarios y secundarios (Gatz y Karel, 1993). El control primario se refiere a los cambios o intentos que el sujeto realizará para cambiar el ambiente (entorno) para adecuarlo a sus necesidades. El control secundario son los cambios o intentos de cambio que el propio individuo realiza en sí mismo para acomodarse al ambiente. Con el envejecimiento, se produce una tendencia a utilizar estrategias de enfrentamiento de control secundario, más pasivas y más centradas en sí mismo y en la emoción, por oposición a la acción instrumental centrada en el entorno (control primario). Es decir, el anciano orientará sus respuestas hacia el control de los sentimientos ansiógenos (p. ej., distanciarse de las emociones negativas) en lugar de modificar las circunstancias estresantes. Este control secundario actúa a modo de elemento compensatorio cuando algo no se logra, actuando sobre el control primario. Por esta razón, con el envejecimiento, el sujeto se centra más en interpretar el pasado que en cambiar o planificar el futuro (Wrosch y Heckhausen, 2002).

Respecto a la expresividad emocional, se considera que la capacidad de interpretar las emociones con sensaciones negativas y neutras de los demás declina con la edad. Sin embargo, no se observa este decremento si las señales provienen de personas de la misma edad que la que interpreta las emociones (Malatesta et al., 1987).

Relación entre la evolución de las emociones y los cambios cognitivos asociados al envejecimiento normal

Se produce una interdependencia funcional entre la evolución de las emociones y los cambios cognitivos que se observan durante el envejecimiento sano. En el procesamiento emocional, los procesos cognitivos intervienen desde el input hasta la respuesta, puesto que en la entrada de los estímulos al sistema perceptivo se produce una valoración de estos como emocionalmente significativos o no, mientras que, en la respuesta, las emociones facilitan o sesgan el funcionamiento de procesos como la percepción, la atención o la memoria.

La mayoría de los estudios sobre cognición y emociones se basan en la teoría de la selectividad emocional (Carstensen et al., 1999), con dos aproximaciones que intentan explicar cómo afecta la emoción a la atención y la memoria:

A medida que las personas envejecen, centran la capacidad de atención y memoria en la captación de toda la información que tenga un contenido emocional, positivo o negativo, relevante para la regulación de los procesos emocionales (p. ej., recordarán más palabras relacionadas con las emociones que neutras de una lista). Esto significa que el foco de atención cambia cuando la persona envejece y percibe que le queda menos tiempo de vida, y se centra en los pensamientos internos y en los sentimientos que mejoren su experiencia
presente (y no tanto en el futuro).
El procesamiento cognitivo selectivo (prestar más atención o dedicar más
recursos a un tema y desatender los demás) es un componente de la regulación emocional, de tal manera que se utiliza la memoria y la atención para regular la experiencia emocional y para que esta sea satisfactoria.

A medida que envejecemos, parece aumentar la relevancia del material afectivo o emocional en el procesamiento de la información. Por ello, las personas mayores recuerdan mejor y en mayor proporción información relativa a emociones (Carstensen y Turk-Charles, 1994). Algunos estudios han encontrado que esta preferencia por la información emocional parece darse específicamente para la información emocionalmente gratificante o positiva, habiéndose identificado este sesgo de positividad tanto a nivel atencional como de memoria (Charles et al., 2003; Mather y Carstensen, 2005). También en el recuerdo autobiográfico hay indicios de que nuestros recuerdos emocionalmente negativos podrían sufrir con la edad un proceso de distorsión en dirección positiva, convirtiéndose en representaciones más gratificantes emocionalmente (Berntsen y Rubin, 2002). El sesgo de positividad en el procesamiento de la información se ha interpretado como el resultado de la mayor importancia que tiene la regulación emocional para los ancianos, por lo que ponen en marcha mecanismos de control cognitivo que potencian la experiencia emocional positiva y reducen la negativa. Es necesario destacar que hay otros estudios que describen una relación en sentido inverso entre este sesgo de positividad y el bienestar emocional de los ancianos (Márquez-González et al., 2008).

CONCLUSIONES

Conclusiones sobre emoción y envejecimiento

A modo de resumen, y a pesar de la escasez de estudios realizados y de las contradicciones encontradas, parece evidente que se percibe un recorrido evolutivo para el funcionamiento emocional contario al de la curva evolutiva descendente que se aprecia en las funciones cognitivas del anciano. Puede decirse que la experiencia emocional en las personas mayores es de naturaleza más compleja que en los jóvenes, reflejo de una capacidad progresivamente superior para integrar emoción y cognición; es más agridulce, con mayor integración de aspectos emocionales positivos y negativos, y más diferenciada (con más dimensiones que los jóvenes). Con la edad se produce una mejor regulación emocional, que se traduce en un manejo más adecuado de las emociones y una mayor estabilidad emocional con los años (con incremento del afecto positivo y decremento o estabilidad del afecto negativo).

Además, existen diferencias asociadas a la edad en el tipo de valoración cognitiva de las emociones que hacen los sujetos, como resultado de la influencia de la positividad en la atención y la memoria. Con todo ello, el funcionamiento afectivo se encuentra en gran medida preservado de los efectos adversos del envejecimiento, y se caracteriza fundamentalmente por la estabilidad e, incluso, las ganancias.

ASPECTOS SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

CONCEPTOS CLAVE

Las causas del envejecimiento demográfico son el alargamiento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad.
Las principales consecuencias del envejecimiento demográfico son: una nueva estructura de edades, la feminización de la población mayor de 65 años, el envejecimiento del envejecimiento (sobreenvejecimiento)
y el aumento de la dependencia.
El envejecimiento condiciona la aparición de un grave problema de salud: el aumento de las personas con demencia y de las enfermedades neurodegenerativas como causa de muerte debido al enveiecimiento.

• El impacto de la demencia es de gran alcance: afecta a la salud y al bienestar del paciente, de su cuidador y de su familia; aumenta el uso de los servicios sanitarios y las necesidades de cuidado a largo plazo, y aumenta la necesidad de recursos sociales y personales.

Envejecimiento de la población

Las sociedades europeas, entre ellas la española, han pasado por un proceso de transformación de su sistema demográfico, dando lugar a un nuevo orden demográfico. En todo estudio sobre este nuevo orden y el futuro de la población aparece el envejecimiento de esta como objeto de debate, por ser uno de los fenómenos demográficos más notables del último siglo.

El envejecimiento de la población ha sido fruto de dos tendencias demográficas con presencia universal, protagonistas de una nueva etapa de la historia de la población, la segunda transición demográfica (Van De Kaa, 1987): el descenso de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida de la población.

El envejecimiento de la población española se concibe como un desequilibrio demográfico del nuevo siglo por sus implicaciones para la economía y el estado de bienestar, como son la sostenibilidad de las pensiones y del sistema sanitario y el descenso de la población económicamente activa. Pero su interés se extiende a otras áreas, como la psicogeriatría, por la relación que existe entre el aumento del número de personas mayores de 65 años y las enfermedades relacionadas con la edad, entre ellas la demencia.

Alargamiento de la esperanza de vida

El alargamiento de la esperanza de vida ha sido el fenómeno más destacado del último siglo por ser uno de los mayores logros de la humanidad. A comienzos del siglo XX, la esperanza de vida en España no llegaba a los 35 años, mientras que en otros países europeos superaba los 50 años. Ha sido el último cuarto del siglo XX el período de máximo alargamiento, cuando la esperanza de vida media, tanto en hombres como en mujeres, aumentó en 5 años, hasta situarse en torno a los 79 años en el año 2001 (fig. 3-1). En el año 2015, la esperanza de vida aumentó a 82,7 años, y este proceso ha favorecido especialmente a las mujeres, que cuentan con una esperanza de vida mayor que la de los hombres (hombres: 79,9 años; mujeres: 85,4 años).

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FIGURA 3-1 Evolución de la esperanza de vida, 1991-2015. Fuente:

Esperanza de vida al nacimiento según sexo. Indicadores de mortalidad (INE).

La esperanza de vida de la población española se encuentra entre las más altas de la Unión Europea. En el año 2014, España se situó en primer lugar en la clasificación de países por esperanza de vida de las mujeres de la Unión Europea (86,2 años), seguida de Francia (86 años). En cuanto a la esperanza de vida de los hombres, España se situó en tercera posición (80,4 años) junto a Suecia, por detrás de Italia y Chipre (80,7 y 80,9 años, respectivamente) (EUROSTAT, 2014).

En 2019, la esperanza de vida de las personas en México era de 75.1 años en promedio y para 2030 se estima que sea de 76.7 años. La de las mujeres es superior a la de los hombres con una brecha de casi seis años.

La clave del aumento de la esperanza de vida ha sido el descenso de la mortalidad, en especial la mortalidad infantil, reflejo del progreso en las condiciones sanitarias, sociales y económicas, y la mejora de los estilos de vida (Robles-González et al.). Una infraestructura higiénico-sanitaria adecuada, el desarrollo socioeconómico, que permitió una mejora sustancial de las condiciones de vida, y la puesta en marcha de iniciativas de carácter indirecto como las inversiones del Estado en materia de vivienda, sanidad o educación, entre otros factores, han permitido mejorar las condiciones sanitarias, sociales y económicas y favorecer así una menor mortalidad (Rodríguez-Ocaña, 1994). En el caso de la mortalidad infantil, según un estudio realizado en España, a finales del siglo XIX y principios del xx la mortalidad de los nacidos estaba sujeta a la recurrencia de crisis epidémicas (Sanz-Gimeno y Ramiro Fariñas, 2002). En el último tercio del siglo XIX y a lo largo del siglo XX transcurrió el proceso de transformación en el perfil de la mortalidad según causa de muerte; fue en torno a 1960 cuando las causas infecciosas y no infecciosas pasaron a ser responsables por igual de la mortalidad de los nacidos. En la actualidad, se ha producido un cambio sustancial en el patrón de causas de la mortalidad infantil y juvenil, dejando atrás la mortalidad debida a causas infecciosas. La mortalidad en los primeros años de vida ha pasado a estar relacionada principalmente con patologías perinatales y anomalías congénitas (Gómez-Redondo).

En las sociedades más desarrolladas, las personas no mueren por enfermedades infecciosas en la infancia, como ocurría en el pasado, sino en la ancianidad. Esto se debe a la mejor alimentación, a los cambios en las pautas de higiene, a la mejora de las infraestructuras (instalación de agua corriente en los hogares y los sistemas de eliminación de aguas residuales), a los avances en medicina (descubrimiento de vacunas, invención de antibióticos, progresos en la cirugía y la educación sanitaria) y al aumento y la calidad de las condiciones de vida. En este sentido, el aumento de la esperanza de vida es una conquista, un avance económico y social, y no solo un cambio demográfico.

Descenso de las tasas de fecundidad

El cambio en la fecundidad también se produjo a lo largo del siglo XX. Fue a partir del año 1975 cuando el descenso se intensificó y se hizo más rápido. De hecho, nunca se ha visto un descenso de la fecundidad tan importante, en términos de intensidad y rapidez. Tras pasar por un período de elevada fecundidad entre 1955 y 1973 (el llamado baby boom), la fecundidad descendió a gran velocidad hasta llegar a la tasa de reemplazo de la población (2,1 hijos por mujer) a principios de los años ochenta. Fue en el año 1998 cuando se registró el índice sintético de fecundidad (ISF) más bajo, 1,16 hijos por mujer, un mínimo histórico (INE, 2016). En el año 2014 este índice se situó en 1,32 hijos por mujer (fig. 2), manteniéndose por debajo del nivel de reemplazo. Parece que esta tendencia de descenso se ha detenido y se mantiene constante en la actualidad.

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FIGURA 3-2 Evolución del número medio de hijos por mujer, 1975-

2014. Fuente: Estadística de nacimientos. Movimiento natural de la población (INE).

Consecuencias del envejecimiento de la población

El envejecimiento es un hecho natural y normal de las sociedades demográficamente más desarrolladas. El paso de un régimen de mortalidad y natalidad elevados a otro en el que ambos son reducidos implica directamente el envejecimiento de la población; es decir, es una consecuencia natural de la transición demográfica. En el transcurso de un régimen demográfico a otro, en el que la población tiene que estabilizarse o disminuir de tamaño, la sociedad pasa forzosamente por una situación de envejecimiento hasta alcanzar una estructura por edades y tasas de crecimiento acordes con los nuevos patrones demográficos resultantes.

El envejecimiento demográfico conlleva, por tanto, un cambio en la estructura por edades de la población, donde la población joven se reduce en pro de la anciana. El descenso de la natalidad, que reduce el número de niños, y el aumento de la esperanza de vida, que provoca un crecimiento de la población de más edad, tienen un efecto sobre la estructura de edad y esto se traduce en una inversión demográfica. Este cambio en la estructura de edad puede verse en la figura 3 (se muestran cuatro pirámides de la población mexicana en distintos años: 1991, 2001, 2011 y 2050).

En el año 1991 el grueso de la población se encontraba comprendido en los tramos de edad entre los 15 y los 34 años. Con el paso del tiempo, este grupo ha ido escalando la pirámide de población y será en el año 2050 cuando invertirá su forma. La base de la pirámide se estrechará, mientras que la cúspide se ensanchará. En 2050, las personas de 65 y de más de 65 años habrán duplicado sus efectivos actuales, mientras que la población en edad laboral (16-64) y la población infantil/juvenil (0-15) habrán reducido su peso. Además, según otras proyecciones, la estructura de edad de la población envejecerá de forma acelerada e intensa. Si se mantienen los supuestos de fecundidad, mortalidad y migración de las proyecciones, las personas de 65 y de más de 65 años triplicarán la cifra de los menores de 16 años.

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Figura 3

Una consecuencia del cambio en la estructura de edades es el enveiecimiento del envejecimiento, lo que se conoce como sobreenvejecimiento o cuarta edad: el envejecimiento de la población anciana más anciana (personas de 80 y de más de 80 años).

Cada vez es mayor el número de personas que alcanzan edades avanzadas. En el pasado, la supervivencia a esas edades era muy reducida, pero en la actualidad es el grupo que crece con mayor rapidez y se prevé que el aumento previsto de la cuarta edad sea todavía más espectacular que el de la población anciana total. Este grupo de población pasará de un 4,9% del total de la población en el año 2010 a representar casi el 11,8% de la población en el año 2049 (fig. 4). El mayor número de personas de edad avanzada, así como el peso que tienen en el conjunto de la población, está contribuyendo a que cada vez se preste más interés y atención a este grupo de población, debido a su elevado porcentaje respecto al total de la población.

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Otra consecuencia de la nueva estructura de edades es la feminización de la población, que se debe a una mayor tasa de mortalidad masculina a todas las edades. En 2016, había un 32,9% más de mujeres (4.940.008) que de hombres (3.717.697). Nacen más hombres que mujeres, y este exceso se mantiene durante muchos años, pero, a medida que la población envejece, la relación numérica entre ambos sexos se desequilibra. Como puede verse en las pirámides de población (v. fig. 3), el sexo predominante en la vejez es el femenino. En México, desde hace 35 años se empezó a notar un ligero incremento en la cantidad de mujeres respecto a los hombres. Para 2020, esta diferencia se acentuó hasta llegar a 4 millones más de mujeres. Al 2020, habían 95 hombres por cada 100 mujeres.

Que el aumento de la longevidad favorece especialmente a las mujeres es un hecho constatado, pero todavía existe debate sobre sus causas. Esta diferencia puede deberse a factores biológicos, además de a otros factores como una menor exposición de las mujeres a riesgos de enfermedad y muerte, determinada por estilos de vida y roles sociales distintos.

Solo en el futuro, en la medida en que hombres y mujeres se aproximen a estilos de vida y actividad laboral similares, se podrá dilucidar la repercusión que estos factores tienen en la mayor supervivencia de las mujeres.

Por último, está el aumento de la dependencia. Dado que los problemas de salud y la dependencia guardan una relación directa con la edad, el envejecimiento demográfico tiene como consecuencia el aumento de las enfermedades crónicas y la discapacidad.

Un porcentaje importante de la población envejecida sufre enfermedades graves que generan dependencia. Mientras que en el año 1900 las principales causas de muerte eran enfermedades infecciosas (transmisibles) como la diarrea, la tuberculosis o las neumonías, en el siglo XXI las principales causas de muerte son lo que conocemos como problemas de salud crónicos: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades neurológicas (binomio ictus-demencia), artrosis, deficiencias sensoriales y, por encima de todo, enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica) y cáncer (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2011).

Actualmente, el 73% de la población adulta padece alguna enfermedad crónica y más del 50% tiene dos o más enfermedades (Abellán-García y Pujol-Rodríguez, 2016). Las enfermedades crónicas afectan a la calidad de vida y al estado funcional de las personas que las padecen, y son una causa considerable del aumento del coste sanitario; son responsables del 75% del coste sanitario en los países occidentales y de más del 80% del gasto farmacéutico (García-Lizana y Sarría Santamera, 2005). Además, el 54,9% de todas las estancias en hospitales son de pacientes mayores de 65 años, lo que incrementa también de forma significativa el gasto sanitario. El impacto del envejecimiento en la calidad de vida de la población y en el gasto sanitario público podría reducirse a la mitad si el crecimiento en la esperanza de vida fuese proporcional al crecimiento de la esperanza de vida en buena salud (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012b).

Debido a que el envejecimiento de la población es inevitable, y además un triunfo de la humanidad, es necesario tener una visión más positiva de la vejez. Para no recargar excesivamente el sistema sanitario, es necesario impulsar un envejecimiento activo y saludable, realizando prevención de las enfermedades a través de una dieta equilibrada, de la práctica de ejercicio físico y mental y de la reducción de hábitos nocivos para la salud; y realizando promoción de la salud, permitiendo a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. La prevención y promoción de la salud es la clave para aliviar la carga del sistema nacional de salud asociada al envejecimiento progresivo de la población.

Por este motivo, la promoción del envejecimiento activo se ha convertido en el centro de atención de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco Mundial, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y la Comisión Europea.

Las enfermedades a las que tiene que hacer frente el sistema sanitario español son varias.

Los datos por causa de muerte muestran un perfil epidemiológico. Las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores y las enfermedades del sistema respiratorio son las primeras causas de muerte. En el año 2014, la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio fue la primera causa de muerte en España y representó el 29,7% del total de defunciones. En segundo lugar, los tumores son responsables del 27,9% del total de fallecidos. El tercer grupo de causas de muerte con más defunciones anuales es el de las enfermedades del sistema respiratorio, con un 11,1% de fallecidos (INE, 2014).

A pesar de que el alargamiento de la vida se ha acompañado de propuestas para llevar un envejecimiento activo, la vejez se percibe como un «problema social». Las personas que envejecen no consideran que el cambio haya sido una conquista, sino que perciben su envejecimiento como una experiencia de deterioro físico y mental, como un proceso de decadencia. El envejecimiento se asocia a dependencia y enfermedad.

Solo el 50% de las personas de 65 o más años manifiestan en las diferentes encuestas de salud que tienen una salud buena o muy buena (Salvà, 2006), lo que suele asociarse a la ausencia de síntomas importantes de las posibles enfermedades crónicas existentes y a la ausencia de enfermedades discapacitantes.

En los últimos años se han llevado a cabo estudios para conocer la percepción de salud de la población. Las percepciones negativas respecto a la salud aumentan con la edad y con la dependencia (fig. 3-5). Además, el sexo es un factor diferenciador de la salud subjetiva. Como puede verse en la figura 3-5, hay mayor porcentaje de hombres de 65 o más años que valora bien o muy bien su estado de salud, en comparación con las mujeres de esa misma edad.

Figura 5

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Si se mide en porcentaje de tiempo que se vive con buena salud a partir de los 65 años, el contraste entre hombres y mujeres es más evidente: los hombres consideran que el 50,5% del tiempo que les queda por vivir será en buenas condiciones, mientras que en el caso de las mujeres estas consideran que solo el 38,5% del tiempo que les queda por vivir será en buenas condiciones.

Por otro lado, el envejecimiento de la población es considerado un problema social por sus consecuencias sociales sobre el sistema sanitario y el sistema de protección social: aumenta el gasto en pensiones, incrementa el gasto sanitario y genera demanda de nuevos servicios de atención y cuidado, dado que las mujeres están cada vez menos disponibles para el cuidado de las personas.

Envejecimiento demográfico y demencia

En los últimos años, se ha observado un aumento de la mortalidad por enfermedades mentales y nerviosas. En el año 2014, 23.394 personas fallecieron por enfermedades del sistema nervioso y 18.706 por enfermedades mentales y del comportamiento.

En los países occidentales, empieza a aparecer un problema grave en el área de salud el aumento de personas afectadas por la demencia, con importantes consecuencias para los pacientes, sus familiares y la sociedad en general. La demencia es un síndrome vinculado a la edad y, por tanto, relacionado con el envejecimiento progresivo de la población y el aumento de la esperanza de vida. La demencia ha sido reconocida como uno de los problemas de salud más relevantes en la población mayor (Coucill et al., 2001). En 2009 se estimó que había 34,4 millones de personas con demencia en el mundo (Wimo et al., 2010). Además, se espera que la prevalencia de personas con demencia aumente en los próximos años debido al envejecimiento de la población. El número de personas afectadas se duplicará cada 20 años hasta llegar a 81,1 millones en el año 2040 (Ferri et al., 2005). Aunque la cifra exacta no se conoce por diferentes motivos, entre ellos, el elevado número de pacientes que no acude al sistema sanitario para el diagnóstico, se estima que en España existen unas 600.000 personas con demencia (de Pedro-Cuesta et al., 2009).

De entre todas las demencias, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la que ocupa el primer lugar y será una de las principales enfermedades a las que tendrá que hacer frente el sistema sanitario en los próximos años. Se estima que en México aproximadamente un millón 300 mil personas padecen la enfermedad de Alzheimer, cifra que representa entre 60 y 70 por ciento de los diagnósticos de demencia y afecta con mayor frecuencia a las personas mayores de 65 años.

Esta patología neurodegenerativa afecta aproximadamente a 400.000 personas en España por ejemplo. El progresivo envejecimiento de la población que están experimentado las sociedades occidentales, entre ellas la española, hace que las previsiones de los expertos apunten a que el número de casos diagnosticados de EA en el mundo aumente en torno al 75% en los próximos 25 años si la tendencia actual se mantiene. De ser así, la EA se calificaría como la enfermedad del siglo XXI y uno de los principales retos biomédicos.

Los resultados de una encuesta internacional realizada en Estados Unidos y cuatro países europeos (Francia, Alemania, España y Polonia) por la Escuela de Salud Pública de Harvard (Blendon y Georges, 2011) revelan que a más del 85% de los encuestados en los cinco países les gustaría saber, si presentaran confusión y pérdida de memoria, si la causa de estos síntomas era la EA. Más del 94% desearía también saberlo si fuera otro miembro de la familia quien presentara los síntomas. Cuatro de los cinco países afirmaron que la enfermedad que más temen es la EA, después del cáncer, de una lista de siete enfermedades que incluía la insuficiencia cardíaca y el ictus, entre otras. Aunque el miedo a la EA aumenta con la edad, los adultos jóvenes también muestran preocupación, y una de cada siete personas de entre 18 y 34 años elige la EA como la enfermedad que más temen.

Esta encuesta también revela que una parte importante de las personas entrevistadas ya ha tenido contacto o algún tipo de experiencia con la EA. En general, los encuestados de los cinco países afirman que conocen o han conocido a alguien con EA: 77% en España, 73% en Alemania, 73% en Estados Unidos y 72% en Francia. Además, casi 3 de cada 10 encuestados han tenido alguna experiencia personal con un miembro de la familia con EA; en el caso de España, 1 de cada 3 personas (33%).

Pocos encuestados reconocen la gravedad de la EA; solo el 40% saben que es una enfermedad mortal.

El impacto de la demencia es muy importante. La demencia produce en el individuo una disolución de sus recuerdos y conocimientos, modifica su personalidad y sus afectos, altera su conducta habitual e induce una discapacidad progresiva. En las últimas fases de la demencia, el paciente depende totalmente de otras personas para realizar las actividades más básicas de la vida diaria. En el entorno inmediato del paciente, los familiares y allegados sufren el impacto emocional de asistir al deterioro progresivo de la salud física y mental de su ser querido. Además, la demencia supone un reto para la sociedad y el estado de bienestar debido al consumo de recursos sanitarios y sociales en la atención a estos pacientes, a su elevado coste y al progresivo aumento del número de pacientes, tanto en términos absolutos como relativos, debido al envejecimiento de la población.

La demencia constituye, por tanto, un problema de salud pública y un reto de enormes dimensiones para la sociedad si no se consiguen medidas eficaces para impedir, retrasar o neutralizar sus manifestaciones. Para lograr este objetivo, es necesario un esfuerzo en investigación que permita profundizar en el conocimiento de las causas primarias de este síndrome, de las medidas preventivas para evitarlo y de las medidas terapéuticas para su manejo y tratamiento.

Dependencia e institucionalización de los mayores con demencia

La demencia amenaza seriamente la duración y la calidad de vida de las personas que la sufren. Se caracteriza por presentar alteraciones y deterioro de las funciones cognitivas, conductuales y funcionales, que desembocan en un estado total de discapacidad, con unas repercusiones personales y sociales difíciles de soportar. La demencia en población mayor es, habitualmente, un síndrome crónico y discapacitante resultante de un proceso neurodegenerativo para el que no existe curación en la actualidad. No solo afecta a la salud y al bienestar del paciente, sino también a los de los familiares, asociándose a una pesada carga para el cuidador. Además, la demencia conlleva un aumento del uso de los servicios sanitarios y necesidades de cuidado a largo plazo, así como de recursos sociales y personales. Sin un tratamiento curativo, la principal cuestión sobre el cuidado concierne a cómo promover el bienestar y mantener la dignidad y una óptima calidad de vida en estos pacientes.

Desde una perspectiva económica, el coste total social de la demencia a nivel mundial fue estimado en 422 billones de dólares en 2009, y se estima que una parte esencial de este coste social (34%) fue para el cuidador familiar (142 billones de dólares).

Dentro de la familia, el cuidado de personas con demencia suele recaer en una persona allegada al enfermo, que asume el papel de cuidador principal, persona que presta cuidados a otro familiar que necesita ayuda para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana y asume la mayor parte de las tareas relacionadas con el cuidado. Dedica entre 10 y 12 h diarias (70-84 h semanales) a cuidar a su familiar (Losada et al., 2007), aunque el trastorno obliga a estar las 24 h al día en alerta, todos los días de la semana.

El cuidado de un familiar dependiente, especialmente si este padece demencia, provoca importantes consecuencias para la salud psicológica y física de los cuidadores, además de afectar a las relaciones familiares y sociales de los cuidadores y a su situación económico-laboral, conjunto de consecuencias que se denomina «carga del cuidador».

En los últimos años, la familia ha asistido a un cambio en su estructura familiar caracterizado por:

Desaparición de la familia extensa.
Aumento del número de separaciones y divorcios.
Movilidad geográfica de los miembros de la familia.
Variedad de modelos familiares (monoparentales, familias de hecho, etc.).
Permanencia de los hijos en el hogar familiar hasta edades tardías.
Democratización de la pareja.
Papel creciente de la mujer en la sociedad.

Estos cambios en la estructura familiar están provocando que las familias tengan problemas para atender a sus familiares mayores dependientes, aunque en la actualidad el cuidado principal y la atención a la dependencia siguen recayendo en la familia. Dos terceras partes de las personas con demencia son cuidadas en el hogar por sus familiares.

La mejor ubicación para el paciente con demencia es el propio hogar, rodeado de su

entorno familiar y social habitual. En demencia grave la demanda de cuidados del enfermo se hace más especializada que la oferta proporcionada por su entorno sociofamiliar y la red de recursos de apoyo domiciliario, por lo que el ingreso en una residencia es la única alternativa. Por ello, en algunos países, hasta la mitad de las personas mayores con demencia pueden vivir en instituciones (Canadian Study of Health and Aging Working Group, 1994).

La tasa de institucionalización de los pacientes es del 20% el primer año después del diagnóstico, y pasa al 50% después de 5 años (Luppa et al., 2008). La tasa de institucionalización después de 8 años desde el diagnóstico es del 90% (Smith et al., 2000).

El tiempo medio de institucionalización estimado está entre 30 y 40 meses. El cuidado institucional supone una carga financiera significativa tanto para las familias como para la sociedad, motivo por el que investigadores y clínicos tratan de identificar los factores asociados a la institucionalización para retrasarla lo máximo posible.

La decisión de institucionalizar a un familiar con demencia es una de las más difíciles que deben tomar las familias. En sociedades familistas como la española, delegar en una institución asistencial el papel que suele desempeñar la familia crea sentimientos de culpa, malestar y abandono en el cuidador principal. Considerar la residencia como «una continuidad del entorno familiar del paciente, donde reciba una atención integral, por parte de un equipo interdisciplinario formado por profesionales especializados, con garantías de calidad y de transparencia, a través de intervenciones rehabilitadoras y terapéuticas» ayuda a la toma de decisiones en la institucionalización del paciente, al ver la residencia como una alternativa al cuidado en el hogar. Las residencias son un recurso útil para los pacientes por los servicios que prestan. En general, los servicios que con mayor frecuencia pueden encontrarse en las residencias son: alojamiento, alimentación, asistencia en las actividades de la vida diaria, asistencia médica, asistencia de enfermería, asistencia farmacológica, fisioterapia, terapia ocupacional, psicología, trabajador social y otros servicios como podología, animación sociocultural, lavandería, recepción, administración, etc.

Existen varios factores relacionados tanto con el paciente como con el cuidador que afectan a la toma de decisiones en la institucionalización de un paciente con demencia. El estado cognitivo, los trastornos de conducta y el estado funcional de los pacientes a menudo son citados como factores determinantes de la institucionalización. La intensidad de la demencia es uno de los factores que más predicen la institucionalización del paciente. Muy pocos pacientes con

demencia leve son institucionalizados; la mayor parte de los pacientes institucionalizados tienen demencia moderada o grave, y dentro de estos, priman los que funcional y cognitivamente están en peores condiciones y los que presentan más problemas de conducta.

El cuidado de pacientes con demencia es un proceso estresante y demandante que afecta al bienestar físico y mental de los cuidadores. Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (p. ej., depresión, apatía, agitación, deambulación errática, agresividad o incontinencia), más que los problemas cognitivos y funcionales, son los factores que más estresan a los cuidadores. Por este motivo, los problemas de conducta de los pacientes han sido identificados como los factores más determinantes en la decisión de institucionalizar a los pacientes con demencia.

Se han identificado otros predictores, como una mala relación entre el cuidador y la persona cuidada, problemas de salud y elevado nivel de carga del cuidador, ausencia de adaptaciones de la vivienda e incremento del uso de servicios formales.

Algunos estudios revelan como causas frecuentes de institucionalización motivos sociales, como la falta de red social y fuentes de ayuda (49%), seguidos de enfermedades psicológicas o cognitivas (40%) y físicas (37%) de la persona mayor.

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CONCLUSIONES

En nuestra sociedad, el número de personas mayores de 65 años está aumentando en mayor grado que ningún otro grupo de edad, produciéndose un cambio en la pirámide poblacional.

El envejecimiento de la población constituye uno de los principales logros de la humanidad pero, a su vez, conlleva un importante desafío. A pesar de haberse logrado un considerable aumento en el número de años vividos, no está claro que este haya ido acompañado de un aumento de la esperanza de vida en buena salud. Como consecuencia de este incremento de la longevidad, aumenta la población envejecida, con los problemas de deterioro físico, psíquico y/o sensorial que ello entraña. Hoy en día prevalecen las enfermedades crónicas y degenerativas, entre ellas la demencia. Existe un porcentaje relativamente alto de personas que experimentan cambios cognitivos, que desencadenan demencia. Esta es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores y, como se ha visto, puede resultar abrumadora no solo para quienes la padecen sino también para sus cuidadores, sus familiares y la sociedad en general.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

De respuesta al siguiente cuestionario y envíe su actividad al correo info@consejomexicanodeneurociencias.org

¿En qué consiste el criterio de la "U" invertida?
¿Cómo se define la vejez?
¿Qué funciones cognitivas se ven disminuidas producto de la vejez?
¿En qué consiste la Teoría del desarrollo psicosocial?
¿En qué consiste el "enfoque del ciclo vital (life span approach)"?
¿Qué estructuras anatómicas se involucran y se ven afectadas durante la vejez y porqué?
¿Cuáles son algunas de las consecuencias del envejecimiento de la población?
¿Cómo se ve afectada la expresión emocional durante el envejecimiento natural?
¿En qué consiste la disminución del rango de plasticidad evolutiva?
¿En qué consiste la enfermedad de Alzheimer y cuantas personas se estima la padecen en México?

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

CONTENIDO DE LA UNIDAD

NEUROPSICOLOGÍA GERIATRICA ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

ASPECTOS SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

NEUROPSICOLOGÍA GERIATRICA
ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO